Síndrome Dolorosa Complexa Regional

Olá hoje nós falaremos sobre síndrome dolorosa complexa Regional uma doença que não é muito comum mas que causa muito sofrimento ao paciente basicamente nós falaremos isso depois é uma doença que cursa com uma dor desproporcional a um trauma então por exemplo paciente tem uma torção do pé ou uma fratura ou fez uma cirurgia e evolui com quadro doloroso muito superior ao esperado para aquela condição a doença foi descrita pela primeira vez durante a guerra de secessão americana por um médico chamado Silas Realmix ele escreveu então que alguns pacientes que sofreram lesões por bala de fogo

desenvolveu uma dor em queimação que tinha localização variada nunca afetavam o tronco raramente comprometia coxas e braços não raro a comerciante braços e pernas mas que a localização preferida eram de fato mãos e pés Ou seja é uma doença que acomete principalmente as extremidades do organismo e ele escreveu então que os pacientes desenvolveu uma sensação de queimação intensa não lembro mas que se tornava estranhamente hiperalgesico EA exposição ao ar ela evitado então de uma forma absurda é o que nós vemos com alguns pacientes que o simples toque na pele gera muita dor a aferição então

transparência ansiedade e sofrimento o sono não era restaurador e por último o paciente tornava-se estético eram os termos utilizados naquela época e é o que a gente vê nos pacientes principalmente naqueles que têm controle ruim do quadro doloroso e de lá para cá a doença recebeu diversos nomes por exemplo síndrome de dor pós-traumática síndrome do ombro mão algoneurodistrofia causa ao dia sim pataud a atrofia de sudeck e distrofia simpático-reflexa muita gente conhece a doença com esse nome até hoje mas na década de 90 tiveram algumas reuniões e 94 o comitê de classificação de dores da

IASP cunhou o termo que é utilizado até hoje de síndrome dolorosa complexa Regional e de lá para cá essa doença vem sendo cada vez mais estudadas e a gente pegar nos nas ferramentas de busca de medicina cada ano que passa tem mais estudos a respeito da doença ela é classificada a basicamente dois tipos do tipo 1 e tipo 2 a diferença que o tipo 1 não tem uma lesão nervosa associada documentada e o tipo 2 tem uma lesão nervosa adesão de o associado ao quadro com relação à frequência estudos europeus mostram que quando diagnosticado por

médicos Gerais a doença atinge 26 a cada 100 mil habitantes e quando diagnosticada por especialistas mais ou menos 20 a cada 100 mil habitantes o pico de incidência da doença seria entre 61 e 70 anos Nós não vemos isso na prática Clínica a gente ia pacientes mais jovens com a doença e é uma doença que acontece mais em sexo feminino 77 por cento dos casos certo não tem uma preferência por lateralidade afeta tanto lado direito quanto esquerdo e afeta mais os membros superiores Provavelmente porque os membros superiores estão mais sujeitos a traumas não existe então

alguns fatores desencadeantes da doença acontece depois de um trauma de uma lesão de uma cirurgia então 44 por cento são fraturas 17.6 por cento torções doze por cento cirurgias em quase onze por cento não é identificado nenhum caso lesões dos tendões 5.5 e diversos outros fatores em 8.8 por cento e aqui para a gente ter uma noção de como a doença não é tão infrequente assim depois de artroscopia de joelho pode acontecer em 2.3 a quarta por cento dos pacientes cirurgia do túnel do carpo 2 a 5 porcento então várias cirurgias ortopédicas podem evoluir com

a síndrome dolorosa complexa Regional E aí a gente se pergunta né Porque que a gente nunca teve notícia de um jogador de futebol por exemplo que opera bastante nunca desenvolveu nunca tive notícia disso Muito provavelmente porque esses pacientes são submetidos a um programa de fisioterapia precoce intenso e já há também estudos mostrando que atletas e militares têm uma tolerância à dor acima da população entre aspas normal E aí mobilização é um papel importante tem um papel importante na síndrome eu estudo que mostra que o simples fato de imobilizar o membro aumenta a sensação de dor

em estudos em voluntários com relação aos fatores de risco nós temos alguns fatores relativamente bem estabelecidos então altos níveis de dor antes da cirurgia ou pós cirurgia são fatores de risco pacientes do sexo feminino principalmente na menopausa têm mais propensão a desenvolver a doença pacientes com disfunção simpática ou com Imobiliária imobilização prolongada alguns fatores de risco controversos o estresse ansiedade pós e ou pré-procedimento por exemplo a inegavelmente uma sensibilização central associada à doença então por exemplo aqueles pacientes que vão ser submetidos a uma prótese de joelho por exemplo e tem mais duro antes da cirurgia

tem maior incidência da síndrome dolorosa complexa Regional então aqui mostrando um diagrama da sensibilização Central A tia a função normal do nervo EA que a função alterada onde estímulos que não causariam dor passam a causa ao causador aqui eventos estressores não tem um estudo muito interessante que ele viu então que pacientes que tiveram a síndrome dolorosa complexa Regional tiveram em 79 por cento dos casos um evento estressor importante pelo menos três meses antes do quadro então por exemplo uma perda conjugal ou um problema conjugal importante ou a perdeu um ente querido ou a perda do

trabalho algo muito importante então sugerindo que a alma uma suscetibilidade desses pacientes que estão sob estresse importante ó e aqui a gente fala sobre aquele paciente catástrofes a dor daquele paciente um pouco negativo então esses pacientes têm maior propensão a desenvolver desenvolver a doença e têm maior propensão a não ter resultado com os tratamentos inclusive esses pacientes já foi bem documentado que eles têm maiores níveis de substâncias inflamatórias no corpo então de fato as questões psicológicas tem muito muita relação com a síndrome dolorosa complexa regional Bom dia que basicamente nós temos o resumo do mecanismo

da dor óssea complexo regional aqui na mão por exemplo mostrando um trauma né levando mais função simpática é claro que é uma suscetibilidade genética EA então uma sensibilização central e a cada estresse que aumenta o nível os níveis de catecolaminas adrenalina no corpo pode piorar as dores desses pacientes e com relação aos sinais e sintomas então a gente vê que a dor é a mais frequência delas obviamente 88 por cento dos casos em dois a seis meses e noventa e sete porcento acima de um ano diferença de coloração do membro edema diferença de temperatura limitação

do movimento e aumento da dor ao exercício e nós podemos dividir didaticamente em três estágios embora nem sempre isso é possível do ponto de vista Clínico então estágio inflamatório de dois a seis meses o paciente com dor em queimação uma dor difusa com edema localizado hiperalgesia e alodinia que são aqueles casos que o simples toque na pele dói espasmos musculares aumento de temperatura e hiperemia que a vermelhidão local o estágio dois mais distróficos de três a seis meses dor com progressão de edema atrofia dos músculos espessamento da pele esse pensamento articular e o estágio 3

já atrófico com dor limitação do movimento com o ombro congelado quando era um membro superior contratura dos dedos pele em cera e o unhas quebradiças aqui alguns exemplos stagium o estágio 2 e o estágio 3 ano e existem alguns critérios né alguns critérios médicos para desenvolver a para diagnosticar a doença então o primeiro deles é uma dor com Tina desse proporcional ao evento causador Ou seja eu passei um ter uma dor depois de uma cirurgia e aquilo tá muito além do normal para aquela cirurgia o paciente tem uma dor secundária uma fratura mas já devia

ter passado aquela dor a dor não passa depois disso O médico vai então durante a história Clínica perceber pelo menos um sintoma em três dessas quatro categorias então o relato de hiperalgesia ou alodínia ou seja o paciente diz que o simples toque na pele piora a dor relato de assimetria térmica a temperatura do membro diferente Ou a coloração do membro diferente Ou inchaço alterações do suor entre os dois membros ou por exemplo alteração de mobilidade o promotor ou alteração trófica que seria alteração dos pelos das unhas ou da própria pele e depois o médico vai

documentar essas alterações pelo exame físico Então vai fazer exames é com agulha para avaliar a sensibilidade vai medir a temperatura que pode ser feito por termometria e vai evidenciava e documental inchaço a sudorese e coisas desse tipo e por fim é muito importante que se exclui qualquer outro diagnóstico que possa explicar o quadro então por exemplo fraturas instáveis compressões de nervos neuropatias vasculites entre outros é importante que o paciente seja investigado com relação a isso E para isso o médico vai fazer então uma série de exames no consultório para avaliar a sensibilidade à dor do

paciente com relação aos exames complementares é muito importante que se diga que não a um exame de imagem no a ressonância não há nada que document é a doença isso acaba gerando por exemplo muita desconfiança até Por parte dos familiares e às vezes uma dificuldade do paciente em aceitar o diagnóstico existem vários exames que podem ajudar mas como eu disse não são definidores da doença e com relação ao tratamento Essa parte é muito importante é fundamental que o tratamento seja multidisciplinar o paciente então deve entender a doença ele pode passar então para alguns procedimentos intervencionistas

de dor que nós vamos falar mais para frente o tratamento medicamentoso a psicoterapia a fisioterapia muito importante e alguns tratamentos ditos alternativos como por exemplo acupuntura e aqueles pacientes que não tratam adequadamente Esse estudo avaliou mais de 800 pacientes durante a um até 20 anos e mostrou que aqueles pacientes que não tratam aqui evoluem com dores muito fortes dores níveis até 8 durante a vida toda então é muito importante que o paciente trate adequadamente e nós sabemos que quanto antes o paciente tratar maior a chance de sucesso terapêutico é a psicoterapia muito importante então usualmente

técnica de relaxamento com biofeedback isso vai então diminuir os impulsos emocionais diminuir aquelas descarga simpáticas de adrenalina isso vai ajudar a controlar tudo então a terapia cognitivo comportamental com técnicas de enfrentamento atenção em vigília catastrofização e técnicas de atitude e controle então o tratamento psicoterápico é muito importante é para o sucesso do controle da dor a fisioterapia Esse foi o primeiro dispositivo utilizado a tratamento da dor do da distrofia né E se eu for em 1988 e atualmente o que nós temos de melhor é terapia com espelhos né que isso vai gerar uma reorganização alívio

do cérebro então o estudos com oito pacientes mostrando cinco com o melhor é importante do quadro e basicamente o que se faz a gente o filho entre os dois membros do paciente e o paciente mexe o lado sadio o lado sem dor mas quando ele olha no espelho ele tá vendo o lado doente mexer então é mais ou menos como seria enganar se o cérebro a com relação a esse movimento não existe uma sequência de fisioterapia onde o paciente ele faz então um exercício de Identificar qual que é o lado direito lado esquerdo se eu

tenho até aplicativo de celular de iPad coisas assim porque o paciente com distrofia frequentemente quando ele olha no aplicativo o lado comprometido por exemplo tem dor na mão direita e o aplicativo mostra uma mão direita ele erra com aquela mão porque o cérebro está com em curso e curto nesse sentido de percepção depois o paciente passa por uma imaginação e do está motor que ele vai na verdade apenas imaginar que está movimentando aquele membro que tá doendo e depois ele passa para terapia com espelhos propriamente dita e aqui mostrando nesse gráfico com esse tratamento as

dores diminuindo consideravelmente nas bolinhas em preto Como diminui significativamente então e tem uma revisão já da literatura médica e da fisioterapia mostrando que os melhores resultados são conseguidos com essa essa essas três técnicas de fisioterapia nós temos então tratamento medicamentoso e a gente pode utilizar diversos é medicamentos desde analgésico simples Até o pior diz como derivados da morfina alguns anticonvulsivantes específicos como pregabalina é gabapentina antidepressivos específicos também corticoide alguns casos bifosfonatos que são aqueles medicamentos para osteoporose tem um papel importante porque muitas vezes a doença cursa com alterações no osso cetamina lidocaína e capsaicina é

muito importante que se diga que qualquer um desses medicamentos deve ser prescrito por um médico e nós temos então e o tratamento intervencionista que o primeiro passo é fazer um bloqueio que nós fizemos um bloqueio simpático o sistema nervoso simpático um sistema responsável por levar informações aos membros por exemplo de quanto sangue vai chegar um membro o controle da temperatura desse membro de suor do membro e coisas do tipo né em alguns casos anormais como o caso das Índias orose ele passa a carregar informações de dor então nós podemos inativar esses gânglios simpáticos e a

gente pode fazer isso com anestésico local a gente pode fazer isso com substâncias neuroliticos que vão queimar esse e a gente pode fazer isso com radiofrequência né com agulhas específicas são procedimentos específicos então a gente sabe que os gânglios simpáticos passam da cabeça aos pés até do lado da coluna então a gente pode dependendo da localização da dor e na ativar um ou outro gânglio então por exemplo para pacientes com e nos nas mãos nos braços nós podemos inativar um grande do estrelado que tá um grande e fica ali no pescoço e a gente pode

fazer isso ou com ultrassom ou guiado pelo raio-x um centro cirúrgico paciente por exemplo é com dores nas pernas ou nos pés nós podemos inativar os gânglios simpáticos lombares que ficam ali nas últimas vértebras lombares então a gente faz isso guiado pelo raio-x no centro cirúrgico é um procedimento muito interessante que se o paciente tiver melhor com esse procedimento em outro procedimento nós podemos queimar e Cigano e trazer um alívio mais duradouro para o paciente em casos onde esses procedimentos não funcionam nós temos o estimulador medular o estimulador medular nós vamos colocar como vocês estão

vendo no vídeo é como se fosse um marca-passo e fica um eletrodo lá na coluna emitindo sinais elétricos o tempo todo inativando a dor do paciente né a mecanização e o que os estudos mostram que quanto antes nós fizemos esse tipo de procedimento maior vai ser e melhor vai ser o resultado e finalizando existe alguns estudos que mostram que a vitamina seis Não é tratamento EA prevenção a vitamina C teria um potencial de prevenir a doença ou seja o paciente fez uma cirurgia se ele tomar vitamina C ele tem menor incidência da doença tão finalizando

é muito importante que o paciente com síndrome Rosa procure uma equipe especializada de preferência uma equipe multidisciplinar onde tem várias vários profissionais especializados no tratamento da doença