Lesão do Manguito Rotador - Aula Completa

[Música] para quem ainda não me conhece eu vou me apresentar aqui rapidinho meu nome é Marcela Rodrigues eu sou médica pelo UFMG eu formei em 2013 e em seguida eu fiz a residência de Ortopedia e Traumatologia no hospital da Baleia depois eu já emendei em outra residência médica que é outra especialidade que a cirurgia da mão hoje eu sou titular das duas sociedades e membro das sete que é a comissão de ensino e treinamento da sociedade brasileira bom em 2019 também fez parte do clube Atlético Mineiro o time feminino de futebol e foi uma experiência

incrível na medicina do esporte em breve estarei na sociedade da Medicina do esporte também vamos entender aqui sobre manguito Então vamos falar de manguito rotador O que é o manguito rotador é um conjunto de músculos é um conjunto de quatro músculos que estão localizados no ombro esses quatro músculos são músculos subca que é anterior a escápula o supra-espinhal que está superior o infraespial que está inferior a espinha da escápula e o redondo menor que tá um pouquinho mais abaixo esses quatro músculos compõem uma guita rotador isso é importante para a gente entender os movimentos que

eles fazem a localização as patologias E também porque cai em prova gente o redondo maior não faz parte do manguito rotador Isso é uma dúvida muito frequente a gente tem dois músculos chamados Redondo existe o redondo maior e o menor apenas o redondo menor compõem o conjunto de músculos do manguito rotador OK agora eu trouxe uma imagem anatômica para vocês primeiro uma visão dorsal uma visão posterior do ombro direito do paciente aqui a gente vê a caixa torácica as costelas a escápula que está como musculatura e na escápula a gente consegue ver essa proeminência óssea

linear que a gente chama de espinha da escápula acima da espinha da escápula A gente temos a musculatura do supra-espinhal embaixo da espinha da escápula a gente tem a musculatura do infra espinhal e essa musculatura Menorzinha um pouquinho mais embaixo é o redondo menor que vocês podem ver aí que tá em inglês é o teres menor tem dó que é o redondo menor o redondo menor o infraespinhal e o Supra espinhal que estão sendo visualizados nessa imagem eles vão se Direcionar para cabeça do úmero e vão se inserir ali na tuberosidade maior da cabeça do

úmero essa tuberosidade maior ela se localiza na parte mais lateral da cabeça do úmero então esses músculos quando eles se contraem eles vão fazer o movimento direcionando o braço para algum uma direção o suco espinhal como ele tá aqui em cima quando ele contrai quando ele puxa a grande tuberosidade ele faz flexão e elevação Olha só quando ele contrai Ele tá aqui em cima ele vai puxar o ombro ele vai puxar a grande tuberosidade então ele vai fazer o movimento de elevação já o infra espinhal e o redondo menor que tão ali atrás eles também

se inserem aqui na grande tuberosidade quando eles contraem eles vão fazer o que eles vão puxar ombro para trás eles vão fazer rotação externa Então essa é a função do infra-espinhal e do Redondo menor agora a gente vai ver o ombro de frente olha só essa imagem do ombro de frente mostrando aí a musculatura do subscapular o subscapular ele se origina ali no corpo da escápula e ele vai se inserir na pequena tuberosidade a pequena tuberosidade é uma elevação óssea mais anterior do que a grande temperosidade então o músculo subscapular tá bem aqui nessa região

de forma que quando ele contrai ele puxa o ombro ele puxa essa pequena tuberosidade fazendo ó rotação interna Então subscapular faz rotação interna Porque que a gente tem que entender o que que cada tendão cada músculo faz porque quando a gente tiver fazendo exame físico do paciente cada exame físico vai estar testando um músculo diferente então se o paciente tivesse sintomas só quando ele faz rotação interna a rotação interna tá fraca a gente vai saber que a lesão aconteceu no sub escapular que é o único que faz rotação interna o que mais leva o que

mais machuca nas lesões de manguito é o Supra espinhal o suco espinhal como vocês podem ver aí que é esse músculo mais superior ele vai passar por baixo do acrômio ou seja na região sube acromial e ele vai se inserir lá na grande tuberosidade de forma que movimentos que a gente faça com muita elevação do ombro por exemplo Esporte ou então faxina movimentos que a gente tem que ficar com a mão Acima do Nível do ombro professor né a gente tem o que o impacto dessa região a cabeça do úmero ela vai começando a impactar

ali na região inferior do acrômio Então essa região que a região subacromial começa a ficar machucada todos os estruturas que passam ali incluindo a bursa que essa bolsinha de líquido sinovial que a gente tem aí é um é um espaço virtual na verdade a gente só consegue ver ela quando ela tá com algum líquido dentro quando ela tá inflamada por exemplo né Então esse é o espaço supercromial onde o tendão começa a se machucar porque vai criando um impacto da cabeça do úmero com a região sube acromial nessa imagem o tendão do sub escapular tá

sendo mostrado cortado só para vocês entenderem Aonde que tá a superfície articular essa superfície articular que a gente está vendo aí é a superfície articular gleno oral da glenoide com a cabeça do úmero que é uma articulação de bola e soquete Além disso tem uma musculatura um tendão passando aí na região que é muito importante na avaliação desses pacientes com lesão de manguito mas que ele não parte do conjunto de quatro músculos do manguito mas esse tendão aí pode causar dor e a gente vai investigar ele também no exame físico que é o tendão da

cabeça longa do bíceps o tendão da cabeça longa do bíceps ele vai se originar num tubérculo que é uma proeminência óssea na parte mais superior da glenoide chama tubérculo Supra glenoidal ele se origina ali ele vai passar por cima da cabeça do úmero ele vai descer entre as duas tuberosidades existe um suco entre essas duas tuberosidades que é o sulco para a cabeça ao longo do bíceps e ele vai descer coberto ali por um ligamento que chama ligamento transverso que vai estabilizar esse tendão nesse suco e aí ele desce para região do braço que é

onde tem a sua massa muscular em alguns casos esse tendão pode estar inflamado com dor ou pode existir até sub luxação desse tendão nessa região então isso tudo vai causar sintomas a gente vai identificar e vai examinar isso no exame físico já já a gente vai falar sobre isso bom vimos aqui anatomia Lembrando que rupturas do manguito rotador é muito comum acomete a população em geral é muito frequente o músculo mais susceptível a rupturas e lesões é o supra-espinhal E olha que interessante 50% das pessoas acima de 60 anos vão ter algum grau de ruptura

e 60% das pessoas acima de 70 anos vão ter algum grau de ruptura Na ressonância magnética quando examinados então é muito alta a incidência é um processo natural degenerativo natural dos tendões e aqui é um pouco mais proeminente essa degeneração essa lesão dessa musculatura do manguito essas rupturas podem acontecer por diversas causas a primeira causa é trauma Agudo paciente às vezes cai dá um trauma importante e tem uma lesão da musculatura do manguito do tendão do manguito né A maioria desses casos que são lesões maiores e traumáticas a gente vai ter que reparar mas o

objetivo dessa aula não são as lesões traumáticas né são as lesões por micro traumas as lesões que também acontecem por processos degenerativos ou doenças inflamatórias ou por Impacto subcromial que vai ser um processo insidioso e não uma queda aguda mas sim um processo que vai levar ali meses ou anos para acontecer e eles vão evoluir de acordo também com o envelhecimento Então a gente tem várias causas para essas rupturas o que está associado e o que vai trazer risco de ter mais lesões de manguito né idade quanto mais velho o paciente maior a chance né

dele ter porque ele vai passar pelo processo natural de envelhecimento tabagismo hiper colesterolemia e história familiar de lesão de manguito rotador então esses são os quatro fatores de riscos já identificados aí em estudos prévios como o paciente vai chegar para gente ele vai chegar para gente que achando dor e limitação funcional com dificuldade de fazer as coisas que necessita que a mão esteja Acima do Nível do ombro Então esse paciente vai chegar com uma queixa de dor limitação funcional o que que vai mudar esse quadro para gente né porque a gente pode ter pacientes em

vários estágios então a idade do paciente se ele pratica esporte ou não atividade física o tamanho dessa lesão né se ele tiver uma lesão maior provavelmente ele vai ter um quadro maior de dor o número de lesões quanto mais tendões envolvidos maior alimentação funcional desse paciente menos movimento menos força Ele vai ter para elevar esse membro por exemplo então o exame e a queixa do paciente vai depender muito do que ele apresenta essa dor que esse paciente apresenta é uma dor insidiosa na maioria das vezes quando não tem história de Trama Agudo É uma dor

que vai se iniciar mais leve a partir da semanas ou meses essa dor vai se intensificando essa dor piora com atividade ou esforço físico Essa dor pode estar presente à noite pasmem dor de manguito rotador pode estar presente à noite e esse é um dos fatores para a gente não realizar tratamento cirúrgico porque pode ter outras associações a essa interpretação áudio que não vai trazer bons resultados para cirurgia Além disso vai ter Principalmente uma limitação de momento que a ADM amplitude de movimento uma limitação de movimento ativo paciente perde a força para elevar o braço

porque a musculatura está dolorida e às vezes rota arrebentada Então a gente tem perda de movimento e elevação ativa principalmente mas a passiva geralmente está presente então se ele pegar outra mão e levantar o braço ele comumente geralmente ele vai conseguir o movimento completo porque não existe um bloqueio ósseo não existe uma capsulite adesiva não existe um ombro congelado existe uma lesão de tendão que ele não consegue fazer o movimento ativo ele não consegue fazer a contração muscular ter uma efetividade no movimento Ok até aqui então falamos aqui de como o paciente vai chegar quadro

clínico agora eu quero falar para vocês sobre exame físico vamos falar aqui de alguns testes no exame físico que a gente vai fazer na interpretação de uma lesão de manguito rotador Lembrando que o exame físico sempre começa da parte de inspeção depois palpação depois movimentos ADM amplitude de movimento e por último os testes especiais mas se eu ficar falando todas as etapas e todos os detalhes a gente vai se perder de tanta informação Então vamos focar aqui nos testes especiais eu não vou falar todos porque são muitos testes de ombro deve ter mais de 20

ou 30 testes de ombro aqui a gente vai falar os principais testes específicos da articulação do ombro para avaliação de lesão de manguito contador esses testes de manguito rotador no exame físico são divididos em testes de impacto e testes sociais de manguito os testes de impacto vão avaliar lesões inflamatórias que pioram com o impacto aquele Impacto que eu falei para vocês no espaço subacromial da cabeça do úmero impactando na região inferior do acrômio Então os movimentos que a gente vai realizar nesses três testes vão piorar esse Impacto vão acentuar esse Impacto de forma que o

paciente vai queixar uma dor uma piora da dor dos sintomas depois a gente vai falar dos Testes especiais aí eu vou mostrar uma imagem de cada um desses para vocês entenderem já dei um print aí porque nos próximos slides eu não escrevi qual teste é para qual músculo só nesse slide Então quem quiser salvar já dá um print nesse slide aproveita e marca nos Stories marca nos Stories da Rua Marcelo ortopedista e os nomes dos Testes Tá bom então vamos ver aqui primeiro os três testes de impacto Quais são são esses três o de neer

o de hawkins Kennedy e o de Ogum é o primeiro a esquerda superior à esquerda no qual a gente vai fazer uma elevação desse membro superior para provocar o impacto da cabeça do úmero com o acrômio e o paciente vai fechar a dor o segundo o paciente vai fazer um vai relaxar o membro superior e o médico vai fazer o doutor ortopedista o examinador né ou fisioterapeuta o terapeuta ocupacional vai realizar o movimento de impacto com flexão do ombro e flexão do cotovelo fazendo a rotação interna forçada esse movimento é o movimento feito para o

hawkins Kennedy criando um impacto acentuado aqui para o paciente para ser identificado se existe ou não a doença do manguito e o terceiro e último é o teste de ocuno qual o paciente colocar a mão no ombro contra lateral e a elevação desse cotovelo desse membro também vai causar o impacto no Ombro da cabeça do úmero com acrômio E isso também é um teste de impacto Então são esses três os testes de impacto agora a gente vai ver um por um os testes de avaliação do manguito rotador vocês lembram que eu falei para vocês que

cada músculo do manguito faz uma função então aqui cada teste vai ser para avaliar um movimento que vai estar avaliando um músculo especial o primeiro é o teste de job o no teste de job a gente vai pedir o paciente para fazer um joinha O Job não é de joinha mas ajuda a decorar né vai fazer um jovem um joinha para baixo ou seja ele vai fazer uma rotação interna e ele vai fazer uma elevação do membro superior contra a resistência do examinador então o examinador vai colocar a mão aqui e vai falar faz força

para cima com o cotovelo em extensão e rotação interna esse movimento a gente está testando músculo Supra espinhal que é o principal lesado nas lesões de manguito rotador se ele tem uma dor ou uma fraqueza para fazer essa elevação a gente vai suspeitar de lesão só ter a dor não feche o diagnóstico mas se ele tiver a fraqueza para elevar aí assim a gente pode preocupar um pouco mais porque já tem um prejuízo funcional ali daquela elevação do membro que é uma função principalmente do supra espinhal o segundo teste é o teste para avaliar o

infra-espinhal que é o teste de pat nesse teste a gente vai testar o que rotação externa já que essa musculatura está aqui posterior a escápula embaixo da espinha da escápula e ela se insere aqui na tuberosidade maior que está bem lateral então quando ela contrai ela vai puxar o nosso ombro para posterior e ela vai fazer rotação externa Então nesse teste a gente vai fazer a rotação externa contra a resistência a gente vai pedir o paciente para fazer uma resistência de rotação interna empurrar a mão aqui do examinador para trás de forma que a gente

está testando a força de rotação externa esse teste pode fazer pode ser feito assim com 90 graus de flexão do cotovelo do ombro ou ele pode ser feito com o paciente em pé e a gente pede ele para fazer rotação externa sem a flexão do ombro com o ombro em posição anatômica e neutra tá Então esse teste pode ser feito dessas duas formas é o teste de Pati e ele vai testar principalmente o infra espinhal é claro que o redondo menor também vai contribuir mas principalmente o infra espinhal tá sendo testado aqui agora a gente

tem um teste para testar o oposto rotação interna para a gente testar quem o sub escapular que tá aqui anteriormente que quando contrai faz rotação interna para a gente testar a rotação interna a gente vai solicitar que o paciente Coloque a mão nas costas e ele vai tentar empurrar a mão do examinador afastando a mão das costas dessa forma o ombro está realizando uma rotação interna contra a resistência do examinador Esse é o teste de Gabi e ele tá testando principalmente a musculatura sub escapular por último Quero mostrar um teste aqui para vocês que está

avaliando a musculatura do na verdade não é musculatura esse teste tá avaliando o tendão da cabeça longa do bíceps que não faz parte dos quatro músculos do manguito rotador mas está envolvido nas dores e nas lesões por isso que tem que ser avaliado tem que ser investigado a cabeça longa do bíceps vai passar nessa região entre as duas tuberosidades e a gente vai testar fazendo uma força contra resistência com a mão em sublimação com antebraço e sublimação e vamos solicitar o paciente para fazer a força aqui para cima tá ele chama Palma teste ou Speed

o Palma teste é justamente porque a palma da mão está para cima e nesse teste a gente está testando a cabeça longo do bíceps e para intensificar acentuar o sintoma para a gente aumentar a sensibilidade desse exame a gente pode inclusive colocar aqui na cabeça longa do bíceps Se vocês fizerem esse movimento em vocês vocês vão conseguir sentir esse tendão passando aí Tá bom então esse é o Palma teste ou Speed existem outros testes mas aqui a gente está falando dos principais e pelo menos um de cada para vocês conseguirem avaliar os músculos do manguito

rotador agora a gente vai progredir na nossa avaliação já fizemos anamnese já fizemos o exame físico agora a gente vai solicitar um exame de imagem a radiografia ela é sempre o primeiro exame de imagem que a gente vai solicitar em praticamente todas as patologias ortopédicas o primeiro exame é ser solicitado é radiografia é um exame de baixo custo de fácil acesso né é um exame de uma realização rápida então a gente pode visualizar algumas alterações na radiografia mesmo que seja uma lesão de manguito mesmo que seja uma lesão de tendão mesmo que seja uma partes

moles que é o que geralmente não aparece na radiografia porque a radiografia está mostrando ali pra gente esqueleto ósseo mas tem algumas alterações na radiografia que a gente pode inferir a lesão do manguito e a gente vai falar de algumas aqui agora além das alterações que a gente pode inferir pode ter também um depósito de cálcio nesse manguito nesse tendão que atende Nite calcária que é uma calcificação desse tendão existem dois processos existem calcária existe só uma calcificação tendinia que não vai causar os sintomas e que pode pode estar associada a outras patologias isso vai

aparecer na radiografia porque o cálcio ele é radiopaco então ele vai bloquear a radiação ionizante de forma que a gente consegue identificar esses depósitos que estão ali nas partes moles Além disso pode ter calcificação de ligamento que é o ligamento coracunumeral o ligamento Cora comercial ele vai sair do processo coracóide e ele vai inserir ali na cabeça do úmero então ele é um ligamento que está em constante tensão ali e trauma na medida que a gente fica realizando movimentos que a mão está acima do nível do ombro porque vai realizando ali o impacto o ligamento

Cora comumeral ele participa do arco-cora comerral então ele ajuda na contenção da cabeça nessa região então tudo que a gente tiver fazendo forçando esse Impacto pode causar lesão do ligamento Cora comerral e inclusive calcificações nesse ligamento só um detalhe importante aqui de anatomia no nosso processo corocoide a gente tem origem de trem a gente tem inserção de um músculo e origem de dois outros tendões a gente tem a inserção do peitoral menor numa região mais proximal e mais Medial e a gente tem a origem de dois tendões aqui na Pontinha na extremidade do processo coracóide

que são os dois tendões que são os dois músculos que formam o tendão conjunto que é a cabeça curta do bíceps a gente já falou da cabeça longa né agora a gente tá falando da cabeça curta do bíceps e a musculatura coracura braquial só detalhe importante de anatomia porque pode cair em prova para vocês e para a gente entender exame físico também é importante outra alteração que pode ter na radiografia é uma ascensão da cabeça do úmero O que é normal é a cabeça do número tá ali encaixada nivelada com a glenoide né na articulação

de bola e soquete dela ali que a articulação gleno ou mineral mas a medida que vai tendo um desgaste lesão degeneração do manguito que cobre toda essa região essa cabeça número ela pode subindo porque as estruturas que contém essa cabeça aqui rebaixada Ela vão se enfraquecendo de forma que essa cabeça do úmero vai subindo e essa sessão da cabeça pode ser vista na radiografia existe uma medida ideal que é a distância entre a cabeça do úmero e o acrômio normal é que seja 7 MM ou mais se essa distância tiver menor que 7 MM existe

um sinal de migração proximal ou de Ascensão da cabeça do úmero e eu trouxe uma imagem de radiografia para mostrar aqui para vocês além disso a gente consegue ver também o formato do processo do acrônimo tem vários formatos possíveis existe uma classificação para isso e Existem os formatos que causam mais Impacto os mais gansos que é o tipo 3 vão causar mais impacto da cabeça do úmero com acrômios também pode ser visto na radiografia mas aqui a imagem que eu trouxe para vocês é a ascensão da cabeça do úmero Vejam Só a diferença na imagem

da esquerda mostrando a distância normal de 7 MM ou mais da cabeça do úmero em relação ao acrômio e a imagem da direita mostrando uma perda dessa contenção normal da cabeça dessa posição normal da cabeça essa cabeça teve más ascensão ou uma migração proximal de forma que essa distância diminuiu inclusive aqui Já Está encostando né que é um sinal de degeneração é um sinal de desgaste é um sinal crônico tá de lesão de manguito rotador crônica em Estados Agudos isso não acontece porque a gente tem estabilizadores secundários ali para cabeça do úmero não subir né

se você cair machucar o manguito seu número não vai subir dessa forma isso é lesões crônicas isso acontece em lesões crônicas e outros exames que a gente pode solicitar além da radiografia são ultrassom e ressonância o ultrassom tem as vantagens de ser uma avaliação dinâmica que você pode movimentar o ombro enquanto realiza o exame ele é um exame barato né de ser realizado Às vezes tem disponível de prontidão ultrassom para fazer o exame no mesmo dia na mesma hora ele ajuda também a gente fazer uma infiltração guiada por ultrassom infiltração de corticoide infiltração de ácido

hialurônico infiltração de arnica Montana então Várias Vários substâncias que você pode infiltrar você pode utilizar o ultrassom para fazer essa infiltração guiada agora ele possui também umas desvantagens que é você depende muito do examinador que está realizando da experiência do examinador para ver essas lesões e ele tem uma limitação de trabalhar outras patologias que no caso da ressonância a gente consegue Na ressonância a gente consegue ver o número todo a escápula toda articulação a superfície cartilaginosa o labro a gente consegue ver ligamento tendão inserção a gente vê tudo com muito detalhe Na ressonância e aqui

no ultrassom existe essa limitação então existem benefícios e desvantagens existem vantagens e desvantagens de realizar um exame de ultrassom agora claro que a ressonância é o padrão ouro para a gente conseguir ver exatamente o tamanho da ruptura a localização da ruptura o grau dessa lesão a profundidade dessa lesão a gente consegue visualizar se a cabeça longa do bíceps tá medializada ou se ela tá subluxada ou não a gente consegue ver cistos na cabeça do número a gente consegue ver depósito de cálcio a gente consegue ver lesões do labro da gleno que é aquela aquele processo

fibrocartilaginoso que aumenta a extensão da glenoide fazendo com que ela fique mais profunda e aumente a superfície articular que é um fator que contribui para a estabilidade do ombro né já que é o ombro já que o ombro é a articulação mais móvel do corpo por isso é articulação com maior chance de luxar 40 a 50% das luxações do corpo acontecem no ombro porque ele é muito instável para conseguir ter esse movimento todo que o ombro tem o que mais que a gente pode ver na ressonância a gente pode ver o grau de degeneração gordurosa

da musculatura quando a gente faz uma ressonância num corte sagital como se fosse o corte de cabelo aqui no meio né então quando a gente faz uma ressonância com o corte sagital que é como se fosse esse corte aqui a gente vai conseguir ver a escápula de lado a gente consegue ver o y da escápula que é o corpo da escápula aquela espinha da escápula então o corpo da escápula e a espinha dela que formam esse Y aí esse Y também pode ser visualizado na radiografia na incidência de perfil de escápula aí quando a gente

faz esse corte sagital Na ressonância magnética a gente consegue ver a musculatura que está dentro do Y Quem tá dentro do y a musculatura que está acima da espinha da escápula Ou seja a musculatura do suco espinhal que é musculatura mais lesada no manguito rotador a medida que vai acontecer no processo degenerativo dessa lesão desse processo crônico a gente tem uma degeneração gordurosa as fibras musculares começam a ser substituídas por gordura e quanto mais essa substituição vai acontecendo menor a chance da gente conseguir fazer um bom reparo aqui para essa lesão né porque se a

lesão foi aguda paciente é jovem musculatura tá bonita igual aquela imagem da esquerda ali né só músculo a chance de melhora com aquela com aquele reparo é muito grande então isso também vai ser levado em consideração na hora que a gente for decidir pelo tratamento e a imagem da direita mostra para a gente Talvez uma possibilidade de cada vez menor de ter uma melhora ali com aquela com aquele tratamento né já tem uma lesão mais crônica como a substituição de fibras musculares por gordura Vocês estão vendo o que tá de pretinho ali de Cinza escuro

é musculatura e o que tá brilhando ali para gente é a gordura tá bom bom essa é a ressonância que vai nos ajudar a ver detalhadamente aí sinais de lesão aqui eu mostrei para vocês mas eu acho que eu não falei né ali tá mostrando a ruptura dá inserção do suco espinhal ele se origina na escápula e ele vai se inserir na cabeça do número na grande tuberosidade aquele espaço ali tá mostrando para gente a ruptura do tendão do supra espinhal bom vimos ressonância vimos ultrassom vimos radiografia agora vamos tratar esse paciente né O que

que a gente vai considerar para indicar o tratamento para esse paciente idade do paciente grau de atividade de função né se ele é atleta se ele é ativo ou se ele já é sedentário não faz mais nada é mecanismo da lesão se for uma lesão aguda traumática né a gente tem uma tendência maior a fazer um reparo ou ser uma lesão mais degenerativa com substituição de gordura as características dessa lesão o tamanho da lesão a profundidade da lesão a retração da lesão e atrofia muscular e também vamos avaliar se tem uma lesão completa ou parcial

isso tudo a gente vai avaliar para considerar o tratamento para tratamento conservador a gente vai poder indicar um anti-inflamatório uma infiltração fisioterapia terapia ocupacional né a gente precisa muito de um tratamento disciplinar para esse paciente então a gente vai ter todo esse acompanhamento aí com ele e além disso existe as opções de tratamento cirúrgico quando a gente indicar cirurgia quando a lesão for maior né eu não posso falar que quanto maior a lesão quer dizer que vai ser cirúrgico porque existem lesões que são lesões maciças enormes mas que já tem degeneração da musculatura já tem

pouca função do paciente já tem desgaste articular degeneração da cartilagem E aí em alguns casos a gente nem indica a cirurgia então não tem como eu falar que quanto maior a lesão maior indicação por isso que eu mostrei para vocês que a gente leva vários fatores em consideração para indicar ou não um tratamento de cirurgia para pacientes com lesão de manguito se a gente opta por tratamento cirúrgico a gente tem algumas opções de tratamento cirúrgico dependendo de todos aqueles fatores que a gente avaliou a gente pode indicar só um desbridamento artroscópico compressão né às vezes

esse paciente tem só uma compressão sobre acromial a gente pode retirar aquele gancho do acrômio que às vezes é mais gansoso tipo 3 a gente vai retirar essa parte aqui do acrômio que é o que fica ali impactando né no nosso tendão a gente pode reparar a lesão pode ser um reparo aberto cirurgia aberta ou pode ser um reparo artroscópio por artroscopia a gente pode fazer uma reconstrução de cápsula uma transferência muscular para estabilizar esse ombro e em outros últimos casos a gente pode até precisar de uma prótese para esse ombro né lembrando que quando

tem lesão de manguito e a musculatura ali não tá funcionando a gente não vai fazer uma prótese comum geralmente a gente vai indicar a prótese reversa que é um pouquinho diferente né não vou entrar em detalhes específicos aqui porque não vem ao caso mas para você saber em que existe para vocês conhecerem as opções de tratamento ok