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Lindomar Alvarenga 66 anos com queixa de mal-estar vômitos dor abdominal e fadiga 6 horas de antecedentes diabete méritos hipertenso e tabagista tabagista de longa data frequência cardíaca 108 frequência respiratória 22 pressão 140 por 90 glicemia capilar 396 e olha um detalhe quando você chega para avaliar o Lindomar ó aquele cheiro aquele hálito cetônico característico quem já sentiu um hálito cetônico com um paciente com uma cetoacidose diabética é caracterítica você bate o olho no paciente você sente aquele fala Puxa vida já pode começar a dosar glicose Se não fizeram glicemia capilar já pode fazer porque pelo

pelo cheiro parece ser tua acidose diabética e agora será que é ISO que a gente tem que ter de atenção com esse tipo de paciente e bem pra prática pro seu dia a dia independente do local que você esteja atendendo se tem recurso ou não tem quais são os principais pontos de atenção que você precisa ter nesse tipo de caso e mais atualização 2 24 o a da associação americana que o último guideline deles era de 2009 eles atualizaram agora em 2024 então eu vou trazer aqui tudo que tem nessa atualização tudo de importante Claro

porque é bem extenso o guideline mas vou trazer os principais pontos de importante pra prática pro dia a dia e lembrando que a Sociedade Brasileira de diabete emitiu uma diretriz no ano passado Então tem um pouquinho de diferença entre o da diretriz brasileira do ano passado eu vou falar e vou colocar o de agora o atual mas o tratamento também tem os valores que vou falando isso ao longo disso agora imagina só que você tenha uma gasometria você tá num local onde tem e de repente já vamos ver porque se toci doose precisa de de

parâmetros laboratoriais Vamos fazer uma gaso faz a gaso desse paciente Olha só E vem assim ó PH 7,1 bicarbonato 16 com pco2 de 40 e po2 90 Pronto vem com essa gaso aqui e agora será que é uma cetoacidose o que que precisa para fechar o diagnóstico de cetoacidose diabética e olha um outro ponto importantíssimo O que é que tá levando esse paciente a essa cetoacidose diabética e a partir de hoje você vai entender isso de uma forma muito clara pro seu dia a dia que a causa o gatilho deve ser sempre abordado porque olha

só quando a gente fala de cetoacidose diabética é muito muito importante que você tenha essa fisiopatologia na cabeça das crises hiperglicêmicos hiperglicêmico adulto aqui tá foco é atendimento adulto pensando no adulto são duas situações de crises ou emergências hiperglicêmico aeto acidose diabética e o estado hiperosmolar hiperglicêmico São duas condições relacionados com com hiperglicemia mas a fisiopatologia muda e o que eu vou trazer para você porque o foco da aula hoje é falar de Ceto acidose diabética é a fisiopatologia e o contexto envolvido na cetoacidose diabética o estado hiperosmolar é diferente muda alguns parâmetros muda o

entendimento futuramente inclusive se você quiser uma aula de estado hiperosmolar hiperglicêmico já deixa nos comentários que qu é assim a aula que futuramente eu posso fazer uma específica de estado hiperosmolar hiperglicêmico mas o que que acontece sempre que a gente fala de diab não tem como não vir a cabeça a famosa insulina porque ela é um hormônio extremamente importante produzido nas células Beta pancreáticas e responsável pelo metabolismo da glicose principalmente fazendo a glicose conseguir chegar dentro das células acontece que os pacientes que t ou diabetes tipo 1 e aqui principalmente o foco para pacientes com

diabetes tipo do porque aqui a gente tá falando de adulto esses pacientes Têm algum problema com a insulina ou ela tá diminuída ou tem uma a resistência aumentada à insulina ou ainda os dois fatores ao mesmo tempo principalmente no paciente com diabetes tipo 2 e aí o que que acontece quem faz a o contra balanceamento a atuação da insulina é um outro hormônio chamado de glucagon que faz o inverso basicamente do que a insulina faz agora olha uma coisa interessante quando o indivíduo é tem diabete tipo do o organismo vai se adaptando a Glicemia vai

subindo gradualmente principalmente Claro naqueles pacientes que não fazem o controle adequado e infelizmente a gente sabe que isso é muito frequente paciente que é diabético e que não faz o controle adequado por diversas razões sejam razões sociais dificuldade de acesso à consulta acompanhamento dificuldade de pegar insulina tanto a regular nph enfim todo o problema do sistema que a gente sabe que tem mas o fato é que esses pacientes chegam cada vez mais estão chegando cada vez mais na emergência porque se ele não faz o tratamento o organismo vai lá a icose vai aumentando aumentando podendo

descompensar tanto para cetoacidose quanto para estado hiperosmolar hiperglicêmico o fato é que nessa condição pensando em CAD pensando em seto acidose diabética esse indivíduo o organismo dele vai se adaptando Esse aumento gradual da glicose vai sendo compensado o organismo Então vai vendo vai deixando vai aumentando vai aumentando e cada vez mais vai precisar de mais glicose na corrente sanguínea para que essa quantidade aumentada sirva e funcione para entrar a glicose na célula então o organismo vai de certa maneira vai ficando na corda bamba a gente sabe todos os problemas que a diabete traz a longo

prazo uma das piores doenças assim como a a hipertensão arterial sistêmica que a gente pode dizer entre aspas que são silenciosas é justamente por esse fato porque o organismo vai se adaptando nesse meio do caminho e ao longo desse tempo conforme o organismo vai se adaptando vai ficando na ca Bamba Mas podem surgir ocasiões podem surgir fatos que faz com que o indivíduo que tava ali ó na corda bamba ele escorregue e caia é essa imagem que você tem que ter do que tá acontecendo na setto acidose diabética por quê conforme esse indivíduo Então tá

com esse balanço e mantém uma glicemia aumentada ele vai compensando Mas acontece que se ele receber um estímulo Extra intenso ele acaba desregulando Como assim além do glucagon existem outras substâncias que também elevam a Glicemia sanguínea porque quando a gente pensa assim na evolução do indivíduo pensa na evolução da espécie humana se a gente pensa a curto prazo O que é mais prejudicial pro indivíduo a hiperglicemia ou a hipoglicemia pensa nisso o indivíduo lá V Vamos pensar nos ancestrais os homens das cavernas que nunca foram das cavernas eram coletores Caçadores mas imagina nessa situação em

que você tinha que caçar coletar correr fugir pegar alguma alguma coisa para se alimentar pescar enfim você tinha que ter energia para fazer as atividades do dia a dia senão literalmente você morria de fome Pensa nessa situação então precisando de energia ali ó a todo instante se esse indivíduo numa fase aguda apresentar uma hiperglicemia vai dar problema para ele não na fase aguda não E se ele apresentar uma hipoglicemia sim vai dar problema vai ficar letárgico confuso sem energia cair pronto não vai conseguir se alimentar não vai conseguir fugir de predadores então quando a gente

pensa isso que no momento Agudo a Hipoglicemia é muito mais prejudicial pro indivíduo do que a hiperglicemia quando a gente pensa nisso caramba nosso organismo Ele dispõe de vários mecanismos para não deixar ficar hipoglicêmico ele combate essa hipoglicemia com muita força por a curto prazo isso é pior tanto é que indivíduos saudáveis que não estão fazendo uso de nenhum medicamento não estão com nenhuma condição sência renal ou enfim alguma doença É muito raro o indivíduo fazer hipoglicemia sendo saudável não tô falando aqui que ele tem um insulinoma ou outro problema não sendo saudável o organismo

não deixa fazer hipoglicemia porque tem vários hormônios várias substâncias que a gente vão falar aqui que vai atuando para arrumar glicose de tudo quanto é jeito agora hiperglicemia pode acontecer porque basicamente o organismo depende da insulina então quando a gente pensa nisso ó a insulina serve para abaixar a quantidade de glicose na corrente sanguínea já para elevar não é só o glucagon existem outras substâncias que também fazem isso como as catecolaminas cortisol e o hormônio do crescimento GH tanto que o cortisol é chamado de glicocorticoide a função do cortisol é justamente disponibilizar glicose pro organismo

principalmente pegando substratos de músculo principalmente de músculo paraa produção de glic mas o fato é que com quando eu penso nisso que existem outras substâncias envolvidas nesse manejo esse indivíduo que tava na corda bamba imagina só ele tá lá com uma quantidade de insulina mais ou menos ou diminuída ou com uma resistência aumentada e ao mesmo tempo ele tem uma produção de glucagon Mas pode acontecer alguma coisa como por exemplo uma agressão e essa agressão desencadear um stress pro organismo e esse estess vai literalmente fazer com que haja um aumento da liberação de catecolaminas e

de cortisol estress que eu digo não é emocional e sim físico como por exemplo uma infecção o o indivíduo que tá com uma infecção é um stress pro organismo porque ele precisa combater aquela infecção E para isso entra na jogada o sistema nervoso o autônomo simpático com liberação de catecolaminas e uma outra ah substância também entra na jogada que é o cortisol justamente o hormônio o hormônio do stress para também ajudar a combater esse foco de infecção por exemplo então quando acontece algum tipo de agressão às vezes um AVC um iam um tep às vezes

uma infecção uma Erisipela uma infecção intraabdominal qualquer tipo de agressão física o organismo automaticamente passa a produzir muito mais catecolaminas e muito mais cortisol e esse próprio estímulo também vai fazer com que aumente subitamente a liberação de glucagon Então nesse indivíduo que já tava na corda bamba que apesar de ter um monte de glicose na corrente sanguínea essa glicose não consegue entrar dentro do vaso sang dentro das células não entra não tem uma quantidade suficiente de insulina ou tem um aumento da resistência então é como se o organismo tivesse sem glicose Olha que loucura tá

cheio de glicose lá no no meio intravascular Só que essa glicose não entra dentro das células então pro organismo é como se ele tivesse 100 e numa situação de stress dessa que tem liberação de catecolamina liberação de cortisol meu Deus e mais glucagon fala dá um jeito Vamos providenciar a glicose porque tá numa fase de estés eu preciso reagir então automaticamente principalmente pela atuação do glucagon vai lá nas células adipositas e faz lipólise E aí essa quebra da da dos lipídeos libera os famosos ácidos graxos e esses ácidos graxos vão migrar lá pro fígado entrando

dentro dos hepatócitos esse ácido graxo Ele É carreado principalmente pela Albumina a Albumina pega esse ácido graxo leva lá pro hepatócito e faz esse ácido graxo entrar dentro do hepatócito lá dentro tem várias vias eu vou simplificar o máximo aqui para que você entenda o que tem de mais importante dentro desse hepat óxido como ele satura principalmente o ciclo de crebs acontece que esses ácidos gros são transformados em cetoácidos e esses cetoácidos é que vão cair na corrente sanguínea e vão lá pro vaso porque eles vão poder eh servir como substrato paraa energia também então

olha que interessante esse mecanismo aumenta a quantidade de glucagon principalmente associado estímulo de catecolaminas e cortisol eu aumento a lipólise quebro a gordura ácidos graxos vão pro fígado e automaticamente começam a produzir cetoácidos cetoácidos cetoácidos perceba que isso daqui é uma medida de desespero do organismo Ele precisa de glicos ele precisa de energia na verdade e acontece que como não tem e tá passando pelo estress ele vai liberando cetoácidos que vão servir do substrato para energia mas aí qual que é o problema justamente isso aqui os cetoácidos Então olha como que nessa condição geralmente a

glicose não sobe muito por quê não tá utilizando esse mecanismo não tá mexendo entre aspas na glicose é uma fase mais aguda que o organismo tá sob estress tem esse desarranjo e começa a liberar um monte de ácido monte de ácido aí é só você pensar Caramba esse esse Ceto ácido que vai est caindo na corrente sanguínea vai causar uma série de mudanças principalmente por exemplo no PH PH sanguíneo e a gente sabe que o organismo Ele faz de tudo para manter a homeostase para manter o PH lá bonitinho entre 735 e 745 E conforme

esse PH for modificando for ficando ácido isso vai trazendo repercussões pro organismo e é por isso que nem dá tempo da glicemia subir muito e por isso que eu disse também que o estado hiperosmolar hiperglicêmico é diferente a fisiopatologia porque lá a gente tem glicemias de 800 de 1000 10000 é absurdo aqui não geralmente na cetoacidose diabética o paciente mantém uma glicemia entre 300 50 400 até 500 no máximo porque aí que você começa a entender um ponto fundamental o maior problema Agudo desse paciente tá aqui ó nos reto ácidos e não necessariamente na glicose

por que que eu falo isso porque entra aquela história tem que ter doag de potássio Ah mas eu tô no local onde não tem não posso fazer insulina a insulina nesse momento Agudo É secundária é claro que ela é fundamental para tirar o paciente desse quadro não tenha dúvida disso mas na fase aguda paraa estabilização do paciente ela não é fundamental e sim a gente corrigir tentar corrigir ao máximo essa esses seto ácidos a presença desses seto ácidos Então é isso daqui que leva o paciente a cetoacidose diabética E é isso que traz repercussões juntamente

com uma diurese osmótica o indivíduo começa a urinar urinar urinar e levar um monte de de eletrólitos junto nessa urina Então nesse primeiro momento isso é o mais importante essa desidratação junto com distúrbios eletrolíticos associado a uma acidose e aqui que vai ser importante Quando eu for falar de tratamento você entender que não precisa sair correndo para fazer insulina e que a gente pode seguir algumas etapas que eu vou estar falando então essa fisiopatologia é fundamental para você entender o que tá acontecendo nesse indivíduo com uma cetoacidose diabética e a partir disso vamos falar dos

diagnósticos que infelizmente você precisa de exames para confirmar o diagnóstico de cetto acidose de não dá para confirmar sem exames você pode suspeitar mas não dá para confirmar e teve essa atualização agora trazendo os principais pontos primeiro deles que foi bastante important paciente pode uma glicemia aci de 200 ou normal isso é uma atenção que tem que ter ou simplesmente o paciente ter antecedentes de diabete mlit Por que que isso é importante por dois motivos primeiro deles nos dias atuais com os inibidores de sglt2 como dap glifos que inibe receptores sódi glicose para esses indivíduos

aumenta a glicosúria então o paciente pode fazer uma cetto acidose diabética estando e glicémico por isso que nessa atualização eles incluíram diminuir o valor porque antes era 250 precisava tá acima de 250 hoje é acima de 200 ou o paciente simplesmente tem antecedente de diabética Olha esse é o primeiro ponto Por conta desses medicamentos olha um segundo ponto principalmente em pacientes jovens que não tem alteração alteração renal ainda instalada esses pacientes também aumentam a liberação eles aumentam a taxa de filtração glomerular numa fase inicial e aumentam a liberação de glicose na urina não atingindo valores

tão altos então às vezes o paciente tá com 180 160 e ainda assim tá com tá com uma C a doose diabética por isso que tem que ter atenção e isso foi uma atualização importante então glicemia acima de 200 ou simplesmente antecedente de diabete que mais PH menor do que 7,3 entra no diagnóstico bicarbonato menor do que 18 e ainda cetonemia maior do que 3 m por l ou cetonúria maior ou igual que duas Cruzes se você não tiver disponível a dosagem sanguínea do ácido ber hidróxido butirato você pode fazer acetonemia cetonúria que são tirinhas

de papel pega a urina do paciente coloca a tirinha de papel e ele tem uma graduação de cor e aí A partir dessa graduação precisa ser pelo menos duas Cruzes para você considerar como positivo então esses são os parâmetros atuais para diagnóstico de Ceto acidose diabética glicemia maior do que 200 ou antecedente prévio de diabete mdos PH menor que 7.3 bicarbonato menor que 18 cetonemia maior que 3 mm porl ou presença de cetonúria medida no no papelzinho então no guideline brasileiro ele ainda segue como ele é do ano passado ele fala em 250 aqui não

fala de paciente com antecedente diabetes simplesmente que tem que ter uma glicemia acima de 250 o guideline eh inglês da Inglaterra utiliza o parâmetro como bicarbonato menor do que 15 Então dependendo do guideline tem pequenas variações mas esse daqui como ele é o mais atual é o mais importante do ada americano é o que a gente acaba seguindo E que provavelmente a diretriz brasileira na próxima edição deve adequar também mas então esses são os parâmetros diagnóstico atuais E aí entra uma outra classificação muito importante para esses pacientes que vai impactar na hora do tratamento classificação

de cetoacidose diabética como leve moderada e grave Isso vai ser importante Quando eu for falar a a forma de tratar esse paciente pra divisão isso aqui você não precisa decorar dá tempo de consultar mas olha só PH na cetoacidose Leve de 7:30 a 7:25 na moderada 7 24 a 7 e na grave menor do que 7 o PH em relação a bicarbonato na Leve 18 a 15 na moderada 14 a 10 e menor do que 10 na grave cetonemia entre 3 e 6 Mimis na Leve moderada entre 3 e 6 e na grave maior ou

igual que 6 milimol por litro de de cetonemia e o sensório al paciente tá Alerta na Leve na moderada pode tá Alerta ou já com confusão mental letargia e na grave Obrigatoriamente tem alteração de sensório Então a partir de hoje é importante também você lembrar dessa divisão porque na cetoacidose leve a gente vai usar um tratamento que dá para instituir em qualquer local em compensação na moderada e grave tem que seguir o padrão antigo isso PR paciente ali na emergência chegou e como que ele vai se apresentar Qual que é o quadro clínico de um

paciente com cetoacidose diabética primeira coisa desidratação iso é um ponto importante pode ter alteração do sensório então principalmente nesses dois quadros Além disso o paciente pode apresentar vômitos dor abdominal e hálito cetônico Além disso pode estar apresentando também polidipsia poliúria assim como no estado hiperosmolar hiperglicêmico mas O que mais vai chamar a atenção geralmente no dia a dia alito cetônico e quanto maior for a gravidade paciente com alteração do sensório desidratação todos vão chegar e alteração do sensório naqueles casos mais graves em relação a vômito e dor abdominal tem várias teorias sobre isso o que

que poderia causar a própria acidose principalmente pacientes com acidose importante leva a um Ilo adinâmico então distensão gástrica pode causar o próprio Ílio pode causar dor tem também teorias de desidratação E conforme uma alça de intraabdominal raspa entre aspas na outra ali dentro com peristaltismo conforme tá desidratado poderia causar dor a própria acidose fazendo também uma vasoconstrição pros vasos esplâncnicos então daria uma dor isquêmica enfim tem várias teorias mas o importante é que o paciente vai apresentar alguma dessas Principalmente nos casos mais graves e aí a partir disso a partir de todo esse entendimento do

diagnóstico da classificação aí a gente parte para fazer fazer o tratamento e a partir de hoje lembre sempre do eu trago como tripé do tratamento de paciente com cetto acidose diabética um correção de distúrbios hidroeletrolíticos então fazer hidratação e corrigir distúrbios eletrolíticos dois insulinoterapia e três abordar a causa que levou esse paciente à descompensação porque você entendeu que ele fica na Cord Bamba que geralmente a maioria das vezes tem algum gatilho aqui que aumenta a liberação de catecolaminas aumenta a liberação de cortisol e automaticamente aumenta a liberação de glucagon então Primeiro passo é isso aqui

ó o mais importante de todos esse e o terceiro são os os que você vai implementar em qualquer local que você tiver atendendo se você não tem recurso você vai se atentar a isso e abordar as causas Ah uma infecção já entrar com antibiótico para esse paciente porque isso daqui é o que tira esse paciente do quadro Agudo É claro que para ele sair da C acidose vai precisar de insulina mas perceba que nesse primeiro momento Você já consegue estabilizar esse paciente para encaminhar ele para um local onde tenha recursos e aqui já vale uma

advertência também eu recebo muita pergunta toda vez que eu falo de C acidose Ah mas se eu tô no local onde não tem recurso eu não posso fazer insulina porque Ah eu não tenho olha paciente com cetoacidose é uma emergência o paciente tá mal você já viu aqui toda a fisiopatologia alteração do PH o paciente não tá bem vai precisar de um local com mais recurso é diferente do paciente com hiperglicemia e Ass ático que é a grande maioria do dia a dia 99% dos pacientes que chegam com hiperglicemia não estão em CAD e nem

em estado hiper osmol hiperglicêmico não estão então para esses pacientes primeira coisa não deveria fazer insulina você sabe que ele tá sempre na corda bamba ele tá dependendo daquela quantidade alta de glicose naquele momento para fazer entrar na célula se faz insulina aqui o paciente tem grande chance de fazer hipoglicemia em casa e às vezes com uma glicose nem tão baixa assim mas que para ele já vai ser iente para não entrar na célula mas tá tem esse primeiro ponto não deveria sair fazendo insulina para paciente que tá assintomático segundo ponto mesmo se você for

fazer não tem problema nenhum você em relação ao potássio não precisa do potássio o paciente não tá em cetoacidose não tá em estado hiperosmolar então não vai dar diferença você fazer insulina para ele chance de fazer uma hipocalemia entr muito baixa diferente aqui dessa situação tá por isso que isso aqui é importante é a primeira etapa E o mais importante que você resgata esse paciente na fase aguda e qual que é a recomendação atual para esse paciente solução Salina 0,9% 1000 ml EV em uma hora ou utilização de ringer lactado a maioria dos guidelines e

o duada Manteve eles indicam fazer solução Salina 09 por é o que tem mais difundido é o que tem todo o lugar mas se você tiver disponível hinger lact prefira fazer hinger lactato porque o próprio lactato vai ajudar ele sofre uma metabolização hepática e transformado em bicarbonato então isso pode até ajudar a reverter mais rápido a acidemia do paciente então você pode optar pelas duas coisas soro fisiológico e hinger lactato 1000 ml por hora e vai reavaliando esse paciente na primeira hora você pode fazer esses 1000 ml direto teve também essa mudança antes chegava a

falar assim olha pode fazer de 20 a 30 ml por kg na na primeira hora então era meio confuso Quada simplificou dessa vez falou olha faz 1000 ml o da diretriz brasileira de diabete trouxe em 2023 já também essa recomendação de fazer 1000 ml direto fica mais fácil então faz o 1000 ml os 1000 ml e vai reavaliando além de fazer hidratação se o paciente tiver grave Sá se não tiver tão grave você faz o controle da diurese isso é importante para ter esse parâmetro e vai hidratando vai reavaliando o paciente Vê se melhorou náusea

se melhorou o vômito se melhorou o sensório parou de ter dor abdominal vai reavaliando constantemente Toda vez que você for fazer soro para um paciente Principalmente nesse tipo que tem que fazer às vezes bastante volume o grande segredo aqui é você ir reavaliando vai fazendo alíquotas e vai reavaliando além disso você vai solicitar eletrólitos se tiver um Gasômetro e ele tiver bem regulado você pode se basear na gasometria mas vai precisar também confirmar depois se vai conduzindo mas é importante que tenha uma dosagem sanguínea mas se tiver o gasômetro você já pode usar como parâmetro

E aí a partir do momento que você tiver sódio e potássio que são os dois mais importantes você vai adequar tanto isso daqui esse esse tipo de soro quanto também se vai fornecer ou não potássio pro paciente em relação ao sódio é importante por conta da da osmose eu não vou entrar em detalhes aqui de química e tal osmose pass enfim por conta da hiperglicemia muda a osmolaridade plasmática e por isso pode mascarar a real quantidade de sódio é por isso que quando a gente fala de distúrbios de sódio que seria uma outra aula para

falar sobre isso na verdade o distúrbio é da água e não necessariamente do sódio e tem muita gente tem dificuldade para entender isso porque o sódio ele é o eletrólito mais abundante no meio extracelular é o que mais tem então como ele é o que mais tem e a água Ó uma característica para você nunca mais esquecer a água é carente ela não gosta de ficar sozinha ela sempre quer ter companhia e no meio extracelular o que ela mais tem de companhia é o sódio então quando tem variação do sódio a água varia junto e

o que traz problema pro paciente não é necessariamente o sódio e sim essa variação da água pensa comigo o seguinte tem 140 MEC de sódio no sangue pensa assim o sódio é importantíssimo principalmente para células pra estimulação neuronal pra estimulação eh muscular ele entra ali ó na hora de despolarização da célula principalmente pensar miocárdio ou célula muscular enfim ele é fundamental para para isso só que como ele tem muito no meio extracelular tem muito abundantemente em relação a essa função do sódio que é fazer a célula despolarizar vamos vamos pensar na célula cardíaca por exemplo

de via de condução rápida que entra o sódio para dentro para ela despolarizar se eu tenho 140 Mc de sódio quer dizer eu ten uma quantidade infinita de sódio que faz a célula despolarizar legal se esse sódio cai para 110 por exemplo olha uma queda importante vai interferir nessa despolarização não então perceba que a queda do sódio não traz um problema direto pro organismo traz um problema indireto por se baixa demais a água não quer ficar sozinha e a água começa entrar nos tecidos E aí começa a ter toda uma dinâmica de osmose e emaci

os tecidos então é por isso que quando fala do sódio O problema não é o sódio e sim a água e aqui como o a Glicemia tá muito a ada Pensa como se entre aspas o sangue tivesse um caldo de cana uma garapa depende de cada região né tem um nome mas garapa eu acho que todo mundo conhece né Pensa que tá tão cheio de glicose que tá parecendo uma garapa que que a água vai fazer sair dos tecidos e ir pro vaso sanguíneo para tentar diluir isso só que automaticamente também dilui a quantidade de

sódio então o sódio pode aparecer mais baixo e aí por isso que você precisa fazer a correção do sódio tem uma formul para fazer essa correção que é sódio mais 0,016 ve glicose Men 100 puxa chato isso pensa assim ó Qual que é a glicose padrão quantidade de glicose padrão é 100 Esse é o valor de referência então glicemia de 100 cada acima desse valor de referência 200 300 400 cada 100 acima da referência para simplificar o seu dia a dia faz aproximação com dois Como assim o sódio corrigido que é esse que é o

importante se ele tiver é primeiro vamos falar de correção se a Glicemia tiver Ó vou dar um exemplo glicemia de 400 quantos eh quanto a mais está acima da referência Qual que é a referência sempre 100 então quanto que tá acima 300 e para cada 100 que tá acima eu aumento dois no valor do sódio Então nesse caso aqui ó imagina que tenha um sódio de 130 fiz a dosagem veio 130 pera aí qual que é o valor real desse sódio Olha como eu tenho 300 acima de 100 que é o valor de referência eu

tenho que para cada 100 acima eu vou aumentar dois eu tenho 300 então aqui eu vou aumentar seis e aí eu tenho que somar seis no valor dos sódio e aí o sódio corrigido é na verdade 136 um outro exemplo só para pegar porque a gente confunde imagina que tem uma glicemia de 500 e o sódio tá 126 quantos acima da referência eu tenho aqui 400 porque a referência é 100 e para cada 100 acima eu somo dois como eu tenho 400 Eu tenho quatro vezes o valor de referência Então na verdade eu preciso somar

oito e para esse paciente 134 tá legal então ó sempre que tem acima 134 4 8 É isso aí sempre que tem então o valor acima do valor de referência a gente vai somando o dois e vai dar corrigido 134 aí olha só se o sódio corrigido tiver menor que 135 eu mantenho com solução Salina 0,9% ou ringer lactato se o sódio corrigido vier maior ou igual que 135 eu não faço mais esse soro e sim solução fisiológica 0,45 solução Salina 0,45 só fazer a metade pego 250 ml de solução Salina 09 com 200 50

ml de água destilada faço um soro a 245 E aí eu passo a fazer pro paciente 500 ml de alguma dessas duas soluções por hora a gente vai fazer a prescrição do paciente ali eu vou mostrar isso aqui mas na primeira na chegada na primeira hora 1000 ml depois vou fazendo 500 ml desde que eu já hidrate o paciente eu vejo que teve uma resposta eu diminuo a quantidade vou fazendo 500 a cada hora se for corrigido menor do que 135 mantenho solução 09 se for maior ou igual que 135 faço 0,45 então isso pro

sódio que é muito importante nesse momento além dele o potássio é outro eletrólito importantíssimo principalmente porque quando eu faço insulina pro paciente o potássio ele entra dentro da célula Então se o paciente tá com uma hipocalemia com uma hipopotassemia e eu faço insulina para esse paciente aumentem muito a chance dele descompensar fazer uma arritmia por exemplo aí imagina a situação você tá com o paciente com uma certa cidos diabética tá grave não tá legal você começa a hidratar o paciente ele vai melhorando Porque nessa hidratação você já vai diluindo essa acidose e vai rehidrat literalmente

então ele melhora melhora o sensório melhor dor abdominal olha só tá melhorando aí inadvertidamente sem dosagem de potássio faz insulina e o paciente descamba para uma fa ou uma taque ventricular ou até uma efv fibrilação ventricular e faz uma PCR E aí você não tem como justificar Por que fez insulina sem ter a dosagem de potássio porque aqui é uma C acidose diabética é um caso grave então o ideal é só hidratando se você não tem você vai fazendo ringer lactato e encaminha esse paciente para um local onde tem o recurso e se o potássio

e essa foi uma atualização agora doada antes era menor do que 3.3 agora é menor do que 3.5 tamanho e importância disso então se o potássio tiver menor que 3.5 tem que fazer para esse paciente reposição de potássio E como que vai fazer essa reposição kcl 19,1 que tem 25 MEC aqui vai pegar 10 ml e diluir em solução Salina 09 na verdade você vai jogar dentro de algum desses dois soros aqui ó que já tá fazendo pro paciente 500 ml ali e v em uma hora quando a gente vê reposição de potássio fala assim

ó olha a concentração máxima que tem que ter para fazer pro potássio é 40 MC essa diluição aqui dá 50 só que como é uma situação que o paciente tá ali tá grave é adulto para criança não deve passar dos 40 Mec para adulto você pode fazer nesse momento uma vez aqui ó fazer periférico mesmo pode fazer que não traze problema pro paciente tanto que o guideline Traz essa recomendação fazer uma ampola inteira num soro de 500 que é uma ampola tem 10 ml tem 25 MEC aqui concentração de 50 Mc por L tá porque

vai ser 25 Mc em 500 ml quando a gente pega 1 l 50 MEC em 1 l faz pro paciente vai dosando o potássio fez o soro dosa o potássio fez ainda tá baixo faz mais um vai fazendo até corrigir corrigiu potássio maior ou igual que 3.5 aí passa a fornecer potássio ainda mais 5 ml metade da ampola então kcl 19,1 5 ml no mesmo na mesma solução de 500 ml que já vinha fazendo tá isso é a parte mais chatinha mas precisa saber disso pra prática ali di frente com o paciente isso aqui é

importantíssimo e vai corrigindo e fazendo pro paciente e vai reavaliando e aí eu coloco aqui em destaque aqui ainda uma outra coisa também pode fazer bicarbonato pro paciente e a recomendação atual da Ada é se o PH tiver menor menor que 7 e antes era menor que 6.9 o da sociedade da diretriz brasileira também é 6.9 mas eles trouxeram menor do que sete fizeram esse pequeno ajuste nesse tipo de situação você pode fazer bicarbonato pro paciente como Bic 8,4 por 50 ml mais solução Salina 200 ml EV em 2 horas E aí vai vendo o

PH vai hidratando o paciente vai fazendo todas as medidas se você já tiver o potássio já puder entra com a insulina porque tudo isso vai ajudando a diminuir a acidemia e aqui ó na verdade é só para ganhar tempo não adianta ficar jogando bicarbonato pro paciente e muito cuidado porque quando faz O bicarbonato o potássio também entra para dentro da célula então cuidado com hipopotassemia nesse tipo de de situação Então essa aqui é é uma das mais é a fase mais importante se você você não tem eletrólito vai hidratando o paciente e se você tem

eletrólito aí sim você pode partir pro segundo momento que é insulinoterapia então a insulinoterapia só pode ser iniciada com potássio acima de 3.4 quer dizer 3.5 ou mais se tiver nesse valor você tá autorizado para fazer insulina Como que é o esquema da insulina que isso facilitou também atualmente vai usar 0,1 unidade por kg por hora antes tinha Ah faz um bolo um bolos com essa dose depois entra em bomba de fusão z01 enfim confusão se não fosse fazer o bolo poderia utilizar 0,14 ao invés de 0,1 enfim simplificaram isso e foi ótimo porque isso

pro dia a dia ajuda bastante então pro dia a dia insulina regular 01 unidade por kg por hora se for C de leve e por isso que eu coloquei para você a classificação de CAD se for CAD leve você pode fazer isso aqui é uma novidade subcutâneo vai fazer essa dosagem de hora em hora fazendo subcutâneo Ah paciente de 60 kg 6 unidades de hora em hora paciente de 70 kg 7 unidades de hora em hora 80 kg oito unidades de hora em hora e vai reavaliando o paciente mas se for C moderada grave aí

não tem jeito precisa fazer em bomba de infusão o que limita também locais sem recursos então se você de novo tá no local sem recurso e não for cá de leve Você encaminha ele para um local de um local de referência para poder fazer insulina em bomba de fusão se você não tiver então isso aqui é o importante e a glicemia conforme ela for baixando isso é um outro ponto que a gente tem que ter atenção Olha só três complicações fatais em pacientes com no tratamento de pacientes com cetoacidose diabética então ó três complicações no

tratamento de cetoacidose diabética primeira dele primeira delas hipocalemia paciente fazer arritmia a hora que institui insulina se tiver com hipocalemia e fatal outra condição edema cerebral que acontece principalmente em crianças quando faz um volume muito grande de soro pode evoluir 24 12 a 24 horas com edema cerebral isso é grave não tem muito o que fazer é complicado e a terceira causa de óbito de complicação no tratamento da cetoacidose diabética é hipoglicemia então tamanho é esse cuidado que a gente tem que ter que quando a Glicemia do paciente chega menor ou igual que 250 tem

que colocar para esse paciente acrescentar solução glicosada 5% 250 ml por hora então isso daqui é importante porque nessa nessa fase a gente Inclusive tem colocar glic paciente e diminuir a vazão da insulina e aí para esse caso então põe a glicose mais diminuição da insulina regular que tava 0,1 unidade por qu ela passa a ser 0,05 unidade por kil para simplificar paciente de 70 kg tá fazendo 7 unidades por hora chegou nesse valor coloca a glicose e diminui para 3,5 unidades por hora só diminuir a metade 50% e vai reavaliando vai reavaliando constantemente tá

Ah eu tinha deixado aqui ó bicarbonato para fazer Então somente esse PH menor do que sete que é o que eu disse anteriormente e por último Não esquecer de abordar a causa lembrar da fisiopatologia lembrar que tem alguma agressão que tem alguma coisa fazendo essa glicose aumentar então muito importante nesse momento você tentar ali eu identificar com o paciente o que que pode ter levado ele a essa setto acidose diabética principalmente pacientes com diabetes tipo do por diabetes tipo 1 criança adolescente pela própria condição pela ausência de insulina ele evolui para cade mas também pode

ter gatilho Sem dúvida alguma mas para idoso pacientes com diabetes tipo dois Puxa você tem que procurar algum gatilho principais deles infecções outro distúrbios metabólicos ou distúrbios sist iam AVC insuficiência cardíaca descompensada ou ainda infecções isso aqui é importantíssimo e e o paciente que não aliás eu falei o primeiro paciente que descontinuou o tratamento é outro ponto também vinha fazendo uso parou subitamente abusou na dieta é outro ponto que a gente tem que ter atenção e se por exemplo ah for infecção faz antibiótico aqui já nesse ponto ah é um tep é um iam Vamos

entrar com tratamento para TEP um tratamento para iam Ah um AVC isquêmico pensar também no tratamento para AVC isquêmico para tirar minimiz caminas e de cortisol nesse indivíduo Mas vamos lá fazer a prescrição do nosso paciente passo a passo Lembrando que vai ter PDF dessa aula vou passar aqui a senha ainda para você fazer sua inscrição na semana que vai acontecer na na próxima semana do evento que eu vou trazer a cobertura do congresso de emergência além também de fazer uma aula no domingo com o Plan prático para você atender pacientes graves em Três Passos

então para est recebendo Todo o material dessa outra semana mais o pdf dessa aula eh faz a sua inscrição que tem o link na descrição tem também na capa do Instagram na capa do Bill da Bill para você não perder nada que vou est mandando tá bom e eu vou falar a senha depois para pegar esse PDF Então olha só Lindomar com essas condições aqui e agora ele tá ou não com CTO acidose diabética dor abdominal náuseas vômitos início às 6 horas paciente é diabético tenso tabagista chega com uma glicemia de 396 lembra dos critérios

a gente tem disponível magazo PH 714 bicarbonato 16 pco2 de 40 e agora tá em CAD primeira coisa sim critérios acima de 200 ou com antecedente de diabete PH menor que 7.3 bicarbonato menor que 18 olha uma coisa interessante a importância de dominar na interpretação dos exames laboratoriais esse esse pco2 de 40 tá normal tá normal o valor de referência é 35 a 40 Mas com esse bicarbonato era para esse pco2 est em 40 não e olha só o bicarbonato nem caiu tanto Caiu um pouco mas 16 se a gente for ver na classificação ele

é uma CAD um CAD leve pelo bicarbonato Mas por que que o o PH tá tão mais baixo assim olha que interessante e aqui que a gente tem que interpretar os exames laboratoriais porque isso paraa Clínica você olha pro paciente e entende o que tá acontecendo é um paciente tabagista possivelmente um paciente com DPOC fuma 50 anos então para esses pacientes eles são retentores de CO2 e o bicarbonato tende a ficar sempre maior para compensar acontece que aqui nessa condição ele descompensou por conta da cetonemia presença de cetoácidos Então fez com que o bicarbonato baixasse

só que é o automaticamente quando a gente tá diante de uma acidose metabólica e aqui teria que ter uma aula inteira para falar de de gasometria Mas ó quando a gente tá diante de uma acidose metabólica porque é o bicarbonato que tá baixo eu preciso ver se o pulmão tá compensando adequadamente tem a regrinha de Winter que é bicarbonato x 1,5 nesse caso 16 + 8 vai dar 24 + 8 porque a formulinhas então 1,5 xz bicarbonato + 8 16 24 + 8 32 então a p pco2 esperada era para est em 32 e se

a gente pegar mais ou menos do era para ela tá entre 30 e 34 que que tá acontecendo aqui ela não compensou o suficiente porque um paciente com DPOC já é retentor crônico do CO2 então aqui na verdade a gente tem uma acidose mista uma acidose metabólica e uma acidose respiratória por isso que nesses pacientes acaba levando a diminuição importante do PH mesmo com o bicarbonato que não baixou tanto mas é que na verdade esse bicarbonato devia est acima do que o normal porque tava compensando a acidose respiratória que esses pacientes têm então isso aqui

é importante né pra gente ir pensando como que o exame quando você sabe interpretar adequadamente o tanto que ele ajuda no dia a dia e já pensando nisso falar poxa mas por que será que esse paciente descompensou descontinuou o uso do medicamento que que aconteceu Ah Doutor el já não toma mesmo toma de vez em quando Poxa pode ser um fator vamos procurar infecção paciente mais idoso DPOC ele tá tendo algum problema tá com dificuldade para urinar tendo dor para urinar Senor Lindomar tá doendo para fazer xixi não doutor não dói não tá com odor

fé não não tá tá com alguma feridinha no no corpo procurando infecções cutâneas não não tem e tá tendo tosse Ah Doutor eu tenho né sabe como é que é fumante tuo bastante tá mas piorou piorou a tosse piorou especturação mudou o aspecto da expectoração Ah Doutor mudou tem um dia que tá saindo um catarro verde de um odor mais fétido assim e tá bem Verde Puxa vida Olha só uma infecção esses pacientes descompensa com infecção tanto viral quanto bacteriana faço a esculta Puxa não tem uma creptação maca não tem algo assim para falar que

é uma pneumonia então tô pensando numa exacerbação de DPOC e que pode ter sido o gatilho para esse paciente descompensar Então olha que interessante você tem que ter atenção com isso porque às vezes você tá lá e Poxa descompensação de DPOC será que é uma cetto acidose E aí fica no meio do caminho por isso que você tem que entender a fisiopatologia de cada uma das doenças porque isso faz muita diferença na hora de atuar na hora de você saber o que tá fazendo então aqui Possivelmente uma descompensação por exac servação de DPOC essa mudança

no aspecto do do escarro é um dos motivos é um dos fatores que a gente se atenta para isso E aí diante dessa condição vamos lá Ceto acidose é sempre grave então emergência mais monitor oximetria acesso venoso importante o paciente tá monitorizado Principalmente quando for fazer insulina fic atento depois da variação do potássio quanto que tá a saturação de O2 95% preciso colocar oxigênio não então coloco lá vamos lá direto pro plano para ele solução Salina ou ringer lactato 1000 ml agora na chegada em uma hora e aí vamos supor que o paciente tenha 70

kg vamos fazer hidratação tenho recurso fiz gasometria quanto que tá o potássio dor potássio dele 3.8 Opa legal se tá 3.8 posso partir para fazer insulinoterapia Lembrando que tem que acrescentar potássio quanto que tá o sódio se o sódio dele já vier acima de 135 não corrigido já você nem precisa fazer a correção se vier baixo precisa fazer vamos dar o exemplo aqui ele tá com 200 Vamos colocar 400 de de glicemia para aproximar para ficar fácil e o sódio dele veio 4 3 6 Vamos colocar 130 ó o sódio dele sanguíneo veio 130 a

gente precisa fazer a correção correção vai ser para cada 100 acima do valor de referência aqui tem 300 acima do valor porque deu 400 a Glicemia eu tiro 100 fica 300 então três vezes o valor de referência para cada 100 eu aumento dois então como ele tem três vezes mais eu vou aumentar seis seis o sódio corrigido na verdade é igual a 136 Então se é 136 eu vou fazer solução Salina metade Então olha só vou pegar solução fisiológica 250 ml mais água destilada 250 ml E como eu vou começar a insulina muito importante fazer

a correção de potássio que eu já coloco no mesmo soro kcl 19,1 5 ml que é metade da ampola e vou ocorrer essa solução de uma em uma hora e vou reavaliando vou reavaliando vou fazendo dosagem de eletrol vou vendo vou vendo o sódio vou vendo o potássio vou vendo a glicemia e vou fazendo e agora como ele tá com potássio que dá para fazer vamos entrar com insulina Olha o esqueminha aqui ó se a gente considerar esse PH é um CAD moderado se a gente considerar O bicarbonato não seria que que a gente pode

fazer esse esse essa acidose vamos lembrar que ela tá sendo somada por conta de uma acidose respiratória Então se a gente levar em consideração e o paciente tiver com sensório OK se tiver letárgico puxa já considerar com moderada para grave como ele tá Alerta tá conversando tá bem a gente pode considerar como leve para moderada se você tá num local sem recurso Daria até para fazer subcutâneo aqui se tiver bomba de fusão faz bomba de fusão se não tiver pensando aqui numa C leve para moderada que tá em cima do do Muro aqui você pode

fazer subcutâneo vamos fazer subcutâneo para ficar mais aliás V vou colocar em bomba de infusão e depois a gente põe subcut que é mais fácil né Se for colocar em bomba insulina regular 100 unidade que dá 1 ml mais solução fisiológica 0,9% 100 ml isso aqui ó fica uma solução de 1 ml uma unidade Então como esse paciente tem 70 kg lembra que é 0,1 unidade por kg em outras palavras sete unidades para esse paciente por hora então vou colocar bomba de infusão 7 ml por hora e vou reavaliando vou hidratando vou fazendo os exames

vou acompanhando aí se eu quiser fazer subcutâneo você vai fazer simplesmente assim ó insulina regular sete unidade subcutâneo de uma em uma hora ó como que fica mais fácil né bem mais fácil não precisa pôr em bomba de fusão não precisa montar essa solução você simplesmente vai fazendo sete unidades e ó não é muito paciente tá em emergência hiperglicêmica Então você vai acompanhando E aí hora que a Glicemia chegar a 200 a gente acrescenta 250 de de soro glicosado você pode fazer o seguinte ó aqui ó a gente não tava colocando 250 de água destilada

isso é um acete Zinho pra prática bem pro dia a dia vamos vamos colocar então aqui ó a Glicemia dele depois de 3 4 horas chegou a 250 tá menor tá 240 depois de 4 horas que que vai fazer ao invés de pegar esse soro aqui ó suspende esse soro e no lugar dessa água destilada coloca soro glicosado 250 simples assim por qu você vai estar transformando esse soro de 09 a 0,45 e ao mesmo tempo a acrescentando glicose então mantém esse aqui ó essa mesma estrutura mas no lugar desse daqui ó vai colocar soro

glicosado 5% 250 ml e a insulina a insulina tava fazendo 7 ml hora passa a fazer 3,5 não dá para fazer 3,5 na bomba Então você coloca 4 ml H ou se for fazer subcutâneo você pode fazer TR a qu ali também subc não dá para fazer 3,5 então você pode fazer de TR a qu Vamos colocar quatro unidades subcutânea de hora em hora e vai reavaliando vai fazendo vai reavaliando aí teria toda uma parte para fazer a transição para nph para se esse paciente precisa que aqui no caso vai ter que internar até por

conta dessa descompensação pulmonar pedir um hemograma ver se tem leucocitose radiografia de tórax para ver algum alguma condensação alguma complicação nessa exacerbação de DPOC e aqui ent entrar na verdade com tratamento para DPOC fazer Beta do agonistas principalmente para ah nessa fase Você pode até fazer uma dose menor cuidado com o potássio Apesar que para fazer o potássio entrar dentro da célula quando faz beta2 agonista tem que fazer uma dose muito alta que para esse paciente a gente não faria Faria de dois a quatro puffs que é a recomendação do Gold e que já entra

na conduta tratamento de descompensação na exacerbação de DPOC de 2024 inclusive se você quer uma live exclusiva sobre DPOC agora do gol de 2024 deixa nos comentários também que assim eu vou vendo as sugestões para ir fazendo futuras aulas mas olha como que aqui ó a gente entendendo tem que fazer continha um pouquinho mais chato mas entendendo aqui ó a gente vai encaixando vai deixando a prescrição e fazendo pra prática realmente pro dia a dia fazendo a diferença na vida do Lindomar aí eu tenho certeza que a partir de hoje Ceto acidose diabético para você

não vai ser problema para quem tá assistindo a primeira vez vai precisar reassistir normal porque tem muito muito conho ali que pode ficar um pouquinho confuso o principal é você entender a essência desse assunto e ainda mais atualizado do jeito que eu trouxe para você não esquece de deixar um like nesse vídeo compartilhar com seu amigo médico e acadêmico de medicina foi muito bom ter você aqui Uma excelente semana para todos nós na quinta-feira eu vou fazer uma live com meu amigo Evandro salgado a gente tem feito fiz semana passada de CAD a gente falou

dos principais pontos de diferença no adulto e na criança então por isso que eu aproveitei para trazer essa Live se você não assistiu esse vídeo Tá disponível no YouTube tá também disponível no Instagram do médico na prática P Pediatria então se você não segue ainda passa a seguir lá médic naprática P Pediatria que tem muita coisa bacana que o Evandro posta lá e essas lives que a gente tá fazendo junto então na quinta-feira às 20:27 Vamos definir um tema ainda deixa a sua sugestão pro tema entre diferença de alguma patologia entre adulto e criança pra

gente poder trazer nessa quinta-feira por exemplo ceps ou qualquer outro assunto a gente traz um grande abraço Uma excelente semana para todos nós e nos vemos na próxima Live ou no próximo vídeo e