Aula 2: Cirurgia geral | Maratona da Aprovação - Semana ENARE

[Música] E aí pessoal tudo certo sejam todos muitíssimo bem-vindos a melhor das cinco aulas da semana da aprovação FGV enari eu sou Air kelner sou cirurgião geral cirurgião plástico professor e coordenador daqui do grupo eu médico residente e a partir de agora eu vou discutir contigo os 20 temas mais importantes estatisticamente falando que a gente acredita aí que vão cair na prova da FGV enari sem sombra de dúvidas está todo mundo Muito angustiado com o que é que vem pela frente mas deixa eu te dizer nós pegamos todas as questões dos concursos do FGV fizemos

ali uma grande coletando estudamos a prova e vamos trazer certamente os assuntos que vão estar presentes na tua prova então atenção e foco total que a gente vai começar agora a nossa aula então senta aqui comigo vamos S embora começar logo aí ó no primeiro assunto vamos falar um pouquinho sobre abdômen agudo tenta resolver essa questão eu volto já para PR a gente discutir ela junto pessoal quando a gente vai falar de abdômen agudo um tema muito em destaque na prova do enar com FGV é a isquemia mesentérica as síndromes isquêmicas abdominais as síndromes vasculares

abdominais e eu preciso falar sobre a isquemia mesentérica aguda e sobre a colite isquêmica que são aquelas que podem ser mais cobradas a isquemia mesentérica aguda a gente vai ficar na cabeça isso aqui ó que é uma doença da arta mesentérica superior e eu vou ter duas principais causas eu vou ter etiologia embólica em que normalmente o êmbolo sai do coração e obstrui a artéria mesentérica superior ou uma trombose dessa artéria mesentérica sendo a embolia estatisticamente mais comum e essa embolia tá aqui para vocês olha é uma embolia cardiogênica e quando a gente falar de

trombose é uma trombose causada pela aterosclerose aquele processo inflamatório ali crônico que as artérias Elas vão apresentar e se liga no seguinte o paciente embólico é um paciente que tem uma arritmia então se a questão quiser te falar sobre embolia vai falar de arritmia vai falar de fibrilação atrial já se ela quiser falar da aterosclerose é um paciente clássico é aquele paciente diabético hipertenso é aquele paciente vasculopatia cção ou seja ele tem tem doença de outras grandes artérias e essa patologia vai acometer também a artéria mesentérica superior O que é que vai chamar atenção no

nosso enunciado aqui ó fibrilação atrial por quê Porque é um paciente normalmente com embolia cardiogênica dor abdominal acidose lática e anota isso aqui ausência de peritonite é muita dor abdominal e ele não tem peritonite associada que é que eu vou fazer para diagnosticar angiotomografia e Art fia para dar o diagnóstico ali do nosso paciente a isquemia mesentérica aguda tem como tratamento nas formas embólica a embolectomia associada à enterectomia e nas formas trombóticas o bypass da área que está ali sofrendo a trombose associada à enterectomia e reção dos segmentos acometidos já a isquemia colônica é uma

doença um pouquinho menos grave a isquemia mesentérica é uma doença ali ó da artéria mesentérica superior a isquemia colônica ou a colite isquêmica é a forma mais comum também no paciente aterosclerótico mas não é uma doença da artéria mesentérica superior é uma oclusão distal normalmente inclusive em região de artéria mesentérica inferior ok pessoal esses pacientes acometidos são pacientes mais idosos e as duas principais localizações tá aqui ó é a área de grift e a área de é que são áreas mais hipovascular e aí normalmente que vai acontecer como é que a gente tem o diagnóstico

O diagnóstico é feito através do Enem opaco em que a gente tem lembra comigo o sinal das impressões digitais ou então através de uma Rig moscopia que a gente percebe ali aquela mucosa sofrendo um processo de isquemia o quadro clínico desse paciente ele não tem mais fa ele não tem dor abdominal sem peritonite com acidose lática ele ele tem dor febre e diarreia sanguinolenta o tratamento normalmente é um tratamento Clínico de um paciente por exemplo que tá infartando é um tratamento Clínico a cirurgia vai ser indicada quando o paciente tem peritonite ou sangramento intenso e

chama atenção nos enunciados passar de cirurgia da horta para eu pensar em isquemia colônica vamos ver agora a questão que a gente fez baseada na estatística aí do enar FGV na verdade FGV 67 anos dentada na emergência com dor abdominal intensa de início súbito que a despertou aproximadamente 7 horas da manhã sem conseguir precisar exatamente um local específico paraa sua dor a dor mal localizada ao ser questionada refere episódios eméticos e duas evacuações sanguinolentas ela tem arritmia Olha aí o que eu te disse animal não sabe qual o tipo específico diabetes estado geral regular desidratado

hipocorada a pressão tá começando a cair e o ritmo tá aqui ó irregular com frequência elevada para na tua prova um paciente com arritmia do abdominal O que é isso eu devo pensar em isquemia mesentérica abdômen distendido pouco dolorosa palpação sem descompressão Olha a clínica gritando aí para você tomo tem pequena quantidade de líquido Livre cavitário distensão de alças pneumatocele Sofrimento de alça pneumatocele é sofrimento de alça interrupção de ramos da artéria mesentérica superior diante da nossa hipótese agnóstica Qual é a hipótese agnóstica sem sombra de dúvidas é uma isquemia mesentérica Qual a melhor conduta

nesse momento interna não tem interna não tem Deixa essa pne Mat Celina crar o resto estourar Claro que não eu não posso fazer um ento tão expectante assim arteriografia para avaliação não pessoal eu já tô vendo ali que eu tenho cometimento na na angot tomo e eu tô vendo também que o meu paciente tem pneumatocele ele tem que ir pra sala da cirurgia revascularização não ele tem sofrimento ele tem sofrimento laparotomia perfeito com reção dos intestinos da dos segmentos comprometidos e embolectomia Ou seja a retirada de trombo sempre que possível perfeito é assim que cai

alternativa d melhor resposta pra nossa questão escala de coma de glas gostou dizer uma coisa vai fazer prova esse final de semana não vai Não vá sem saber escala de como degás Aliás não V para prova nenhuma sem saber escala de como degás muitoo menos aqui porque aqui vai cair pessoal vamos lá escala de com de glaso lembra comigo três parâmetros abertura ocular resposta verbal e resposta motora eu diagnostico um TC em leve moderado e grave de acordo com meus pontos na escala de como de Glasgow 13 a 15 é um TC leve 9 a

12 moderado 3 a 8 grave lembra eu não preciso de tomografia para dar o diagnóstico de TCE eh leve moderado ou grave quem vai me dar o diagnóstico de TCE leve moderado e grave é a escala de coma de Glasgow se eu preciso avaliar também e eu preciso avaliar também a reatividade pupilar se eu não tenho reatividade bilateralmente perde dois pontos se a reatividade tá ausente lateralmente perde um ponto se eu tenho reatividade bilateral eu não subtraio pontos pessoal eu sei que isso é chato mas precisa decorar precisa saber e muita gente confunde aqui ó

descerebração e decorticação flexão an normal com extensão an normal faz o seguinte descerebração Tu vai dizer que é dois cerebra e decorticação é três cortica dois cerebra três cortica guarda isso aí que tu vai conseguir pelo menos tirar a dúvida aí da resposta motora duas motocicletas trazido pelo Samu sendo realizado primeiro atendimento vamos ver abertura ocular o chamado abertura ocular o chamado Cadê ele vai ganhar aqui ó três pontos abertura ocular o chamado ele vai ganhar três pontos palavras desconexas palavras soltas ele ganhou mais o quê mais três pontos ele localiza a dor Acima das

clavículas localiza estímulo cinco pontos 3 + 3 + 5 11 pontos na escala de coma de glas parece uma besteira eu est falando isso aqui com você mas eu garanto que você pode ganhar uma questão não pode ir pra prova Semar conheciment dando sequência doença benigna das vias biliares estatisticamente acho que se o assunto que mais é cobrado na prova da FGV é o assunto que tá aí pelo menos entre os top três então a gente precisa saber precisa ter uma noção geral Tenta resolver aí e titi volta já pra gente discutir ela junto falar

de doença das vias biliares é falar de litíase de via biliar litíase de vesícula biliar os principais fatores de risco pro desenvolvimento da cola Elías lembra são aqueles quatro FS f de forte f de female f de Family e f de fete Ou seja a mulher a partir da quarta década de vida Depois dos 30 anos de idade mais cheinha com muitos filhos o quadro clínico de um paciente com Colelitíase normalmente é assintomático a maioria absoluta dos pacientes com Colelitíase cerca de 80% são completamente assintomáticos porém os 20% que apresentam sintomas eles vão ter uma

dor em hipocôndrio Direito normalmente aguda que dura até 6 horas não tenho febre não tenho leucocitose não tenho de MF não tenho nada tem uma dor hipoc direit que dura até 6 horas e melhora com analgésicos comuns O diagnóstico é feito através do ultrassom de abdômen Porém esse cálculo que tá ali tentando obstruir ele pode de fato fazer um quadro obstrutivo e fazer a colecistite é a inflamação da vesícula biliar causada pela impactação do cálculo no ducto cículo no infundíbulo da vesícula biliar a clínica agora é diferente essa Clínica agora é uma clínica de dor

hipocôndrio direito febre sinal de muf positivo ou seja parada súbita da Inspiração quando eu faço a compressão do ponto cístico leucocitose aumento de PCR e o diagnóstico pode ser confirmado através do ultrassom chama atenção que o quadro clínico da Colelitíase sintomática Durava até 6 horas aqui a dor passa de 6 horas e o tratamento é analgesia antibiótico formas precoces ali iniciadas a 48 72 horas cirurgia caso tenha passado disso o paciente vai fazer antibiótico e operar no segundo momento e se o paciente tiver muito instável hemodinamicamente sem condições de cirurgia eu posso fazer a colecistostomia

percutânea Agora imagina você que aquele cálculo ele migra mais um pouquinho e ele cai no colédoco fazendo a coledocolitíase é um cálculo impactado no colédoco esse cálculo ele pode ser primário do colédoco e você lembra comigo que é mais raro ou ele pode ser secundário oriundo da minha vesícula biliar e essa é a forma bem mais comum a clínica é uma clínica de icterícia intermitente de colestase intermitente icterícia colúria e a colia que melhoram e pioram melhoram e pioram o diagnóstico pode ser feito através do mom através da colange ressonância ou do padrão ouro a

colange pancreatografia endoscópica retrógrada e como é que eu trato eu posso fazer apenas uma papilotomia abrir a papila de vata e drenar aquele cálculo eu posso fazer uma exploração intraoperatória quando eu tiver operando através do ducto cístico tentando caçar aqueles cálculos ou uma derivação Bod digestiva uma anastomose da minha vi biliar com o meu drenando de forma mais eficaz aquele colédoco normalmente a a papilotomia endoscópica costuma ser o tratamento de eleição agora eu sempre digo não há mal que não possa piorar né aquele cálculo que tava obstruído ele agora causou um processo inflamatório infeccioso eu

tenho obstrução das Dias biliares normalmente por cálculo associada a um infecção normalmente pela ecole e qual é a clínica bom eu tenho dois estágios da doença se eu tenho um cálculo obstruindo colédoco eu tenho colestase eu tenho icterícia perfeito se eu tenho inflamação eu tenho febre e eu tenho dor dor em hipoc Direito febre e icterícia Essa é a tride de charcot Agora imagina que o paciente pode agravar e ele pode começar at agora pus so pressão dentro das suas vias biliares ele agora tem a pente de Reynolds porque associado a TR de marcou eu

vou ter hipotensão e rebaixamento do nível de consciência o tratamento é antibióticoterapia associada a descompressão das Dias biliares caso o meu paciente esteja instável rebaixado descompressão de urgência Caso não esteja tão grave descompressão eletiva Vamos então ver como é que a questão trazia pra gente o que é que a questão trazia pra gente sexo masculino chega ao pronto socorro com sua filha D abdominal e febre H 24 horas refere que a dor piorou nas últimas horas notou os olhos do Pai amarelado ele tem dor abdominal febre e quí o que é que ele tem ele

tem uma colangite ah eh o paciente acordou falando palavras sem sentidos na manhã de hoje além de sonolência não habitual só que além da trida de charc ele tem rebaixamento do nível de consciência ele tem instabilidade hemodinâmica ele ele tem apenta de Reynolds ele tem aí 23.000 leucoses deila esquerda icterícia estourada qual hipótese diagnóstica colangite aguda grave ou colangite supurativa colangite aguda sai colangite aguda sai colangite supurativa o que é que eu vou fazer antibiótico e drenagem e imediata onde é que estava a resposta na alternativa b de bola até 48 horas não colangiografia col

estomia não o paciente tá instável honic você não vai botar ele na sala de cirurgia podendo fazer através da CPR obviamente gabarito da questão alternativa b de bola infecção de sítio cirúrgico a prova do háo da FGV adora perioperatório e remite dos temas de perioperatório e remite que eles amam infecção do sítio cirúrgico tá aí ó Entre As Favoritas vamos ver como é que cai Vamos ver que não é difícil essa questão tá aqui feita por nós pra gente tentar juntos resolver e aprender um bocado de coisa complicações pós-operatórias pelo guideline da UMS de 2018

como é que nós vamos prevenir a infecção do sítio cirúrgico bom o paciente precisa ter um adequado suporte nutricional paciente des nutrito tem mais de infecção dar banho no paciente antes da cirurgia Imagine você você é residente você ano que vem é residente tá e você tá há C dias emendando Resente cirurgia geral né que é o caus Resente cirurgia geral há 5 anos emendando um plantão no outro você mal tem tempo de comer você mal tem tempo de dormir banho você não vai tomar eu fui Resente cirurgia geral eu sei quais são as prioridades

primeira prioridade é comer comer segunda prioridade é dormir por último é você tomar banho né então eu fui residên do Hospital do Servidor do estado de Pernambuco era uma residência até mais tranquila mas tem residência punk que os meninos olha passando no hospital você vê o residên cirurgia geral e eu posso falar é meu local de fala eu sou cirurgião geral isso não é preconceito sou cirurgião geral cirurgião plástico hoje eu Tom meu banhozinho mas eu já fui residente de cirurgia geral Eu sei como é o residente de cirurgia geral Eu não era assim tá

mas eu sei porque eu conhecia o residente de cirurgia geral ele tá passando no hospital você vê de longe como é como é vou dizer vou dizer residente deem cirurgia geral ele vai estar sempre com a bata aberta bata podre de sangue podre de povidine podre de qualquer coisa tem tem mofo tem mofo tem bolor na bata do Residente cirur geral ele vai estar sempre com a barba mal feita os cabelos grandes esvoaçantes uma Croc que assim ele comprou essa Croc no internato até hoje ele nunca lavou a Croc e ele tem um cheiro suig

gêneros ele tem um cheiro característico Esse é ser Resente de cirurgia geral ISS é clássico e nem venam falar que é preconceito porque eu sou cirurgião geral eu fiz residência repito de cirurgia geral você acho que se esse menino precisa ser operado de urgência ele não vai infectar vai diferente da resen de dermato a resen de dermato tá sempre banhada tá sempre limpa tá sempre cheirosa tá sempre no salto no lobot tá com o cabelo penteado o Botox tá ind essa a resina de dermato né se os dois forem submetidos a uma pectomia o residente

geral residente Dermo quem é que vai infectar o residente geral por quê Porque ele não toma banho não realizar tricotomia isso aí o Resente geral adora né que ele tá ali sempre com a tricotomia dele por ser feita não fazer tricotomia e quando fazer fazer na menor área o mais próximo da incisão do do ato operatório antibiótico profilaxia de 60 a 120 minutos né quando indicado obviamente preparar o sítio cirúrgico com soluções alcoólicas lavar a mão com solução degermante né manter normotermia euglicemia euvolemia oxigenação normal e lavar a ferida com solução aquosa e já que

eu falei de antibiótico profilaxia Quando é que a gente vai fazer antes disso lembrar aí do repique do antibiótico toda vez que tiver um sangramento Grande ou Anes de dois tempos duas vezes a meia vida daquele antibiótico a antibiótico profilaxia ela é feita focada no stafilo áureos o antibiótico normalmente é um encefalo de primeira geração ence fasolin aí né e atenção paraa microbiota se vai operar uma cirurgia colônica tem que pensar em cobrir a flora colônica e eu vou fazer repito de 60 a 120 minutos antes da incisão a cada tempo de meia vida a

cada sangramento importante fazer o repique ali da aquele antibiótico e quando é que eu vou fazer isso bom uma cirurgia limpa uma cirurgia grau um não penetra nenhum trato corporal eu não faço antibiótico profilaxia exceto quando eu coloco corpo estranho por exemplo uma prótese de silicone ou quando a infecção é catastrófica exemplo neurocirurgia exemplo cirurgia cardíaca uma cirurgia grau do classe dois potencialmente contaminado ele penetra um trato mas de forma controlada eu faço antibiótico profilaxia exemplo o paciente vai fazer uma gastrectomia o penetra trata de forma controlada antibiótico profilaxia exceção colelap Apesar de eu penetrar

a via biliar de forma controlada eu não preciso fazer antibiótico profilaxia cirurgia classe três cirurgia contaminada penetra um trato com inflamação ou extravasamento antibiótico profilaxia e a cirurgia grau quatro é infectada tem PF tecidos digitalizados aí eu não faço antibiótico profilaxia eu faço antibiótico terapia Ok vamos lá ver o que é que a questão cobrava da gente em 2018 a MS pensando na redução de m mortalidade publicou um guideline comedidas de prevenção de infecção de sítio cirúrgico Ah ele pergunta qual dasis não está de acordo com essas estratégias realizar tricotomia de rotina de preferência com

o aparelho eletrônico não utilizar lâmina de rotina não de fato Quando fizer faz com aparelho eletrônico evita a lâmina mas eu não faço tricotomia de rotina prepare do cito cirúrgico com soluções alcoólicas lavar as mãos com solução degermante controle da glicemia perfeito e antibiótico profilaxia quando indicado perfeito gabarito da questão alternativa a é exatamente assim que a gente espera encontrar na nossa prova que está por vir síndromes diarreicas das ces diarreicas vamos falar da doença inflamatória intestinal tenta resolver essa questão e eu volto já pra gente discutir ela junto falou de doença inflamatória intestinal pensou

em retocolite pensou em doença de crom a retocolite é uma patologia que acomete da bo que acomete a região coloretal a doença de crom acomete da boca ao anos a retocolite faz um acometimento ascendente e contínuo enquanto a doença de cron tem uma cometimento intercalado a principal topografia você deve lembrar da retocolite é na região do reto e do sigmoide enquanto a doença de cron tem como principal topografia o Ílio terminal a doença de cron eu digo que é uma doença transmural ela comete mucosa submucosa muscular e cerosa e você vai lembrar comigo que a

retocolite é uma doença restrita à mucosa no máximo a submucosa macroscopicamente na retocolite eu tenho a presença de pseo do pólipos pólipos não inflamatórios pólipos inflamatórios desculpa pólipos inflamatórios enquanto na doença de cron eu tenho aspecto de Pedras em calçamento e microscopicamente o que eu espero encontrar na retocolite é a criptite agregados linfocitários inespecíficos já na doença de crom eu espero o granuloma não caseoso você vai dizer cron não caseoso é patognomônico da doença de cron macroscopicamente eu também posso contar as úlceras da fito na doença de cron O diagnóstico é um diagnóstico feito através

de várias etapas de vários critérios laboratoriais sorológicos clínicos eh macroscópicos microscópicos através de endoscopia através de Colono e 20% dos pacientes ficam sem conclusão eu não consigo dizer se é cron eu não consigo dizer se é retocolite e no laboratório o que que eu espero eu espero o asca e eu Pero o anca asca sincron se é sincron ele é característico da doença de cron anca não crom se é não crom é característico da retocolite Cativa e eu vou dizer o mais importante é quando eu solicito os dois aos pares para aumentar a curá do

Meu método asca positivo anca negativo Isso deve ser cron asca negativo anca positivo isso deve ser retocolite e como é que eu vou tratar o tratamento é baseado em dois pilares indução de remissão e manutenção de remissão eu quero deixar o meu paciente sem inflamação e manter o meu paciente assim tirar o paciente da fase aguda e mantê-lo em remissão para isso eu posso usar os derivados do cinco asa para formas leves tanto de cron quanto de retocolite já em casos graves a gente lança a mão de corticoide azatioprina metotrexate e as drogas biológicas aí

o anti tnf Alfa Ant NF Alfa Guarda aí ó para formas fistulizante e acometimento perianal forma fistulizante e acometimento perianal é característico diante tnf Alfa as doenças inflamatórias são um grupo de doenças crônicas e autoimune que causam inflamação no tgi as mais comuns são crom e retocolite cativa Cada uma com características específicas 15% dos pacientes 20% 10% eu não consigo dizer se é cron ou se é retocolite sobre essas características O que é que corresponde a retocolite ulcerativa pode acometer qualquer segmento do tgi Não não pode ela acete reto e colons uma de suas complicações

mais temidas é o aparecimento de fístula não quem faz fístula é doença de crom doença de crom faz fístula a retocolite como é restrita a mucosa ela não faz fístula são comuns as doenças perianais doença perianal lembra comigo é cometimento de doença de crom doença perianal e fístula é acometimento de doença de cron pode haver acometimento esofágico na retocolite jamais acometimento esofágico pode acontecer na doença de cron que é acomete da boca até o anos é caracterizada por episódios recorrentes de inflamação limitada à camada mucosa do Colon envolve o reto e pode se estender de

forma proximal e contínua para envolver outras partes dos colos olha aí ó que questão linda definindo aí né as características da retocolite ucera tia pessoal drogas anestésicas Eles amam anestesiologia Pense um assunto que é muito cobrado eles vão cobrar várias classificações eles vão cobrar é malan eles vão cobrar corma que eles vão cobrar Lemon eles vão cobrar muita coisa outra coisa que eles vão cobrar são algumas drogas anestésicas era o que essa questão que a gente fez aqui cobrou e é o que outras questões já cobraram também na prova da FGV então eu fiz um

quadrinho aqui para vocês vamos tentar decorar algumas características tá que vão ser importantes pra gente principalmente sobre essas três drogas o propofol meus amigos para indução anestésica é a droga de escolha por quê Porque ele tem um início de ação rápido e um tempo de meia vida curto ou seja eu comecei o propofol o paciente não conseguir intubar não conseguir ventilar daqui a pouco rapidamente ele vai ser ali completamente absorvido idro completamente metabolizado e o paciente vai acordar ele faz broncodilatação agora cuidado Ó tem chance de hipotensão e depressão respiratória qual é a grande o

grande efeito colateral quando ele tá entrando o leitinho de Michael Jackson quando ele tá entrando ali o paciente sente arder no local mas isso aí é super tolerado etomidato na indução anestésica é muito bom em pacientes hemodinamicamente instáveis lembra do covid todo mundo inava com etomidate não tem relação com frequência cardíaca pressão ou débito que o propó tinha a relação negativa né E aí ó de efeito colateral insuficiência suprarrenal transitória e a quetamina para indução anestésica ela é muito boa aqui ó para pacientes hipotensos por aumenta pa pressão frequência e débito cardíaco ele tem um

efeito aí positivo porque ele é uma droga que aumenta a resposta do sistema nervoso simpático ela é extrema ente analgésica tá ela faz broncodilatação e uma coisa que é interessante o paciente não tem perda de reflexos problema faz uma quetamina e não faz um do hormon associado não para tu ver a monga o paciente virado no giraia e o paciente pode fazer também hipersalivação Então essas são características aí de cada uma dessas drogas fazendo um resumão porque isso já foi assunto outras vezes nas provas da FGV vamos aqui então a paciente 60 anos de idade

submetida a será submetida a colest detom vida laparoscópica por colecistite aguda tem história pregressa de infarto agudo do miocárdio com colocação de stente ele tem uma fração de ção de 32 a pressão tá ok a frequência Tá ok dentre as drogas abaixo qual seria melhor indicada para indução anestésica a melhor droga para indução anestésica é o propofol Porém você deve lembrar o seguinte o propofol ele vai ter interação com o débito cardíaco do paciente ele vai ter interação com a pressão arterial do paciente é uma droga dos dependente mas ele pode ter relação então o

paciente com 32% fa inão certamente Essa não é a melhor droga midazolan também sairia óxido nitroso ele é bom até em criança em adulto a gente não faz isso como indução anestésica sobr etomidato e quetamina entre essas duas drogas quem é que eu faço para um paciente ali um coronariopata um cardiopata uma fração de gestão diminuída gabarito da questão alternativa a doença do ref fluxo gastroesofágico tenta resolver essa questão e eu volto já pra gente discutir ela junto doença do refluxo gastroesofágico vai estar presente na nossa prova e eu preciso falar da doença do refluxo

gastroesofágico patológico do refluxo patológico porque o refluxo ele é normal de acontecer de conteúdo gástrico para o esófago O problema é que quando eu tenho uma disfunção do esfin esofagiano inferior quando esse esfin apresenta uma baixa pressão basal um baixo tônus basal associado a relaxamentos transitórios e frequentes aquele refluxo gastroduodenal é um refluxo gastroduodenal a região esofágica ele torna-se mais frequente E aí ele causa a doença do refluxo gastroesofágico Outro fator contribuinte é a hérnia de ato um paciente que ele tem uma hérnia de ato ele pode ter uma piora ali da sua doenç do

refluxo principalmente a hérnia de ato tipo um a hérnia de deslizamento em que a junção esofagogástrica ela encontra-se na região torácica esses pacientes T mais chance de desenvolver doença do refluxo o paciente com doença do refluxo ele pode ser sintomas típicos e sintomas atípicos e você vai agora ó lembrar aí comigo os sintomas típicos são queimação retrosternal e regurgitação amarga enquanto os sintomas atípicos em sua maioria são sintomas Extra esofágicos São sintomas normalmente respiratórios como dor torácica rouquidão tosse broncoespasmo derretimento do esmalte dentário todos esses são sintomas eh Extra esofagian São sintomas atípicos da doença

do refluxo agora sintoma típico repete aqui comigo queimação e regurgitação pessoal vamos lá quando é que a gente vai fazer o tratamento cirúrgico do nosso paciente porque o tratamento é um tratamento clínico é um tratamento associado do é um tratamento baseado no uso de inibidor de bomba de prótons eu vou fazer inibidor de bomba de prótons e eu vou tentar manter o meu paciente na menor dose possível para deixá-lo assintomático normalmente qu a 8 semanas de tratamento entretanto alguns pacientes não vão ser grandes respondedores ao IBP ou por opção pessoal querem se submeter à cirurgia

ou são pacientes refratários com controle insatisfatório esses pacientes vão ser submetidos ao tratamento cirúrgico pessoal pacientes também com complicação com neoplasia úlcera estenose também devem ser submetidos à cirurgia a cirurgia é a fundoplicatura Ou seja eu vou dar uma volta do fundo do estômago ao redor do esófago é a fundoplicatura total ou fundoplicatura anic ou então fundoplicatura parciais em que eu envolvo de forma parcial o fundo de estômago ali ao meu esôfago confeccionando uma válvula e tratando a doença do refluxo mulher 45 anos vem a consulta ambulatorial com a história de queimação retroesternal com pior

nas últimas semanas refere que fazia chá caseiro para controle dos sintomas por porém eles não vem fazendo mais efeito tem também Episódio de regurgitação parou raciocinou ela tem queimação e regurgitação o que é que minha senhora tem doença do refluxo gastroesofágico e ele vai dizer não tem nada de gravidade nada de alerta não tem disfagia dor torácica ou náusea Qual é a melhor conduta Pra Minha paciente qual o tratamento Inicial padrão que eu te disse inibidor de bomba de prótons por 4 a 8 semanas gabarito da questão alternativa d endoscopia Não precisa não tem sinal

de alarme mudança de estilo de vida apenas isso não eu preciso fazer IBP terapia quanti ASO por duas a 8 semanas não e solicitar esofagograma baritado também não de fato melhor resposta paraa questão Alternativa de deado falando agora sobre urologia câncer renal elitas são assuntos muito cobrados na prova do enari dá uma olhada nessa questão e titi volta já para discutir ela contigo optei por falar com vocês aqui sobre urolitíase mas lembrando também que neoplasia renal cisto renal frequentemente é encontrado nas provas da FGV o diagnóstico da urolitíase é baseado na tomografia sem contraste é

um sem contraste que eu faço para quê para achar ali ó o meu cálculo Zinho ele é importante para mostrar o tamanho para mostrar a densidade do cálculo e a densidade vai ter a ver com o tratamento a localização e se eu tenho complicações associadas como por exemplo a presença da pielo nefrite o tratamento de um paciente com pielonefrite na urgência é baseado em hidratação mas veja não faz hiperhidratação antigamente achavas que aumenta ali a o volume urinário para aumentar a pressão e empurrar o cálculo não is tem mais chance de fazer hidronefrose então hidratação

normal controle de dor lembrar que esse paciente tem muita dor deve fazer lançar mão de opioide E se o cálculo é muito pequenininho entre 5 e 10 mm Alfa bloqueador o alfa bloqueador relaxa a musculatura Lisa dureté e permite uma expulsão mais fácil daquele cálculo E quando é que a gente vai intervir a gente vai intervir ali na urgência quando o meu paciente tiver uma obstrução grave quando ele tiver uma insuficiência renal quando ele tiver uma pielo nefrite nesse momento eu preciso fazer uma rápida intervenção ou com o duplo j ou com uma nefrostomia percutânea

eu preciso na verdade desobstruir aquela via urinária do meu paciente como é a nefrostomia Hi percutânea tá aqui o rim do meu paciente eu faço através da pele uma punção e deixo aquele paciente ali com a urina com o rim drenado ou então com um catéter duplo J eu coloco aqui ó um catéter que liga a bexiga até a loja renal e eu vai passo a obstrução tratando a hidronefrose e o tratamento cirúrgico como é que ele se dá depende da localização se o cálculo é proximal do terço médio ou do terço distal quando o

cálculo é proximal grande eu faço a nefrolitotomia percutânea quando é um cálculo pequeno eu faço a Leco eu faço ali as ondas de choque a litotripsia extracorpórea por ondas de choque pensa aqui comigo tá aqui meu rim tá aqui meu ré tá aqui minha bexiga o cálculo ele pode estar no terço médio ou no terço distal se ele tá no terço distal eu faço uma retrosc opia uma ureteroscopia rígida se ele tá mais distante precisa ser flexível para não rasgar ali o meu uret Isso é uma forma bem resumida tá Que eu acho que se

cair alguma coisa baseada nisso aqui sobre o tratamento da urolitíase 35 anos eutrófico dor de intensa dor de intensa na região de flanco e Doro esquerdo com início a 2 horas associado a anuse não tem episódios anteriores não tem fé febre e não tem vômito refere que ao início da dor tomou um comprimido de dipirona mas que não melhorou solicitou-se um sedimento urinário com muitas hemácias e um hemograma com 10.000 leucos Qual é a sua hipótese diagnóstica um paciente jovem eutrófico com a dor em flanco esquerdo isso é o quê Isso é uma urolitíase o

que é que a questão pergunta da gente qual o melhor exame para elucidação diagnóstica e a você não pode esquecer o melhor exame é a tomografia sem contraste gabarito da questão alternativa a dando sequência vamos falar sobre TCE é um assunto muito cobrado nas provas denar e eu vou te mostrar na prova desculpa da FGV e eu vou te mostrar que não tem dificuldade tenta resolver essa questão eu volto já pra gente discutir ela junto quando a gente fala de traumatismo cranioencefálico é importante eu saber não só porque vai est na prova mas por causa

disso também ó 50% das mortes no Conce no contexto do trauma acontecem por TCE em segundo lugar a gente tem a vítima os pacientes que morrem por trauma torácico em torno de 25% dos pacientes e titi já lhe disse como é que eu graduo um TC em leve moderado e grave através do atomo não abestalhado é através da escala de coma de Glasgow quem vai dizer se um TC é leve moderado ou grave não é a tomografia é é a escala de coma de Glasgow a lesão cerebral pelo TCE ela acontece por duas coisas ou

por uma lesão Direta do paren hepático é do parena cerebral ou por uma lesão secundária a lesão direta você não tem muita coisa para fazer porque ela já aconteceu já esmagou já sangrou já Lascou tudo ali agora você pode evitar a lesão secundária a lesão pela hipoperfusão tecidual é por isso que nós precisamos indicar medidas de neuroproteção como por exemplo adequada perfusão cerebral manter a pressão arterial sistólica maior que 90 como manter a pco2 No Limite inferior da normalidade não é hiperventilar é manter No Limite inferior da normalidade é manter o decúbito de 30 a

45º é manter uma boa oxigenação com a pressão parcial de oxigênio maior que 70 de 60 é manter a cabeça centralizada evitando lateralização que diminui o retorno venoso então é essas medidas de neuroproteção elas precisam acontecer lembrar da Tríade de cushin a Tríade de cin denota pra gente hipertensão intracraniana e necessidade imediata de descompressão do sistema nervoso central ela é caracterizada por hipertensão arterial bradicardia e alteração da frequência respiratória é a famosa Tríade de cushing e falando agora de lesão por lesão eu queria falar contigo do hematoma extradural felizmente é Rara acontece em 0% dos

tcees porque ela é muito grave ela apresenta o intervalo lúcido em que o paciente tem um gasgo ok e daqui a pouco ele começa a rebaixar algumas questões até falam que ele desmaiou acordou Tá ótimo depois rebaixou de novo iso é característico do hematoma extradural é causado por uma lesão da artéria miní média e é um trauma que acontece imediatamente uma lesão imediata a tomografia a gente tem esse achado de lesão biconvexa esse achado aqui é característico do hematoma extradural a contusão cerebral ela é uma lesão por desaceleração ela caracterizada por um hematoma intraparenquimatoso a

concussão não vai ter nada na tomografia é só uma perda aí transitória do nível de consciência e a lesão accional difusa é grave é uma lesão anatômica lesão dos prolongamentos axonais e que tem um coma maior que 6 horas mostrando aqui ó o extradural o subdural caracterizado por lesões das veias em ponte e aqui o hematoma intra pararim Matoso a contusão cerebral vamos ver o que que a questão traz pra gente paciente masculino 23 anos vítima de queda de moto sem capacete chega Emergência com rebaixamento do nível de consciência estável hemodinamicamente inbou protegeu via aérea

fez a tomografia O que é que eu vejo cri cri cri que é que você tá vendo deix besteira perfeito uma lesão biconvexa que é característica do hematoma extradural o hematoma sub dural teria este tipo de lesão a concussão cerebral não tem nada lesão accional difusa Eu também não vejo nada na tomo e o hematoma intramar gatoso teria focos de hemorragia dentro do parena cerebral do nosso paciente mais um assunto trauma de tórax vê essa questão e eu volto já pra gente discutir ela junto vamos começar vendo aqui as principais lesões né aí causadas pelo

trauma de tórax pneumotórax sim simp pneumotórax simples é muito raro cair em prova de residência Eu normalmente falo de pneumotórax simples para poder falar do pneumotórax hipertensivo PN motorx simples é a simples presença de ar entre as pleuras eu tenho a pleura viceral a plura parietal essas pluras elas vão formar um espaço virtual né E quando eu tenho ar entre elas eu tenho aqui a pleura viceral e a pleura parietal quando eu Ten o ar entre elas isso é um pneu motorx simples o tratamento pode de ser um tratamento expectante eu posso fazer a drenagem

torácica Quando é que eu vou fazer a drenagem torácica quando eu vou colocar o meu paciente em ventilação mecânica quando eu vou transportar ele por via aérea quando o pin motorx é muito grande quando o pin motorx está aumentando que ele tem um desconforto respiratório importante aí nesses casos a gente parte pra drenagem torácica em Celo d'água e por que eu preciso drenar o paciente que vai ser colocado em ventilação mecânica e tem O pneumo simples pelo risco disso aqui ó pelo risco do pneumo hipertensivo principal causa do pneumotórax hipertensivo é um paciente com pneumotórax

simples em ventilação mecânica o que acontece a pressão dentro daquele M tórax ela é tão grande tão grande que ela começa a empurrar o mediastino cont contr lateralmente esse desvio cont contralateral do mediastino diminui o retorno venoso desvia A traqueia do lugar desdobra a horta e aí eu tenho um quadro de choque associado des vio de traqueia turgor de jugular agora eu lhe pergunto uma coisa nesse paciente tão grave com A traqueia desviada a horta de Gero mediastino desviado eu não devo fazer a tomografia isso é um conceito muito clássico diagnóstico ele é um diagnóstico

Clínico eu não posso tomograf esse paciente eu vou diagnosticar através do exame físico diminuição do murmúrio vesicular associado a hipertimpanismo a percussão associado a essa clínica de choque que eu te desenhei agora e eu vou fazer a toracocentese do quarto quinto espaço intercostal seguida da drenagem torácica na linha axilar média ou levemente anterior à linha axilar média o pneu motorax aberto é uma fida normalmente penetrante na cavidade torácica e o diâmetro dessa ferida é maior que 2/3 do diâmetro da traqueia E aí en vez de ter entrada de ar pela Via respiratória tem entrada de

ar pela ferida fazendo um pneumotórax o tratamento Inicial é o famoso curativo de Três Pontas coloca um plástico coloca três pontas aqui no curativo faz o mecanismo valvular drein o tórax e manda o paciente pra sala de cirurgia o tórax instável ele é causado pelas fraturas de arcos costais após um traumatismo torácico contuso e não é qualquer trauma de tórax com fratura eu preciso ter pelo menos duas ou mais costelas fraturadas em dois ou mais pontos para eu poder fazer a clínica de respiração paradoxal o grande problema do paciente com tórax instável é a contusão

pulmonar que pode estar associada e o tratamento é normalmente um tratamento Clínico oxigênio fisioterapia ventilação mecânica ah evitar hiperhidratação né um tratamento normalmente de suporte raramente a gente indica cirurgia para esse tipo de paciente o hemotórax assim como pneumotórax é uma coleção entre as pleuras Só que nesse caso uma coleção de sangue né E quando ele for maciço Ou seja quando eu drenar e sair mais de 10000 ml de sangue de cara ou uma drenagem contínuo e persistente de 200 a 300 ml de sangue por hora nas primeiras duas a 3 horas aí eu vou

precisar fazer uma toracotomia Quando eu colocar dois drenos naquele hemotórax e dois drenos não forem capazes de resolver eu digo que é um hemotórax coagulado E aí eu preciso eu preciso da videotoracoscopia para resolver a vida do meu paciente ente tamponamento cardíaco tamponamento cardíaco é uma coleção de sangue agora entre as pericários o pericárdio viceral e o pericárdio parietal pensa aqui comigo se eu tenho sangue aqui dentro e esse saco pericárdico ele não expande mais do que ele já está expandido que é que vai começar a acontecer o coração não faz uma diástole se o

coração não faz uma diástole diminui o retorno venoso chega menos sangue sai menos sangue eu vou ter diminuição da pressão arterial diminuição do débito cardíaco Tur gorde jugular e quando eu fal escutar como tá cheio de sangue eu tenho hipofonese abaixamento abafamento de bulha turgor jugular hipotensão arterial e abafamento de bulha denota pra gente a Tríade de be o tratamento é a toracotomia em caso muito grav você faço a pericardiocentese e encaminha o paciente para a toracotomia paciente de 30 anos chega ao pronto socorro com rel de trauma perforante em tórax direito na linha axilar

anterior sexto espaço intercostal linha axilar anterior sexto espo intercostal trazido por populares se apresenta com dificuldade ventilatória fala o nome com dificuldade com muita dor agitado frequência respiratória de 30 diss saturando frequência de 115 pressão normal 3 cm de parede torácica ferimento com efisema subcutâneo ausculta reduzida nesse mesmo lado qual deve ser a conduta do médico plantonista ah suporte de oxigênio com máscara de Ventura e Fi e intubação não eu não preciso intubar esse paciente o que que ele tem ele deve ter um pneumotórax né ele tem estabilidade não ele tem ali turg jugular não

de traque não então ele deve ter um pinx simples suporte de oxigênio drenagem torácica à direita perfeito curativo de Três Pontas não ele não tem aqui Um pneumotórax aberto uma fila de 3 cm não faz um pneumotórax aberto toracoscopia digital através do ferimento mete o dedo na fid do tórax não posso di no abdômen no tórax jamais ventilação não invasiva também não eu vou simplesmente drenar o tórax do meu paciente gabarito alternativa b de bola mais uma questão agora sobre sangramento do trato gastrointestinal vamos ver como é que sangramento costuma cair aí na nossa prova

do ená tenta resolver essa questão e já já eu volto pra gente discutir ela junto bom eu tenho dois tipos de hemorragia eu tenho hemorragia digestiva alta e a hemorragia digestiva baixa a hemorragia digestiva alta ela é mais comum acontece aí em 60% dos casos a hemorragia digestiva Baixa ela menos comum acontece em 40% dos casos e o limite anatômico diferencia um hda de um hdb é o ligamento de trites é o ângulo de trites o sangramento que acontece antes e hda o sangramento que acontece depois e hdb e normalmente não Obrigatoriamente normalmente a hda

se exterioriza com hemat Melena e normalmente não Obrigatoriamente a hdb se exterioriza com enterorragia ou hemat Quesia primeira patologia a úlcera péptica principais casos de hemorragia digestiva lembra aqui comigo úvula úlcera varizes e laceração úlcera varizes e laceração a úlcera péptica é a principal causa de sangramento do trato gastrointestinal normalmente a úlcera duodenal não é uma úlcera gástrica é uma úlcera duodenal e ela tem o sangramento por causa da artéria gás duodenal e a úlcera duodenal que sangra é a úlcera da parede posterior do duodeno porque a úlcera da parede anterior do duodeno lembra comigo

é a úlcera que perfura e eu preciso lembrar da classificação de Forrest que pode estar presente na nossa prova que ela tem o intuito ali de mostrar a chance de ressangramento por uma úlcera uma úlcera pode ser tipo a ou um B 2 a 2 B 2c ou ser tipo três um a é um sangramento arterial é um sangramento em jato um B é um sangramento em babação é um sangramento venoso 2 A é um paciente que tem ali um vaso visível na base da úlcera 2B ele tem hematoma do C ele tem hematina a

úlcera tipo três de Forrest é uma úlcera sem sinal recente de sangramento laceração de malar vis laceração de malar vis é você na sua festa ali de calouro né você chegou ali primeira cachaça provavelmente da sua vida você bebeu bebeu bebeu bebeu bebeu vomitou vomitou vomitou e vomitou sangue que é isso Você fez uma laceração da mucosa e da submucosa esofágica na região do esófago distal esófago est estômago proximal por causa do aumento da pressão causada por vômito de repetição ninguém vai morrer disso aqui isso aqui não vai matar ninguém aqui você vai fazer bomba

de prótons hidratar fazer vitamina B pra cachaça dele e tratar a causa do vômito é uma hemorragia digestiva alta que acontece no paciente alcoolista com vômitos refratários C de Bear haave esse aqui mata tá esse aqui mata esse aqui é o seu primo que foi com você pro seu doutorando até parecia que era ele que tinha passado em medicina né e não foi foi você Mas ele bebeu mais do que você Ele bebeu bebeu bebeu vomitou vomitou vomitou de repente ai ai que dor gigante Ai eu tô com efizema subcutâneo o que que aconteceu aqui

aqui não rompeu mucose e submucosa não animal aqui rompeu foi o esôfago todo esse paciente aqui se não for tratado rápido ele vai morrer que ele tem uma mediastinite ele tem uma peritonite é uma perfuração esofágica né e a prova pode cobrar aí pra gente a tira de macler causada por vômitos de repetição dor torácico que fizem subic esse aqui corra tá a malar vai não mas a corra porque esse aqui vai morrer lesando de lá ah merda essa lesão de lá ah é um sangramento arterial ó a artéria pulsando ó é uma lesão arterial

de um vaso que está na submucosa e normalmente requer tratamento endoscópico você é um vasinho que tá no estômago na submucosa do estômago ali sangrando para você ectasia vascular antral estômago em melancia Quando você vê assim sinal do bico de pássaro sinal da chama de vela sinal da conta do Rosário nunca nada parece com nada né Eu acho que esses Esses radiologistas são tudo metido é fuma tudo baseado muito grande vão inventar de dar diagnóstico porque a única coisa que se parece de fato com o nome é aasia vascul tral com o estômago e Melancia

o estômago a melancia todinha né tu Olha tu vê uma melancia is a dilatação de vênulas que normalmente acontece em pacientes cirróticos em pacientes com esclerodermia só que ele não faz um sangramento tão importante ele faz anemia ferropriva um sangramento oculto isso aí faz parte do diagnóstico diferencial mas não acredito que vai est presente ente na nossa prova mulher 60 anos D entrada no PS com vômitos sanguinolentos refere que o sangramento iniciou espontaneamente sem episod de tose ou vômito pré ou seja minha tia não tomou uma cachacinha e começou a vomitar minha tia não tem

S Bear rave minha tia não tem mal rivis porque ela não tem fator predisponente ela não tá vomitando ela não tá ali tomando a cachaça ela tem diz que a matem acontecer há 30 minutos hipocorada desidratada taquicárdica puxo cheio e simétrico foi que nomeada para a endoscopia digestiva alta após atendimento Inicial com a pequena erosão da mucosa gástrica localizada na pequena curvatura a 6 cm sem úlcera sem lesão sem varizes ou sem sangramento ativo pela grande perda sanguínea apesar do achado pobre na endoscopia foi solicitada permanência para observação de novos episódios hipótese diagnóstica mais provável

infecção por H piló ninguém sangra porque tem capil paciente sangra porque tem uma úlcera e essa úlcera sangrou ectasia vascular Cadê o estômago e Melancia o estômago dela tá bem normal beave não é malor não é o que é isso é uma lesão de de lafoa que espontaneamente aí resolveu-se né o mais comum é que você endoscópio ainda esteja sangrando mas pela falta dos outros achados de lafar é a melhor resposta pra nossa questão ai gosto não problema seu pode até não gostar mas hoje eu garanto que você vai aender essa porcaria de vez por

todas tenta resolver essa questão aí e eu volto já pra gente discutir ela junto meus amigos tem que lembrar aqui os Highlights da anatomia tem que saber os principais tópicos da anatomia quando a gente vai falar de hérnia se seu ouvido não aguenta mais a minha voz imagina a minha própria boca né então a garganta já tá aqui seca mas vamos continuar que a gente tá a gente já passou da metade o Tá ótimo já passou da metade da aula tá suavel vamos lá revisando a anatomia de fora para dentro de fora para dentro Eu

tenho pele eu tenho tecido celular subcutâneo eu tenho músculo oblíquo externo músculo oblíquo interno músculo transverso O que é que eu preciso saber do músculo oblíquo externo que o músculo oblíquo externo dá origem ao ligamento de pá ao ligamento inginal do músculo oblíquo interno o músculo oblíquo interno ele dá origem ao cremaster que vai ali pra bolsa escrotal e o músculo transverso que a base do músculo transverso eu tenho a Face transversales se eu juntar a pone neuros oblíquo interno com auroso transverso eu dou origem ao tendão conjunto e do do músculo oblíquo externa tem

um anel inginal externo no músculo transverso o anel inginal interno esses dois Anéis inguinais interno externo Dão origem ao ao canal inginal dentro do canal inginal eu tenho funículo espermático e nervo ilho ininal Tô fazendo uma grande revisão de forma objetiva sobre a anatomia da região inginal aqui vamos lá ó ligamento inginal ou ligamento de pupar o ligamento ininal é originado do da poneos do oblíquo externo aqui o ligamento lacunar e aqui o ligamento de Cooper o que é que eu tenho aqui acima do ligamento ignal tão as r e inguinais aqui abaixe do ligamento

inginal aqui ó no ligamento lacunar e o ligamento de Cooper nessa região eu tenho as hérnias femorais então anatomicamente é aí que tá acontecendo cada uma dessas hernas onde é que eu tô tô aqui de novo ó ligamento inginal aqui nessa imagem eu preciso definir contigo uma estrutura que é o triângulo de recel bará e você vai lembrar aqui comigo bora não cança não o ligamento triângulo de recebar é formado por três estruturas ligamento ignal borda lateral do reto abdominal e vasos epigástricos inferiores no triângulo de recel barar eu tenho a incidência das hérnias diretas

e aqui ó fora do triângulo de recelar eu tenho as hérnias indiretas a limite anatômico das hérnias diretas e indiretas são os vasos epigástricos inferiores quando lateral hérnia inginal indireta quando do Medial é ernal direta quer decorar decora aqui ó abreviatura de médico em inglês MD m de Medial aos vasos igast inferiores estão as hernias diretas estão diretamente no triângulo de recebar enquanto as hernas indiretas elas estão lateralmente elas descem pelo Canal inginal elas vem surgindo ali pelo nosso canal inginal classificação de niros pode estar na prova niros tipo 1 tipo 2 tipo 3 A

B C tipo 4 a a b c d e a hern gnal tipo um é hern gnal indireta é herna da infância e a herna tipo 1 não tem dilatação no anel inginal interno na hérnia Tipo dois um anel inginal interno ele dilatou ele dilatou pelo menos 2 cm é tipo 2 na nigal tipo TRS de niros já temho destruição da parede posterior a direta B indireta C crural C femoral e A herne tipo 4 é qualquer hérnia recidivada a direta B indireta c crural femoral e tipo 4 d é a hérnia mista Ok dando

sequência como é que eu vou tratar eu opero sempre não meus amigos quando redutível eu opero de forma eletiva quando estrangulada com sofrimento vascular eu opero agora e quando encarcerada eu posso tentar a redução e a cirurgia de forma eletiva cirurgia qual é que eu vou fazer é a cirurgia de lichtenstein ou a cirurgia de lenel em que eu coloco uma tela reconstruindo ali toda a minha região inginal mais recentemente eu posso fazer os reparos laparoscópicos t e Tap são técnicas laparoscópicas para tratar aí as hernas da região inginal e a prova da FGV adora

falar de hne femoral coloquei um resumão aqui para vocês a hne femoral ela é mais comum no sexo feminino mas é a mais comum do sexo feminino não a mais comum é a hérnia inginal porém as femorais Quando acontecem acontece mais em mulheres do que em homens ela acontece no canal femoral que eu te mostrei que tava ali abaixo do ligamento inginal a técnica para tratar é a técnica de mcve que eu chamo também de técnica de Mc volta dada a grande quantidade de recidiva por isso mais recentemente a gente dá preferência a uso de

tela para fazer o reparo desse tipo de lesão sobre as hernas da região inguinal as nlas alternativas a seguir V ou f as hernas femorais se anunciam pelo Canal femoral localizada acima do ligamento inguinal não localizada abaixo do ligamento inginal as hérnias mais comuns nas mulheres são as hérnias femorais não as mais comunes são as inguinais porém as femorais Quando acontecem acometem mais mulheres as hérnias inguinais indiretas são as mais comuns perfeito surgem por enfraquecimento adquirido na parede posterior não a hérnia indireta é a hérnia congênita não fechamento do conduto peritônio vaginal as embora as

hernas femorais sejam o tipo menos comum de herna innal 40% apresenta-se com urgência como encarceramento estrangulamento verdade como ela tá ali naquela região ligamentar normalmente Ela apresenta-se ali como encarceramento ou estrangulamento gabarito da questão alternativa b de bola Vamos falar agora sobre obstrução intestinal tenta resolver essa questão e já já a gente volta para discutir L junto quando a gente fala de obstrução a principal causa que tem que vir pra cabeça da gente são as bridas são as aderências as brilhas normalmente elas acontecem por pequenas cicatrizações secundárias a procedimentos cirúrgicos prévios e as cirurgias abertas

causam muito mais brilho do que as cirurgias laparoscópicas o grande medo de uma Brida de uma aderência é a oclusão total e a clínica desse paciente eu vou dizer que é uma clínica clássica a partir de agora a clínica clássica de obstrução é um paciente com dor abdominal distensão abdominal e parada de eliminação de fezes e flatos como é que eu vou tratar Depende se o meu paciente tá estável sem peritonite sem perfuração tratamento básico Inicial dieta zero Sona nas gás aberta hidratação reposição de distúrbios hidroeletrolíticos se o meu paciente tem peritonite ou complicações mostradas

como perfuração isquemia tomografia ele vai pra cirurgia caso meu paciente esteja no tratamento básico inicial no tratamento conservador e ele não melhore ou piore ele vai também partir para a cirurgia ilho biliar muito comum em prova raro na vida da gente é uma oclusão por impactação de um cálculo na Via biliar acomete mais homens e mulheres e acontece por uma fístula colecistoduodenal aquele paciente com vários episódios de colecistite aguda faz uma fístula para o trato gastrointestinal por isso que é uma impactação causada por um cálculo biliar ele caiu no meu trato gastrointestinal por uma fixa

da Via biliar com o intestino o local mais comum de obstrução é proximal à válvula ilho secal na prova eles podem falar da Tríade de higler dilatação do trato gastrointestinal cálculo impactado e pneumobilia ar nas vias biliares o tratamento é um tratamento cirúrgico e a prova pode falar da C de buv É muito raro mas é quando essa obstrução ela acontece lá em cima na altura do duodeno e não lá embaixo na altura do Ílio dando sequência Volvo O que é o Volvo é a torção sobre o próprio eixo é mais comum de acontecer no

sigmoide e menos comum na região do seco pessoal a clínica do Volvo é uma obstrução em alça fechada dist extensão do abdominal a de eliminação de fe e flatos e ao raio x eu vejo o sinal do um invertido o sinal do grão de café que é característico da ação ali da minha região sigmoid mais frequentemente e a impactação por fecaloma também pode cair na nossa prova acomete mais pacientes idosos constipados com comorbidades neurológicas Ou seja aquele paciente que não consegue evacuar bem com Alzheimer com paron clinicamente eu palpo a região colônica e eu vejo

o sinal de guni é aquele sinal que você toca você sente as Fas ali embaixo a radiografia eu posso ver o sinal do miolo de pão o tratamento é feito com múltiplas lavagens ou então com cirurgia quando refratário idosa 70 anos chega ao pronto socorro acompanhada por familiares que relata um aumento importante do volume abdominal associado a faces de dor ela tem uma síndrome demencial avançada e não fala bem ela não evacua há 4 dias e não se alimenta bem bem ela sempre foi constipada sendo necessário laxante ela vem em uso frequente de codeína uma

droga que piora e lentifica o trato gastro intestinal e ela tem distensão abdominal palpada a massa moldável em flanco esquerdo que é isso sinal de gersoni toque com feses volumosas e endurecidas pensando na hipótese diagnóstica o que é que eu vou fazer tomo não precisa Colono ainda não laparotomia vai com calma óleo mineral 10 ml a cada 8 horas meu amigo essa mulher tem merda até o pescoço quase tu vai fazer 10 ml de óleo mineral ela não vai resolver que é que eu vou fazer extração digital daquele fecaloma associado da enema de óleo mineral

no segundo momento e suspensão da codeína que é quem tá gravando aí todo o quadro da nossa paciente vamos falar de um assunto bom paraa prova da FGV vamos vamos falar de que madura tenta resolver essa questão e eu volto já pra gente discutir ela junto o que o que é isso me me diga você a gente já tá aqui no slide número 102 prometo daqui a pouco acaba E aí eu boto essa coisa minha gente isso é feio né Isso é feio isso é Breg isso causa câncer de pele blonia Mendo Lage não deve

ser feito repitam comigo is é a queimadura de primeiro grau a queimadura de primeiro grau é isto aqui é uma queimadura limitada a epiderme é uma queimadura eritematosa é uma queimadura dolorosa é uma queimadura que empalidece a compressão a queimadura de segundo grau ela tem como característica atingir ali a região da derme e ela pode ela ela pode não ela vai ter a presença de bolhas né olha aqui olha olha que bronze horroroso olha olha minha gente isso causa câncer isso isso mata né isso causa câncer Isso é uma queimadura classicamente disse sego grau a

queimadura de terceiro grau é a queimadura mais grave de todas Ela atinge tecido celular subcutâneo osso músculo tendão né ela tem Esse aspecto insera isso aqui não dói mais isso aqui não dói porque as terminações nervosas foram completamente queimadas des truídos né como é que é feito o tratamento a gente vai tratar como um politraumatizado a gente vai fazer o a b c d e do nosso paciente via aérea avaliar ali se ele tem lesão de via aéreas carro carbonáceo ver se tem hiperemia de orofaringe hiperemia e queimadura de vibras nasais no item B vamos

ventilar cuidado sempre com as escaras nesse paciente escaras torácicas não permitem a expansibilidade e do tórax principalmente aquelas eh queimaduras circunferenciais no tórax né na circulação a reposição volêmica agressiva daqui a pouco eu vou te mostrar como é feito no neurológico avaliar a possibilidade de confusão mental intoxicação por monóxido de carbono necessidade de ventilação mecânica né e na exposição calcular a superfície corporal queimada que através dela a gente a gente calcula ali o volume a ser reposto pro nosso paciente o paciente se desesperar Ai bota a mão na cabeça ai desespera eu não vou conseguir

vai bota a mão na cabeça segura miser segura segura segura nove vale o membro superior direito nove o membro superior esquerdo nove a cabeça 18 tronco anterior 18 tronco posterior 18 cada membro inferior inteiro do nosso paciente e como é feita a reposição volêmica a reposição volêmica é feita com soro ringer lactato e eu vou multiplicar o peso pela superfície corporal queimada por dois ISS se é a fórmula de p modificada na 10ma edição do atls queimadura elétrica aí em vez de dois eu mantenho A constante original de 4 desse volume que eu vou achar

50% nas primeiras 8 horas 50% nas próximas 16 horas Lembrando que cada hora que passa eu diminuo daqui se eu começar a correr depois de 2 horas eu não vou ter mais 8 horas para correr meu volume todo eu vou ter 6 horas se liga nisso aí e avaliar sempre a diurese e a necessidade de incremento ali para a expansão volêmica do nosso paciente paciente feminina 52 anos é levada ao PS por bombeiros após explosão de panela de pressão a paciente tem ferimentos graves na face no pescoço e no tórax anterior ela temha edema importante

de Face com lesão de segundo e terceiro grau em 70% da face fácil lesão de segundo grau em tórax e pescoço dificuldade de fala ela tá com o rosto todo queimado tá com dificuldade de falar ela vai obstruir intube essa paciente porque você não vai conseguir garantia Viária dela daqui a pouco frequência de 30 diss saturando frequência cardíaca de 100 pressão 100 por 60 Qual a primeira conduta lembrar sempre a b c d e ela precisa de uma V definitiva ela precisa ela tem aí uma dificuldade respiratória e ela tem 80% do rosto queimado primeira

coisa para essa nossa paciente é o item a do a b c d e ela precisa de uma intubação suporte com oxeno e máscara não ela vai dema mais ainda e ela vai acabar fechando a via aérea expansão agressiva não vai ser daqui a pouco né antibiótico profilaxia Nem faça antibiótico profilático venoso e ventilação mecânica não invasiva como é a ventilação mecânica não invasiva Alguém sabe ventilação mecânica não invasiva isso não existe né então de fato aí item é intubação orotraqueal vamos falar de trauma de abdômen é um assunto que vai estar presente na nossa

prova né então dá uma olhada aí nessa questão Tenta resolver e eu volto já pra gente discutir ela junto mecanismo de trauma quando eu falo de trauma de abdômen eu posso ter um trauma penetrante ou um trauma contuso o trauma penetrante vai ser por arma de fogo arma branca se for por arma de fogo a víscera mais acometida é ano Delgado se for por arma branca a víscera mais acometida é o fígado e neut Truma contuso Basso e fígado são os órgãos mais acometidos meu amigo é o seguinte se o paciente chegar ali eh com

irritação peritoneal se o paciente chegar é vicer ou instável micamente com um trauma abdominal esse paciente vai pra sala de cirurgia isso aqui é indicação inequívoca de laparotomia a a prova pode trazer sinais indiretos como por exemplo hematêmese tem hematêmese em um trauma abdominal ele pode ter ali uma lesão de estômago né então ele pode ir pra cirurgia sinal de qu né uma dor no é uma dor ali no ombro e uma dor no ombro esquerdo depois o trauma abdominal aquilo pode ser sangue timpanismo pode ser perfuração de vicera oca mas esses aqui esses aqui

são indicações inequívocas de laparotomia no trauma O problema é que a prova pode pedir outras situações em que a gente não vai ter uma indicação tão clássica como por exemplo lesão por arma de fogo lão por arma de fogo é cirurgia quase sempre Agora pensa comigo uma lesão por arma branca que o paciente ele não tem aeração estabilidade peritonite você garante que ele não teve uma lesão Não posso garantir Então veja uma lesão por arma branca na região anterior ou lateral sem vicera peritonite e instabilidade o que é que a gente faz lembra aqui comigo

perfeitao exploração digital lesão por arma branca na região de dorso ou flanco que é que eu faço tomo com triplo contraste no trauma fechado um paciente estável e nível de consciência Ok o exame físico vai dizer opere ou não opere esse paciente a bronca tá quando o paciente é não confiável quando o paciente tem um rebaixamento do nível de consciência quando o paciente está alcoolizado aí esse paciente ele vai paraa tomografia lavado peritoneal diagnóstico ou efest Send a tomografia o o melhor dos exames que a gente pode solicitar lavado periton diagnóstico eu vou pular isso

aqui ninguém solicita mais você precisa saber que existe mas a pra FGV Não vai solicitar efest pode solicitar o efest é o ultrassom que ele avalia o espaço exp pleno e hepático hepático e renal ele avalia o espaço subdiafragmático esquerdo ele avalia A pelv O pericárdio E ele é porque ele é estendido ele avalia também as cavidades torácicas e o que é que eu vou procurar aqui líquido livre entretanto o melhor exame para avaliação é a tomo de abdômen a tomo de abdômen ela avalia lesão ela gradua lesão ela avalia retroperitônio ela avalia pneumo peritônio

ela avalia ã tudo ela é muito melhor o problema dela é que eu preciso de estabilidade hemodinâmica para solicitá-la se o paciente tá instável hemodinamicamente infelizmente ele não vai perder ser submetido a essa tomografia 45 anos de idade é levado pelo Samu para a unidade de trauma com relato de ferimento por arma branca em quadrante inferior direito de 1 cm então ele tem uma facada aí de 1 cm Há outras lesões superficiais ao exame ele tá pneico taque cárdico leve corado pressão Ok frequência Ok sem irritação peritoneal após a exploração é identificada a penetração na

cavidade abdominal E aí ele já vai para laparotomia não nesse caso aqui mesmo ele tendo violado a cavidade peritoneal se ele não tem ali estabilidade peritonite nada eu posso tomograf questão é capciosa Tá mas nesse caso aqui eu posso tomograf para confirmar ou afastar uma lesão ali Ok dando sequência neoplasia bucal tenta resolver essa questão e eu volto já pra gente discutir ela junto Deus sabe porquê cai muito câncer de boca na prova da FGV deve ter algum cabeça e pescoço ali dentro cai muito câncer de boca então coisa horrível né então e um slide

eu vou resumir tudo que você precisa saber para gabaritar a questão que vai cair aí no nosso final de semana principal tipo histológico Sec Sec é responsável por quase 100% dos cânceres de boca tá é a lesão mais comum é o carcinoma espinocelular fatores de de risco tabagismo etilismo imunossupressão e isso é muito clássico prótese mal ajustada você que fica balançando a chapa ali o dia todo dia todo aqui ó balançando a chapa na sua boca você tem fator de risco para câncer de boca Clínica é uma lesão ulcerada que não cicatriza em até 15

dias se você tem uma lesão ulcerada que não cicatrizou em 15 dias vai para a biópsia vamos lá aqui a questão em relação às PIS etiologia neoplasias da cavidade oral assinale a alternativa correta tem Associação com epstein bar nem tanto não tem tanta Associação com epstein bar o sítio mais comum é o lábio superior não o sítio mais comum normalmente é a língua cerca de 45% das neoplasias são carcinomas de células escamosas não quase 100% o tabagismo não é fator de risco falso onde é que tá o gabarito mais higiene bucal e próteses ajustadas são

fatores de risco gabarito da questão alternativa c vamos para mais um tópico tenta resolver essa questão e eu volto já pra gente discutir ela junto aneurismas pessoal vamos lá o que é que eu preciso saber eu vou ser super objetivo eu coloquei um monte de informação nos slides mas eu vou ser super objetivo vou mostrar no foco o que é que a gente precisa saber porque o aneurismo se forma ne se forma por causa disso aqui ó a gente tem uma inflamação na parede do vaso faz apoptose da musculatura Lisa a parede vai lá do

vaso vai lá da artéria vai lá e aumenta de tamanho né um aneurisma é falado é dito aneurismo quando eu tenho um aumento de mais de 50% do diâmetro da artéria da do diâmetro da artéria Ou seja quando passa de 50% do diâmetro da do aneurisma do vaso isso é um aneurisma Ok o que é que é importante também a gente saber é mais comum no sexo masculino certo c a aorta abdominal é o local que a gente mais vai encontrar e quando é visceral a gente vai pensar na artéria esplênica certo fatores de risco

tabagismo e sexo masculino e super importante aqui ó diabetes é fator protetor a clínica A maioria assintomático quanto sintomático eu vou ter uma massa abdominal pulsátil O diagnóstico é feito com ultrassom é com Anjo tomo ou anjo ressonância e normalmente é acidental você faz para outra coisa quando você vê tá lá o aneurisma o tratamento é indicado com o tamanho e os sintomas e ele pode ser medicamentoso ou pode ser cirúrgico sempre lembrando que a gente precisa interromper o tabagismo medicamentoso paciente tem ali um aneurisma que que eu vou fazer controle da pressão estatina e

a s com ou sem metiformina quando é que eu indico a cirurgia guarde isso aqui ó quando ele é maior que 5,5 cm quando ele cresce 5 mm em 6 meses ou 1 cm em 1 ano e em pacientes sintomáticos se o paciente tem sintoma independente do tamanho eu vou indicar ali a cirurgia Lembrando que a chance de ruptura em mulher é maior do que em homem motivo pelo qual mulher normalmente eu indico a cirurgia quando eles são ainda um pouquinho menores Ok vamos lá paciente do sexo 67 anos feminina tabagista hipertensa e diabética vem

pra consulta de rotina trazendo um ultrassom de abdômen é solicitada para investigação de Colelitíase ela tem um aneurisma aí ó de 6 cm de diâmetro sem outras alterações ela não tem sintoma Mas ela já tem indicação de cirurgia o que que eu vou fazer operar agora operar Calma calma estude melhor seu aneurisma antes de indicar a cirurgia acompanhar não cabe solicitar avaliação hemodinâmica não cirurgia de urgência não cirurgia eletiva apde parecer cardiológico até vai ser mas calma antes disso vamos fazer uma angiotomo pra gente ver ali se de fato o tamanho dele é maior do

que 6 cm porque muitas vezes o ultrassom ele pode de estômago tenta resolver essa questão e eu volto já pra gente discutir ela junto quando a gente fala de câncer de estômago essa classificação a gente tem que lembrar essa classificação tem que tá na cabeça da gente eu Ten o subtipo intestinal e o subtipo difuso do adenocarcinoma eu vou falar de adenocarcinoma eu vou falar de giste eu vou falar de linfoma mas agora eu quero falar contigo do adenocarcinoma então lembrar do subtipo intestinal e do subtipo difuso subtipo intestinal é um tumor bem diferenciado ele

é mais comum ele tem padrão glandular microscopia ele tem melhor prognóstico e atinge pacientes mais idosos ao contrário o subtipo difuso ele é indiferenciado a microscopia tem formação em anel de cete ele tem pior prognóstico e acomete pacientes mais jovens isso aqui é o mínimo que você tem que saber de adenocarcinoma gástrico lembrar da classificação de borma uma classificação macroscópica endoscópica subtipo um é o tumor polipoide subtipo dois é o tumor ulcerado com bordos elevados subtipo três é o tumor úlcero infiltrativo subtipo quatro é o tumor infiltrativo difuso que eu também chamo de linite plástica

Ok eu chamo de linite plástica câncer gástrico precoce isso é a definição da sociedade japonesa de câncer gástrico e diz que o câncer grico precoce é aquele tumor que atinge a mucosa e a submucosa independente do estatus linfonodal Porque é importante porque Um subgrupo dos pacientes com câncer gástrico precoce podem ser abordados através da endoscopia pacientes com tumores menores que 2 cm que atingem até mucosa sem disseminação linfática não ulcerados e bem diferenciados esses pacientes podem ser tratados através da endoscopia em vez da gastrectomia com linfadenectomia que é o tratamento padrão clássico estadiamento exame físico

Ultra endoscópico lembra melhor exame pro estadiamento T estadiamento n tomografia para avaliação de metástase a distância e v laparoscopia para avaliação de implantes peritoneais a cirurgia que a gente vai fazer é uma gastrectomia Total ou subtotal associada a linfadenectomia quando é que eu faço a Total quando é que eu faço a subtotal a a a subtotal quando o tumor ele é proximal ou indiferenciado só cabe a Total quando ele é distal e bem diferenciado eu posso fazer a gastrectomia subtotal associado sempre a linfadenectomia giste importante saber paraa prova da FGV o principal sítio é o

estômago ele acomete pacientes a partir da stima década de vida ou seja a partir dos 60 anos de idade Ele não é um tumor que está na mucosa p pelo contrário ele tá na camada muscular é um tumor das células de Carral são marca-passo do trato gastrointestinal eu vou dosar o c kit ou cd117 e quando esses marcadores forem negativos eu doso o dog 1 a biópsia endoscópica não costuma funcionar porque como eu disse ele é um tumor profundo eu preciso ali de uma biópsia guiada por ultrassom endoscópico o estadiamento se dá através do número

de mitoses e do tamanho ele faz metástase peritonial e hepática não faz metástase linfonodal motivo pelo qual eu não faço linfadenectomia no seu tratamento para o tratamento eu faço gastrectomia pequenas gastra toomi em Cunha e para tumores metastáticos ou de alto grau eu faço o glivec o mesal de imatinib que é o inibidor tirosina quinase linfoma gástrico quando eu falo de linfoma gástrico o que me importa é este aqui ó é o linfoma malte é o tumor relacionado ao HP Lor cujo tratamento é erradicar a bactéria veja eu tô matando um câncer quando eu faço

a erradicação de uma bactéria Vamos lá ver a questão sobre o linfoma malte O que é que está incorreto o estômago é o sítio mais comum de acometimento sim pessoal o principal sío de linfoma são os vasos linfáticos quando extranodal principal sío de acometimento é o estômago pacientes podem se apresentar com sintomas de doença do refluxo ou desconforto anorexia perda de peso ou sangramento sim pode o desenvolvimento do linfoma é frequentemente devido à expansão clonal de células B que acompanha a gastrite crônica na presença do hilor perfeito a terapia direcionada a infecção do hilor resulta

na regressão pra maioria das lesões iniciais tornando-se aí o tratamento de escolha o tratamento padrão gastrectomia com linfadenectomia não padrão eh gastrectomia com limf adenectomia é para adenocarcinoma de que nem pro giste porque pro giste eu não faço limf omia e a minha gastrectomia é gastrectomia em Cunha neoplasia de vias biliares tenta resolver essa questão e eu volto já pra gente discutir ela junto meus amigos quando a gente falar de neoplasia eh periampular guarda isso aqui ó neoplasia periampular eu tô falando das neoplasias que estão nesta região Peri ampola V Quais são os tumores é

o tumor de cabeça de pâncreas é o colangio carcinoma distal o tumor do coiro cistal é o tumor de segunda porção de duodeno e é também o tumor da papila de v o que é que esses tumores TM em comum a vesícula ou a síndrome de corvas re o sinal de corvas re é uma vesícula palpável indolor palpo a vesícula mas ela não dói porque aquele crescimento foi lento por obstrução da região periampular colangiocarcinoma é um adenocarcinoma tem como fator de risco idade avançada colangite esclerosante primária cistos biliares hepatite B hepatite C e aliase intrahepática

a clínica é de icterícia com sinais de alarme perda de peso etc e eu posso ter o sinal de corvas re quando for um colangio carcinoma distal ou a vesícula pua quando esse tumor for proximal que não dá nem espaço para encher a vesícula biliar importante notar que a gente tem aumento de enzimas canaliculares e aumento de ca19.9 a classificação de bismo de corlet para o colangiocarcinoma proximal famoso tumor de katk tá aqui para vocês o tipo um é o tumor que fica ali até 2 cm da junção o tipo dois é o tumor que

atinge a junção o 3 a ele pega mais o hepático direito o 3B mais o hepático esquerdo o tipo 4ro ele pega igualmente ambos os ductos hepáticos direito e esquerdo tratamento do tipo um e Tipo dois tá aqui colest tomia linfadenectomia recepção de vias biliares 3 A eu associo a hepatectomia direita 3B associo a hepatectomia esquerda e o tumor tipo 4ro de clastic por definição é um tumor irressecável carcinoma da da cabeça do pâncreas é um adenocarcinoma ductal fator de risco decora aqui ó homem velho tabagista Clínica icterícia mais sinal de alarme se de cabeça

de pâncreas sinal de Corvo aaz TR se de corpo e cala de pâncreas aí eu não vou ter sinal de Corvo vazia t o diagnóstico é feito através de vários métodos de exames de imagem como é que eu trato tumor de cabeça de pâncreas cirurgia de iple tumor de corpo e pancreatectomia corpo caudal lembrar que o esquema clássico de quimioterapia é o famoso folfirinox Mas a questão Ela é bem mais objetiva 60 anos chega a consulta aí com icterícia acolia e colúria associada a perda de peso sinal de alarme ela é diabética e tabagista regular

estado geral ictérica hipocorada eupneica tumoração de superfície lisa e indolor em hipoc Direito vesícula de cor voaz TR Qual a localização mais provável para esse tipo de neoplasia isso é um tumor periampular dos tumores periampulares o mais comum é o tumor de cabeça de pâncreas e finalmente calma respira Vamos pro último tema Tenta resolver a questão e eu volto já pra gente discutir ela junto vamos lá então respira e vamos aqui comigo vamos lá a b c d é todo paciente vítima de um politrauma ele vai ter que ser submetido a avaliação pormenorizada o a

b c d e a via aérea vamos B respiração C circulação D status neurológico e e a exposição total do nosso paciente quando é que essa ordem muda perfeito no phtls em que nós fazemos o x a b c d e fazendo uma avaliação ali um controle do hemorragia externa excruciante antes de partirmos para o a b c d é no item a via aérea e manutenção da coluna cervical colocar o passo Cola cervical e prosta rígida e avaliar a necessidade de uma via aérea definitiva paciente com apnea rebaixamento nível de consciência incapacidade de proteger

via aérea via aérea definitiva nele e quais são os quatro tipos positivos de via que a gente conhece vamos tubo orotraqueal tubo nasotraqueal cric cirúrgica cric punção não é vier definitiva e a traqueostomia respiração todo ente oxigênio suplementar e oximetria contínua e fazer a semiotécnica torácica inspeção palpação percussão e alcuta no item C compressão docitos de sangramento 1 l de ringer lactato para todo mundo avaliação da pressão arterial a cada 5 minutos e classificação do Choque aí tá aqui o aluno se desespera não tem motivo você não vai decorar os quatro você vai corar decorar

essas duas do meio o que for melhor choque classe um o que for pior choque de classe 4ro e deixa eu te dizer o que é importante aqui olha frequência cardíaca pressão arterial e reposição volêmica a frequência de 100 a 120 choque Classe 2 120 140 choque classe 3 quando a pressão começa a cair é no choque classe 3 e reposição do Choque classe 1 e do com cristaloide choque classe 3 e 4 eu preciso fazer hemotransfusão lembrar do ácido tranexâmico a mim é um antifibrinolítico ele atua diminuindo o sangramento e é feito nos choques

classes 3 e 4 1 g nas primeiras 3 horas e mais 1 g após 8 horas do evento lembrar sempre do acesso periférico 1 l de cristaloide transfusão maciça na proporção um para um para um uma bolsa de sangue para um concentrado para um plasma fresco para uma bolsa de plaqueta nos pacientes que tem mais de 10 unidades de concentrada de mácia feita em 24 horas ou mais do que quatro em uma hora o acesso eh depois do periférico na criança é o intraósseo no adulto a dissecção venosa acesso Central é um acesso de exceção

de acordo com a classificação de choque vamos lá ele perdeu 30 a 40% ele tem frequência acima de 120 pulso filiforme se ele tem pulso filiforme ele já tem aí diminuição da pressão ele tem um choque classe tr espero que vocês façam uma excelente prova e a gente se encontra logo após na Live de correção [Música]