Tratamento medicamentoso da dislipidemia, além das estatinas

Fala galera bem-vindos a mais um episódio aqui do nosso podcast do cardio papers aqui a gente te ajuda a se atualizar mesmo se você não tiver tempo para estudar e aqui hoje eu tenho mais uma vez a nossa convidada muito especial Dr Eline e cotinho ela que já tá aqui pela terceira vez na terceira vez já paga um boleto aqui pra gente aqui já como convidada batendo o crachá e hoje a gente vai falar sobre o que a gente tem além das estatinas para falar em tratamento medicamentoso da dislipidemia Elane prazer Zão você tá aqui de novo Obrigado aí de novo por aceitar nosso convite pessoal é um grande prazer tá aqui É uma honra um orgulho mesmo muito obrigada José pelo convite Eh meu nome é Eline Coutinho eu sou cardiologista dou aula pro sexto ano de medicina da PUC Campinas adoro aluno adoro residente fico no ambulatório de dislipidemias lá da PUC Campinas onde eu Sou coordenadora lá com os residentes e fiz meu doutorado em lípides aqui no Incor com o DrRaul Dias e a respeito de hipercolesterolemia familiar em pacientes idosos Então realmente é um prazer poder falar a respeito desse tema tão importante aqui para vocês [Música] hoje Maravilha e Eline a gente já conversou muito sobre estatinas sobre outras medicações mas hoje a gente vai fazer um resumão né que a gente já tem isso no curso de consultório também tem nas aulas do tec mas hoje a gente vai dar um apanhado Geral das principais medicações que a gente vai ter pro tratamento da dislipidemia dando foco maior pro LDL mas comentando de outras opções então Eline quando que eu vou começar a pensar eh além das estatinas qual que é esse momento Então mas acho que antes disso vamos reforçar quando que eu vou indicar a estatina vamos fazer a trajetória desde o comecinho desse paciente que chega no nosso consultório perfeito eh isso é o nosso dia a dia né pessoal chega o paciente para você com o examin do colesterol na mão e fala e aí eu preciso tratar esse LDL ou não né então é importante que a gente realize para cada paciente de forma individualizada né a estratificação de risco cardiovascular a gente sabe que pela nossa diretriz ainda é utilizado o scor de risco global que trata a partir de pacientes de 40 anos né a gente acaba extrapolando para menos do que isso mas que a nova diretriz americana Agora ela já ah utiliza pacientes com idade superior a 30 anos perfeito tem o novel o Ah esqueci agora o nome dess do da calculadora a gente vai fazer um podcast decapa isso e então assim ela já começa a intensificar Qual que é a proposta de tudo isso intensificar o tratamento já em pacientes mais jovens né porque pessoal a gente sabe que o processo de aterosclerose ele é um processo que acontece em idades muito precoces tá tem um estudo muito interessante que chama Fin study e em que ele avaliou cerca de 3. 000 necrópsias de indivíduos eh jovens ali ao redor de 15 anos de idade a a 25 anos de idade e avaliou o dado de necrópolis e esses indivíduos tinham falecido por causas externas acidente né Por pneumonia por outros motivos que não cardiovasculares e o que eles viram é que já esses adolescentes já tinham placa aterosclerótica tá E aí tem um outro estudo que já fala que começa a ver estria gordurosa ao redor de 8 anos de idade então quer dizer apesar dos nossos atuais guidelines né H realizarem estratificação de risco a partir de 40 anos a gente sabe que o ideal é que a gente de fato trate o paciente mais jovem e de maneira agressiva e já Oriente né a modificação do estilo de vida em alguns casos de fato realize terapêutica medicamentosa tá perfeito Tem até acho que esse conceito da gente da carga de ateroesclerose ao longo da vida né então é muito melhor você ser um paciente jovem já com colesterol controlado ao longo da vida do que você ficar exposto a essa carga por mais tempo né Por exemplo é então existe esse esse gráfico né que é a exposição do paciente H um número mágico que é de 7. 000 MG ano como se fosse massus ano aqui é colesterol ear score né colesterol anos e aí por exemplo um indivíduo que tem 200 de LDL desde ali da da de jovenzinho tá um paciente com HF por exemplo com hipercol familiar que é exposto a níveis Altos de 200 de LDL por exemplo ele vai precisar de 35 anos para atingir os 7.

000 MG tá aí que então esse paciente ele não infert de repente aos 35 40 anos mas ele tem essa carga de aterosclerose desde cedo então quer dizer pessoal chegou o nosso paciente seja ele então independente da idade né ele chega no nosso consultório precisa ou não precisa tratar o meu LDL bom a princípio o conceito que se tem é que um LDL acima de 190 tem que ser tratado já entra como um alto risco porque ele é ficado como alto risco cardiovascular tá agora não não é um LDL a acima de 190 bom a gente pode classificar esse paciente nas diferentes escalas né que existem americana europeia ou a nossa brasileira e classificar esse indivíduo como baixo intermediário alto ou muito alto risco cardiovascular o indivíduo de muito alto risco cardiovascular aquele paciente que já teve um eh um evento Ou aquele paciente que tem aterosclerose e em algum sítio por exemplo coronariano ah artéria femoral né uma coronária carótida algum lugar ele foi avaliado com uma placa superior a 50% Apesar dele não ter evento ele já é classificado como muito alto risco cardiovascular perfeito e eu lembro sempre do Lapa quando eu eu vejo isso porque ele fala que é uma um uma prevenção 1 e me né mar e meia é i comentar isso daí eu lembro sempre dele falando disso que que ele não é primária porque ele já tem placa mas ele não teve evento enfim esse indivíduo a gente precisa de uma meta de LDL muito baixa que é inferior a 50 a diretriz europeia de 55 e se é o indivíduo que já teve mais do que dois eventos nos últimos 2 anos a meta é mais baixa ainda pessoal a meta é abaixo de 40 tá E aí na sequência os indivíduos de alto risco abaixo de 70 né nossa meta de intermediário 100 e de baixo risco 130 Então a primeira coisa é estratifica meu paciente Qual a meta de LDL para ele o segundo ponto é bom é prevenção primária ou secundária né a prevenção secundária a gente precisa lançar mão das estatinas e Começar o tratamento hiperemiante de alta potência com a meta ali de 50 que a gente quer ponto final perfeito agora e aquele paciente em prevenção primária né seja ele então de baixo moderado ou alto risco bom é possível vamos falar pro baixo interm diário que a gente faça ah em primeiro lugar uma tentativa de mudança de de estilo de vida então a gente já falou isso em outro podcast mas que assim eh de um valor por exemplo de 100 mg de LDL a gente sabe que 25% equivale a dieta e 75% equivale a produção endógena querendo ou não 25% é pode ser uma mudança que seja necessária para esse paciente voltar perfeito é 1/4 né é 1 quarto voltar ali para para um parâmetro em que não já o classifique como necessária medicação Então vale a pena tentar mudança de estilo de vida ali por um período de TRS a 6 meses e reavaliar esse paciente o indivíduo em prevenção em em de risco intermediário o que que é interessante sempre lembrar tentar procurar estratificados e esses estratificadas o mais indicado né pelos guidelines mais recentes é o scor Calcio uhum que ele é mais do que validado né E aí um paciente que não é diabético e tem um Square de cálcio acima de 100 ele tem indicação então de ele restra fica o risco né E aí passa a ser necessário o tratamento porque ele passa a ser alto risco e eu costumo comentar com os residentes assim que o cara que ele é risco intermediário ele tem que provar que ele é risco intermediário porque é difícil né você vai pegar a gente vai falar de diabético é a exceção o diabético que ele vai ficar de risco intermediário né todos os diabéticos pela nossa diretriz vão jogar como uma alto risco mas também tem outras opções que a gente pode utilizar tipo PCR ultrassensível para rest estratificar é uma das poucas indicações também que eu conheço para ver dopler de carótidas também né para poder acabar rest estratificando o nosso doente isso isso e a a própria LP ainha né e a LP azinha que a gente não pode deixar de falar isso então muito bem então indivíduos de baixo intermediário risco procuramos estratificados tentamos mudança de estilo de vida não atingiu a gente pensa em tratar tá agora indivíduos de alto e muito alto risco procuramos meta de LDL baixa inferior a 70 no alto e baixo de 50 muito alto alguns estudos José isso É bem interessante que foi uma das análises publicadas do ano passado foram visto que foi visto o seguinte indivíduos que tem pessoal LDL de 70 tem mais evento do que quem tem LDL de 50 que tem mais evento do que quem tem LDL de 30 então daí aquela premissa do quanto mais baixo melhor Uhum Então eh nesse momento utilizamos terapia com estatina até alta potência e ainda assim não atingiram as metas Então vamos pensar nas terapias adicionais bom E aí você comentou aqui de Terapias adicionais é estatina né E todas as diretrizes aqui em termos de custo efetividade até disponibilidade e facilidade posológica comentam da associação de ezetimiba então comenta um pouquinho sobre essa molécula que tem ganhado cada vez mais espaço também e que na minha época da residência por ser um alto custo que nem é uma medicação mais tão cara Acho que dá para você conseguir por R 30 um genérico mas o Exit mi ele precisava só do carimbo do chefe do ambulatório do lípides né para conseguir aham ainda é assim mas não é uma medicação de tão alto custo mais acho que já caiu e já tá ganhando bastante uso mais frequentemente é se se existe uma uma terapia que as principais diretrizes recomendam né como terapia adicional depois de atingida a dose máxima da estatina é a associação iiba então só lembrando né pessoal a terapia com a ezetimiba como é que ela age a ezetimiba ela age num receptor lá no lá no intestino na borda e escova do intestino delgado tá que chamam receptores de nanque e ele vai bloquear então a absorção de gordura e isso vai traduzir um efeito benéfico ao redor ali de uma redução de 25% dos valores de aldl do paciente tá eh Por que que é interessante né a utilização dessa terapia é uma terapia como você disse de um custo baixo é uma terapia muito bem tolerada e é uma terapia que foi estudada em um grupo muito interessante de pacientes que tem o seu estudo mais importante que é o estudo improved pela primeira vez José o estudo improv ele mostrou que uma terapia adicional às estatinas era capaz de reduzir desfecho e mortalidade cardiovascular Então como é que foi o desenho do improved o improved reuniu cerca de 18. 000 pacientes ali na fase recente do infarto nos primeiros 30 dias e seguiu esses pacientes durante 7 anos e esses pacientes eles ou tomavam s vastatina 40 MG ou tomavam vastatina mais ezetimiba e o que foi visto no final desse segmento foi que houve uma redução de desfecho primário em 6% aí há quem fale né os haters ai mas é um desfecho de 6% em 7 anos o nnt é alto foi a primeira vez que uma terapia adicion as estatinas demonstrou benefício então quer dizer de fato existe um ganho muito grande nisso né E agora tem um estudo recente né mas antes disso os haters vão falar que também não não tem monoterapia né Além disso Néo não tem nenhum estudo de grande monta né em monta em monoterapia então que existe então o estudo que em Associação com a rzu vastatina e existe esse outro estudo que é o improv em Associação com a cimva Mas de fato é uma terapia validada pelas principais diretrizes para ser o utilizada em Associação é uma terapia já aprovada a partir de 8 anos de idade a gente pode usar essa medicação na dose única de 10 mg perfeito e é prático né porque a gente vou comentar desse estudo com a rosu vastatina mas inclusive na prática Clínica a gente tem a combinação já em dose fixa né rosu vass satina 10 eit miba 10 20 10 30 10 e até 30 não 10 20 40 associ associ MBA O que é muito prático né no dia a dia eu prescrevo bastante essas essa assão facilita aderência né facilita demais né Eh e a gente teve um estudo que é o Lad Star se eu não me engano que é um estudo que saiu mentira o Lad Star era o outro que você con isso que é a tor vastatina versus a rosuva de 2023 do es né esse daqui é o Racing que é um estudo sul-coreano que foi publicado aí recentemente também que comparou você utilizar a dose de roso vass satini em potência moderada né versus associado com Exit bim versus uma alta potência de statina né que a gente tá falando aí de alta potência de statina é 20 a 40 e e a dose moderada não passaria dos 20 MG né eh e aí a gente acabou tendo essa combinação aí de um braço recebendo a rosova satina na dose de 20 versus 10 com 10 e um estudo de não inferioridade mostrando que realmente foi não inferior no em desfechos né que a gente tinha tido e o grupo que recebeu a combinação com ezetimiba que nem a Eline comentou atingiu mais facilmente a meta preconizada do estudo que era abaixo de 70% então ficou mais ou menos uns 65 70% do grupo com ezetimiba atingindo essa meta versus aproximadamente 50% do grupo rosu vastatina na dose moderada então foi um estudo interessante né Não não é uma monoterapia mas é um estudo também que agrega mais um pilar no conhecimento agora utilizando em Associação com uma estatina de alta potência que era uma das críticas do improved que era com vastatina e o que foi bem interessante né E muito comentado desse desse estudo foi que existem aqueles tipos de paciente em que a gente tem receio ou que tem uma maior possibilidade de ter intolerâncias estatinas né então por exemplo indivíduos idosos acima de 80 anos né indivíduos com baixa massa muscular mais frágeis a gente sabe que esse paciente ele tem mais eh probabilidade de apresentar né efeito adversas estatinas Então esse estudo ele eh nos deixa de certo modo tranquilos de falar assim olha se eu começar com uma estatina de eh eh potência intermediária que é a ros vastatina 10 em Associação a ezetimiba isso vai fazer bem pro meu paciente ou seja não vai ter diferença em termos de não inferioridade em em relação a eu tratar com uma de eficácia em relação a eu tratar com a ros vastatina de 20 então isso deixa a gente mais tranquilo como uma possibilidade de dupla terapia e não só de alta potência e bem tolerada né bem tolerada B tolerada maravilha então ex Mel funciona mesmo né funciona e é uma boa uma Bom boa parte pro nosso Arsenal terapêutico aí pensando em em terapia combinada e adesão dos nossos pacientes Ah um outro ponto também que a gente pode comentar aqui que gera dúvida às vezes são as resinas né Eh como que a gente deve usar quando a gente deve usar porque resina é uma coisa mais restrita né a gente não vê a pessoal usando abertamente aí para tratar com dislipidemia como que a gente vai indicar então só lembrando né brevemente o mecanismo de ação das resinas quando o nosso alimento então chega né no intestino para ser absorvido ele deve ser quebrado em micelas né E para facilitar Então essa absorção e o que acontece é que as resinas elas impedem a emulsificação Então dessa gordura então ve seja se eu tiver partículas maiores né de gordura Eu vou ter menos absorção então a princípio É uma medicação mais de de ação local mesmo ali intestinal tipo des absortiva ali des absortiva porém com um potencial não tão grande também de redução de LDL algo ao redor ali de 15% 20% no máximo ao redor de 15% e isso traduz Então por esse efeito mais local da da resina isso traduz em um benefício principalmente em quem naqueles grupos em que a gente precisa tratar mas ainda por exemplo não tem a aprovação para para introduzir né com com tranquilidade que são as crianças e que são as gestantes né a gente sabe que mesmo nesse grupo de pessoas nas crianças nas gestantes ainda seja uma medicação que muito tem que ser pesado né o risco benefício de introduzir essa terapia Então realmente pesando risco benefício mas que de maneira geral é uma medicação são mais tolerada né e menos prejudicial em relação às estatinas que podem ser usadas só a partir de 8 anos de idade ou no caso das Gestantes que tem seu uso proscrito né perfeito eu vou acrescentar agora só uma um outro ponto assim o nosso foco maior é o LDL mas em relação a triglicerídeo a gente também é é um marcador de risco muito ingrato né porque a gente vê muitos pacientes que têm síndrome metabólica hipertrigliceridemia mas o fato fato da gente tratar essa hipertrigliceridemia não acaba reduzindo o desfecho né a gente vê muita gente prescrevendo fibrato fibrato fibrato achando que vai melhorar um desfecho no máximo o que vai est evitando é uma pancreatite perfeito e o que que a gente tem de evidência para fibrato né que a gente tem alguns estudos com ômega-3 né pessoal adora das Farmácias ali compra muito ômega-3 bom então a questão é a seguinte hipertrigliceridemia hipert carinhosamente é para ser tratado acima de 500 com fato para evitar pancreatite a princípio é o uso do fibrato hoje tem se discutido se vai parar por aí e de fato Esse é um assunto bem discutido nos congressos e nas na literatura mais recente agora vem ganhando espaço a utilização do icos pentil que é o vpa né que através do estudo Que nós conhecemos bem que é o estudo reducit então quer dizer a utilização de um ômega-3 foi eh capaz de reduzir desfecho cardiovascular Independente da sua ação nos níveis de triglicérides então de maneira independente ele foi associado à redução de desfecho cardiovascular ah Eline então eu né eu vejo aqueles pacientes todo mundo chegando com ômega3 da farmácia na receita porque faz bem pro cérebro para triglicérides ou para não sei o quê então a questão em relação a dislipidemia é o seguinte a até a diretriz mais recente né que a gente tem que é a de 201 7 com atualização de 2019 provavelmente ela vai ser reformulada agora nesse ano o que que a gente tem até o momento Vejam só pessoal para indivíduos de alto e muito alto risco cardiovascular Então não é para aquele paciente de baixo intermediário risco para pacientes de alto e muito alto risco cardiovascular que tem um LD um triglicérides entre 200 e 500 acima de 500 a gente já viu que é para prescrever já tem indicação entre 200 e 500 o que que é para dar para esse paciente com trigliceres entre 200 e 500 de alto e muito alto is cardiovascular estatinas perfeito tá bom porque a gente sabe que o o nosso objetivo será redução de desfecho cardiovascular tudo bem o paciente volta na próxima consulta ele ali atingiu o valor de LDL que a gente quer e só que ele mantém o o triglicérides entre 200 e 500 pela nossa última diretriz ainda nesse caso você pode fazer associação com fibrato tá só que diante desses novos resultados de estudo improved muito se tem discutido a respeito da utilização do icosa pentil que não é qualquer tipo de ômega3 então o icosa pentil é um tipo de Epa então vocês podem observar né num comprimidinho de 1000 mg de um ômega3 você vai observar lá x MG de Epa e existe aqui no Brasil se eu não me engano uma marca só que que possui esse essa quantidade de eh icosa pentil tá que é o o vpa fora daqui então esse medicamento em quem ele é indicado então para quem está indicado o ômega-3 na dislipidemia para aquele paciente que tem eh o triglicérides entre 200 e 500 já tá em uso de statina já tá em uso de fibrato e ainda assim mantém hipertrigliceridemia aí esse paciente tem indicação da gente introduzir o ô 3 que no caso não é qualquer ômega-3 é o icosa pentil e mesmo assim a gente tava comentando assim que também mesmo depois do redu it e não é a melhor evidência que a gente tem né o o o vaspa né no caso porque tem estudos que são tem resultados neutros também e aí ficou até a discussão do redu a questão do grupo Placebo que se eu não me engano usou óleo de coco não perfeito ó de coco is é é algum óleo tipo de óleo mineral é um óleo mineral que aumentava DL então então não era tão Placebo assim é exato às vezes era mais maléfico ganhar no ficar no grupo Placebo do que o grupo com a o o intervenção né perfeito Então o que se sabe até agora é que não é ômega-3 para dislipidemia é realmente uma terapia que afunila depois que você já trabalhou com estatina e depois que você já trabalhou com fibrato em indivíduos de alto e muito alto risco cardiovascular não dá pra gente generalizar né não é para dar ômega-3 para todo mundo até porque o daqui não é o que foi testado exatamente lá né É não é e é caro para importar eu acho né Deve ser um mesmo aqui no país é algo ao redor de 150$ 200 Se for para tomar de 2 a 4 G como é para ser tomado perfeito então dá para dar Uma segurada aí e fazer o fejão com arroz muito bem feito né então mudança de estilo de vida estatina triglic tratar os triglicerídeos se tiver né Tem alguns algumas algumas linhas que pensam em dar fenofibrato Dizem que o fenofibrato performa melhor do que os demais mais mas ainda assim nada que a gente tenha de grande evidência para redução de morte cardiovascular com fibratos né e e a grande terapia mesmo pra triglicérides é como você bem disse que é mudança de estilo de vida perderes controlar o Diabetes deixar de bebê né E isso fazer atividade física tudo isso tem Impacto direto em reduzir triglicérides eu tava comentando aqui eh eu acho que eu não cheguei a comentar mas eu peguei um caso recentemente no consultório também com mais ou menos 5000 ou 6. 000 de triglicerídeos né E aí era um exame tipo eu atendia ela em novembro o exame era de março eu já tava falando meu Deus vontade até de já pedir para repetir um agora E no fim eh foi quando eu acabei até procurando o pessoal do lipides para ver se tinha niacina disponível a gente pode comentar depois sobre isso mas não tem né então basicamente o que dava pra gente fazer era ômega3 fibrato estatina controla insulin a paciente e ela volta depois aí de alguns dias aí com 200 e pouco de glicerídeo e uma dieta sem gordura né que isso é o fund também cortado então pô de 5 6.