Edema pulmonar em cães e gatos

sejam bem-vindos a mais um programa para quem não me conhece eu sou a professora Helena e no episódio de hoje nós vamos falar sobre manejo e terapêutica do edema pulmonar não cardiogênico então primeira coisa o edema pulmonar ele não é uma doença então se você receber um laudo radiográfico um laudo de ultrassom de tórax dizendo edema pulmonar isso não é o diagnóstico você tem que olhar paraa causa então a gente trata as consequências do edema pulmonar e principalmente a causa o que que define edema pulmonar ele é definido como acúmulo de líquido dentro do parena

pulmonar Mais especificamente nos alvéolos pulmonares Então nesse esqueminha aqui o que que a gente tem os pulmões né com as suas unidades microscópicas que são os alvéolos pulmonares entre o alvéolo e o capilar pulmonar é um espaço virtual Não é para ter nada ali quando acumula líquido entre o alvéolo ou os alvéolos e os capilares pulmonares né porque se for só um é muito pequenininho não vai acontecer nada é num conjunto de alvéolos quando acumula líquido ali isso vai diminuir ou impedir as trocas gasosas principalmente eliminação do CO2 e a absorção do oxigênio então a

presença de líquido nesse espaço alveolar que vai causar os sintomas desse paciente que caracteriza o edema pulmonar Quais são os mecanismos do edema pulmonar que é mais conhecido quando fala em edema pulmonar a gente já lembra É de cardiopatia né esse edema pulmonar cardiogênico o principal mecanismo é aumento da pressão hidrostática só que o não cardiogênico se você tratar igual o cardiogênico Você vai prejudicar o teu paciente então você precisa saber diferenciar esses tipos de edema pulmonar basicamente nós temos quatro mecanismos que vão causar que vão provocar edema pulmonar que é o mesmo mecanismo que

provoca edema ou efusões em outros locais Quais são esses mecanismos aumento na pressão hidrostática aumento na permeabilidade vascular a diminuição da pressão oncótica e comprometimento da drenagem linfática quando um ou mais desses mecanismos estiverem presentes ao ponto de causar desequilíbrio né na manutenção do controle de fluídos lá nos alvelos a gente vai ter a instalação do edema pulmonar o aumento da pressão hidráulica ou hidrostática existe uma discussão só Qual é o termo mais correto o cardiogênico é o mais comum eu falei que um dos mecanismos era a redução da pressão oncótica o que que vai

reduzir a pressão oncótica um paciente que tem hipoalbuminemia só que o edema pulmonar secundária hipo nemia ele acontece no Fim da Linha tipo é a última coisa que vai acontecer com esse paciente primeiro o paciente com hipin demia ele vai ter efusão peritonial depois ele pode ter edema periférico ele pode ter fusão pleural e quando ele tiver literalmente muito mal morrendo dessa hipogamia ele pode desenvolver edema pulmonar mas edema pulmonar isoladamente por hipobulia não acontece não existe primeiro porque a capacidade da drenagem linfática dos pulmões ela é sete vezes maior do que em outros lugares

do organismo porque senão a gente já teria sido extinto do planeta então é um mecanismo evolutivo de proteção que está presente em todos os mamíferos essa alta capacidade da drenagem linfática dos pulmões que é sete vezes maior do que no baço por exemplo do que em qualquer outro tecido Outro ponto que faz com que o paciente com hipoalbuminemia não desenvolva facilmente o edema pulmonar é que a pressão osmótica alveolar capilar ela é menos dependente da Albumina Então essa alta capacidade da drenagem linfática e a pressão osmótica alveolar capilar não tão dependente da Albumina como em

outros locais faz com que não ocorra tão facilmente como o edema pulmonar cardiogênico é o mais comum a tendência é achar que trata todo mundo igual no edema pulmonar cardiogênico como que a gente trata edema pulmonar cardiogênico diuréticos em doses massivas né e redução da pós-carga e terapia para ICC Então vai adiantar quando não tem uma doença cardíaca não né inclusive pode fazer mal para esse paciente por você pode reduzir a volemia desse paciente com o uso de diuréticos de forma desnecessária né Você pode provocar desidratação essa desidratação diminui o débito cardíaco se diminui o

débito cardíaco diminui a perfusão pulmonar se diminui a perfusão pulmonar pior ainda mais a troca de de oxigênio é por isso que vocês T que saber diferenciar os sinais clínicos do cardiogênico e não cardiogênico eles podem ser muito parecidos tá porque no fim das contas tem líquido lá nos alvelos né e isso impede a troca gasosa Então os sinais eles podem ser muito parecidos só que aí a gente pode ter achados no exame físico que não são tão parecidos assim que tem algumas diferenças então tac pineia dispneia intolerância ao exercício geralmente começa assim tac pineia

intolerância ao exercício Nem sempre o tutor nota claramente essa alteração né o animal pode ter tosse ele pode ter espuma sanguinolenta saindo na boca e ainda cianose as mucosas a língua com a coloração ar rocheada né indicando cianose E aí os achados no exame físico O que que a gente pode ter principalmente sons broncovesiculares Então são crepitações por pulmonares ásperas é o que a gente tem de definição na literatura vai aparecer durante a inspiração ou até evidenciar no fim da expiração só que se o paciente tá muito teac pneico dispneico às vezes é difícil de

diferenciar essas etapas e a presença da creptação mas do ponto de vista de definição é isso que nós vamos encontrar quadros de edema muito grave gente também podem abafar os sons pulmonares assim como ele tem lá numa efusão pleural né né que seria um dos diferenciais Lembrando que efusão pleural é uma coisa edema pulmonar é outra coisa completamente diferente a efusão pleural é quando o líquido se acumula entre a pleura parietal e a pleura viceral já o edema pulmonar ele é microscópico então entre o alvéolo e os capilares vai ter líquido aqui e isso é

microscópio milhões de alvéolos que tem lá no pulmão tanto do cão quanto no gato então aí fusão que fica entre as pleuras a gente consegue colocar uma agulha aqui e drenar esse líquido o edema não não tem como não tem como colocar milhões de agulhas lá no espaço que é microscópio então toracocentese não adianta nada aqui uma pergunta que é bem comum sobre edema pulmonar não cardiogênico é qual a diferença do edema pulmonar não cardiogênico e a síndrome da angústia respiratória aguda ou Sara né que é a sigla conhecida dessa condição clínica então uma inflamação

pulmonar maciça associada ao edema pulmonar em fase bem aguda ou não cardiogênico que resulta em uma síndrome clínica de dificuldade respiratória grave pode ser denominada síndrome da angústia da respiratória aguda Então dentro da síndrome da angústia respiratória aguda a gente pode ter edema pulmonar e é comum que ten existe um tipo de edema pulmonar que ele pode misturar mecanismos que é o edema pulmonar neurogênico ele ele pode ser causado por convulsões repetidas Principalmente quando aquele paciente entra num status epiléticos muito prolongado não é tratado a tempo pode acontecer por choque elétrico por eletrocução E ainda

por traumatismo craniano Então esse é um dos mecanismos que vai levar a aumento da pressão hidrostática e aumento da permeabilidade segundo grupo de causas é o edema pulmonar obstrutivo que pode ser causado por algum tipo de estrangulamento da vasculatura e costuma ser mais focal nesses casos paralisia de laringe também pode causar um edema pulmonar obstrutivo porque vai ter uma obstrução de via aérea devido a essa paralisia e síndrome da reexpansão pulmonar por exemplo o animal tem uma herne diafragmática crônica e ela é corrigida cirurgicamente quando esse pulmão vai reexpandir que ele ficou muito tempo lá

atelectásicas herne diafragmática crônica esse paciente pode evoluir para um edema pulmonar não cardiogênico grave E aí gente vem um outro grupo de causas que meu engloba quase tudo na vida doenças sistêmicas que podem predispor a Sara a síndrome da angústia respiratória aguda sepse choque pancreatite grave babesiose intoxicações em geral torção gástrica splenic mesentérica enterite viral e uremia são doenças totalmente fora da cavidade torácica que aparentemente não tem nada a ver com o pulmão e que podem causar uma liberação de mediadores pró-inflamatórios que podem alterar também a dinâmica de fluídos lá no pulmão e levar edema

pulmonar não cardiogênico então Sabe aquele paciente com CSE ou com pancreatite grave que tá piorando o quadro respiratório você fez hemogasometria não é algo relacionado à compensação metabólica uma das coisas que ele pode estar tendo é angústia respiratória aguda síndrome Sara e edema pulmonar não cardiogênico também podemos ter causas relacionadas à lesão pulmonar direta então por exemplo uma pneumonia por aspiração pneumonias bacterianas torção de lobo pulmonar E aí costuma ser um pouco mais focal inalação de fumaça né então cuidado aí com o histórico se esse eh animalzinho tava num numa região num lugar que teve

um incêndio pneumonite parasitária contusão pulmonar excesso de administração de oxigênio hiponimia grave pode pode mas não vai ter edema pulmonar isolado lembra que eu expliquei no começo da aula que é lá no fim da linha algumas condições que levam a comprometimento da drenagem linfática pulmonar como linfangite e neoplasia de origem linfática pulmonar que são condições raras mas né são causas aí que a gente precisa pontuar aqui e ainda causas diversas vasculite afogamento altitude elevada embolia aérea e feocromositoma não se radiog grafa paciente em angústia respiratória é isso que eu quero falar antes de falar em

tratamento então o paciente tá lá com angústia respiratória cianótico O que que você tem que fazer primeiro estabilizar pra gente ilustrar um pouquinho aqui a nossa aula Vou mostrar para vocês um uma imagem de um edema pulmonar cardiogênico radiográfica numa Projeção laterolateral de um cãozinho que eu atendi um tempo atrás era no hospital escola também Infelizmente foi uma iatrogenia causada na aula de técnica cirúrgica pessoal esqueceu a torneira do fluído aberto e o animal desenvolveu um edema pulmonar cardiogênico secundário a sobrecarga de fluído terapia endovenosa Como que é o aspecto radiográfico então a gente tende

a ter um quadro de padrão alveolar então confunde bastante é muito parecido com o padrão alvela de uma pneumonia só que aqui nesse caso por ser uma sobrecarga de fluído ele é era um edema bem difuso né Então aqui tem a formação dos broncogramas Aéreos associado a um alveolar difuso que que a gente pode fazer já que posicionar pro R raio x não é muito adequado antes de estabilizar durante a estabilização se tiver disponível e o técnico treinado para fazer ultrassonografia de Tx É bem interessante que vocês façam esse exame que ele pode mostrar as

linhas B no ultrassom de tórax que sinaliza um edema pulmonar se ele é cardiogênico ou não tem que associar com a clínica do paciente e depois que estabilizar ess paciente fazer um ecocardiograma para confirmar qual é a causa mais comum do edema cardiogênico no campo doença valvar de mitral Então você esperam soprar sistólico de regurgitação lá nesse paciente Além disso é esperado que ele esteja também taquicárdico pode ter arritmia na auscultação diferente do não cardiogênico que tu não espera essas alterações na ausculta e no Gato qual é a principal causa do edema cardiogênico é a

cardiomiopatia hipertrófica tá então o que que se espera um soplo sistólico de ejeção uma frequência cardíaca bastante aumentada hoje existem testes que auxiliam a diferenciar de pineia de origem respiratória e não respiratória quando esse diagnóstico Clínico não é muito claro paciente não deu tempo ainda de fazer um ecocardiograma ou não tá disponível pode ser dosar NT pro bnp para diferenciar uma dispineia um quadro respiratório agudo de origem pulmonar ou origem cardíaca existe esse teste também que pode ser feito e tá disponível como um teste rápido então gente o tratamento do edema pulmonar não cardiogênico a

base dele é tratar doença primária por isso que eu disse não adianta só falar isso e não falar de todas as causas nessa aula né então você precisa lembrar das causas e triar esse paciente para identificar a causa mas tu não pode nem fazer Rai x se ele tiver respirando mal e hipoxêmico então primeira coisa antes de mais nada você precisa fornecer oxigênio suplementar para esse paciente na minha experiência a melhor opção que o paciente tolera melhor causa menos estress é a sonda nasal de oxigenoterapia mesmo passando a sonda em alguns pacientes pode ser que

não resolva que eles vão precisar de suporte avançado ventilatório intubação como induzido e ventilação mecânica outra coisa gente que ajuda bastante e a gente também usa isso no edema cardiogênico Esse preceito é que a ansiedade pela angústia respiratória pra gente que sabe que tá doente já é difícil de lidar com essa ansiedade de não conseguir respirar bem imagina para animal que não sabe o que tá acontecendo tipo desenvolver um edema pulmonar seja ele cardiogênico ou não cardiogênico ele fica chega a me dar um abafamento só para explicar isso ele fica ansioso angustiado eh porque não

consegue respirar então um dos pilares do tratamento é o uso de ansiolíticos de sedativos para controlar essa ansiedade que que a gente pode usar morfina e aprom só que tem que cuidar bastante com a dose o ideal é que ten um anestesista acompanhando esse procedimento porque se você cedar demais vai dar depressão respiratória e daí vai piorar a condição só que se o paciente continuar angustiado estressado agitado apavorado com aquela angústia respiratória ele não vai melhorar então a sedação é um dos pilares do tratamento qual o primeiro Pilar oxigenoterapia Essa oxigenoterapia ela não pode causar

mais estess do que o próprio problema então tentar ficar segurando aquela máscara no paciente que tá abafado ali tentando respirar e não quer ficar com a máscara vai dar ruim gaiola de oxigênio a transferência de oxigênio ainda mais para esse paciente com o edema é ruim então se for a única opção imediata não sabe passar sonda nasal Ok vai gastar oxigênio para caramba e a troca é ruim então aprende a passar sonda nasal muitos pacientes gente eles não ficam 100% ainda mesmo com a sonda nasal fazendo oxigênio Quando que você tem que fazer o oxigênio

assim valores mais palpáveis quando a pressão parcial de oxigênio for menor que 80 MM de mercúrio e só consegue ver isso numa capnografia né ou informações na hemogasometria ou quando a saturação de oxigênio menor que 94% se tivesse ótico a saturação tá bem menor que 94 tem que oxigenar que é a maioria dos casos que a gente recebe esse paciente tá oxigenando esse paciente a saturação tiver maior que 90 tá ok se tiver menor que 90 pressão parcial de oxigênio maior que 60 ou pressão de CO2 menor que 60 aí tem que colocar ele em

ventilação mecânica por essa dificuldade de manter esse paciente numa terapia intensiva que a taxa de mortalidade do edema pulmonar na medicina veterinária é altíssima mais de 90% nos gatos em torno de 85% nos cães a taxa de mortalidade pergunta que não quer calar né o diurético ajuda no edema não cardiogênico na maior parte das causas não existe uma exceção no edema neurogênico então causada por traumatismo craniano convulsões ou eletrocussão por choque elétrico pode haver um benefício de doses iniciais de furosemida Essa é a única exceção Por que não é por excesso de volume Lembra as

quatro causas o giro ético só vai funcionar quando tem aumento da pressão hidrostática Então se esse paciente tem um edema cardiogênico ou se ele recebeu sobrecarga de fluído ou a uma exceção que é o edema pulmonar neurogênico o diurético pode ser indicado qual diurético furosemid é o diurético de eleição diurético de alça de rapida ação que pode ser usado pela Via parenteral pela Via endovenosa pacientes com edema pulmonar E hipin se ele receber uma sobrecarga de fluído ele precisa de uma sobrecarga menor para entrar em edema pulmonar por aumento da pressão hidrostática do que um

animal que tem Albumina normal porque ele vai já vai ter uma tendência eh a desenvolver o edema pulmonar e o acúmulo de líquido em outros tecidos porque a Albumina dele tá baixa quando tem hipo abominem pode ser indicado utilizar soluções de coloide eh artificiais como o voluven é o mais usado né mas o que a gente tem na literatura atual é que qualquer aumento na permeabilidade vascular pode extravazar o coloide E aí vai piorar o edema Então tem que ponderar bem o uso do coloide e pode ser feito Albumina sintética né que hoje a gente

tem disponível já Albumina sintética então talvez ela seja mais efetiva do que utilizar um coloide nesse paciente cuidado com a fluidoterapia em qualquer paciente com edema tem que ser bem calculada e bem monitorada essa fluidoterapia se o paciente precisar dela que a maioria vai precisar pelo menos de fluído de manutenção mas em taxas bem conservadoras que era a próxima questão que eu ia falar pode fazer fluidoterapia endovenosa Pode às vezes o paciente tá com uremia e edema pulmonar secundário lembra que era uma das causas Você vai precisar fazer fluído Mas ela precisa ser mais criteriosa

tem que avaliar o quanto antes a indicação de hemodiálise nesse paciente e não ficar só tentando com a fluído porque pode agravar o quadro devido a aumento da pressão hidrostática ocasionado por uma fluidoterapia em sobrecarga por um excesso de fluidoterapia mas gente se o paciente tá desidratado Ele tá mal tá lá na terapia intensiva semi-intensiva não toma água já tem déficit de fluído se você não fizer fluído vai prejudicar ainda mais porque a troca de oxigênio depende também do débito cardíaco Então se esse paciente estiver hipovolêmico desidratado vai ser um prejuízo para ele então vai

aumentar a taxa de mortalidade tá errado não oferecer esse suporte hídrico E eletrolítico então basicamente gente a gente dá dá suporte para esse paciente oxigenar para que a doença de base seja tratada e a condição pulmonar se resolva não existem alternativas milagrosas de tratamento e pacientes que não ficam bem né dentro dos parâmetros que eu falei quem não viu é só voltar à aula com oxigenoterapia só sedado sem ventilação mecânica eles vão precisar de ventilação mecânica senão a taxa de mortalidade é altíssima mesmo corticoide endic não para tratar o edema pulmonar não cardiogênico não aí

tem que olhar pra causa se ele tiver sei lá uma broncopneumonia associada pode ser até indicado Então é isso galera beijão