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Olá pessoal Eu me chamo Larissa Santos e darei continuidade na nossa aula de atualizações sobre diabetes melitos segundo a nova diretriz da Sociedade Brasileira de diabetes antes da gente ir pra parte dois não esquece de dar um like nesse vídeo se inscrever no canal para ficar por dentro de todas as novidades a gente vai abordar aqui na segunda parte um pouco sobre o tratamento do diabetes e começando aí já com a principal mensagem né nova vez que o que o capítulo de tratamento trouxe pra gente a partir de agora todo paciente com diabetes melitos antes

de se iniciar o tratamento deverá ser estratificado enquanto risco cardiovascular a gente já fazia isso tá gente da nossa prática Clínica Mas isso não vinha tão consolidado na diretriz como veio agora essa veio como uma das primeiras recomendações do tratamento do diabetes e aí como que a gente vai est ratificar então perdão esses pacientes em baixo a intermediário risco alto risco e muito alto risco gente a gente olha essa tabela dá um desespero Larissa como que eu vou decorar tudo isso gente você não vai decorar agora a gente vai entender e as provas elas não

costumam ficar no meio termo tá geralmente trazem eh quadros bem exuberantes que não vão te deixar com dúvidas sobre qual é o risco cardiovascular do meu paciente então vamos dar uma olhadinha aqui o paciente com baixo risco gente seria um paciente com menos de 50 anos se for homem ou menos de 50 56 anos Se for mulher que tem diabetes há menos de 10 anos e nenhum Outro fator de risco Então o a questão né que quiser trazer um paciente de baixo risco vai falar o quê Ah é um jovem de 40 anos diabético tipo

2 a 2 anos que não tem absolutamente nenhum outra comorbidade eutrófico e Mc dentro da normalidade já o alto risco gente é muito fácil ser alto risco para ser alto risco basta ser um homem com mais de 50 anos ou uma mulher com mais de 56 anos ter um diagnóstico de dm2 há mais de 10 anos ou ter outras comorbidades por exemplo síndrome metabólica hipertensão arterial paciente ser tabagismo então gente é muito fácil ser alto risco a gente também tem os marcadores laboratoriais que indicam o alto risco isso aqui já vem como uma novidade maior

aí no tratamento do DM tá gente se o paciente tiver um pro bnp maior do que 125 ou bnp maior do que 35 ou uma tropa ultra sensível acima do percentil 99 e o paciente também será alto risco se ele tiver doença arterial é subclínica tá gente dax subclínica então um um exemplo de uma dac subclínica é um paciente que nunca teve infarto nunca teve AVC mas por exemplo tem uma albuminúria positiva basta ter albuminúria positiva tá gente perdão aqui na realidade é presença de lesão de órgão alvo ele pode ter uma dax subclínica ou

presença de lesão de órgão alvo então perceba que uma abom minura positiva é um sinal né de que eu estou tendo lesão renal retinopatia não ploriferação de órgão alvo e achados em alguns exames tá gente como placa coronariana uma placa na carótida mas isso aí é muito difícil ser cobrado na sua prova isso pode ser cobrado mais a nível de uma prova de r+ ou de título de especialista gente a sua prova ela vai trazer provavelmente este paciente aqui que é é o muito alto risco cardiovascular ai Larissa Socorro olha essa tabela gente Geralmente as

questões vão trazer o quê um indivíduo que já teve evento cardiovascular os principais são o quê Síndrome Coronariana Aguda um AVC isquêmico um ait um indivíduo que tem daop tá e se ele não tiver tido uma uma um evento prévio se ele tiver lesão grave de órgão alvo por exemplo um clearance menor do que 30 uma album minura maior do que 300 A3 ele também é muito alto risco mas pouco provável ser cobrado neste sentido e o mais provável é trazer para você um indivíduo que já teve evento cardiovascular E se ele não tiver nem

evento cardiovascular e nem lesão grave de órgão alvo se ele tiver três ou mais daqueles fatores de risco que a gente falou lá atrás ele já é muito alto risco ou se ele tiver diagnóstico de familiar confirmada Ufa E agora o que é que a gente vai fazer com essa informação tá Foca no que eu falei você não vai decorar essa tabela toda vai entender que para ser alto risco basta pouquíssima coisa ter uma pressão arterial elevada ter síndrome metabólica ser um homem ou uma mulher mais velhos tá ter um albuminúria basta ser A1 acima

de 30 mg por Gama e o muito alto risco você vai pensar naquele indivíduo que tem lesão de órgão alvo ave um indivíduo por exemplo que já chega a ma orótico para você chega dialisando um indivíduo que já teve infarto avc ou uma um ait por exemplo E aí vamos agora em relação ao tratamento tá gente essa parte aqui Inicial Não mudou muita coisa se o indivíduo ele chega para você né com uma hemoglobina glicada menor do que 7,5 eu vou iniciar a terapia com metiformina em monoterapia eu posso iniciar o tratamento apenas com metformina

agora se o indivíduo chega com uma glicada maior do que 7,5 entre 7,5 a 9 eu devo já iniciar gente uma terapia dupla meforma com outro antidiabético e a gente vai falar mais à frente como escolher esse outro antidiabético se a glicada do paciente está acima de no depende eu até posso entrar de cara com insulina mas eu não sou obrig ada quando que eu sou obrigada a entrar com insulina se eu tiver uma hemoglobina glicada acima de nove e o paciente sintomático com aquelas famosas Polis gente poliúria polícia perda de peso um indivíduo em

Franco catabolismo nessa situação eu devo entrar com a terapia baseada em insulina com ou sem metiformina e aqui a diretriz trouxe uma novidade nestes casos a gente pode considerar utilizar formulações combinadas de insulina basal com análogo de glp1 pensando que gente em minimizar o ganho de peso que pode acontecer quando eu insulinizacao fluxograma E aí gente como que eu vou escolher o meu segundo antidiabético a diretriz ela Manteve ali o que já vinha dizendo em 2022 2 2023 só trouxe aí algumas pequenas modificações Uns detalhes a mais Então gente antes era assim indivíduo tem doença

cardiovascular já teve infarto AVC um evento prévio a gente vai entrar com uma droga que tem potencial de diminuir mortalidade cardiovascular quais são elas são duas inibidores da sglt2 ou análogos do glp1 agora Lembra que eu falei que uma das primeiras as recomendações dessa nova diretriz é estratificar o risco cardiovascular do meu paciente então é por isso agora a gente não vai entrar com essas medicações só para indivíduos que tem doença cardiovascular estabelecida ou subclínica basta o indivíduo ter um alto risco cardiovascular ou muito alto risco que eu vou considerar como segundo antidiabético uma dessas

duas drogas tá gente então perceba alto risco cardiovascular basta ser um diabético que tem hipertensão basta ser um diabético que tem síndrome metabólica esse indivíduo já é alto risco cardiovascular e eu tenho que considerar utilizar uma dessas duas drogas indivíduos que T doença renal do diabetes eu tenho que escolher como segundo antidiabético alguma droga que tenha um efeito né protetor renal que retarde a progressão dessa doença renal do diabetes Que droga é essa são os inibidores da SG lt2 e aqui eu vou falar mais adiante teve algumas pequenas modificações em quem em quem e que

seriam os candidatos na doença Renaldo diabetes para a gente entrar com os inibidores da sglt2 e se meu indivíduo tem obesidade eu vou considerar como segundo antidiabético o meu análogo do glp1 por serem medicações né aprovadas para o tratamento da obesidade em sua grande maioria por exemplo liraglutida ou semaglutida o que a diretriz traz também é que se o indivíduo tiver um IMC acima de 27 eu posso também considerar entrar com uma dessas medicações E aí eu vou reavaliar meu paciente a cada TRS meses né e eu posso modificar ou intensificar essa minha terapia Se

necessário E aí gente em relação à doença renal do diabetes Quem são os indivíduos que são candidatos a receber um inibidor da sglt2 as famosas glif flosin para o tratamento da doença renal basta o indivíduo ou ter um clearance menor do que 60 ml por minuto ou ter uma albuminúria positiva Lembrando que albuminúria positiva é uma albuminúria acima de 30 mg por G relação a Albumina creatinina em amostra isolada esses indivíduos então merecem entrar com o inibidor da sglt2 independente dos níveis de glicada aí a gente volta lá naquele nosso fluxograma que dizia que menor

do que 75 eu iniciaria uma terapia uma monoterapia com metiformina nestes casos dos indivíduos com doença renal do diabetes mesmo ali abaixo de 7,5 eu já poderia considerar iniciar um inibidor da SGL T2 E aí uma outra modificação é que na última diretriz os inibidores da sglt2 só deveri iam ser utilizados para pacientes que tinham clearance acima de 30 e agora gente essas medicações podem ser utilizadas para pacientes com clearance acima de 20 tá então a gente teve uma redução ali do limite inferior da permissão dessa medicação E aí se o indivíduo tiver um clearance

por exemplo 30 você entrou com medicação ele foi perdendo clearance e chegou por exemplo a fazer hemodiálise eu posso não manter a medicação eu posso sim se o indivíduo já vinha fazendo uso dessa classe medicamentosa eu posso manter o que eu não posso gente é iniciar um inibidor da sglt2 se o paciente tem um clearance de creatinina menor do que 20 toda vez que aparece essa estrelinha tá gente é que foi aí uma novidade da diretriz a diretriz também trouxe uma peculiaridade que foi foi uma meta de hemoglobina glicada diferente para graus diferentes de nefropatia

diabética tá a gente não tinha essa divisão antes as nossas metas eram e continuam sendo baseadas na idade do paciente e se idoso no seu n no seu quadro clínico se é um idoso frágil ou se é um idoso saudável mas dentro do Capítulo de doença renal do diabetes foi trazido pra gente essa nova divisão se o indivíduo tem um clearance maior do que 60 e uma albuminúria positiva tá gente uma albuminúria A2 Eu quero um controle glicêmico intensivo para esse meu paciente por o controle glicêmico vai evitar a progressão dessa doença renal do diabetes

então para esses indivíduos gente eu quero uma meta de glicada entre 6,5 a s agora se eu tenho um paciente com doença renal do diabetes e um lance menor do que 60 eu vou afr a minha meta terapêutica por quê Porque nesses pacientes pela doença renal crônica eu tenho aumento do risco de hipoglicemia então eu vou almejar metas terapêuticas mais frouxas uma glicada entre 7 a 7.9 e aqui gente a diretriz ela tá e super atualizada tá já trouxe aí uma recomendação tirada de de um estudo chamado Flow que mostrou que a semaglutida também além

de diminuir a mortalidade cardiovascular além de ser uma medicação eficaz para perda de peso também pode diminuir desfechos renais da doença renal do diabetes Então se um paciente gente tiver um clearance maior do que 25 e um albuminúria maior do que 200 mg por Gama eu posso considerar associado no tratamento do meu paciente ele já está em uso do inibidor da sglt2 a semaglutida para reduzir desfechos renais e aqui só uma figurinha para ficar bem claro gente se você tivesse esse slide aqui na sua cabeça muito provavelmente você irá acertar todas as questões que questionam

né sobre os benefícios extr glicêmicos dessas drogas percebam que eu falei muito de de inibidores da sglt2 e dos análogos de GL um porque essas duas classes medicamentosas gente estão revolucionando o tratamento do diabetes méritos e de algumas outras comorbidades então análogos de lp1 você vai pensar em quando utilizar indivíduos com obesidade mas também em indivíduos com doença cardiovascular para diminuir mortalidade cardiovascular já os inibidores da sglt2 também vão ter esse efeito na mortalidade cardiovascular gente ambas as drogas atuam nesse sentido então talvez seja mais estratégico você decorar qual é a diferença os análogos de

lp1 São eficazes para perda de peso e os inibidores da sglt2 são eficazes para a doença renal e aí a gente tem né eh esse adendo de que a semaglutida começou a ser estudada também para desfecho renal mas o clássico né gente a nossa primeira opção é a classe dos inibidores da sglt2 e também gente é uma classe medicamentosa que diminui aí o risco de internação e desfechos eh ruins da insuficiência cardíaca agora mudando um pouquinho o tema o capítulo de hiperglicemia hospitalar gente foi completamente modificado agora eh ficou muito mais prático e direto para

você saber o que fazer a depender dos níveis de glicemia que antes esse capítulo ele ficava um pouco tá então eu particularmente achei muito interessante essa atualização que a SBD trouxe Mas o que você precisa saber para a sua prova antes gente a diretriz e deixava um pouco em cima do muro se a gente deveria considerar hiperglicemia hospitalar níveis de glicemia acima de 140 ou 180 ele colocava ali 140 ah 180 se 140 foi jejum e 180 foi uma medida aleatória agora gente o 140 caiu fora a gente vai considerar hiperglicemia hospitalar se o paciente

apresentar níveis persistentes de glicemia acima de 180 Então esqueça aquele 140 que foi né trazido nas outras diretriz Lembrando que só para você relembrar se o indivíduo tiver uma glicemia maior do que 180 eu vou intervir e também dosar a minha glicada para saber se essa hiperglicemia é uma hiperglicemia de estresse o indivíduo vai ter um glicado menor do que 6,5 ou se na realidade é um paciente que tinha diabetes e não sabia e vai trazer para mim uma glicada maior do que 6,5 falando então sobre as metas glicêmicas né durante a internação hospitalar isso

aqui gente também mudou a meta antes era entre entre 140 a 180 e agora gente você vai almejar manter a Glicemia no seu paciente internado não crítico tá aqui a gente tá falando de pacientes estáveis hemodinamicamente que estão por exemplo em ambiente de enfermaria tá a gente não tá falando de pacientes em UTI nesses pacientes é seguro almejar níveis glicêmicos ali abaixo de 140 até 100 e manter Ele nessa faixa diminui o risco de mortalidade intra hospitalar e sobre o tratamento dos pacientes Não críticos eu não vou entrar muito gente porque eu acho pouco provável

eh isso ser cobrado em prova de R1 Apesar de que algumas bancas gostam de cobrar o tratamento eh de insulinoterapia em pacientes Não críticos Tá mas eh a depender de cada banca a gente vai ter os eventos né de reta final e podem ter certeza que quando a gente achar que vai cair a gente vai aqui destrinchar tudo isso com vocês mas só para lembrar a insulinoterapia nos pacientes Não críticos ela pode ser de várias formas tá gente eu posso fazer só esquema de correção pré-prandial e aqui não confunda isso não é aquele famoso slide

scale slide scale é sair dando doses aleatórias de insulina em horários aleatórios que não tem relação nenhuma com a refeição o que a diretriz permite a gente fazer é o seguinte paciente tem hiperglicemia muito leve eu vou aferir a Glicemia antes do café do almoço e antes do jantar e a depender dos níveis eu posso dar ali uma duas TR 4 unidades de insulina Eu posso também pacientes com né progredir na hiperglicemia dar uma dose de basal e fazer apenas as correções pré brandais Se necessário já se tiver uma hiperglicemia né Muito descompensada eu vou

fazer esquema basal bolos fazer basal ali por exemplo nph duas a três vezes ao dia com uma insulina rápida antes de cada refeição em relação à metiformina gente a gente tem muito na cabeça e pra sua prova você deve ter isso mesmo de que o paciente interna a gente não deve usar metiformina Porém isso vem ficando mais maleável e o que que essa diretriz trouxe pra gente se o indivíduo ele tiver eh estável ele tiver um clearance maior do que 30 já estiver utilizando altas doses de insulina sem um bom controle glicêmico não tiver previsão

nenhuma de fazer exame contrastado eu posso considerar a metiformina e talvez uma das maiores diferença diferenças perdão foi este ponto os inibidores da dpp4 as gliptinas por exemplo alogliptina saxagliptina essas medicações elas já vinham sendo estudadas né e havia indícios de que seriam seguras no ambiente hospitalar mas não tinha ali nada muito claro e a diretriz trouxe pra gente que sim a partir de agora a gente pode considerar utilizar essas medicações em casos de hiperglicemia leve paciente ali com glicemia entre 180 a 200 Inclusive tem um fluxograma muito legal neste capítulo que mostra hiperglicemia lev

entre 180 a 200 minha primeira opção pode ser um inibidor da dpp4 isso gente é algo que e muda muito ali o que a gente sabia sobre tratamento intrahospitalar porque sempre tivemos muito na cabeça de não não vai usar nenhuma droga Ant diabética e a gente vê né que com o tempo essas coisas vão mudando então às vezes né um autor mais atualizado pode querer cobrar isso de você na sua prova a opção de escolher uma gliptina em casos de pacientes estáveis com