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Imagina você no seu local de atendimento e chega um paciente de 50 anos de idade com dor retroesternal de início a 30 minutos início súbito e o paciente queixando que tá com essa dor em aperto forte intensidade não teve melhora durante esses 30 minutos e tá lá diante de você às vezes numa emergência às vezes no obs no próprio PSF como conduzir esse tipo de caso com segurança quais os diagnósticos diferenciais que você precisa se atentar diante dessa essa situação e pensando em Síndrome Coronariana Aguda Qual a melhor conduta inclusive Esse é um caso Clínico

real que tem um Eletro que a gente vai discutir no dia de hoje seja muito bem-vindo a uma live de aquecimento pro primeiro congresso médico na prática que vai acontecer nos dias 30 e 31 de agosto e 1eo de Setembro e nada melhor do que a gente discutir aqui Rodrigo um caso Clínico real de um paciente com uma dor torácica porque isso vai ser muito abordado durante o congresso Então já vale a pena a gente discutir esse caso real aqui porque vai ajudar quem tá atendendo e vai se deparar com esse tipo de situação é

exatamente a gente vai discutir esse caso e também nós vamos discutir outros casos porque você tá de plantão numa emergência o que que acontece pode receber qualquer tipo de paciente paciente com dor torácica paciente com dor abdominal paciente com rebaixamento do nível de consciência ou algum tipo de trauma E para isso existem nuances e diferenças de cada tipo de atendimento e a gente precisa discutir isso discutir cada ponto por exemplo nesse caso uma dor torácica Que tipo de dor torácica é essa Quais são os fatores de risco que esse paciente tem Será que o primeira

hipótese diagnóstico vai ser o infarto ou uma cin micron Ariana aguda ou o que que pode ser de Diagnóstico diferencial eu acho muito legal isso e partindo de um caso clínico é muito interessante porque é aquilo que faz parte do seu dia a dia então você vai ver provavelmente vai se identificar com um tipo de atendimento que a gente vai discutir aqui que é que um aluno seu passou para você não é verdade exatamente e se você ainda não tá inscrito no no primeiro congresso médico na prática aproveita se inscreve tem o link aqui na

descrição desse vídeo tem também para quem tá no Instagram o link na B na capa do Instagram para você garantir a sua presença votar Eu Rodrigo e muitos outros convidados abordando os principais temas do atendimento de emergência do dia a dia e de uma forma totalmente diferente de tudo que você já viu quem já participou de congresso e a gente acaba participando de muitos congressos lá vai ser totalmente diferente no sentido assim você vai ter muito conteúdo muita atualização e de conteúdos que você vai extrair dali e sair já aplicando aplicando pro seu dia a

dia então não perde essa oportunidade de fazer parte do primeiro congresso presencial na cidade de São Paulo Dias 30 e 31 de agosto e 1eo de Setembro e esse é um caso Clínico real que eu recebi essas mensagem paciente de 50 anos dor em queimação com irradiação para membro superior esquerdo de início a 30 minutos em repouso de antecedentes paciente com doença com hipertensão arterial sistêmica neg tabagismo E aí Rodrigo o que pensar de imediato com esse quadro É claro que aqui a gente vai ah resumir a questão de uma anamnese mais extensa de um

exame físico mais extenso que isso sempre é preciso fazer diante desses casos aqui é mais pra gente poder exercitar o raciocínio Clínico construir o atendimento em cima de um raciocínio Clínico de maneira didática sim bom aqui pegando Porque isso é uma cópia de uma mensagem que você recebeu então é interessante a gente pensar assim quando fala de dor torácica no paciente na sala de emergência a gente tem que pensar assim essa aqui ó dor em queimação com irradiação para meso superior esquerdo aí essa dor é na região reto external é uma dor na região precordial

é uma dor que tem algum tipo de outra irradiação então primeiro sempre lembrar que é muito importante a gente deixar claro a anamnese uma anamnese bem feita caracterizar bem quando fala de dor a gente tem que pensar localização dessa dor Então como que ela tá localizada a intensidade dele é uma intensidade vamos graduar De zero a 10 né explicando pro paciente que zero é um paciente sem dor ele sem dor e 10 é a pior dor que ele já experimentou estratificar se ele já teve essa dor antes se ele já vinha sentindo essa dor ou

seja esse paciente Será que ele tá angin tá tendo algum tipo de angina se foi relacionado a algum esforço ou repouso que aqui ele colocou Né tava em repouso Então já muda a característica da dor então primeiro pensa bem na anamnesia depois pode pensar bem a anamnese lembrar do exame físico então no exame físico é é muito importante fazer ausculta cardíaca ausculta pulmonar né examinar o paciente e olhar pro paciente perceber alguma outra alteração lembrar dos fatores de risco a história do paciente tem história familiar né e o pai já infartou o irmão alguém próximo

da família já tem história de infarto pra gente consolidar uma hipótese diagnóstica E aí partir para algumas exames para ver se tem algumas alterações exemplo um Eletro diograma esse paciente que tem que ter um eletrocardiograma em menos de 10 minutos então é uma dor torácica tipo queimação tem fatores que pensa fazem a gente pensar numa dor tipo a irradia para pro ombro né se não me falha memória SIM irradia pro pro membro superior esquero membro superior esquerdo então ou é uma tipo a ou é uma tipo B que é possivelmente anginosa é como eu fale

em repouso a gente pensa mais em tipo B né porque tipo envolve na verdade precisa ter mais né critérios né é de maneira geral é o tipo de dor retroesternal em queimação irradiações é o outro parâmetro geralmente presente e por último se ela foi desencadeada em repouso eh em Fazendo atividade física ou se melhora com nitratos e aqui a gente ainda não tem isso se melhora com nitratos né então a princípio e se não tem todos os componentes provavelmente a vai classificar como B né É porque não tem a única que se estivesse que ah

se foi desencadeado por uma atividade física ou frio o estress ouou se melhora com Nitrato aí a gente fecharia como o a porque aí teria todas completas e só para falar também um pouquinho mais só que pra gente exercitar o raciocínio Clínico porque diante de uma queixa dessa o importante é sempre abrir um leque de Diagnósticos diferenciais em Tudo É claro que com essa queixa aqui Síndrome Coronariana Aguda é a que mais chama atenção mas ainda assim você precisa lembrar de secção aguda de aorta que pode dar dor torácica tep pode dar uma dor torácica

é diferente dessa geralmente ventilatório dependente e tudo mais mas ISO aqui pra gente exercitar o leque de Diagnósticos diferenciais pneumonias podem dar dor torácica mas também é toda Clínica história febre piora progressiva tosse enfim mas coisa que pode dar dor muscular pode dar dor torácica também E ainda por último dor psicogênica paciente com ansiedade com transtorno de ansiedade pode também ter essa sensação de peso de angústia então é mais para você exercitar o seu raciocínio Clínico desses possíveis diagnósticos diferenciais a gente sempre precisa pensar foi feito o elétro olha como é que tá Rodrigo esse

elétro legal tá aqui um elétro a gente vai discutir ponto a ponto elétro mas só para gente ter uma noção a princípio parece que tem aqui Um Supra em V2 e V3 a princípio e olha um detalhe que não é detalhe mas que é muito importante esse elétro geralmente dependendo do aparelho ele vem com laudo automático e olha as armadilhas do dia a dia que a gente precisa precisa ter atenção laudo aqui talvez você não consiga ler a gente Lê para você ó interpretação feita sem o conhecimento de sexo e idade do paciente mas a

gente sabe que paciente masculino de 50 anos desvio de eixo para a esquerda possível infarto anteroseptal idade indeterminado ecg anormal Então imagina você se deparando com isso Rodrigo pensa aqui V2 V3 caramba tem o Supra tudo e vem com esse laudo complementar é então até Ele já fala no laudo que é interessante ele fala que não tem o conhecimento sem o conhecimento do sexo então a gente já sabe que para quando a gente tem o homem e a mulher são características diferentes para considerar se tem supra de St ou não então já vai ter uma

métrica diferente então ele já fala isso essa é uma dica justamente nas duas derivações que isso a gente leva em consideração que é V2 e V3 just então é uma dica eh de ouro né e ele vai dar um laudo que ele aproxima daquilo que que ele tem uma interpretação porque esses laudos são o seguinte eles têm uma métrica eles e o aparelho tem uma até alguns têm uma inteligência artificial que ele percebe que tem uma alteração que não tá normal que realmente tem alterado o eixo tá alterado então ele já vem como anormal e

essa alteração do segmento ST tem alterações do segmento ST E aí essa alteração ele dá um um um diagnóstico aleatório que assim tem essa alteração aí se são mais de 2 mm ou não se é um infarto com Supra ou não ele acerta para cima então ele vai dar esse acerto para cima e aí você pode mudar sua conduta E aí dependendo da onde você tiver tomar a decisão de fazer Ah eu não tenho acesso a a fazer um estudo hemodinâmico paraesse paciente então vou fazer a trombólise para esse paciente então será que eu devo

fazer então isso aí a gente tem que tomar cuidado é muito é muito assim é no limite né então a gente precisa ficar atento e a importância de você ter segurança para interpretar o exame não só o eletrocardiograma como qualquer outro tipo de exame vamos lembrar que os exames são complementares Então olha a importância se você tá lá Não consegue interpretar adequadamente um elétro vem esse laudo automático para você no elétro Caramba você olha ali e puxa e olha como que Ness nesse caso aqui que é um caso real muda tudo a conduta porque se

você partir do pressuposto que isso é um iam com Supra e considerar isso sendo suplo você vai partir para fazer todo o esquema e fibrinolítico se você não tiver um cateterismo disponível que na grande maioria locais não tem Vamos só lembrar que esse é o padrão ouro para tratamento de paciente com iam com Supra é fazer um Cat dentro de 60 minutos se for no seu serviço e em até 120 minutos se for transferir Então tá você não tem um Cat você olha esse elétro fica na dúvida Segue o que tá escrito ali na interpretação

do próprio aparelho e parte para fazer fibrinolítico Mas se a gente for observar bem tendo conhecimento e avaliar bem os critérios para V2 e V3 olhando aqui com essa aproximação não tem critério para iam com Supra Então essa é a tensão que tinha que ter por se a gente traça uma linha de base aqui ó e conta até o ponto j que tá mais ou menos aqui dá no limite de dois quadradinhos Na verdade até um pouquinho menos em V3 a mesma coisa linha de base em V3 é um pouquinho mais embaixo se a gente

conta um não chega a dar dois quadradinhos também E aí Vale lembrar que paciente sexo masculino com mais de 4 5 anos derivações V2 e V3 precisam ter mais do que dois quadradinhos ou 2 MM então para esse caso não fecha o diagnóstico de iam com Supra então a importância de saber interpretar adequadamente o exame porque senão a conduta muda por completo né isso tem uma alteração do segmento ST mas essa alteração não é uma alteração que se caracteriza como um Supra de St Então muda tudo Lógico que para esse caso o que que vai

acontecer esse paciente precisa e para todos os outros pacientes tem uma série de drogas e Arsenal que a gente vai entrar para controlar e cuidar e tratar essa címe coronariana o único cuidado é questão da trombólise mas todos os outros cuidados a gente não vai deixar de fazer para esse paciente porque essa é a principal hipótese diagnóstica então o paciente tem uma dor típica né provavelmente tipo B tem uma história né Ele é hipertenso não é tabagista mas aí Possivelmente deve ter alguma outra coisa que pode colaborar E você tem que lembrar de fazer essa

pergunta né na sua avaliação e esse paciente pode sim tá infartando mas pode ser um infarto sem Supra então a gente precisa entrar com um arsenal de medicações que vão evitar que esse paciente piore ou que esse paciente tenha um desfecho eh como uma ou uma parada cardiorespiratória ou ele realmente obstrua totalmente essa coronária então tem que entrar com a dupla antiagregação plaquetária para esse paciente tem que entrar com com com drogas por exemplo se ele estiver com dor ainda vai ter que fazer um antianginoso que no caso é um vaso dilatador se ele não

tiver contraindicação que daí precisa lembrar perguntar se ele usou né uma medicação recreativa e tudo mais né e outros cuidados aí que a gente precisa tá atento como por exemplo pressão arterial ver se ele tá chocado hipotenso né esse recreativos subentende aqui tá fila se na fila então para ficar de uma forma didática para você seguinte gente descartou e a mic Supra mas esse paciente ainda pode estar com uma Síndrome Coronariana por nos dias de hoje a gente pensa em Síndrome Coronariana da seguinte maneira e a m com Supra e a m sem Supra e

angina instável isso tudo no mesmo cenário Por quê a fisiopatologia dessa situação é uma instabilização de uma placa então no momento que ocorre a instabilização da placa dependendo do local dessa placa vão ter as repercussões no eletrocardiograma quando é num Ramo principal da coronária e que faz a oclusão completa todo o tecido miocárdico fica isquêmico gerando o famoso supr de segmento ST mas quando essa obstrução não é total é parcial ou quando é um ramo mais periférico não ocorre a isquemia de toda a toda a parede do miocárdio então acaba não dando Supra podem dar

outros outras alterações como infra como inversão de onda T Mas isso não caracteriza um iam com Supra então diante dessa essa situação aquela placa tá estabilizando então é o que o Rodrigo falou a qualquer momento esse paciente que poderia por exemplo chegar com iam sem Supra isso pode se transformar num iam com Supra Porque dependendo da instabilização vai progredindo ali liberação de pró-inflamatórios uma maior agregação plaquetária vamos lembrar que quando tem liberação de pró-inflamatórios tem liberação de tromboxano a2 Isso serve já de ativador de plaquetas E aí a plaqueta entra ali num num ritmo de

ativar outras plaquetas através do receptores P2 Y12 até o bracinho da plaqueta Eu costumo falar que é a glicoproteína 2B 3ao faz a união de uma plaqueta outra então todo esse processo vai sendo dinâmico e que às vezes o paciente chega com a dor ainda não tá com Supra e depois evolui com Supra mas de maneira didática pra gente pensar Então chegou excluí que seja um iam com Supra Mas ainda tem um na cabeça pode ser um iam sem Supra e pode ser uma angina instável primeiro medicamento para esse tipo de situação bom e velho

as esse já se não tiver contraindicações já deve ser feito ali de imediato três comprimidos o comprimido geralmente de 100 mg vai mastigar três comprimidos e uma dose de 300 só se atentar se o paciente não tem antecedente de anaf laxia ao uso de as e se não tá tendo sangramento e aqui também aqui não é o foco mas você precisa sempre excluir pela Clínica se é uma dissecção aguda de aorta porque imagina só fazer um a com paciente com uma dissecção aguda de aorta fez o as e o próximo passo Rodrigo pra gente diferenciar

e a m sem Supra de de angina instável bom próximo passo continuando no tratamento a gente precisa fazer a dupla antiagregação plaquetária então na Dupla antiagregação tem uma droga que é mais comumente usada que é o clopid gru que é uma um segundo antiagregante esse é mais fácil de ter na rede por exemplo o valor é mais acessível geralmente é o que tem nos upas e pelo SUS é um é mais fácil mas existem outro outros antire grandes plaquetários e aí a gente precisa usar o dois os dois se usar o clopidogrel nós temos uma

dose pro paciente estiver com Supra e uma dose para paciente esver sem Supra DST e também a dose também vai mudar de acordo com a idade então por exemplo se o paciente tem acima de 75 anos esse paciente tinha 50 50 anos né então a gente vai fazer a dose a dose para esse paciente é uma dose de quatro comprimidos são 300 mg cada comprimido tem 75 mg do clopidogrel então a gente faz a dose para esse paciente de quatro comprimidos esse paciente outro cuidado que a gente tem que fazer e pensar igual você tava

explicando na parte fisiopatológica é o seguinte Imagina assim você Possivelmente tem uma obstrução que é parcial agora nesse momento Possivelmente tem uma estabilidade dessa placa então quanto mais consumo de energia e quanto maior a frequência cardíaca desse paciente quanto mais consumo de oxigênio ele tiver e gasto de energia pior vai ser porque tá num regime de diminuição do fluxo de sangue naquela coronária Possivelmente então para esse paciente ele não pode est com as frequências cardíacas nem muito alta e nem muito baixa por isso que tem no escopo de tratamento o uso por exemplo de um

beta bloqueador se o paciente tiver com uma frequência muito alta quanto mais consumo ele es quanto mais maior a frequência mais consumo ele vai ter e vai existir um desequilíbrio entre a oferta de oxigênio para esse miocárdio e o consumo que ele tem então a gente tem que considerar o uso do betabloqueador mas também tem as contraindicações Então eu tenho que pensar nas contraindicações do uso do Veta bloqueador e além da antiagregação plaquetária eu tenho que pensar na heparina a heparina de baixo peso molecular que geralmente é o que a gente usa porque é mais

fácil o controle e o manejo por exemplo se tiver uma possibilidade de sangramento diferente se se eu tiver uma heparina por exemplo para mim fazer o controle disse que não é de baixo peso molecular para mim fazer o controle por exemplo eu tenho que ter exames à mão eu tenho que fazer um controle de hora em hora então hoje a gente faz muito mais facilmente de baixo peso molecular e também vai mudar a dose de acordo com eh a função renal do paciente por exemplo se tiver alguma alteração da função renal e lembrar que nesse

paciente hora que ele chegou eu preciso controlar a dor porque além da frequência cardíaca aumentada eu tenho que controlar a dor quanto mais dor mais efeito adrenérgico pior é para esse paciente então ten que fazer o controle da dor pensar no vaso dilatador e para esse paciente também eu tenho que controlar e ficar cuidando da pressão se esse paciente tiver com a pressão muito baixa vai piorar para esse paciente a perfusão da coronária dele então eu tenho que tomar cuidado para não deixar esse paciente chocado então tenho que ficar controlando a pressão desse paciente outra

coisa que eu preciso cuidar e ficar atento com com esse paciente é a concentração de ox gênio então se a saturação dele tiver muito baixa eu preciso ofertar oxigênio suplementar porque assim como ele tá gastando muito com efeito adrenérgico e o consumo eu preciso controlar a frequência cardíaca Eu também preciso controlar a oferta de oxigênio então se a saturação tiver baixa tiver por exemplo abaixo de 90 esse paciente vai ter hipóxia nesse miocárdio que tá em sofrimento Então esse paciente não pode ter esse tipo de sofrimento o ideal é que essa saturação esteja acima de

92% então 93 994 95% Então as metas de controle são sinais vitais frequência cardíaca controle dessa frequência saturação de oxigênio controle lógico também de glicemia esse paciente não pode est hipoglicêmico mas não é o foco e fazer a dupla antiagregação plaquetária perfeito de maneira didática Eu costumo falar assim ó que no iam são dois entre aspas dois tratamentos um do próprio iam que em outras palavras desobstruir aquela coronária obstruída e o outro é o tratamento da dor do paciente que são coisas distintas até pelo motivo que o Rodrigo disse de liberação de catecolaminas do stress

da dor de toda aquela sensação e a gente tinha durante muito tempo foi se eh criando aquele mnemônico que o ACS trouxe no último e que se fala muito do monab CH morfina oxigênio Nitrato Beta bloqueador clopidogrel e eparina hoje em dia a gente malha muito monab ch fal Ah não é para fazer para too os pacientes Não é para sair fazendo concordo também mas eu acho interessante assim o mnemônico Para te Fazer Lembrar que você tem esse arsenal de medicamentos que você pode usar para esses pacientes com Síndrome Coronariana mas como o Rodrigo disse

quando a gente pensa na sequência dos medicamentos ou das ações Como por exemplo o oxigênio não é sair fazendo para todo mundo é você adequar para cada paciente e também por conta dessa dessa questão de você ter que individualizar o tratamento em que eu separo isso do tratamento do e m do tratamento de dor porque o nosso foco precisa ser desobstruir aquela artéria Esse é o foco principal é isso que muda o prognóstico do paciente é isso que melhora a sobrevida causa eh abrevia menos danos ao miocárdio e pensando nisso se for um iam com

Supra você tem que seguir toda a sequência de fazer o que o Rodrigo falou dupla antiagregação plaquetária fazer enoxaparina e partir para fazer o fibrinolítico desde que você não tenha o cat né porque se tiver um Cat até 60 minutos você pode optar por fazer somente o as e liga no na hemodinâmica fala Olha você quer que eu já faço o segundo antiagregante isso porque se se for pro Cátio pode ser feito ticagrelor por exemplo que ele tem uma ligação reversível da plaqueta Apesar que demore ainda também alguns dias mas mas se for cirúrgico por

exemplo é mais fácil de de decidir a cirurgia né Fácil é até porque o prazo Gru O ideal é fazer Somente depois que tiver anatomia conhecida mas o fato é que você faz se tem cateterismo e aqui falando de Supra que não é esse paciente que a gente vai entrar em detalhes mas só para você exercitar comigo aqui e a m cons Supra faz o as se tem cateterismo você liga na hemodinâmica e vê se vai fazer o restante porque geralmente a heparina eles fazem também a heparina não fracionada na hora do cateterismo Mas vamos

agora pra maioria dos locais onde não tem cateterismo a até 60 minutos ou 120 se for transferência para esse paciente você vai partir para fazer o fibrinolítico e quanto antes fizer melhor mais miocard vão ser poupados e o fibrinolítico pode ser feito em até 12 horas do início da da dor para isso tem que fazer o as parte para fazer o clopidogrel 300 mg 4ro comprimidos de 75 enoxaparina 30 mg EV em bolos e depois de 15 minutos faz 1 MG por kg de 12 em 12 horas com dose máxima de 100 mg Então esse

é o padrão e entra com fibrinolítico alteplase ou tenecteplase esse para síndrome coronária aguda com Supra de segmento ST já pro paciente a gente aqui nesse caso descartou o iam com Supra sobra no escopo e a m sem Supra e a m sem Supra e angina instável para fazer essa diferenciação somente com troponina você só consegue diferenciar um iam sem Supra de uma angina estável após a dosagem de troponina então para esse paciente foi solicitado troponina também que eu vou falar a seguir e nesses casos Os guidelines Atuais eles recomendam a seguinte você pode partir

para fazer dupla ante agregação e tudo mais mas de maneira geral você também pode esperar tanto é que do último guideline da Sociedade Brasileira de Cardiologia e também do guideline da sociedade europeia de cardiologia do final do ano passado nos casos de iam sem Supra o segundo antiagregante plaquetário pode ser iniciado em até 24 horas então na atualidade a recomendação por exemplo da Sociedade Brasileira de Cardiologia É nos casos de AM sem Supra veio troponina positiva não tem supra no segmento ST então é um iam sem Supra para esses casos fez o as na chegada

e o clopidogrel pode esperar no seguinte aspecto esse paciente tem previsão de ser transferido em até 24 horas Ah no serviço que eu tô geralmente transfere a gente consegue vaga já na na central de regulação me falaram que tem uma vaga que vai ser liberado ambulância vai vir buscá-lo menos de 24 horas você pode não fazer o segundo antiagregante plaquetário não tá errado como também pode fazer E aí faz a dose que o Rodrigo disse em relação a enoxaparina essa é mais maleável porque a meia vida dela é mais curta então dá para ser feito

então você pode lançar mão no iam sem Supra de fazer enoxaparina só lembrando que no iam sem Supra não faz a dose em bolos venosa somente 1 MG por quilo subcutânea de 12 em 12 horas então para esse caso Rodrigo e lembrar só para reforçar que você falou da dor que interessante na questão da dor existe uma às vezes uma confusão muito interessante que é assim a gente por muito tempo usou essa regra né o monabich ou seja lá como for que a gente chama mas entrou sempre a morfina né então a gente tem que

tomar cuidado porque o seguinte a morfina eh quando a gente fala de tratar a dor primeira coisa para tratar a dor a gente não começa tratando a dor com morfina não tem que fazer isso o tratamento para dor é um antianginoso e o antianginoso é o vaso de dilatador imagina que você tem uma obstrução parcial ou total Você tem uma obstrução então quando você for fazer a vasodilatação você vai melhorar o fluxo sanguíneo a pressão de perfusão nessa coronária provavelmente fazendo com que chegue mais sangue mais oxigênio mais energia mais glicose para esse miocárdio que

tá sofrendo então o que que vai acontecer automaticamente vai melhorar a dor então geralmente é assim que funciona se você fez o antianginoso E aí você não conseguiu ter o controle da dor Você pode repetir dose você pode considerar até se não tiver contraindicação por causa da pressão arterial fazer até endovenoso mas o que que acontece tem um estudo bem legal recente que mostrou que o uso da morfina imediatamente nesse paciente com dor fez com que diminuísse a absorção gastrointestinal dos antiagregantes plaquetários que são quem realmente trata a obstrução o infarto Então você controla a

dor com uma mão muito pesada você vai acabar piorando então aumentou o a a a Mb mortalidade desses pacientes então a morfina é só para situações onde é onde tem uma dor refratária você não consegue controlar a dor do paciente então só para pegar um gancho a gente falou como o nosso tempo é curto aqui então não deu tempo mas provavelmente no Congresso vai dar pra gente trabalhar bastante esses detalhes e falar bastante de cada caso é inclusive no Congresso vai ter sessão vai ter várias palestras enfocando isso as principais atualizações em Síndrome Coronariana nas

principais emergências do dia a dia taque arritmias tudo deais atual para você já sair implementando no seu dia a dia a gente vai discutir isso no congresso e desculpa tem mais uma uma coisinha mais uma pegadinha né o eletrocardiograma a gente tá discutindo aqui em relação assim eh com Supra e sem Supra mas existem alterações eletrocardiográficas que são muito perigosas que são eh eh vamos dizer assim umas pegadinhas e que a gente precisa ficar atento a essas alterações porque elas não são suad ST não tem que fazer trombolítico mas esse paciente precisa ser encaminhado para

um setor para um local um hospital que tenha um serviço de hemodinâmica porque tem indícios de que esse paciente tem uma lesão grave um exemplo é a síndrome do elens então síndrome de elens o que que acontece o paciente tem uma alteração morfológica de eletrocardiograma tem oens tipo um e Tipo dois que mostra que esse paciente Provavelmente tem lesão de tronco Então não vai adiantar só fazer antiagregação plaquetária não vai adiantar fazer só betabloqueadores os paciente precisa fazer um estudo anatômico imediato que é o cateterismo para ver como que tá essa coronária Em algumas situações

Às vezes o tratamento é cirúrgico e em algumas situações Às vezes o tratamento é fazer angioplastia imediata Então esse paciente é aquele paciente que a gente tem que avisar a central de regulação ó esse paciente tem que ser transferido se você você tá num lugar que não tem estudo hemodinâmico Olha tem que ir para hosital porque é uma cí do elens ou é um elens tipo um ou Tipo dois então e existem outras alterações eletrocardiográficas que também mascaram não não tem super DST mas são lesões graves então isso a gente vai discutir também no no

no Congresso vai mostrar essas alterações vai ter uma palestra só falando sobre isso e uma das coisas também que podem acontecer em pacientes que chegam com iam é o choque cardiogênico associado e é um paciente muito muito difícil para manejar muito difícil porque todos os medicamentos que a gente vai precisar fazer por exemplo a dobuta e própria noradrenalina ao mesmo tempo que resgata salva ali ao mesmo tempo também prejudica porque sobrecarrega um coração que já tá sofrendo e a gente vai discutir com mais detalhes isso inclusive para poder falar de choque cardiogênico aí entra também

de fluidoterapia de você dosar a mão da quantidade que vai fazer de volume e tudo mais a gente vai discutir bastante sobre isso porque vale Vale vários minutos a horas para discutir temas mais específicos assim a fundo que você pode se deparar aqui não teve esse tipo de evolução Graças a Deus então facilita só uma coisa também para fechar o gancho de da questão de tratamento para dor dessa forma didática que eu separo falei de todos os medicamentos para tratamento do trombo e agora a gente foca como o Rodrigo falou só para pincelar Primeira opção

Nitrato não resolveu com Nitrato segunda opção Beta bloqueador prefer incialmente metoprolol injetável problema que alguns locais a maioria dos locais não tem mas essa seria segunda opção e somente a terceira opção fazer morfina para aqueles casos de dor refratária mas vale lembrar que esse mesmo paciente que tá com essa dor refratária que a gente vai precisar fazer morfina Esse é o paciente que precisa o mais urgente possível para um centro de referência para fazer um cateterismo porque se ele tá tendo tanta dor assim refratária Nitrato refratária Beta bloqueador quer dizer que tá esqueme a todo

custo um monte de miocárdio então precisa abrir aquele vas é isso que vai salvar o paciente e é por isso que nos dias de hoje a gente fala muito isso assim essa parte do tratamento da dor apesar de todo o raciocínio do stress da liberação de catecolaminas de aumentar o consumo de oxigênio tem vários estudos que mostram por exemplo que o Nitrato não aumenta sobrevida do paciente apesar de todo racional caramba mas tá tendo um consumo aumentado ele tá com uma descarga adrenérgica sim mas quando a gente avalia os estudos fazer Nitrato e não fazer

Nitrato em outras palavras não faz o paciente viver mais esse é o grande ponto então tem que ser o foco em tratar o trombo mas também não vai deixar claro o paciente com dor a gente vai fornecendo seguindo a sequência E se for fazer morfina já faz faz um um antiemético junto ou Metoclopramida ou Bromoprida Porque como o Rodrigo disse diminui a absorção do segundo antiagregante plaquetário uma coisa que chama atenção também nesse elétro a gente já descartou e a m com Supra Rodrigo mas isso aqui chama atenção Ele tem um desvio de eixo que

inclusive pode ser ocasionado por um iam um infarto sem Supra pode fazer essa alteração aqui que inclusive vinha no laudo um desvio de eixo como que a gente observa o desvio de eixo D1 positivo avf negativo então eu já sei que Obrigatoriamente esse o o eixo tá entre 0 e -90 por D1 positivo e avf negativo Então tá aqui para cima e quando eu venho aqui e Olho D eu vejo D2 negativo então eu sei que esse eixo tá entre -30 e -90 confirmando que é realmente um desvio de eixo pra esquerda e toda vez

que a gente se depara com paciente com desvio de eixo à esquerda você tem que procurar causas desses desvio como bloqueio de ramo e como hipertrofia ventricular e quando a gente observa as derivações frontais não tem bloqueio de ramo e não tem também sinais de hipertrofia ventricular por se a gente usar o socol que é o mais fácil a soma do s mais a soma do R soma do s em v1 e r V5 e V6 tem que dar maior do que 35 MM aqui de longe já não tem se a gente pegar aqui ó

tem Ah deve ter 10 quadradinhos aqui porque são quase dois grandes 10 aqui com mais 5 7 aqui 17 não tá bem longe dos 35 Então tem um desvio de eixo pra esquerda sem um fator causal aparente isso daqui acontece no bloqueio divisional anteros superior e que inclusive uma das causas desse bloqueio pode ser um iam um iam sem Supra fez tá com esse elétron dosou a primeira troponina negativa Rodrigo e agora que é o caso real eu recebi depois a primeira troponina veio negativa sim ó primeiro a gente mantém a hipótese diagnóstica porque é

a mais assertiva né nesse caso então a gente precisa de algumas coisas por exemplo eh se você tem uma troponina que é Ultra sensível então ela vai positivar mais rapidamente Então dentro dos 30 minutos você já vai ter ela positiva agora você tá num serviço que você não tem uma ultra sensível às vezes em 30 minutos ela ainda vai est negativa mas tem necrose de tecido tem infarto Então você precisa repetir fazer o protocolo do da sua instituição dependendo do tipo de troponina que você tem você vai repetir em 1 hora em 2 horas ou

em 3 horas dependendo do tipo de troponina que você tem e o elétro também porque pode ter alteração dinâmica desse eletrocardiograma e vai mostrar que tem sim uma lesão E ela tá em evolução então você precisa repetir tanto o elétro quanto repetir a troponina a dosagem da troponina manter os cuidados nesse paciente manter ele monitorizado ou num setor em que tenha equipe para est de olho nele pedir a transferência para um local onde tenha uma um CTI e cardiológico é uma Unidade Coronariana né e que tenha eh serviço de hemodinâmica e retaguarda até de equipe

cirúrgica se for o caso Então esse paciente tem que ficar monitorizado tem que ficar na sala de emergência então se você tá no UPA tem que ficar na área vermelha do UPA se você tá na unidade básica você tem que transferir ele para algum hospital ou para alguma outra unidade que a central determinar e repetir a dosagem tanto da troponina quanto repetir o eletrocardiograma e esse caso foi repetido o a troponina o seguidor só não me mandou se era ultra sensível não Ele só falou repetiu a primeira troponina veio negativa a segunda veio positiva então

para você ter de uma Man bem didática pro seu dia a dia se for a ultra sensível você faz na chegada e depois repete uma duas até 3 horas como o Rodrigo disse dependendo do do kit que tiver lá se não for a ultra sensível geralmente faz na chegada e depois de 6 horas 6 horas de do início da dor por geralmente é o período que sobe e uma coisa muito importante que o Rodrigo disse é repetir o Eletro porque às vezes o paciente continua tá mantendo dor você tá esperando a troponina tá fazendo os

medicamentos fez até um antianginoso ele mantendo dor repete o elétr Será que não mudou o parâmetro exato aquela coisa que eu disse do do do trombo da e da placa estabilizando quer dizer ele pode inicialmente não ter ocluído totalmente e já servir de dor isquêmica e ele pode terminar de ocluir E aí sim aparecer o Supra porque aparecendo a conduta muda aí Tem que focar e fazer o c ou fazer o fibrinolítico também e se não tem supra não faz o fibrinolítico exato at uma coisa interessante que você falou porque por exemplo pode ser que

você a gente tá dando o exemplo de uma pessoa que tá no UPA tá em um tá em uma unidade básica mas ele pode estar também em um hospital aí você tá no hospital eu já tive muito de receber essa dúvida então recebe o paciente Ó veio um paciente dor torácica dois elétros então aqui o Eletro troponina a primeira veio negativa a segunda ficou duvidosa aí é sempre a dúvida Ah e agora Eu repito faço um outro elétro Não precisa já tem dois elétros né não você vai fazer na admissão vai revisar o paciente vai

repetir vai fazer um novo elétro vai dosar de novo a troponina sim então esse paciente às vezes muitas vezes a gente recebeu o paciente no hospital e o paciente tinha dois elétros normais no terceiro que a gente fez tinha uma alteração dinâmica desse paciente então mudou o quadro paciente que teve dor melhorou a dor depois voltou a ter dor chegou com dor então ess paciente chegou com dor você não pode nem duvidar Tem que repetir elro não pode ter preguiça de fazer elro e para dar uma pimentada que não é o caso aqui então aqui

a gente fecha como o iam sem supra e segue e aí o clopidogrel você pode fazer se não for transferido em até 24 horas já pode fazer o clopidogrel e deve entrar com enoxaparina 1 MG por kg de 12 em 12 horas subcutâneo e o clopidogrel faz a dose de ataque de 300 mg e depois no dia seguinte porque às vezes paciente fica 3 4 5 dias esperando no dia seguinte você reduz a dose e faz a dose padrão de 75 mg Lembrando que o as também é 300 no ataque mas e depois 100 mg

por dia e aí no Ox aparina vai manter 1 MG subcutâneo de 12 em 12 horas 1 MG por kg de 12 em 12 horas vamos supor que esse paciente tá lá Rodrigo esperando então a troponina ou a troponina saiu veio positiva é um iam sem Supra fez a dupla antiagregação fez a enoxaparina tá lá o paciente tá melhor de repente ele queixa de muita dor de novo forte intensidade E faz uma PCR e agora bom paciente evoluiu com uma parada cardiorespiratória a gente tem que fazer o cuidado de parada cardiorrespiratória Então a gente tem

que seguir esse protocolo que agora a prioridade é manter a vida desse paciente para manter a vida mas aqui não sai correndo fazendo trombolítico assim ó parou ali vamos vamos colocar o tromol fazer é uma causa né a causa de PSR é trombólise então é um trombo Então vamos fazer trombólise né Não não vamos fazer a gente não faz o trombolítico agora não tem indicação de fazer agora o que tem que fazer é suporte básico e avançado de vida e sempre começando com suporte básico bem feito então fazer as compressões torácicas de forma adequada dentro

dos cuidados de eh trabalho em equipe sincronizado controlando o tempo fazendo as drogas indicadas seguindo todo o algoritmo do ACS porque agora o que que acontece a gente precisa levar o mais próximo possível da fisiologia do coração dessa pessoa então a gente precisa melhorar a perfusão da coronária porque ela cai a zero então a gente precisa manter uma pressão de de de perfusão dessa coronária para poder irrigar o máximo possível esse coração e chegar também no cérebro para que não tenha sequelas neurológicas então imediatamente suporte básico de vida fazer uma compressão ventilação manter um ritmo

de compressão que é indicado pelo ACS fazer o suporte eh ventilatório de acordo que também como o protocolo do ACS Então dependendo da equipe se ela tem um treino ou não vai fazer suporte básico ou avançado se tem a prática de entubar rápido durante o apcr sem atrapalhar com vai fazer a intubação fazer a droga de escolha que é adrenalina Então faz Adrenalina 1 MG em bolos durante a RCP e Vai checar o ritmo desse paciente a cada 2 minutos por quê se ele parou por por infarto algura miocardia Possivelmente ele pode degenerar para um

ritmo que é um ritmo chocável então Eh começa a compressão imediatamente o suporte básico de vida e assim que possível desfibrilador né se ele já tiver monitorizado você vai descobrir se é um ritmo chocável ou não mas se ele não tiver não deu tempo ainda né se não não tava monitorizado coloca nem que seja as pá mesmo para ver o ritmo se é um ritmo chocável ou não geralmente o paciente para por uma fibrilação ventricular por exemplo que é um tipo de ritmo que precisa ser desfibrilando desfibrila com a carga máxima e imediatamente retorna às

compressões torácicas E aí começa o ciclo trabalha de organizando equipe de alta performance para perder o mínimo possível de de tempo de compressão torácica e faz todos os cuidados para que esse paciente retorne a circulação espontânea depois de retornado a circulação espontânea esse paciente tem a indicação de ser estabilizado os sinais vitais pressão eh sistólica e pam média acima de 65 para manter uma perfusão coronariana possível e cerebral manter uma boa oximetria uma boa saturação de oxigênio e esse paciente tem que ser transferido para um setor de hemodinâmica porque esse paciente vai precisar fazer um

cateterismo de de urgência tá então é isso basicamente né os cuidados perfeito uma uma colocação que você fez esse tipo de paciente realmente a maioria das vezes ele evolui paraa PCR associado a um iam por uma ritmia então a importância de saber checar ritmo saber os ritmos que são chocáveis e não chocáveis e fazer isso mais prontamente possível se nesse caso aqui que é o nosso paciente ele Possivelmente estaria monitorizado Já fechou que eu i Consul ninguém vai tirar da emergência então ia chegar lá rapidamente começar com pressão Mas você já ia ver a a

o ritmo e sendo ritmo chocável o quanto antes fazer a desfibrilação desse paciente então isso é uma dúvida inclusive que eu recebo bastante Imagina assim ó esse paciente parou agora a equipe já doutor doutor já te chama já começa uma compressão torácica e você chega na sala tem 10 segundos que tá fazendo compressão torácica E você já Pera aí só um minutinho deixa eu ver o monitor parou você olha o monitor tá fibrilando fibrilação ventricular para esse caso partir para imediatamente desfibrilar O paciente então para a compressão vai lá desfibrila carga máxima e depois de

desfibrilar vou checar pulso não isso é uma pergunta frequente um erro frequente não porque mesmo que tenha retornado esse coração tá atordoado então pode começar de deve começar de imediato RCP Então chegou começou compressão já vi o ritmo choquei volto imediatamente a fazer RCP por 2 minutos ou cinco ciclos de 32 Ah mas ISO o paciente voltou tudo mais começar a mexer legal aí você para você viu que ele voltou porque ninguém mexe se não não tenha voltado a circulação espontânea Então isso é um ponto muito importante fez a desfibrilação imediatamente começar a voltar paraa

RCP porque é isso que faz a diferença para esse paciente sem dúvida alguma E aí como o Rodrigo falou desfecho se ele retornando paciente retornando deve encaminhar o mais precocemente possível para fazer um cateterismo indicação máxima aí para poder avaliar que deve ter uma uma artéria ali obstruída importante e que o vai resolver muito bem isso aí Rodrigo então aqui a gente fecha todo o raciocínio Clínico desde a chegada desse paciente com uma dor Torá falamos um pouquinho dos diagnósticos diferenciais que você tem que ter a sua atenção falamos da interpretação adequada de um exame

não é porque veio ali no laudo falando que é Supra porque olha como que aqui muda tudo se fosse Supra conduta seria uma como não era com Supra conduta é outra a gente não vai fazer fibrinolítico para esse paciente mas a importância de você ter essa segurança para de Emergências e emergências cardiológicas Então são as mais frequentes no dia a dia e é por isso que vai falar muito muito no Congresso médico na prática a gente vai trazer muitos assuntos sobre emergências cardiológicas porque hoje em dia não tem como não saber né exatamente muitos casos

aqui né você tá falando aí eu tô lembrando de vários casos que eu já vivi um deles até a gente vai levar para para apresentar no Congresso para para discutir sobre parada cardiorespiratória paciente infartado e tem algumas situações num caso que eu vivi que uma paciente com Supra de St mas que esse caso a gente rapidamente percebeu e não fez nem evoluiu paraa trombose porque lógico a gente nesse nesse nesse setor a gente tinha acesso hemodinâmica e o acesso nosso era rápido mas a dor dessa paciente era uma dor típica de dissecção uma dor lancinante

paciente jovem Fazendo atividade física musculação uma dor lancinante com radiação pro dorso essa paciente chegou primeira abordagem elétro com Supra parede anterior extensa supr mas a dor era muito típica de dissecção e nós tínhamos uma tomografia do lado da nós temos uma tomografia do lado da emergência foi pra tomografia e Fez o diagnóstico de uma dissecção e a dissecção pegou o tronco da coronária esquerda uma dissecção tipo a teve a lesão para cima e para baixo e aí fez obstrução Então imagina se nós sem sem experiência fizéssemos toda a sequência né de de trombos tudo

mais levasse ou fizesse dupla antiagregação plaquetária levasse as pacientes pro cateterismo até fazer o diagnóstico da dissecção aí perderia tempo então deu o tempo de chamar a equipe de cirurgia cardíaca e levar esse paciente para fazer uma cirurgia de de urgência então assim é um caso muito raro sim é raro não é o não é o comum que você vai encontrar aí no seu dia a dia mas só para ficar atento que a gente precisa tá esperto para todo tipo de dor a gente vai discutir isso no no no congresso discutir bastante então se você

ainda não fez a sua inscrição garante a sua inscrição no primeiro congresso médico na prática Dias 30 e31 totalmente presencial em São Paulo 30 e 31 de agosto e 1eo de Setembro vai ter vai ser no novo hotel Center Norte não perde essa chance de est com a gente lá e com outros convidados e muito conteúdo Bacana vai ter o link aqui na descrição desse vídeo tem também para quem tá no Instagram na capa do Instagram na Bill dá para você garantir a sua inscrição não ficar de fora desse congresso que vai ser Fantástico tenho

certeza que você vai aproveitar demais isso aí Rodrigo obrigado mais uma presença aqui imag Eu que agradeço semana que vem vamos ter mais mais lives ainda podemos trazer outros casos clínicos de outras condições que até que a gente vai discutir então não perde vai ter muita coisa bacana ainda até o congresso também de lives de aquecimento como essa Espero que você tenha aproveitado aproveita para dar um like nesse vídeo compartilhar com seu amigo médico e acadêmico de medicina manda para ele traz ele para assistir esse vídeo um caso Clínico interessante que eu tenho certeza que

que ele vai aproveitar demais um grande abraço e nos vemos no próximo vídeo legal