Estenose Mitral │ FISIOPATOLOGIA DAS VALVOPATIAS

o Olá alunos tudo bem Como é que vocês estão só tô passando aqui para avisar vocês que eu vou deixar uma aula de estenose mitral de valvulopatias para vocês essa aula uma das aulas que eu disponibilizei os meus alunos de um curso de fisiopatologia cardiovascular e Hematologia no ano passado em 2020 e agora estou disponibilizando uma das aulas na verdade um pedaço das aulas para vocês hoje o foco nessa valvulopatia não mas é isso ficando por aqui eu espero que vocês gostem do conteúdo até mais Ah e antes que eu me esqueça conhecimento poder e

e hoje a gente vai falar um pouquinho sobre as cardiopatias valvares ou também conhecidas como valvulopatias essas doenças que são frequentes na prática Clínica e que a gente se depara muitas vezes no exame corriqueiro de um paciente que veio a consulta porque a gente tá auscultando ali o tórax dele a gente percebe a presença de alguns sopro a maioria das cardiopatias Vocês vão aparecer bem na aula de hoje na verdade todas as cardiopatias o dia que nós quiser ela se baseia em exame físico e depois uma ecografia se você quiser valorar e a dimensão da

lesão a maioria dos diagnósticos são clínicos mesmo mas aí você usa um Eco para você poder ver que grau de lesão paciente já tem ou quanto já tá afetando o débito cardíaco por exemplo que você consegue ver na ecografia o volume de injeção né a fração de ejeção Então você consegue ter essa noção é mas vamos introduzir aqui na sala então cardiopatias valvares como Vocês bem sabem nós utilizamos como base o nosso livro porte de fisiopatologia né E esse tem dois tipos de problemas mecânicos que ocorrem com as cardiopatias valvares EA que a gente consegue

ver esses dois problemas Quais são esses dois problemas vão a estenose e insuficiência tá então as valvas elas podem ser afetadas de duas formas ou a válvula se torna estenótica ou ela se se torna insuficiente de acordo com sua função tá porque existe dentro das das causas das insufi ciências algo chamado por lapso tá o prolapso ele é uma alteração anatômica da válvula e ele não se refere a funcionalidade afetada ele apenas uma alteração anatômica mesmo da Val agora quando nós estamos falando de alteração em sua função aí sim nós usamos os termos insuficiência e

esse negócio vocês vão entender isso durante a aula Não se preocupem é bom Como disse ali ele tem dois tipos de doenças né que alteram a função valvar estenose e insuficiência qual a diferença delas bom a estenose como cês tão vendo aqui nessa imagem da esquerda é uma valva que começa a ficar espessa ela corre o risco de cicatrizar uma com um folheto né uma valva com outra valva e ao fazer isso abertura valvular acaba sendo afetada quando a gente fala de abertura é em qualquer momento do ciclo Por exemplo quando as válvulas a ver

elas precisam Abrir bom as válvulas a ver elas precisam Abrir quando a diástole vai começar Você lembra que a gente aprende quando o ventrículo precisa dilatar para encher de sangue a válvula ver abre e o sangue cai pela do átrio ao ventrículo pela gravidade né Enquanto isso o retorno venoso continua vindo ali dos vasos Oi para o átrio no caso do ato direito e indo até o ventrículo direito porque a válvula ver já está aberto Então isso é o momento onde a válvula ver precisa estar aberta seja ela a mitral ou seja ela tricúspide lembrando

a tricúspide a válvula do lado direito e a mitral EA válvula do lado esquerdo Então a gente vai ter essas válvulas estando usadas né Aí se nós está dizendo ali já que ela não vai conseguir abrir esse momento ou seja o problema vai ser durante a diástole E se for por exemplo as válvulas semilunares já é o oposto a durante a sístole porque ali que elas precisam saber lembra do ciclo cardíaco e quando o ventrículo começa a contração um pouquinho de sangue vai em direção ao ato de novo porque a válvula ainda estava aberta e

aí ela fecha né Por causa desse pequeno refluxo que bate nas paredes inferiores da válvula fechando as válvulas a ver quando isso acontece a pressão intraventricular aumenta e é exatamente essa pressão que abre as válvulas semilunares no caso o ou aórtica e quando essas válvulas se abrem o fluxo consegue migrar em direção aos vasos sanguíneos até pulmonar e artéria aorta Quando essas válvulas estão sendo usadas que que vai acontecer o sangue não vai ter essa facilidade para ir durante a sístole em direção a válvula aórtica aórtica e chegar na artéria aorta ou na válvula pulmonar

e chegaram até vamos lá então não vai ter essa facilidade Isso significa que é nesse momento do ciclo que nós vamos escutar os outros então vocês vão perceber que alguns outros serão sopros sistólicos e outros serão sopros diastólicos é por isso que o diagnóstico a gente consegue fazer ali no consultório sem ter que pegar um eco a gente consegue fazer ali enquanto a gente exame no nosso paciente certo vocês vão perceber que a gente vai aprofundando porque mais nesses quesitos e a gente vai começar falando dos distúrbios da valva mitral lembra são insuficiências ou stenosis

né então são os termos que a gente vai e nas patologias nos distúrbios da valva mitral na aula de hoje a gente vai falar de quatro alterações mas vamos falar das alterações da das valvas mitral e aórtica Por que são as mais frequentes da gente encontrar Ok então são as que a gente vai debater na aula de hoje olha só começando pela estenose mitral como a gente falou na estenose era aquele momento onde a válvula começa a ficar espessa ela vai perdendo sua capacidade de se abrir e por isso como a gente está falando de

válvula mitral que fica ali entre átrio esquerdo e ventrículo direito essa válvula deveria Abrir durante a diástole É nesse momento que a gente vai começar a ter alterações plesmente O sopro Mas isso não significa que assisto ele não será afetada sopro não vai aparecer na sexta mas o que vai aparecer na sístole são alterações na injeção de Sangue Por que ora se nós estamos com alteração na funcionalidade da días e como é que a minha sístole vai funcionar porque nós estamos falando de um ciclo para que o círculo seja bem resolvido bem completo precisamos que

ambas as partes funcionem perfeitamente como Ying e Yang né Igual uma respiração Precisamos de uma boa inspiração para fazer uma inspiração como é que você vai respirar sem inspirar não é mesmo então a mesma coisa tá E aqui fala que a estenose mitral consiste na abertura parcial dessa valva no caso mitral durante a diástole com distensão do átrio esquerdo e redução do enchimento do ventrículo esquerdo sendo causada na maioria dos casos por febre reumática né a gente tinha falado de febre rhumatoide nessa romântica já na aula anterior para quem não assistiu nós gravamos aqui no

nosso curso uma aula passada na aula passada falamos sobre esse tema na verdade já fazem eu acho que foi na aula passada que foi isso aí porque eu já gravei algumas aulas então eu tomei perdido ali no tempo e aí eu vou puxar um pouco e para cima para vocês verem bem a imagem né Nós temos uma imagem aí de uma válvula Aqui começou com um processo de engrossamento aqui vocês estão vendo umas parecem os botõezinhos que estão aparecendo na valva que são justamente as alterações reumáticas que tem nem aparecendo a válvula lembra que nós

falamos que a valva começa a formar umas lesões e começam alterar o formato dela se você voltar lá para aula de cardiopatia reumática Inclusive eu mostrei uma ecografia e é por isso que nas aulas de hoje eu não vou ficar focando em ecografia porque eu já expliquei que ecografia o que a gente vê na ecografia no caso de alteração valvular lá na aula de cardiopatia reumática Tá então não vou ficar focando na mesma coisa todas as vezes senão a gente vai ficar repetindo repetindo assunto né bom então essa aqui são as alterações que a gente

começa a ter os livros referem que Esse aspecto que as válvulas vaga não aspecto de boca de peixe né eu eu não acho para ser sincero parecido com boca de peixe mas ela aspecto que os livros referem ao aspecto de boca de peixe OK aí senão você da valva mitral É um distúrbio progressivo e continuar ao longo de toda a vida ou seja no começo pode ser assintomático e depois sintomas vão aparecendo caracterizada pela evolução lenta e estável nos primeiros anos e aceleração progressiva nos anos finais da doença é importante isso porque a gente consegue

diferenciar por exemplo com alterações aórticas porque por exemplo a gente percebe que nas alterações na Óticas existe algumas alterações que elas são rápidas elas Progresso são muito rapidamente e aqui no caso da estenose mitral ela demora anos para evoluir Então isso é muito importante na hora da gente diferenciar quando o meu paciente começou a apresentar sintoma Qual a idade o paciente quando ele foi diagnosticado com febre reumática tá então é muito importante eu consegui fazer essa diferença essa diferenciação tá e vamos avançando um pouquinho mais vamos lá porque a patogênese inclusive faltou sumir com uma

uma flechinha Cristalina eu vou colocar meu a bico aqui do lado porque eu sei onde tem um lugar onde eu não vou utilizar na minha patogênese acredito eu vou ver bom então é eu vou utilizar Então a gente tem uma lesão valvar tá a gente tem uma lesão valvar Abra o senhor como que a lesão Não é pessoal a lesão é como qualquer lesão de válvula pelo pelo menos o Card ti por exemplo na febre reumática nós vamos ter uma febre reumática com toda aquela patogênese que nós falamos lá na aula de febre reumática EA

válvula começa elegeu não tá porque folga aqui não estamos querendo saber o que que vai gerar lesão Porque nós já falamos o que gera lesão nas aulas passadas hoje é entender o que que a lesão vai causar no paciente o que que é valvulopatia vai afetar no corpo desse paciente então é só lesão na válvula mitral né e a válvula começa fibrosar igual nós falamos já nas aulas passadas fala começa ela se lesionam como qualquer processo de lesão vai ter um processo de recuperação que a fibrose quando a válvula fica fibra ótica aumenta a rigidez

dessa válvula e pode ocorrer uma fusão valvar ou seja a fusão dos folhetos da nossa válvula mitral tá então pode ter uma fusão dos folhetos lembrem que a válvula mitral é uma válvula bicúspide ou seja ela tem duas valvas dois folhetos tão e significa que esses dois coletinhos eles vão começar a se fundir Tá vamos começar a ser sofrer uma fusão e ele que que vai acontecer por culpa dessa fusão bom aumenta a resistência do fluxo valvar e significa que durante a diástole quando a válvula deveria Abrir totalmente ela abre só um pouquinho ou não

é parcial ali o seu sua abertura e o sangue tem a idade para entrar no ventrículo tá então essa resistência está impedindo toda a passagem sanguínea para dentro do ventrículo esquerdo que mais vai acontecer por conta disso já que o sangue não vai do átrio para o ventrículo tranquilamente começa a ter uma distensão atrial esquerda o ato começa a se encher de sangue e com o tempo ele vai te estendendo de tamanho e depois a gente vai ter um aumento da pressão atrial esquerda Olha só aumentou de tamanho meu átrio começa a ter muito sangue

dentro a pressão vai aumentando e quando a pressão até ao vai aumentando a gente começa tem uns problemas de interessantes pessoal vamos ver que que vai acontecer Olha só se a pressão atrial esquerda começa a subir É porque tem muito sangue dentro do outro certo se tem muito sangue dentro do lado o que que tá acontecendo dentro do meu ventrículo não tem muito sangue porque o sangue tá ficando no átrio Porque a válvula tá estendo usada não tá deixando o sangue entrar e dentro então então a gente vai ter uma definição da a circular esquerda

aquela pressão que deveria existir no ventrículo não tem mais no valor adequado ela tá baixa por conta disso a gente vai ter uma diminuição do débito cardíaco aos esforços extremos do meu paciente porque Professor pelo seguinte ó Digamos que você resolveu ocorrer Se forem fazer um exercício foi correr lá vou correr ali 5km 10km só que você não tem valvulopatia e significa que o seu retorno venoso será maior seja ele do na região do ventrículo direito do átrio direito ventrículo direito depois da circulação pulmonar ali pra dentro do ventrículo então o que que vai acontecer

o seu ventrículo está recebendo muito muito retorno ele vai aumentar o débito pela famosa lei de frank-starling quanto maior é de sensibilidade maior a força de contração mas não paciente com estenose E isso não acontece pessoal não acontece o motivo disso simples é que o paciente que tá custando Ozzy por ter essa essa Val a fadinha na região a ver esquerda o sangue que chega com bastante intensidade bastante fluxo ele tá batendo no átrio esquerdo que já tá com uma pressão muito alta então isso vai fazer com que o sangue não tem uma velocidade muito

grande para sair da circulação pulmonar e para o átrio esquerdo e do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo então não tem como acontecer isso com perfeição E aí o débito cardíaco do paciente começar diminuir então esforço extremo a gente vai ter uma diminuição de débito porque a pressão dentro do átrio esquerdo cresce cresce cresce cresce o sangue não consegue avançar em direção ao ventrículo esquerdo e o débito começa a cair certo e significa que durante o exercício físico a pressão do paciente não tende a subir muito e isso é prejudicial para ele Ah beleza mas

tem outra alteração que vai aparecer no meu paciente decorrente desse aumento da pressão atrial esquerda Vamos ver que que vai acontecer bom se Aumentou a pressão atrial Esquerda do meu paciente e a gente sabe que para existir o fluxo sanguíneo de acordo com a fisiologia sempre a pressão inicial de uma região da circulação ela tem que ser maior do que a pressão final dessa desse desse caminho desse percurso Aqui começa a mudar nós começamos a ter uma pressão a alta lá no átrio esquerdo que acaba acaba fazendo o fluxo voltar um pouquinho para a região

da das veias pulmonares essas veias pulmonares começa a ter uma alta pressão e a circulação pulmonar lá na região dos capilares que deveria ter uma pressão média ali de aproximadamente 7 MM de mercúrio começa a ter uma pressão maior e essa pressão maior existente na circulação pulmonar Tô fazendo uma congestão pulmonar Como assim professor o plasma sanguíneo que está em alta pressão dentro do capilar e começa extravasar para dentro do interstício pulmonar fazendo quando o paciente tem um edema pulmonar que é a nossa congestão A então começa a ter uma congestão pulmonar lembrando isso aqui

é muito frequente acontecer no momento onde paciente está praticando exercício físico também tá então essa congestão pode aparecer nesse momento e aí o paciente conversa com uma tosse irritativa ali durante o exercício físico e isso inclusive pode fazer o nosso paciente ter uma síncope Se for muito importante a redução do fluxo sanguíneo que tá sendo né é jogado pela pela horta que tá sendo bombeados de débito cardíaco e também se o edema for muito importante na região pulmonar tá lembrando assim como que é mais frequente quando a gente tem uma diminuição do débito tá isso

tem que acontecer durante o exercício físico legal então nós possa estar com essas alterações e a gente vai encontrar bom decorrente desse fluxo retrógrado que tá indo do átrio esquerdo em direção as veias pulmonares nós sabemos que às vezes monalis começa a ter uma pressão alta então isso a gente vai gerar uma hipertensão pulmonar por quê Porque às vezes pulmonares estavam com pressão alta depois dos capilares pulmonares estavam com pressão alta porque o sangue vai voltando até um ponto onde as artérias pulmonares estão com pressão alta e isso é o que a gente chama de

hipertensão pulmonar também é uma doença tão repara decorrente da febre reumática o seu paciente ele teve uma estenose mitral decorrente de estenose mital uma congestão pulmonar e decorrente da congestão pulmonar na verdade decorrente do aumento da pressão juntamente valvular né ele vai ter uma hipertensão pulmonar Ok então essa nossa patogênese da nossa doença é só que tem um probleminha olha só já aqui ó artéria pulmonar tá com uma pressão muito alta a gente começa a ter um problema aqui eu quero lembrar você de uma coisa bem interessante artéria pulmonar normalmente ela tem uma pressão de

15 MM de mercúrio Essa é a pressão dela média pressãozinha média dela ali isso faz com que o fluxo exista na árvore circulatória porque quando ventrículo né é de direito encontrar ele tem que mandar o sangue lá para o átrio esquerdo então isso aqui tem que passar por artéria pulmonar por capilares pulmonares por veias pulmonares e por outro normalmente é dito em fisiologia que artéria pulmonar tem uma média de pressão de 15 a região dos capilares de sete e o átrio esquerdo de 2 então 1572 a pressão vai diminuindo como deve ser porque a pressão

de 15 empurra em direção as pessoas melhores só que agora a gente tem impressões maiores aqui que elas começam aumentar e fazer o sangue chegar com muita for o arterial e aí o meu coração direito faz o que bom eu não vou deixar esse cara morrer então eu vou começar aumentar a minha força de contração eu vou começar aumentar o meu bombeamento de sangue então a gente vai perceber que o ventrículo direito precisa bombear com maior força e isso prejudica sua função porque corre o risco dele sofreu uma hipertrofia ventricular direita tá então coração do

lado direito começar a ficar forte começa a ficar espesso só que isso não é legal porque é uma patologia né A cardiomiopatia hipertrófica tá então não é algo adequado para o meu paciente leva ele deixa eu sumir aqui com minha webcam leva ele a uma insuficiência cardíaca direita porque porque o coração tá com uma hipertrofia decorrente das hipertrofia ele começa a ter menos sangue conseguindo entrar ali dentro porque vai afetar de sensibilidade do coração né ele tá espesso eu não gosto é mais tanto para receber acomodar sangue para poder contrair perfeitamente então ele começa a

ficar insuficiente Ok então percebendo as alterações que uma febre reumática deu uma paciente de uma estenose mitral Deu ali uma congestão pulmonar ou edema pulmonar deu uma hipertensão pulmonar e deu uma insuficiência cardíaca direita tá tão bem importante esse quadro de patogênese aqui para a gente entender o nosso paciente certo muito interessante essa massa fotogênese pessoal vamos seguir um pouquinho aqui bom então cá esperamos manifestações clínicas do meu paciente que tem a valvulopatia né que tem essa estenose mitral simples primeiro dispneia paroxística noturna a dispneia paroxística noturna acontece porque Professor simples pessoal a dispneia paroxística

noturna acontece porque quando uma paciente dorme ele tá com corpo em Centralizado né para quem acompanhava o William Bonner no Twitter ele falava que quando ele a dormir ele ia horizontalizar o esqueleto né é a mesma coisa que a gente faz horizontalizada o nosso esqueleto só quando a gente faz isso que que vai acontecer a pressão que vai ir para a região Esquerda do meu do meu coração vai ser maior por qual motivo quando a gente deita o retorno venoso ele vem mais fácil ele não precisa subir contra a gravidade chegar até o átrio direito

contra a gravidade Não ele tá fazendo isso com todos os lugares do corpo os pontos do corpo no mesmo nível que ele com muita facilidade e por conta dessa facilidade do retorno venoso significa que mais sangue chegará para o lado esquerdo do meu coração e a gente viu Tá congestionado a circulação pulmonar a pressão no átrio esquerdo já tá super alta não estão dando conta do pouco sangue que já tava chegando ali pouco sangue que tava chegando ali quando passa estava de pé e ainda assim agora vou chegar mais então complicou um pouquinho nosso quadro

tá ortopnéia pode aparecer também que é a dificuldade respiratória ao decúbito tá então ortopnéia vai aparecer nosso paciente palpitações vão aparecer também essas palpitações ou decorrentes de uma resposta que o corpo tem de gerar uma taquicardia compensatória porque ele percebe que o gasto cardíaco diminuio se débito cardíaco demorou aqui que o corpo vai fazer ou para pressão baixa então barorreceptores percebem gera uma resposta simpática pelos nervos espinhais que saem da medula espinhal e a gente começa a ter taquicardia um aumento da força de contração também do ventrículo parte porque ele acha que eu ventricular problema

mas aí tem uma taquicardia E aí o paciente sente a palpitação lembra que taquicardia é um sinal que você descobre a variante ao paciente EA para aplicação é um sintoma que ele sente tá dor torácica decorrente dessa pode ser por dois motivos pode ser pela de sensibilidade cardíaca e pode ser também por essa taquicardia compensatória já que tem ataque cardíaco coração ele começa a contrair mais vezes fazendo com que é diástole o tempo de diástole seja menor e lembrem que a diástole é o momento onde o ventrículo ele tem um enchimento das suas coronárias na

verdade coração todo tem um enchimento das suas coronárias quando o coração está relaxando as coronárias enchem de sangue Para justamente se nutre aqui a gente não vai ter se bom enchimento por culpa da taquicardia EA dor pode aparecer principalmente a gente fala não paciente começou a praticar exercícios Aí naquele momento ele tem aquela dificuldade respiratória ele vai ter aquela é de débito e ele vai ter esse probleminha de palpitação e dor torácica fraqueza e fadiga vão aparecer esse paciente porque hora o débito cardíaco diminuído e isso significa que os outros órgãos não estão recebendo o

fluxo suficiente e isso vai fazer com que um paciente tenha dificuldade de contração perfeita nos músculos e cansaço porque eles não estão recebendo fluxo suficiente sopro diastólico Lembra que eu falei que o problema na diástole Então você vai escutar um sopro diastólico nesse paciente que vai ser bem mais Evidente no foco mitrol Lógico é uma estenose mitral né então soprou vai ser diastólico E lembra que eu já falei tanto para vocês aqui nas aulas né inclusive Tá gravado nas nossas aulas do curso as aulas passadas eu mostrei isso de novo entre R1 e R2 lembra

que o R1 o fechamento das válvulas a ver esse momento da sístole e entre o R2 e o próximo R1 ou você vai diástole ou seja você vai escutar esse sopro 12 ou da segunda bulha como algumas pessoas chamam né então a gente vai ouvir depois da segunda bulha depois do R2 tá então isso é muito importante esse momento do seu sopro Bom vamos lá complicações né que que pode aparecer uma paciente decorrente dessas doenças já falou de bastante complicação nós já falamos de insuficiência cardíaca direita já falamos de hipertensão pulmonar já falamos congestão pulmonar

pode acontecer mais coisa professor pode nossa pode acontecer um monte de coisa olha só arritmia as laterais né a gente pode ter uma arritmia atrial decorrente da diminuição de fluxo o corpo acaba aí precipitando a região do Norte a Trial e a gente pode ver uma fibrilação atrial tá pode acontecer na fibrilação atrial Mas a gente pode ter outras alterações como por exemplo extra-sístoles atriais que estão relacionados com a dizer a distensão que existe na região do átrio esquerdo e a gente pode também uma taquicardia atrial paroxística que é quando o a região do átrio

começa a mandar mais impulsos de gerar umas contrações mais frequentes indeterminado período de tempo não é em todo momento igual uma fibrilação não é num determinado período de tempo por isso que é paroxístico ele começa a repentinamente e ele termina repentinamente nós vamos falar dessas alterações na nossa aula de eletrocardiograma tá outra coisa que vai aparecer o nosso paciente trombos murais né porque que isso acontece professor percebam que nós estamos tendo sangue permanecendo na região do átrio esquerdo se sangue permanece no átrio esquerdo o que que vai acontecer gente simples o sangue que fica paradinho

por muito tempo ali não tem uma boa saída ele começa a Gerar agregação plaquetária das plaquetas se agregam podem ficar presas na parede e formando-os trombinhas Morais que correm o risco de se desprender e gerar uma embolia né que pode ser uma embolia cerebral uma embolia pulmonar então nós a embolia periférica nós podemos ter vários uma embolia cardíaca né meu boleto cardíaca pode acontecer então nós temos várias alterações aprovadas e o edema já tinha citado para vocês olha que interessante aqui vocês percebem na estenose mitral Olha como atrair a gente percebe o ato distendido esse

aqui representa o nosso até esquerdo tá o sangue chegando pelas veias pulmonares esquerdas e direitas indo em direção ao lado esquerdo esse ato deveria mandar um fluxo suficiente aqui proventrículo mas como a válvula tá estendo usada repara esse daqui tá representando que o sangue não vai totalmente começa a ficar o sangue aqui dentro e aí o sangue acaba indo em direção a circulação pulmonar e forçando ela dando aquela hipertensão que nós falamos né bem interessante né pessoal E como que eu fecho meu diagnóstico exame físico Tava fazendo o seu exame físico você vai fechar esse

diagnóstico outras alterações que a gente pode na verdade outros exames que a gente pode fazer ecocardiograma eletrocardiograma tá não ecocardiograma pessoal a gente já tinha falado um pouquinho que a gente pode ver nas aulas passadas mas vamo molhar um pouquinho esse ecocardiograma aqui a gente percebe nesse ecocardiograma que nós temos uma válvula que tá calcificada Tá uma valva mitral calcificada eu sei que ela está classificada não porque essa imagem estática tá me falando tá mas por que enquanto está sendo feito o eco a gente percebe que a mobilidade dela tá muito reduzida que ela tá

parada e que ela tá mais ecogênica na imagem a ecogenicidade se refere aqui a imagem é branca que a gente tem uma imagem hiperecogênica aqui tá essa a hiperecogenicidade ela tá muito muito branca não é característico das valvas ela tá muito é isso tá dizendo que ela tá calcificada E por causa disso nós sabemos que o fluxo está diminuindo mas lembrem que o importante é entender o exame físico tá pessoal é pelo exame físico que você vai se virar porque não é todo paciente que vai chegar e você vai falar olha vamos fazer um Eco

Vamos fazer um Eco Vamos fazer um arco não é assim você tem que examinar bem o seu paciente encontrar as alterações fechar uma provável diagnóstico ou hipótese diagnóstica E aí a partir daí você vai pedindo solicitando os exames tá um eletrocardiograma pode ser visto também nesse eletrocardiograma é para gente justamente encontrar essas alterações de arritmia que a gente foi anteriormente tá como eu falei gente vai ver isso na aula de eletrocardiograma tá