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Nossa quando eu vi o meu nome na lista de aprovados eu não tava acreditando eu olhei eu falei não é possível atualizei o site Deixa eu ver se eu não tô vendo errado e foi momento de muita felicidade e de alívio eu agora eu posso respirar que eu consegui o material do do estratégia é um material assim riquíssimo eu uso ele até hoje inclusive em algumas em alguns temas Ele tem fluxogramas ele tem e ilustrações que facilita muito o aprendizado até na nessa parte da residência estratégia me ajudou muito a estar no topo da lista

porque justamente assim a metodologia de ensino muito boa é que realmente o conteúdo é muito completo e ele é muito didático Eu não vi isso em outros cursinhos porque é tudo muito comentado tudo muito bem explicado e eu sabia que eu precisava fazer muita questão e e assim antes de assinar o estratégia eu tinha assinado outros cursinhos que não tinham isso e não era tão comentado igual do estratégia você não tinha essa liberdade tipo ah eu quero questão disso porque tem lá né Tem questões de infecto questões de ne questões de de medicina família questões

e você vai escolhendo o subtema então é muito organizado na plataforma fenomenal assim eu adorei mexer com com a plataforma não tem como não gostar tem todos os tem todos os filtros que você precisa todos os temas que você precisa as principais instruções do país também estão lá então acho que não tem mais nada mais que você espere que você precise de um banco de questões do que o que o estratégia oferece dos materiais que a gente tem no mercado Talvez seja mais completo assim no sentido da variedade de opções de estudo que ele fornece

de de métodos de estudo que ele te permite estudar e da qualidade né Dos comentários dos professores eu acho que é o pacote mais completo que a gente tem para estudar pra residência mesmo se eu fosse definir o estratégia uma palavra acho que seria completude assim palavra ideal é o nome do cursinho que é estratégia eu acho que a gente tem que ter estratégia você não pode estudar de qualquer jeito você precisa ser objetivo e estratégico acho que não tem outro nome não se eu fosse definir o estratégia n de uma palavra seria acerto porque

o estrategia acertou bastante nas questões das provas que eu fiz porque a engenheria reversa realmente funciona muito bem e para mim é um dos melhores métodos que tem se você insistir naquilo que você quer da forma correta estudar bem não tem a você vai conseguir de uma forma ou de outra às vezes a gente não não passa no lugar que a gente quer exatamente mas a gente consegue e se a gente quiser um lugar específico poder investir mais tempo também a gente consegue a mensagem que eu deixaria para quem não foi aprovado agora é assim

é persistência não desistir Às vezes o momento não é o momento adequado tem diversas coisas que pode acontecer na vida mas assim persistir eu acho que é o fundamental Nossa quando eu vi o meu nome na lista de aprovados eu não tava acreditando eu olhei eu falei não é possível atualizei o site Deixa eu ver se eu não tô vendo errado e foi um momento de muita felicidade de alívio eu agora eu posso respirar que eu consegui o material do do estratégia é um material assim riquíssimo eu uso ele até hoje inclusive em algumas em

alguns temas eh ele tem fluxogramas ele tem eh ilustrações que facilita muito o aprendizado até na nessa parte da residência estratégia me ajudou muito a estar no topo da lista porque justamente assim a metodologia de ensino muito boa é que realmente o conteúdo é muito completo e ele é muito didático Eu não vi isso em outros cursinhos porque é tudo muito comentado tudo muito bem explicado e eu sabia que eu precisava fazer muita questão e e assim antes de assinar o estratégia eu tinha assinado outros cursinhos que não tinham isso e não era tão comentado

igual do estratégia você não tinha essa liberdade tip Ah eu quero questão disso porque tem lá né Tem questões de infecto questões de ne questões de de medicina de família questões e você vai escolhendo subtema então é muito organizado na plataforma fenomenal assim eu adorei mexer com com a plataforma não tem como não gostar tem todos os tem todos os filtros que você precisa todos os temas que você precisa as principais instituções do país também estão lá então acho que tem mais nada mais que você espere que você precise de um banco de questões do

que o que o estraté [Música] oferece dos materiais que a gente tem no mercado Talvez seja mais completo assim no sentido da variedade de opções de estudo que ele fornece de de métodos de estudo que ele te permite estudar e da qualidade né do os professores eu acho que é o pacote mais completo que a gente tem para estudar PR residência meso se eu fosse definir estratégia uma palavra ao que seria completude assim palavra ideal é o nome do cursinho que é estratégia acho a gente tem que ter estratégia você não pode estudar de qualquer

jeito você precisa ser objetivo estratégico acho que não tem outro nome não se eu fosse definir o estratégia média em uma palavra seria acerto porque o estrat acertou bastante nas questões das provas que eu fiz porque engia RSA realmente galera Hora da Verdade do Denário que que eu quero começar conversando com vocês como nos é de costume antes da gente entrar nos tópicos específicos de medicina características da prova de cirurgia da FGV como Vocês bem sabem quem fazia a prova do enar antes era ocp e agora isso passou ao ao encargo passou a ser função

da FGV a fundação Júlio vagas para quem não conhece é uma instituição famosa aí na confecções de prova inclusive no ramo da Medicina O que que a gente de estratégia M fez a gente pegou as provas pregressas da FGV e estudamos extensivamente para trazer para você aqui as características da prova o que a gente espera que apareça na prova do enari baseando-se nos concursos nas provas da FGV anteriores o que a gente observou foi o seguinte essa é uma prova que não tem muita tradição de imagem até agora pelo que a gente viu o FGV

não é um tipo de banca que gosta de cobrar questões baseadas em imagem outra aspecto que a gente observou dessa prova é que é uma prova que tem bastante decoreba e é uma prova que valoriza de mais as especialidades você sempre encontra a questão de cirurgia pediátrica urologia cirurgia de cabeça e pescoço cirurgia plástica vascular ou seja Trocando em Miúdos galera essa é uma banca que faz um estilo de prova muito parecido como era a prova do enari feita pela ocp a prova do enari feita pela ocp tinha exatamente essas mesmas características não era uma

prova onde a gente observava muita imagem tinha uma bastante questão que pegava umas decorebas ou umas picuinhas uns temas mais específicos e em geral era uma prova que valorizava bastante subespecialidades especialmente cirurgia pediátrica anestesiologia que exatamente a mesma coisa que as provas da FGV faz talvez eles tenham escolhido a FGV Porque além do seu renome do ponto de vista de estilo de prova há uma similaridade muito grande bom quando eu fiz as provas da FGV aí de cirurgia o que que eu observei Qual os subtópicos aí ou Quais são as coisas que a prova gosta

de cobrar ou que a banca gosta de cobrar basicamente trauma e urgências abdominais comed de praa em toda a prova de cirurgia mas a gente observa demais cirurgia pediátrica isso aqui despenca eles também gostam de cirurgia torácica isso é uma coisa que eu achei interessante cirurgia torácica não é um tópico que todo mundo cobra com frequência né pelo contrário cirurgia cirurgia torácica é meio que o patinho feio aí das provas não é um tema comum de você encontrar mas na prova da FGV na banca da FGV eu acho que cirurgia torácica vai vir com força

provavelmente eles devem ter cirurgião torácico na banca por isso a alta incidência de questões em cirurgia torácica é um tema que a gente vai precisar ficar esperto e a gente vai discutir emem eventos não nesse em em eventos posteriores a esse aqui ainda pra revisão de ená eventos de revisão aí do ená cirurgia vascular também cai de rodo urologia cai bastante cirurgia plástica muita questão anestesio pô anestesio não é um tema comum em toda a prova né Unifesp gosta de cobrar anestesio o enari da ocp todo o ano cair a questão de anestesio e a

FGV parece que gosta bastante de anestesio também em diversas provas eles cobram temas de anestesiologia especialmente complicações relacionadas à anestesiologia anestésicos locais Como assim o era com a ocp aqui no enar e a gente tem também queimaduras queimaduras é um tema que eles têm cobrado aí bastante na na nas nas nos concursos feitos pela FGV tudo bem A ideia desse hora da verdade aqui galera é eu revisar com vocês alguns dos principais temas que são cobrados pela banca da FGV mas em consonância com o que era cobrado pela prova do enar qual o racional de

eu tá fazendo isso dessa forma muito provavelmente as diretrizes que foram passadas da paraa FGV é olha a prova do enari tem que ter essencialmente essas características pensa o seguinte a prova do enari não é uma prova que você passa para qualquer instituição e fala ah faz do seu jeito aí é uma prova com repercussão nacional é a maior prova de residência médica do país inteiro é o maior concurso de residência médica então é óbvio que eles passaram diretrizes pra FGV pra banca que vai fazer a prova e com certeza em alguma medida as diretrizes

que eles entregaram a FGV vão seguir como modelo provas pregressas do enari por mais que mude a banca o estilo da prova A forma como são formuladas questões eu imagino que não vão se alterar tanto assim para Além disso Como eu disse para vocês há uma consonância há um encontro muito grande a uma coincidência entre os tópicos que caíam que dos que que que o pessoal da ocp gostava de cobrar o nário em cirurgia e que o pessoal da FGV também gosta então vamos começar como cirurgia pediátrica que despenca na FGV e despencava no enaro

com AOCP os temas em cirurgia pediátrica vocês vão ver que são um pouquinho diferentes do que a gente costuma discutir habitualmente por conta desse drive aí da da FGV mas a gente vai falar sobre tudo isso aqui vamos começar Então galera falando sobre criptorquidia criptorquidia por definição é a ausência de um dos dois testículos no escroto Essa é a definição de criptorquidia se o testículo tá ausente o paciente é cripto turos é um quadro mais comum na prematuridade e a secundária falha da migração normal do testículo ora o testículo ele se forma no Polo inferior

do cins no retroperitônio e ao longo do desenvolvimento fetal ele vai sendo tracionado passa pelo canal innal e vai parar ali no escroto quando acontece algum problema nessa tração do testículo nessa migração do abdômen em relação em direção ao escroto o paciente desenvolve a criptorquidia bom como a gente faz o diagnóstico desse negócio diagnóstico essencialmente Clínico com paciente em posição supina como você faz isso coloca o paciente de pé e palpa o escroto palpou o escroto sentiu o testículo tá lá palpou escroto não sentiu o testículo é um paciente cripto orquídario do rim certo desce

ali pelo retroperitônio passa pelo canal inginal e vai parar ali no escroto Então se esse testículo tá perdido no meio do caminho se ele não chegou no escroto ele pode estar em duas posições basicamente ou esse testículo tá dentro do abdômen ainda ou esse testículo ficou encalacrado no canal innal e vocês vão ver que ter essa informação é importante pra gente definir o tratamento bom é importante que vocês saibam que exame de imagem aqui não tem aplicação de rotina O diagnóstico é essencialmente clínico e saibam que criptorquidia associada a hipospádia você precisa de investigar a

desordem do desenvolvimento sexual o que que é hipospádia hipospádia é abertura do meato rral na posição ventral do pênis quando isso acontece e está associado a criptorquidia você tem que pensar que esse paciente pode ter ma ismo verdadeiro muito bom como a gente faz o tratamento desse negócio na absoluta maioria dos casos galera o testículo termina Seu trajeto migratório até o escroto de forma natural ou seja em 77% dos casos se você não fizer nada se você simplesmente esperar você vai ter a decida espontânea do testículo ao escroto então o que que a gente faz

inicialmente a gente Aguarda a decida espontânea até 12 meses de vida e por que que eu enfatizo até 12 meses de vida você nunca vai esperar mais do que 12 meses você nunca vai esperar que o testículo migre por conta própria por mais de um ano por quais razões primeiro porque se passou de um ano a chance dele migrar é muito muito muito baixa mas para Além disso quando você tem o testículo críptico Ou seja quando o testículo não está no escroto quando ele está ou preso na região inginal ou então preso na cavidade abdominal

e se ele fica lá por mais de um ano isso aumenta a chance de você desenvolver tumor testicular saiba que criptorquidia não tratada adequadamente ou não tratada no tempo correto é é um dos principais fatores de risco para que se desenvolva tumor de testículo por isso a gente quer tratar esse negócio sempre antes que se complete um ano de vida e de que forma a gente faz o tratamento a resposta aqui é depende Depende do quê Em qual posição se localiza o testículo vamos entender isso paciente tem uma criptorquidia persistente Isso significa que depois de

um ano ou até um ano o testículo não desceu pro escroto Qual é o próximo passo vamos ver onde esse testículo tá se o testículo for palpável ou se seja se testículo tiver preso na região inginal se você conseguir sentir o testículo palpável Isso significa que esse testículo pode ser tracionado até o escroto através de uma cirurgia com ingot tomia entenda o seguinte o testículo tá parado tá encalacrado aqui na virilha no Lig na na região do canal inginal você pode simplesmente fazer uma incisão na virilha encontra o testículo puxa ele até o escroto fixa

ele no escroto Ou seja faz o uma uma orquidopexia ali deixa ele presinho no escroto e tá resol resolvido o problema então quando você tem o testículo palpável na região inginal libera o testículo posiciona ele na bolsa testicular e prende ele faz uma orquidopexia bom E se o testículo for impalpável ou seja se você não conseguiu sentir o testículo preso no canal inginal isso só significa uma coisa esse testículo vai est dentro da cavidade abdominal quando o testículo tá dentro da cavidade abdominal Existem duas possibilidades esse testículo pode estar numa posição alta na cavidade abdominal

ou seja lá em cima perto do rim ou esse testículo pode estar numa posição mais baixa ou seja próxima ao canal innal se esse testículo tiver numa posição mais baixa próxima a canal innal até 2 cm do aningal interno o que a gente faz aqui é a liberação do testículo e posicionamento na bolsa testicular mais orquidopexia ou seja se é um testículo que tá lá baixinho perto do canal ininal já mesmo que ele esteja intraabdominal você consegue puxar ele para baixo de uma vez só faz uma incisão encontra o testículo puxa ele pro escroto e

fixa ele no escroto entretanto se o testículo tiver alto se ele tiver lá perto do rim você não consegue tracionar ele de uma vez até lá embaixo então a gente faz uma cirurgia estagiada uma cirurgia em dois tempos em que num primeiro tempo você libera o testículo e no segundo tempo você puxa ele para bolsa então quando o testículo tá alto tá mais de 2 cm do anar ininal interno que a gente faz a cirurgia de fer stiffens que consiste em solta primeiro o testículo autonomiza aquele testículo como a gente chama e depois numa segunda

cirurgia você leva ele pro escroto vamos ver como isso já apareceu n nário paciente de 6 meses é levada a consulta de puir Cultura apresenta bom ganho de peso e desenvolvimento normal em aleitamento exclusivo com vacinação atualizada a examinar o paciente o pediatra Ana que seu testículo esquerdo não está na Bolsa testicular ou seja diagnóstico de criptorquidia examinou viu que o testículo não tá na bolsa criptorquidia por definição essa definição de criptorquidia assinale a alternativa correta em relação ao caso Clínico Vamos lá olha o que diz a a ao examinar o pediatra conseguir se ao

examinar o pediatra conseguir localizar e levar o testículo até a bolsa testicular não se pode dizer que o paciente tem criptorquidia mesmo que o testículo não permaneça ali galera isso não deixa de ser verdade quando você tem o testículo na região inginal Mas você consegue tracionar com a mão o testículo até a bolsa a gente chama isso aí de testículo retrátil é uma é uma patologia que é parente é parecida com a criptorquidia mas não é exatamente a criptorquidia com o exame físico detalhado o pediatra pode afirmar que se trata de anorquia não o que

é anorquia é ausência de formação do testículo fazendo o exame físico o pediatra não conseguiu palpar nem encontrar o testículo então a princípio parte-se da hipótese de que esse testículo não migrou que esse testículo não saiu do Polo inferior do Rim e foi parar lá no escroto existe uma possibilidade que é mais remota desse testículo sequer ter se formado a gente chama isso de anorquia o fato de você não ter conseguido palpar o testículo significa que o testículo não se formou não na maioria das vezes significa que o testículo não desceu como a gente acabou

de discutir então não dá para cravar isso olha c a criptorquidia não está associada à morbidade para o paciente isso é falso a gente viu que criptorquidia aumenta o risco de câncer testicular olha D essa condição é mais comum em prematuros e na maioria das vezes os testículos se posicionarão de maneira correta dentro do primeiro ano de vida perfeito como a gente discutiu a aing gnal está presente na maioria dos casos unilaterais mas não ocorre nos casos bilaterais galera a H innal sequer tá presente na maioria dos casos de criptorquidia não há uma relação direta

aí entre incidência de hérnia e criptorquidia o fato da criança ter criptorquidia não significa que a criança vai ter herne tudo bem bom vamos falar de outro tópico aqui que também já caiu no enari também é uropediatria portanto é um tema de predileção da banca da FGV o que a gente vai discutir aqui galera é o refluxo urinário o refluxo vesicoureteral por definição galera o refluxo vésico-ureteral é quando você tem refluxo de urina da bexiga em direção aos rins e a ureter na maioria das vezes isso aqui na maioria das vezes eu não vou dizer

isso né Mas isso pode acontecer de duas maneiras isso pode ser congênito ou a gente ou como a gente classifica infantil que que significa um refluxo vésico-ureteral congênito significa que a criança nasce com aquele negócio significa que a criança já nasceu com refluxo vesic cor eteral nos casos de refluxo vesic corer congênito 80% dos casos acomete meninos ou seja se a criança já nasceu com refluxo vésico r eteral a chance dela ser um menino é de 80% por outro lado no caso de refluxo vésico eteral infantil Ou seja que surge ali nos primeiros anos de

vida que não é algo congênito o principal sexo acometido é o feminino feminino em 80% dos casos muito bom qual doss dois é mais comum o infantil é mais comum portanto é mais comum você ver refluxo vésico eteral em meninas do que em meninos visto que a forma infantil é a mais comum pico de Diagnóstico desse negócio acontece entre 3 e 6 anos de idade o que condiz com o fato do infantil ser a forma mais comum e qual o problema disso vocês se perguntam muito bom refluxo vesic R eteral é quando a urina sai

da bexiga e vai em direção ao rim Mas qual o problema desse negócio isso implica alguma coisa sim implica o fato da urina ficar refluo da bexiga em direção ao rim acaba promovendo infecções ur árias na altura do rim ou seja infecções urinárias altas de repetição e quando você tem infecções urinárias altas de repetição isso vai destruindo o parenquima renal e esse parenquima renal que vai sofrendo destruição é substituído por fibrose por tecido cicatricial e isso com o passar do tempo promove um quadro de injúria renal crônica ou de insuficiência renal crônica certo Saiba que

essa questão do refluxo vésico urinário e vésico ureteral Perdão é tão relacionada a pielonefrite é tão relacionada ao quadro de infecção que isso acaba se apresentando como principal causa de pielonefrite na infância sempre que você vê uma criança apresentando pielonefrite você precisa desconfiar desse diagnóstico especialmente se for pielonefrite de repetição bom e como a gente faz o diagnóstico disso aqui galera a investigação primária acaba sendo com ultrassonografia a ultrassonografia ela não fecha o diagnóstico mas a ela pode levantar a suspeita e a gente já vai discutir aqui quais são os achados que a gente encontra

ultrassonografia e Mas por que que a ultrassonografia ela levanta a suspeita mas não fecha o diagnóstico a ultrassonografia Primeiro ela não tem uma boa sensibilidade para refluxos pequenos refluxos de baixo grau a gente não consegue observar na ultrassonografia quando o refluxo passa a Serv visto na ultrassonografia quando você começa a ter distorção do ureter associado ao refluxo conforme o refluxo progride o ureter ele vai sofrendo deformações como a gente vai ver a seguir ele vai ficando cada vez mais grosso Tor tuoso então Conforme você tem a evolução do refluxo ou a gravidade do refluxo você

acaba começando a ver as alterações no reter a ultrasom Então não é um exame que fecha o diagnóstico não é um exame Mega sensível ou Mega específico mas já te dá uma boa ideia de que o refluxo está acontecendo bom e qual é o exame de escolha para eu fazer o diagnóstico é a uretrocistografia miconal e a gente também faz aqui nos pacientes com refluxo a cintilografia com dmsa a cintilografia com dmsa não é um exame para você fazer o diagnóstico do refluxo o exame para fazer o diagnóstico é o retr citografado contraste na bexiga

da Criança e aí você vê o contraste refluo pro rim É assim que você faz diagnóstico de refluxo E por que que a gente faz a cintilografia com com dmsa a cintilografia com dmsa é basicamente um exame para ver a perfusão de áreas do Rim e por que que ela para que que ela serve para você encontrar áreas de cicatriz renal ou seja para você avaliar quant aquele rim já foi destruído em decorrência de pielo nefrites de por de repetição que em última Análise São consequência do refluxo vésico or eteral muito bom o que a

gente vai discutir agora é classificação do refluxo vésico ureteral de acordo com a gravidade do refluxo você pode dividi-los em dividi-lo em subclassificações e a você me pergunta isso é importante para minha prova e a resposta é sim inclusive o enari Salvo engano já cobrou classificação de refluxo vésico ureteral Então vamos lá a classificação do refluxo galera ela vai basicamente de um a cinco onde grau um você tem refluxo somente pro ureter e você não tem dilatação do reter refluxo grau um é um refluxo que a gente não consegue ver por exemplo na ultrasonografia refluxo

grau dois você tem refluxo até a pelv renal Ou seja você tem o refluxo de urina até a altura da pelve mas sem alteração anatômica do ureter o ureter não tem dilatação e não há dilatação da pelve renal no grau três o refluxo chega até o Rim e o ureter começa a apresentar dilata ação ou apagamento dos fornices calicinais refluxo grau TR é um refluxo que você já começa a perceber no ultrassom porque aqui você já começa a ter alterações anatômicas do reter refluxo grau no refluxo grau 4ro você tem refluxo até o rim com

reter grosseiramente dilatado no refluxo grau 4 você já começa a ver alterações importantes no reter e o último grau de refluxo é o refluxo grau 5 onde você tem refluxo também chegando até o rin causando intensa dilatação renal e tortuosidade dur reter o uretero ele se apresenta com essa com essa característica bizarra extremamente dilatado e tortuoso isso aqui recebe inclusive o nome de dolic meega ureter e é característico de refluxo vésico ureteral grau C muito bom como a gente trata esse negócio é importante saber a classificação porque o tratamento tá diretamente relacionado à classificação Então

vamos entender o seguinte refluxos grau um a três tendem a ter uma regressão espontânea se esses refluxos tendem a ter uma regressão espontânea o que a gente tenta fazer é tratamento clínico refluxos de grau 1 A TR a gente tenta não operar entretanto enquanto a gente tá observando o paciente enquanto a gente tá fazendo o tratamento Clínico a gente deixa esse paciente com antibiótico proo a gente deixa esse carinha tomando antibiótico por qu a gente sabe que a principal consequência do refluxo são as pielonefrites de repetição Justamente por isso você deixa o cara com antibiótico

profilaxia para você evitar essas pielonefrites e consequentemente evitar também a destruição do parenquima renal em decorrência do processo infeccioso com formação de fibrose muito bom a gente vai fazer cirurgia nesses casos se você não tiver melhora radiológica na HR cistografia miconal em 2 a 3 anos ou seja você observa esta criança por 2 a 3 anos vai fazendo retrografo refluxo se esse refluxo não melhorar em 2 3 anos aí não tem jeito você precisa fazer a cirurgia em que consiste a cirurgia reconstrução da junção ureterovesical o refluxo vésico ureteral ele acontece porque a implantação do

ureter na bexiga ela acontece de uma maneira errada ou de uma maneira imatura anômala Então você reimplantação ou seja refluxos grau 4 e 5 nesses casos galera a melhor espontânea é muito rara é infrequente a gente pode até tentar quimioprofilaxia se esse refluxo for congênito e unilateral ou seja se o refluxo é grande é um refluxo grau qu ou grau C mas é aquele refluxo congênito que a criança já nasce com ele aquele refluxo que habitualmente acomete meninos às vezes dá para dar uma chance mas você só vai dar uma chance se o refluxo for

unilateral se for bilateral cara você tá colocando os dois cíes dessa criança em risco então se for unilateral congênito Às vezes você tenta fazer ali no esquema de observação ver como é que evolui porque tem chance de melhorar sozinho entretanto galera se for bilateral ou se não for congênito se for refluxo infantil e não tiver melhor e eh ou se você tiver esse refluxo que é congênito e unilateral mas sem melhora espontânea você vai fazer tratamento cirúrgico que consiste em reconstrução da junção ureterovesical vamos ver como isso aparece em prova o refluxo vésico ureteral é

a entidade clínica que onde ocorre fluxo retrógrado da urina da da urina da bexiga em direção aos ureteres e Rings referente ao tema assinale a alternativa correta Vamos lá olha o que diz a poucos pacientes apresentarão resolução espontânea mentira a maior parte do os pacientes tem um refluxo de baixo grau refluxo grau um grau dois grau três e que que a gente acabou de discutir refluxo de baixo grau na absoluta a maioria tem resolução espontânea sem eu precisar operar tanto é que o tratamento de escolha consiste em quimioprofilaxia e observar o cara por dois a

trê anos para ver ele melhorando sozinho muito bom alternativa B pode evoluir paraa insuficiência renal crônica ou injúria renal crônica perfeitamente correto galera alternativa B tá certa Por que que isso acontece habitualmente por por infecções de repetição que vão destruindo o parenquima renal e substituindo o parenquima renal por fibrose por tecido de cicatriz tecido de cicatriz não filtro urina não faz função de rim Então você acaba destruindo você acaba degenerando a função renal Olha o que diz alternativa c o tratamento é bem estabelecido e exige sempre profilaxia com antibiótico de longo prazo isso é falso

se você tem um refluxo intenso um refluxo de alto grau grau 4 grau 5 né E que é um refluxo infantil grau 4 ou grau C ou um refluxo que seja congênito mas bilateral você não vai ficar fazendo antibiótico e vai melhorar você vai operar direto foi o slide que a gente discutiu imediatamente anterior essa questão então alternativa você tá errada olha d a cistouretrografia miconal permite o diagnóstico e a classificação mas não avalia a anatomia do trato urinário inferior é mentira com a com a uretrocistografia você consegue vir sim ver a anatomia do trato

urinário inferior é um exame que tem Inclusive essa finalidade parte da finalidade do exame é avaliar anatomia do trato urinário inferior Olha aí pacientes com diagnóstico antenatal de hidronefrose tem indicação mandatória de cistouretrografia miconal independentemente do grau de refluxo ainda no período Neonatal isso não é verdade galera tem uma série de patologias que pode desencadear a hidronefrose no período perinatal a gente só faz o retrocitado em contextos específicos quando a gente desconfia de Diagnósticos específicos você não faz o gabarito portanto alternativa b de bola bom Vamos agora pro próximo tópico isso aqui também não é

um tópico frequente de prova mas a FGV gosta disso aqui obstrução da junção ureteropélvica já que eles gostam vamos discutir mais um tema que tá aí no vértice da uropediatria perceba tanto a ocp quanto a FGV gostam de uropediatria Isso não é um tema comum para toda a prova mas eles gostam e por isso a gente vai dar enfoque para uropediatria vamos começar aqui galera O que é obstrução da junção ureteropélvica Como o próprio nome diz galera obstrução da junção ureteropélvica ou junção ureteropiélica é uma obstrução entre a pelve renal e o ureter como é

a anatomia coletora de urina no cins você tem ali né o paren mar renal filtrando a urina essa urina é cooptada pelos cálices que se confluem formando a pelve renal e a pelve renal desemboca no que depois vem parar na bexiga quando você tem uma obstrução da junção ureteropélvica ou ureteropiélica significa que você tem uma obstrução da passagem de fluxo de urina da pelv renal que é essa estrutura aqui em direção ao ureter bom essa é a principal causa de hidronefrose fetal isso aqui apesar de não ser tão comum nas provas em geral é um

tópico que é comum em pediatria porque essa é a principal causa de hidron quando você faz um ultrassom Perinatal E o bebê tá com com hidronefrose você precisa pensar nisso como etiologia bom E por que que esse negócio acontece o que promove a obstrução da junção reter pélvica a gente pode dividir as causas Causas em intrínsecas e extrínsecas como causa intrínseca a gente tem a principal representante aqui a estenose da junção ureteropélvica ou seja por uma ma formação o ureter ele sai Muito estreito e consequentemente como ele é muito Estreito isso não permite confluir a

uma boa fluidez uma boa fluência da urina da pelv em direção ao uretero Essa é Inclusive a principal causa de obstrução da junção reter pélvica mas não é a única a gente tem mais duas causas que são bem comuns umas uma delas é um vaso polar que obstrui a junção explica melhor isso Rivas habitualmente você tem ali uma artéria que não entra bonitinho ali dentro do hilo renal mas ela passa por cima do ureter e comprime o ureter na altura da junção ureteropélvica E aí essa artéria comprimindo o ureter impede com que haja passagem livre

da urina da pelv em direção ao ureter promovendo assim uma obstrução de ordem secundária Perceba o problema não tá diretamente na anatomia do ureter ou da pelv mas sim de um vaso que tá promovendo a compressão outra causa considerada como secundária é quando você tem a implantação alta do ureter quando o ureter tem uma implantação muito alta ele forma uma angulação que é desfavoráveis com o aumento da urina forma um kinking ali que não permite um bom fluxo essa também não é uma causa comum e que a gente classifica aí como causa secundária causa primária

galera essencialmente é estenose da junção ureteropélvica o estreitamento da junção ureteropélvica por uma má formação ali da do do sistema eh eh que carreia a urina e essa é a principal causa é a principal etiologia desse tipo de problema como a gente faz diagnóstico ultrassonografia prenatal em regra galera quando você faz ultrassom você vê lá o o rim com uma hidronefrose importante e eventualmente você consegue até identificar ali o ponto de obstrução nos pacientes que não TM o diagnóstico feito pro pelo ultrassom O que é muito raro atualmente você tem duas possibilidades se for um

lactente você pode encontrar uma massa no flanco do lactente explica melhor isso quando você não faz o diagnóstico e consequentemente não provê tratamento quando a criança tá na fase ali que ela tá mamando é um lactente você palpa uma massa no flanco que corresponde à aquele rim dilatado em consequência da obstrução da junção ureteropélvica se ainda na fase de lactente você não faz o diagnóstico e não trata essa criança quando essa criança crescer habitualmente a gente observa a mesma massa em flanco mas aí com episódios de infecção urinária recorrentes e hematúria após pequenos traumas Além

disso essa criança tem de apresentar hipertensão arterial sistêmica em decorrência da ativação do sistema renina angiotensina aldosterona habitualmente essas duas situações de massa em flanco seja em lá tente seja em criança isso é muito incomum porque a maior parte das Mães aqui no Brasil faz pré-natal e como parte do pré-natal você faz lá ultrasom morfológico e descobre esse tipo de alteração entretanto em alguns casos rincões de miséria aqui no Brasil ou então em em situações onde não se tinha o ultrassom com tanta disponibilidade a gente ainda via isso aqui de massa em flanco infecção recorrente

hematúria por pequenos traumas hipertensão arterial sistêmica de difícil tratamento pela ativação do sistema Rin atens sinal osterona pois bem De que forma eu trato esse negócio tratamento aqui é o seguinte galera se o paciente estiver apresentando quadro de infecção ou hematúria você vai fazer cirurgia para tratar obstrução não tem conversa por outro lado se esse paciente for assintomático o que a gente vai fazer é avaliar a função renal se ele tiver uma função renal acima de 40% a gente faz uma conduta expectante e ultrassom e renograma por tomografia seriado renograma é um é um exame

de imagem aí basicamente pra gente estipular a função renal pois bem e se o paciente tiver uma função menor ou igual a 40% no renograma na tomografia a gente faz cirurgia cirurgia pieloplastia a gente vai arrumar aquela junção ureteropélvica ou resolver o que está promovendo a sua obstrução Olha como isso já apareceu em uma questão da FGV diz o seguinte a questão assinale é a opção que indica a causa mais frequente de junção da esten ou de estenose da junção pieloureteral E aí qual a principal causa obstrução intrínseca na verdade perceba que ele foi impreciso

aqui a questão deveria ser Qual é a opção que indica a causa mais frequente de obstrução intrínseca da junção pielor eteral E aí seria estenose Mas tudo bem ele colocou estenose [ __ ] estenose sempre vai ser uma obstrução intrínseca nunca vai ser outra coisa vocês querem dar uma olhada nas outras alternativas só pro desencargo Olha o que diz a refluxo ureteral de alto grau refluxo é outra patologia não tem nada a ver com obstrução da junção reter pélvica a gente já discutiu o refluxo refluxo acontece por um por uma anomalia da perista e do

fechamento da válvula aqui onde você tem a junção do ureter com a bexiga então isso não tem nada a ver com estenose vaso polar vaso polar é aquele vaso que eu falei para vocês que promove a compressão do ureter e isso pode sim gerar uma obstrução da junção heriter pélvica mas o vaso polar é uma causa extrínseca de obstrução da junção heret pélvica Olha o que diz alternativa d duplicação ureteral ou cisto de duplicação ureteral o cisto de duplicação ureteral É sim uma causa de obstrução leteral e pode promover obstrução na altura da junção reter

pélvica mas também é uma causa secundária uma causa extrinseca não intrínseca e a dobra ureteral ou a implantação alta do ureter implantação alta do ureter também é uma causa considerada como extrínseca então a única causa que poderia ser dita intrínseca aqui é a estenose gabarita alternativa c vamos agora falar sobre o último tópico de cirurgia pediátrica esse tópico aqui também querido pela FGV aesia das vias biliares bom vocês sabem o que significa aesia das vias biliares a tresia das vias biliares galera nada mais é do que uma obliteração inflamatória dos ductos biliares intra e Extra

hepáticos obliteração inflamatória explica melhor isso Rivas Olha a bilha é formada no fígado Essa bilia é coletada ali nos ductos biliares intá que vão confluindo Até formar os ductos bilhares estra hepáticos ductos ductos bilhares estra hepáticos entenda ducto hepático direito ducto hepático esquerdo ducto hepático comum ducto cístico e ducto colédoco Esses são os os ductos biliares estr hepáticos e essa doença ela vai promovendo uma fibrose uma obliteração desses ductos que carreiam a bile Qual a consequência disso a bile não consegue drenar ela começa a refluir est vazar ali no fígado isso promove lesão hepática consequentemente

essa lesão hepática ao longo de meses vai promover um quadro de cirrose hepática então o grande problema desse negócio aqui é que a absoluta maioria dos pacientes vai acabar evoluindo com cirrose é uma doença extremamente agressiva e ela promove uma cirrose bilhar secundária em poucas semanas cirrose bilhar secundária entenda é uma cirrose promovida pela B pelo pelo manejo inadequado da B pelo fígado mas aqui ela é secundária ela não tá relacionada esp especificamente a problemas com hepatócitos problemas metabólicos não é nada disso ela acontece em decorrência da obliteração dos canais por onde essa B deveria

estar escoando etiopatogênese aqui galera ninguém sabe direito a causa a gente sabe que é uma lesão imunomediada então é uma é um problema relacionado com a imunidade do paciente é o próprio sistema imunológico do paciente que ataca essas zas biliares e promove essa reação cicatricial com que faz com que que promove o fechamento dos ductos biliares aí você tem uma série de teorias Tem gente que fala que é infecção cruzada ali por alguns tipos de vírus né Tem gente que fala que é autoimunidade relacionada com H com hla fato é que ninguém sabe direito porque

que acontece essa pironga essa piromba mas quando acontece é uma desgraça e sabe o que é pior isso não é tão raro assim eh esse tipo de problema acomete de um a cada 5.000 ou um a cada 10.000 nascidos vivos não é um negócio bizarro se você for ver bom e como eu vou desconfiar dessa patologia como eu vou pensar que o paciente tá apresentando esse negócio basicamente galera o sintoma cardinal aqui é icterícia esse paciente vai começando a ficar amarelo amarelo amarelo e aí você doa a Bil a bilirubina dele e você observa que

tem um aumento uma grande predominância de bilirubina conjugada ou seja de Bil rubina direta aquela bilirubina que passou pelo fígado foi conjugada deveria estar sendo excretada na Via biliar mas por algum motivo tá refluo pro sangue e promovendo a icterícia Além disso galera como essa bilha ela não escoa ali pro pro trato gastrointestinal o paciente vai apresentar acolia fecal e colúria ou seja aquelas fezes com aspecto de massa de vidra seres esbranquiçadas e a urina muito muito escura isso acontece por quê Porque essa bile não vai ser secretada dentro do intestino ela não vai chegar

ali na papila duodenal maior e cair no duodeno por quê Porque você tem uma ob destrução desses ductos biliares se não tá chegando o bile no intestino as ceses saem sem cor por outro lado essa bile circulando em grande quantidade no sangue faz com que parte dela seja filtrada e excretada no cins por isso o paciente apresenta colúria sempre que o paciente tem icterícia associada à colúria e a acolia fecal você tem que pensar numa causa obstrutiva numa causa que a gente chama de colestática uma causa que fez com que a bile não fosse escoada

adequadamente em direção ao intestino pois bem o que mais é muito comum em 8 a 12 semanas você perceber a palpação do abdômen dessa criança no fígado aumentado e de consistência endurecida significa o quê que esse fígado já tá indo pro pau esse fígado já tá apresentando sinais de lesão acometimento cirrótico fibrótico em decorrência desse problema bom como a gente faz o diagnóstico disso diagnóstico definitivo a clínica galera é o principal norteador diagnóstico tem uma criança que tá começando a ficar ictérica que e e tem acolia fecal que tem colúria aí você você dosa bilirrubina

bilirrubina direta estourada isso aí tem coisa acontecendo aí provavelmente isso é é eh eh Caramba Me esqueci o nome da patologia me esqueci [ __ ] eu tô muito louco já já me lembro muito bom diagnóstico essencialmente a suspeita é Clínica né mas a gente faz aqui com investigação Inicial uma ultrassonografia que que a gente vê na ultrassonografia vesícula biliar é atrófica ou ausente o processo inflamatório ele é el é tão destrutivo o processo fibrótico é tão intenso que a vesícula biliar que é parte das vias biliares extrahepáticas ela fica ou hiper atrófica em decorrência

dessa contração fibrótica ou simplesmente Ela desaparece ela simplesmente vira um tecid não cicatricial então a ausência de vesícula bilhar nut Tron é muito característica disso além disso a gente observa uma área triangular hiperecogênica junto ao porte Pates que a gente chama de triângulo fibroso vamos entender o que é o porta Pates porta Pates galera é a região do ilep ático bem aonde você tem a confluência do duct hepático direito e do duct hepático esquerdo ou seja o comecinho das ias biliares estre hepáticas o que acontece o processo inflamatório faz com que haja fibrose ali dos

ductos e a fibrose nutron ela é hiperecogênica E aí quando você mete o ultrassom Aqui você vê um formato de triângulo ali na altura do Epá que corresponde aquelas vias biliares estre hepáticas da entrada do fígado completamente fibrosas falou em trígono fibroso isso aqui é patognomônico da tr de via biliar mas cuidado é patognomônico mas no entanto não fecha diagnóstico você não faz diagnóstico disso aqui através de ultrassom bom que mais a gente pode fazer biópsia hepática que que a gente observa na biópsia hepática Quais são as características a gente tem uma preservação da arquitetura

hepática é óbvio você não tem destruição da arquitetura hepática porque o problema não tá no hepatócito não tá essencialmente na arquitetura hepática mas sim na obstrução dos du ali dos canalículos biliares o que a gente observa também é uma proliferação do cital o fígado Na tentativa de compensar essa obstrução dos canalículos biliares ele começa a produzir mais canalículo biliar E aí você vê vários duct zinhos ali de B se proliferando de forma compensatória mas esses ductos também vão se obliterar em decorrência desse problema imunológico aí que faz com que haja fibrose e por fim você

tem colestase ind ductos neoformados e fibrose Portal como a gente faz o trat desse negócio galera a gente tem aqui uma cirurgia que a gente chama de cirurgia de casai ou Porto enterostomia de casai Em que consiste a gente sabe que essa doença acaba cometendo mais os ductos biliares extrahepáticos do que os ductos biliares intrahepática essa doença logo no começo preferencialmente ali nas primeiras semanas de vida se você faz essa tal cirurgia de casai que eu já vou mostrar o que é essa criança tende a ter uma sobrevida maior e ela vai fazer transplante hepático

em momentos mais tardios da vida dela por que que você diz em momentos mais tardios porque é praticamente impossível uma criança com essa patologia não precisar de transplante por isso galera consequentemente você vai acabar pensando na necessidade de transplante no futuro entretanto essa cirurgia de casa porta ostomia de casai aumenta muito a sobrevida Em que consiste a cirurgia você tem aqui né a via bilhar toda fibrosada duct hepático direito fibrosado esquerdo fibrosado ducto hepático comum fibrosado não passa nenhum tipo de bile por aqui o que é que você faz você vai nesses ductos fibrosos arranca

eles fora e deixa só a boquinha ali saindo do fígado só na boquinha do fígado você não tem praticamente Praticamente você não tem na prática Mas nada de ducto bilhar estrep tático porque você remove tudo e aí você fala bom para onde que a sabile vai drenar a gente faz uma anastomose em Y De ru do intestino diretamente na região do porta Pates ou seja diretamente na boca do fígado onde você tem a saída dos ductos hepáticos direito e esquerdo e aí os ductos drenam diretamente para essa ala intestinal a cirurgia de casai galera e

é uma é uma boa saída para você aumentar sobrevida mas fato é que a trizas eas biliares progid em pelo menos 70% dos casos mesmo com a cirurgia e na maioria dos casos você vai acabar precisando de transplante hepático mas a cirurgia de casar Como eu disse diminui mortalidade quando ela é indicada precocemente e diminui o e aumenta o tempo de sobrevida desse paciente sem a necessidade de transplante Olha como a FGV já cobrou esse negócio o achado histopatológico mais característico da tr de vias biliares é E aí qual é o achado histopatológico mais mais

proeminente aí infamação Portal isso aqui acontece na tresia das vias biliares não desarranjo lobular não estrutura lobular é preservada transformação gigantocelular isso aqui nem acontece hematopoese extracelular não também não acontece o que a gente observa é proliferação ductular de forma compensatória gabarito alternativa a mais uma questão aqui para vocês também da FGV em crianças com atriz das ias biliares submetidas à cirurgia de casai a complicação pós-operatória precoce mais frequente é vocês sabem galera eu vou explicar e vai ficar fácil de entender quando você faz a cirurgia de casaio O que que você pega você pega

a alça intestinal faz ali uma reconstrução Y de u e a anastomose salça diretamente nasas bilhares que estão saindo do fígado consequentemente galera você tá trazendo bactérias do intestino há uma região muito próxima da entrada do fígado é fatalmente vai acontecer de Parte dessas bactérias que colonizam ali o intestino migrarem PR asas biliares aos quais ela está n as quais ela está na anastomosada e a partir dessa anastomose A partir dessa conjunção você vai ter a migração das bactérias que vão promover colang dites de repetição você vai você tende a ter colangite como principal complicação

desse procedimento em decorrência dessa a aproximação íntima aí da do intestino com asas biliares sem nenhum tipo de mecanismo de válvula ou nenhum tipo de mecanismo antirrefluxo ali gabarito portanto galera alternativa d colangite é a principal complicação nesses casos tudo bem vamos passar agora pro nosso próximo tópico que também é unanimidade tanto na banca da ocp como na banca da FGV a e eu tenho certeza absoluta que vai aparecer uma questão pelo menos uma questão sobre esse tópico na prova de vocês anestesiologia vamos lá quando a gente fala em anestesiologia Talvez o tópico mais premente

o tópico dos anestesistas mais deem atenção é via aérea por quê Porque quando o paciente tá anestesiado ele vai precisar ser entubado e para você se entubar o cara você precisa e garantir que a via era dele seja favorável Então você precisa prever eventos adversos para conseguir inbar esse indivíduo se tem um pesadelo na vida do do anestesista é quando o cara não consegue intubar o paciente não consegue ventilar o paciente o paciente já tá anestesiado se você não consegue ventilar não consegue em tobai o cara já tá ali com relaxante neuromuscular já tá apagadão

já tá hipnotizado pela droga o cara vai morrer de insistência respiratória por isso anestesista leva a via aérea muito a sério o que que eles levam a sério na via aérea se vai ter ou não dificuldade de intubação Isso é o que eles mais prestam atenção para você saber se haverá ou não dificuldade de intubação existe uma série de critérios mas um muito utilizado que você precisa conhecer pra prova é avaliação de malan ou classificação de malan Em que consiste classificação de malan você pega o pa ente põe ele de frente a você e pede

para ele abrir a boca Dependendo do que você conseguiu observar dentro da boca dele você vai fazer uma classificação se essa intubação uma intubação fácil ou se essa intubação é uma intubação difícil Então olha só classificação de malate vai de um a quatro onde classe um vai é um preditor de uma intubação muito fácil e classe 4 é um preditor de intubação muito difícil Perceba o seguinte num late de classe 1 galera você consegue observar úvula amplamente a região aqui do Pato mole os pilares amid alanos são visíveis você consegue ver bem a região posterior

da faringe Esse é o tipo de intubação aqui que você dá pro interno fazer que ele faz sem nenhum problema mal Lampa classe dois também é indicativo de intubação fácil mas no malate classe dois você já começa a observar menos coisas na abertura bocal na classe dois você consegue observar úvula Ou pelo menos um pedaço dela palato mole e você consegue observar a parede posterior da faringe entretanto os pilares amid alanos aqui você já já não consegue mais ver bom e num mal Lampa classe 3 num Lampa classe 3 você vê só a base da

úvula e você vê o pato mole você já não enxerga mais a parede posterior da faringe direito e Pilares amalan nem se fala malate classe 3 é considerado um parâmetro para intubação difícil e no mal Lampa classe 4 você só vê o palato duro quando o cara põe a língua para fora malate classe 4 cara é o terror de qualquer anestesista Malá classe 3 e 4 então preditores de intubação difícil e Malá classe 1 e do preditores de in mais fácil ras só uma Lampa que eu levo em consideração para classificar a dificuldade de via

aérea na em anestesiologia A resposta é não existem outros parâmetros quais são eles comprimento dos incisivos superiores quando você tem os dentes da frente muito compridos isso atrapalha o manejo do laringoscópio e consequentemente provê uma intubação mais difícil Além disso protrusão voluntária da mandíbula dentes inferiores não ultrapassam a linha dos superiores pentes são retrognata que tem a mandíbula para trás e quando você pede para ele jogar a mandíbula pra frente os dentes inferiores são incapazes de ultrapassar os superiores esse cara vai te dar dificuldade de intubação sempre que você vê um cara com queixinho lá

para trás paciente retrognata ou paciente que tem pouca mobilidade de avanço da mandíbula isso vai te atrapalhar para intubar vai te atrapalhar para posicionar a língua vai te atrapalhar para você tracionar ali o seu laringoscópio e fazer a apresentação da via aérea distância entre incisivos quando a distância entre incisivos é menor do que 3 cm você também tem um preditor de dificuldade de intubação distância entre incisivos é a distância entre incisivo inferior e superior a distância pequena significa que o paciente abr pouco a boca em outras palavras ele tá dizendo ó paciente que abrir pouco

a boca você vai se ferrar para intubar outra característica classificação de malamat classe 3 e 4 como a gente já discutiu distância tiro e aumento menor do que 5 cm ou menor do que três Polpas digitais também é um indicativo de dificuldade de intubação tío né cartilagem tiroide aqui a proeminência da cartilagem tiroide até o queixo quando essa distância é curta significa que o paciente é retrognata consequentemente intubação difícil comp paciência submandibular quando você tem a rigidez aumentada dessas estruturas submandibulares isso também piora a intubação isso acontece por exemplo em paciente que tem tumor de

submandibular que infiltra o óo da boca por que que isso dificulta a intubação quando você tá fazendo a laringoscopia você tem que empurrar a língua e ela tem que se acomodar ali enquanto você tá empurrando randa com o laringoscópio quando você tem esse assoalho aqui compl placente molinho a língua empurra o assoalho para baixo ela fica quietinha ali agora quando isso aqui é duro quando você tem infiltração tumoral tumoral por exemplo do suho aqui da boca a língua fica sambando na boca com laringoscópio porque ela não tem onde se acomodar e consequ consequentemente isso te

produz uma intubação mais difícil comprimento do pescoço essa é uma avaliação subjetiva Mas saiba pacientes que tem um pescocinho curto você vai ter dificuldade de intubação largura do pescoço mesma coisa gente que tem o pescoço Largo também vai ter dificuldade de intubação então se você vê aquele paciente que a gente chama aqui popularmente no Brasil de atarracado o cara que tem um pescocinho curto e largo cara se prepara Esse cara é difícil de intubar e por fim galera mobilidade Atlanta occipital articulação atlant occipital é a articulação que te permite fazer extensão do pescoço e flexão

do pescoço quando essa articulação é travada o cara não consegue estender o pescoço e consequentemente isso te dá dificuldade para intubar para intubar o indivíduo você precisa fazer uma leve hiper extensão cervical ou não que você precise mas fazer uma leve extensão cervical vai te favorecer vai te facilitar muito a intubação e quando isso aqui é duro não mexe putz é difícil intubar é igual intubar paciente com colar cervical intubar paciente com colar cervical é duas vezes mais difícil por quê Porque o cara não mexe o pescoço porque você tem que imobilizar o pescoço com

colar E aí meu é é ruim de intubar mas não tem jeito ele não pode mexer o pescoço bom outro aspecto que os anestesistas levam muito a sério além de via aérea é risco anestésico eles querem saber se o paciente tem chance de morrer da anestesia que ele vai fazer ou da cirurgia que ele vai anestesiar e é a principal ferramenta de classificação de risco anestésico é a classificação de asa da American society of anesthesiologist essa classificação vai de um a seis e ela se distribui da seguinte maneira paciente aaum é aquele paciente sem doenças

sistêmicas que não fuma e que tem o mínimo consumo de álcool eu costumo brincar que o paciente aum é aquele paciente que só vai pra academia e pra igreja o cara não bebe o cara não fuma né essencialmente aquele cara que é saudável e não tem nenhum tipo de vício como cigarro ou ou etilismo e o paciente A2 é o paciente que já tem alguma doença sistêmica leve por exemplo paciente que tem uma doença que compensada que não causa limitação funcional tipo hipertensão compensada diabetes compensada aqui toma cuidado gestação saudável também é considerada as A2

obesidade com IMC maior do que 30 e menor do que 40 também consideradas A2 e o as3 as3 é aquele paciente que tem uma doença sistêmica grave que promove limitação funcional como por exemplo insuficiência renal em diálise obesidade mórbida ou seja obesidade com IMC maior do que 40 kg por m qu Ou aquele paciente que tem um DPOC que imprime restrições Aos aos esforços ou então aquele paciente que tem uma infuência cardíaca congestiva em alguma medida descompensada que o cara tem ali desconforto também ventilatório em decorrência da ICC bom essas situações a gente classifica como

as3 e o as asa 4 quem é Asa 4 é aquele paciente que tem uma doença sistêmica grave que apresenta uma ameaça constante à Vida do paciente o asa 4 habitualmente é o paciente que vai estar internado é aquele paciente que tem uma DPOC muito descompensada uma ICC extremamente descompensada é um cara que geralmente você não encontra na casa dele é um cara que geralmente você encontra num leito hospitalar então é um paciente que já já tá hospitalizado pela doença e um asa 5 as5 é aquele paciente que a gente diz paciente morredor ou moribundo

é aquele paciente que tá prestes a morrer e a única coisa que pode salvá-lo é uma cirurgia Como assim Rivas mas não tem paciente a A5 não candidato à cirurgia tem tem também o paciente as o asa 5 que não é candidato à cirurgia mas quando a gente tá falando em classificação de asas tá pensando em anestesiar o cara por algum alguma razão então a gente tem aqui os pacientes como asa 5 aqueles que vão precisar da cirurgia para salvá-lo essencialmente galera aqui a gente tem paciente em estado crítico como por exemplo politraumatizados graves aqueles

caras que tiveram lesão hepática esplênica lesão multiorganica aí com sangramento se você operar o cara o cara morre Sabe aquele cara que tá chocado lactato no talo cheio de sangue na cavidade fratura de pelv Esse é o cara que é o asa 5 e o asa se A6 é o paciente que já morreu é indivíduo que tem morte encefálica ou seja ele tem suas funções vitais em alguma medida acontecendo mas o cérebro dele já não funciona mais indivíduo asa se é essencialmente um doador de órgãos e a gente tem ainda na classificação da deasa a

letra e que pode vir depois do número da classificação e significa cirurgia de emergência por exemplo você vai operar uma apendicite aguda você não teve tempo de fazer pré-operatório no cara e tal você vai ter que operar apendicite aguda porque é uma apendicite aguda por exemplo supurada o paciente tá chocado PR operar da apendicite aguda Esse é um paciente que vamos supor que ele é um paciente saudável é um asa um você vai chamar ele de asa um e ah uma paciente obesa com cola Cistite aguda vai precisar ser operada na emergência a gente chama

essa paciente uma paciente asa 2 e certo algumas peculiaridades classificação de asa para vocês não caírem na pegadinha do examinador Olha só asa um galera é o paciente que não fuma não é obeso e não bebe ou bebe minimamente e o beber minimamente aqui não é o cara que bebe todo final de semana beber minimamente aquele cara que toma uma lata de cerveja duas vezes no ano uma vez no aniversário outra vez no ano novo e só e o paciente a A2 aqui paciente a A2 galera Vocês precisam se lembrar que incluem os obesos IMC

entre 30 e 40 é a A2 Além disso fumante asa do etilista Social você provavelmente tá assistindo essa aula é um asa dois você que ah pô toda semana toma ali minha cervejinha e tal asa dois grva saudáveis asa do e pacientes com doenças leves compensadas hipertensão diabetes compensada asa do lembrar que o asa 3 inclui obesidade mórbida e Mc maior do que 40 e as A3 pacientes que são etilistas pesados ou que tiveram um histórico distante de síndromes coronarianas agudas Av avc ou ait ou colocação de tentes também são classificados como as A3 que

que é uma história distante Rivas acima de 3 meses mas se o cara já teve na vida Putz já infartei já infartei se asa três cara ah mas enfartei há 10 anos atrás não interessa Putz tive um AVC mas sei um AVC pequeno há 10 anos atrás não interessa Você também é as A TR certo e lembrar aqui galera que as A4 você classifica também se o paciente tiver um histórico recente ou seja abaixo de 3 meses de Síndrome Coronariana Aguda AVC ait e colocação dist stente o cara pode parecer para você que tá jogando

bola se há sei lá dois meses atrás ele passou um stentz no coração Esse cara já é um asa 4 certo e aqui vale a pena relembrar Eu sei que vocês sabem disso mas eu quero deixar isso bem claro idade nada que temha a ver com a classificação de asa tudo bem você vai ter um cara de 20 anos asa do aa TR você pode dar um cara de 60 aa um a idade não influencia aqui certo outra coisa que os anestesistas gostam de perguntar são sobre orientações pré anestésicas orientações pré anestésicas entenda a gente

tá falando aqui de jejum e suspensão de medicamentos é basicamente essas duas variáveis vamos começar aqui falando sobre suspensão de medicamento na maior parte dos casos galera a regra é não suspender nada São muito poucas as medicações que a gente suspende para fazer uma cirurgia Então olha só na tela de vocês Beta bloqueador agonista alfa2 bloqueador de canal de cálcio estatina bloqueador H2 inibidor de bomba de próton broncodilatador broncodilatador inalatório nada disso eu preciso suspender para realizar uma cirurgia inibidores da ECA e bloqueadores do receptor de angiotensina e medicações diuréticos eu tenho hábito de suspender

eu tenho hábito não né a literatura tem o hábito de sugerir suspender no dia da cirurgia qual é o racional de suspender essa droga essas drogas no dia da cirurgia essas esses essas duas classes de droga tendem em alguma medida produzir diminuição da volemia diuréticos porque o cara tá ali urinando né e os os inibidores da ECA e blocados do receptor de de angiotensina tamb também tendem a diminuir a pressão arterial no contexto de uma cirurgia onde o paciente provavelmente vai sangrar e pelo próprio procedimento cirúrgico anestésico em si vai tender a hipotensão habitualmente a

gente suspende essas medicações no dia da cirurgia e muita gente me pergunta e os anticoncepcionais em regra galera a gente não suspende anticoncepcional você só vai suspender anticoncepcional se for um paciente com alto risco para tromboembolismo venoso ou então se for um paciente que vai ser submetido a uma cirurgia de grande que a cirurgia vai prover um risco maior um risco aumentado de tromboembolismo venoso quando eu suspendo o anticoncepcional oral um mês antes da cirurgia caso seja necessário suspender bom e o as e o clopidogrel as e clopidogrel galera na maioria das cirurgias a gente

não suspende Como assim se o paciente estiver usando ou a s ou clopidogrel você não costuma suspender se for uma cirurgia pequena a gente suspende ess esse tipo de medicação você vai fazer Sei lá uma cirurgia com potencial de sangramento muito grande ou então uma neurocirurgia uma cirurgia oftalmológica que são cirurgias onde você não pode ter sangramento O sangramento não é tolerado agora se for uma cirurgia tipo ah correção de herne inginal correção de herne umbilical não precisa suspender nem a s nem clopidogrel antiagregante para plaquetário predispõe a sangramento mas sangra muito pouco eu Já

operei vários pacientes de cirurgia reconstrutiva que estavam em uso de as ou clopidogrel porque eram coronariopatas né cirurgia construtiva do Incor e você não suspende Eu Já operei inclusive paciente duplo anti agregado esse sang se o cara tá com as e clopidogrel sangra mais do que habitual aí não é tão legal fazer mas só com as ou só com e clopidogrel na maioria das vezes você nem suspende mas quando precisa suspender você suspende sete a 10 dias antes do procedimento operatório bom e os anticoagulantes galera varfarina an ah para deixar claro aqui anticoagulante precisa suspender

antes de operar tá bom antiagregante algumas cirurgias não tem problema fazer agora anticoagulante se o cara tiver anticoagulado você precisa suspender todo todo e qualquer tipo de anticoagulante senão ele vai sangrar até o infinito na cirurgia e aí De que forma a gente conduz isso se paciente tiver os de varfarina a gente suspende cinco a 7 dias antes do procedimento e é interessante checar o inr no pré-operatório suspende cinco a 7 dias antes de operar e quando o paciente interna você colhe ali um tempo um um um TP para checar o inr para ver se

o inr tá normal tá compatível com a realização de cirurgia porque se o inr tiver aumentado ou seja seesse paciente ainda tiver resquícios de anticoagulação eu não posso operá-lo rivarox sabana um anticoagulante oral direto a gente suspende um a dois dias antes do procedimento operatório enoxaparina em uso profilático ou seja 40 MG subcutâneo uma vez ao dia você vai precisar suspender 10 a 12 horas do procedimento antes do procedimento e enoxaparina em dose coagulante ou seja 1 MG por kg duas vezes ao dia você vai suspender pelo menos 24 horas antes do procedimento então suspensão

de medicação Esse é o básico que vocês precisam conhecer agora orora vamos falar um pouquinho sobre jejum outra característica os anestesistas dão bastante importância em relação a jejum galera água e líquido sem resíduos ou seja líquidos Claros você pode ingerir até 2 horas do antes do procedimento leite materno até 4 horas antes do procedimento Leite humano ou fórmula infantil 6 horas refeição leve ou seja torradinha com chá até 6 horas antes do procedimento e uma refeição completa bateu lá uma belíssima feijoada uma sólida feijoada você vai ter que fazer um um jejum aí de 8

horas antes do procedimento Então essa tabelinha de jejum aqui é interessante se vocês puderem printem E decorem lá vamos passar agora para outro tópico da ciência dos anestesistas que eles adoram anestésicos locais quando a gente tá falando em anestésicos locais galera a gente tem basicamente dois grandes grupos de anestésicos locais nós temos os anestésicos do grupo amida e do grupo Ester explica melhor isso Ribas todo anestésico local é formado por um anel aromático por um grupo amina e por uma cadeia intermediária e essa cadeia intermediária pode ser do grupo amida ou então do grupo Ester

anestésicos do grupo amida são os mais utilizados e são os que vocês conhecem aí por exemplo a lidocaína a bupivacaína e a ropivacaína e os anestésicos do tipo Ester são os anestésicos geralmente utilizados em anestesia local como a procaína a cocaína e a tetracaína [Música] cocaína é anestésico Rivas em algum lugar em alguns lugares é quando eu fiz um estágio na belgica muito tempo atrás sei lá era 2008 estágio de cirurgia plástica eles faziam uma solução com cocaína era uma solução de cocaína e eles colocavam um pézinho em cada narina para fazer vasoconstrição anestesia então

não sangrava e diminuir a dor do paciente o anestésico era cocaína é um anestésico do grupo wer certo bom Como funciona um anestésico local basicamente galera o anestésico local ele impede a abertura dos canais de sódio que vão conduzir o impulso nervoso o impulso nervoso ele acontece como uma reação em cadeia em decorrência de uma troca de polaridade de membrana que se dá por causa de um influxo maciço de sódio esse influxo maciço só é possível graças a comportas de sódio ou seja você tem ali canais de sódio que ficam na parede dos neuros quando

você bloqueia esses canais de sódio você não permite esse influxo de de sódio que faz a reação em cadeia pra transmissão do impulso nervoso Então como funciona o anestésico local basicamente galera ele entra dentro do neurônio e ele faz um bloqueio da Comporta de sódio Então você não tem influxo de sódio necessário para que haja a condução nervosa então se prova de perguntar como funciona o mecanismo de anestésico local bloqueio dos canais de sódio ou bloqueio das comportas de sódio e aí você tem algumas variáveis que influenciam diretamente na potência anestésica e que vocês precisam

conhecer pra prova porque isso aqui eu já vi Putz aparecer de rodo anestesia anestesista adora esse papinho o primeiro dado que vocês tê que conhecer aqui galera é o pka quanto menor for o pka mais rápido é o bloqueio anestésico Isso aqui é uma aula de revisão eu não vou explicar para vocês aqui o que é o pka e como isso funciona o PK tem a ver com o PH da solução o PH intrínseco da solução e consequentemente quando você tem uma solução aí eh que tende a dissociar menos uma solução que tende-se a ionizar

menos ela penetra mais fácil na membrana do neurônio PH é sobre isso só para vocês entenderem o anestésico e o anestésico local eu falei que explicar já tô explicando né o anestésico local é uma substância alcaloide ou seja quando você dissolve ele em Água parte desse anestésico ele vai se dissociar em um anion e um C quando ele tá na forma dissociada ele não consegue ultrapassar a parede do neurônio para fazer o bloqueio da Comporta de sódio por quê Porque a parede do neurônio é uma parede lipossolúvel e você sabe que que elementos ionizados eletricamente

carregados não conseguem passar Barreiras lipossolúveis então para anestésico ultrapassar a barreira do neurônio e entrar por dentro do neurônio para poder agir ele tem que est na sua forma molecular ou seja na sua forma não ionizada e o PC respeito a quanto esse anestésico sofre dissociação em fasicas quando ele é colocado em meia acoso quanto maior o p menor é a dissociação que esse anestésico sofre em meia acoso e consequentemente maior su a penetrância dentro do neurônio dentro da célula tão logo mais rápido o seu efeito ligação proteica ligação proteica galera também é outro aspecto

aqui que influencia na potência anestésica quando anestésico entra dentro do neurônio ali se ele se liga a uma proteína Ele tem muito mais dificuldade de sair de dentro do neurônio porque ele se torna uma molécula grande porque ele tá ligado ali na proteína e ele não consegue ultrapassar o neurônio para sair para ir embora e aí ele fica agindo por mais tempo onde eu quero chegar quando maior a ligação proteica do anestésico maior será seu tempo de ação porque ele torna uma molécula grande que não passa para fora do neurônio fica preso ali dentro dele

e fica lá fazendo sua função de anestésico ionização quanto mais ionizado mais tempo leva pra instalação do bloqueio eu já expliquei isso para vocês quando você ioniza uma solução significa que você tá fazendo com que ela saia da sua forma molecular e vá pra sua forma ionizada ou seja pra sua forma eletricamente carregada a gente sabe que sub distâncias eletricamente carregadas não ultrapassam bem barreiras lipossolúveis por isso quanto mais ionizada a solução menor é sua maior é seu tempo de ação e Menor vai ser sua potência e por fim a gente tem a lipossolubilidade que

é uma variável inversa a ionização assim como quanto maior a ionização pior a entrada do anestésico em decorrência da Sua má lipossolubilidade quanto mais lipossolúvel for o anestésico mais e consegue entrar na célula e consequentemente maior é seu poder de ação tudo bem aqui eu tenho uma tabela galera comparativa entre os tipos diferentes do anestésico aqui o que que é importante vocês entenderem principais anestésicos que a gente vai ver aqui são os anestésicos que a gente usa no dia a dia e que caem na em prova ou seja anestésicos do grupo amida que inclui lidocaína

bupivacaína e ropivacaína eu quero que vocês prestem atenção no seguinte aqui tanto a A bupivacaína quanto a ropivacaína elas têm uma ligação proteica muito alta tão vendo ó 95% pra Bup e 90 a 95% pra rup Olha o tempo de duração anestésica 4 A 12 horas aqui para bloqueio periférico da da bupivacaína e 5 a 8 horas para bloqueio da ropivacaína agora olha al do caía que interessante a lidocaína tem uma ligação proteica bem mais baixa 65% ela isso faz com que haja um bloqueio periférico por por exemplo com duração de 1 a 3 horas

o que que vocês estão notando aqui quanto maior a ligação proteica como eu já disse hum quanto maior a ligação proteica maior o tempo que esse anestésico vai ficar agindo ali agora prestem outra atenção em relação ao pka lembra que eu falei para vocês que quanto menor o PK maior era a potência do bloqueio mais rápido o bloqueio acontecia quando você tem um PK de 7.9 da lidocaína você tem um bloqueio que acontece de forma muito rápida a latência é muito baixa tanto é que vocês que já tomaram anestesia com lidocaína ou que já anestesiar

com lidocaína como é que é sem injeto anestésico o cara já não tá mais sentindo isso acontece em decorrência do baixo pk agora se você pega a bupivacaína e a rop vacína que tem um PK mais alto Você tem uma latência maior Ou seja quando você injeta rop ou bupivacaína demora alguns minutos pro anestésico fazer efeito mas mais importante essa tabela aqui pra prova de vocês Talvez seja a última coluna que diz respeito a dose tóxica galera dose tóxica de lidocaína 4,5 MG por kg se for lidocaína com vaso constritor 7 MG por kg então

perceba quando eu adicion no vaso constritor eu posso aumentar a dose de anestésico Por que que isso acontece quando eu faço anestesia com o vaso constritor os vasinhos que estão ao redor do anestésico eles ficam todos contraídos consequentemente esse anestésico vai ter mais dificuldade para cair na corrente sanguínea e a gente sabe que a toxicidade do anestésico local acontece quando o anestésico chega no cérebro e no coração entretanto com a vasoconstrição esse anestésico vai ter uma depuração bem mais lenta a partir do sío de injeção porque você tem vasos contraídos ao redor dele e isso

faz com que a concentração do anestésico no sangue aconteça de uma maneira bem lenta porque ele vai saindo aos poucos em relação ao local que ele vai ao local em que ele foi injetado agora se eu injeto sem vaso constritor aí a absorção desse anestésico é mais rápida ele faz Picos sanguíneos mais rápidos e isso acaba implicando em uma toxicidade maior por isso a dose com a com vaso constritor é maior do que a dose sem vaso constritor em relação à bupivacaína galera 2,5 MG se for sem vaso constritor e 3 MG COM vasoconstritor e

a roup vacína ela não tem versão com epinefrina ela não tem versão com vasoconstritor e a dose tóxica dela é 3 MG por kg Olha a questão anestesia local pode ser usada com segurança em inúmeros procedimentos cirúrgicos apesar de doses maiores serem mencionadas em situações específicas a dose padrão de lidocaína utilizada como anestésico local em cirurgia plástica É D E aí utilizado em cirurgia plástica é a mesma dose que você usa em qualquer tipo de cirurgia a melhor resposta para essa questão 7 MG por kg dose tóxica Mas vocês devem se lembrar que 7 MG

por kg é paraa dose de de lidocaína aplicada com epinefrina vamos dar uma olhada nas outras alternativas porque isso aqui traz um conceito interessante diz respeito à quantidade de anestésico total por volume de solução entenda o seguinte a maior parte dos frascos de lidocaína que a gente tem aqui no Brasil é de lidocaína a 2% lidocaína a 2% significa que você tem 20 MG de de lidocaína por ml de solução Sabe aqueles frasquinhos de pronto socorro que vocês usam para fazer anestesia dá uma olhada no frasco vai est escrito lidocaína a 2% lidocaína a 2%

significa que para cada 1 ml daquele frasquinho você vai ter 20 MG de anestésico olha as outras alternativas a partir dessa informação 100 ml de lidocaína 2% para indivíduos de 70 kg galera se a gente colocar a dose aqui de quatro vamos arredondar para cinco para ficar fácil vai 5 mg por kg a dose tóxica 5 x 70 dá 350 mg é o máximo que esse paciente pode receber certo 100 ml de lidocaína a 2% dá 2000 MG ou seja isso aqui é uma dose extremamente tóxica isso aqui mata o cara alternativa B tá errada

C 1 MG por kg Não essa dose é muito baixa 14 MG por kg muito alta e aqu ele fala em 40 ml de lidocaína 2% associada a bupivacaína 5 mg por kg vamos lá bupivacaína 5 mg por kg tá acima da dose tóxica e a gente sabe que as doses tóxicas de lidocaína e bupivacaína quando feitas juntas elas se potencializam mas não só isso pro indivíduo de 70 kg a gente se pula aqui uma dose máxima de 350 mg certo se a gente fizer 40 ml de lidocaína a 2% a gente vai tá dando

800 MG para esse cara então você não vai fazer 40 ml de lidocaína 2% gabarito aqui alternativa a certo mais um dado aqui pra gente fechar anestésico local galera que é importante vocês saberem anestésico local funciona muito mal em áreas inflamadas ou em coleções abced datas e por que que isso acontece quando você tem uma coleção abscedada você tem ali um meio ácido e o anestésico local como eu falei ele é um álcali é um alcaloide Quando você joga uma substância álcali em meio ácido o que acontece você tem dissociação dos álcalis e dos ácidos

paraa formação de água e sais correto Então quando você coloca o anestésico em um abcesso ou seja em num meio ácido você tá favorecendo a forma ionizada do anestésico e o que que a gente já discutiu a forma ionizada a forma com carga do anestésico não ultrapassa bem a parede do neurônio portanto não faz efeito ou demora muito para fazer efeito Então o que eu tô dizendo aqui para vocês em outras palavras é anestesia comos locais enquanto bases fracas quando colocados em coleções purulentas que são meios ácidos vão acabar produzindo uma grande quantidade de formas

ionizadas do anestésico e a forma ionizada não entra dentro do neurônio consequentemente o anestésico não vai ter um bom efeito por fim galera eu quero falar sobre sequência de bloqueio anestésico O que que significa isso quando você faz o anestésico colocar em uma determinada região você vai bloqueando os sentidos em uma ordem específica explica melhor isso a primeira coisa que some quando você aplica um anestésico local é a dor a segunda coisa que some temperatura terceira coisa que some sensação a pressão e a última coisa que sobe que some é a motricidade Por que que

isso acontece quanto mais fina é a fibra que vai conduzir a sensação mais rápido o anestésico local faz efeito a fibra mais fina que tem é a dor Justamente por isso quando você vai por exemplo suturar uma lesão você faz o anestésico o cara não sente mais dor mas ele sente tocar Ele sente você você mexer com a pinça ele sente a pressão por quê Porque você anestesia aquelas fibras mais finas o anestésico penetra nelas mais rápido mas demora mais tempo para fazer anestesia da sensação de pressão por isso saiba quando você injeta o anestésico

o primeiro sentido que some é a dor seguido por temperatura seguido por pressão e o último que some é o motor os nervos motores os feixes motores Eles são muito espessos então você precisa de uma carga de anestésico cavalar para você fazer um bloqueio motor a carga de anestésico que você precisa para bloquear movimentos é muito mas muito maior do que a carga de anestésico que você precisa para bloquear dor e isso acontece em decorrência da das diferentes espessuras das fibras nervosas quanto mais espessa a fibra nervosa mais difícil é de bloqueá-la tudo bem pra

gente encerrar a anestésico local eu quero falar aqui sobre toxicidade toxicidade de anestésico local galera é um grande inferno na terra quando você ultrapassa aquela dose tóxica que PR lidocaína por exemplo é de 7 MG por kg o paciente ele começa a ter a algumas alterações essas alterações acometem em geral a mente ou seja o cérebro e o coração vamos entender quando você vai injetando anestésico no cara injetando injetando injetando os primeiros sinais que aparecem os primeiros sintomas é parestesia Peri oral gosto metálico na boca e zumbido então Perceba o seguinte quando você tá fazendo

anestésico local num cara ele começa Nossa tô sentindo um gosto de prego na boca putz tô ouvindo um zumbido na orelha para imediatamente a infusão esse cara tá começando um estágio de intoxicação E por que que eu devo parar imediatamente a infusão Rivas porque o próximo estágio a partir daqui é um estágio pré-convenção mental nistagmo na sequência disso galera esse cara começa a convulsionar ele passa a ter convulsões tonicoclônicas e juntamente a convulsão surge depressão cardiovascular indireta o cara apresenta hipertensão taquicardia arritmias na sequência disso esse cara tem depressão profunda do sistema nervoso central com

coma e parada cardiorrespiratória e essa parada cardiorrespiratória em grande medida acontece em decorrência de depressão cardiovascular direta Trocando em Miúdos a anestesia local que você fez atua diretamente nos miócitos cardíacos isso faz com que esse cara tenha uma parada cardiorrespiratória que é praticamente impossível de reverter você só reverte essa parada depois de que todo o anestésico foi metabolizada do corpo desse indivíduo ou seja o que os guidelines orientam quando você tem esse tipo de de situação de intoxicação n comparada a cardiorrespiratória é colocar o indivíduo em circulação extracorpórea Você tem noção do que é isso

Você precisa botar uma máquina para fazer a função do coração dele enquanto anestésico é depurado a pergunta que eu faço é quantos hospitais vocês conhecem que tem acesso à circulação extracorpórea por mais que seja um excelente hospital até você conseguir preparar uma sala com perfusionista circulação extracorpórea o cara já morreu então a detoxificação poro local é muito muito muito grave olha essa questão paciente de 27 anos foi submetido ambulatorialmente a exérese de lipoma volumoso em 7 cm no seu maior diâmetro localizado na região supraclavicular esquerda encontrava-se um pouco ansioso mas cooperativo inicialmente foi feito o

bloqueio locor regional com 20 ml de lidocaína A 20% então vamos lá um cara de 27 anos com lipoma de 7 cm vamos supor que esse cara seja do meu tamanho vamos supor que esse cara Eu peso 100 kg 100 kg vamos supor que esse cara Pese 100 kg tal qual eu vamos supor que esse cara tem 100 kg é um peso Generoso para um homem de 27 anos 100 kg hein ele recebeu 20 ml de lidocaína a 20% 20 ml de lidocaína a 20% é uma dose que nem existe nem comercializam isso mas isso

seria equivalente a 200 mg de lidocaína por ml Provavelmente o cara da FGV que fez essa questão ele se confundiu ele quis dizer lidocaína 2% porque não existe essa formulação para ser comercializada mas se existisse seriam 200 mg por ml se esse cara recebesse 20 ml ele ia receber 4.000 MG ou seja isso aí ia me matar ia matar um cara de 100 kg vamos supor que ele se enganou ele quis dizer aí 2 MG por m 20 MG por ml que é uma solução a 2% vamos supor que ele recebeu aqui solução de 20

MG por ml que é uma solução de 2% não a 20% se ele recebeu 20 ml significa que esse cara já recebeu 400 mg considerando que a dose tóxica da lidocaína sem vaso constritor é 4,5 MG por kg para um cara de 100 kg se ele recebesse 450 mg ele já estaria na dose tóxica ou seja com 400 mg um Antônio Rivas aqui já tá na beira de ficar intoxicado mas vamos continuar a sem vaso constritor alid caí hein a dissecção foi realizada com bisturi a atingir planos inferiores da tumoração houve necessidade de reaplicar anestesia

com mais 20 ml do mesmo anestésico suponhando que suponhamos que fosse ser anestésico de 200 mg por ml significa que esse cara recebeu 8000 MG de anestésico Isso aqui é uma solução de anestésico incompatível com a vida isso aqui mata qualquer um isso aqui mata até elefante agora pensando na solução de anestésico comum se você dá dois frascos de anestésico ou seja 40 ml de anestésico isso equivale a 800 MG de anestésico local já tá acima da dose tóxica um Antonio Rivas de 100 kg já ia começar a passar mal aqui já ter sintomas de

intoxicação pouco tempo tempo depois o paciente começou a apresentar dormência na língua dificuldade de falar diante desse quadro assinale a opção que indica o diagnóstico provável e a conduta respectiva qual o diagnóstico provável aqui intoxicação por anestésico local e de que forma eu conduzo minha intoxicação vocês sabem Antes de ler as alternativas Eu quero ler para vocês o que a gente precisa ante a um fenômeno ou Ant a um processo de intoxicação por anestésico local primeira coisa é suspender a administração para de dar a porcaria do anestésico segunda coisa chama ajuda o negócio uma ajuda

não é brincadeira intoxicação por anestésico local é grave provavelmente esse cara vai precisar de massagem cardíaca circulação extracorpórea você sozinho manejando o cara o cara vai morrer com você chama ajuda imediatamente outro tópico providenciar a circulação extracorpórea parece Sacanagem mas não é se o cara parar ele só volta com circulação extracorpórea você tem que depurar todo o anestésico até que o coração dele volte a bater por conta própria outra coisa que a gente pode fazer aqui é gerenciar as ias aéreas se esse paciente tiver respirando com Drive respiratório oxigênio com máscara 100% agora se esse

cara tiver depressão coma não conseguir respirar aí a gente vai ter que passar uma via definitiva se tiver crises convulsivas a gente administra midazolan para controlar as crises e faz aqui os as mesmas medidas de ressuscitação cardiopulmonar do acls uma outra coisa que a gente pode lançar à mão é administrar solução lipídica a 20% solução lipídica ras onde eu encontro isso solução lipídica 20% é a mesma solução que a gente usa para fazer nutrição parenteral quando o cara tá recebendo nutrição endovenosa ele recebe entre outras coisas solução lipídica a solução lipídica ela funciona como um

alçapão de lidocaína ela como pega a lidocaína para ela e não deixa a lidocaína ficar lá produzindo toxicidade pelo sobre o coração essa questão da FGV galera ela foi anulada e Vocês já vão ver por quê olha as alternativas alternativa a distonia neurovegetativa você sabem que é distonia neurovegetativa distonia neurovegetativa também chamada de dnv nos pés por aí afora é quando o paciente tá com frescura ou quando o cara tá somatizando [ __ ] falar frescura aqui é muito cral da minha parte mas se você pergunta para enfermeiro velho fala pô quando o paciente tá

com dnv o que você faz ele fala ah Doutor eu fico louco já dou logo uma de Pirola intramuscular gelada pro cara ficar esperto eles fazem isso alguns fazem alguns médicos também fazem verdade você já dito mas fato é que quando se fala em dnv você tá pressupondo Você tá assumindo que o cara tá somatizando aquilo ou seja se cara depois tomar uma dose cavalar de anestésico ele tá Ah não pô tô sentindo aqui a minha boca amortecendo mas é que eu tô com problema em casa não é isso não é uma distonia neurovegetativa B

bloqueio do tronco tirolino facial tronco tirolino facial é uma estrutura venosa do pescoço então não tem nada a ver C bloqueio do do ramo aferente do nervo hipoglosso aguardar o término espontâneo nervo hipoglosso galera é o nervo motor da língua e o nervo hipoglosso ele fica aqui ó a alça do hipoglosso fica aqui perto da mandíbula o cara tá fazendo uma anestesia aqui ó na região supraclavicular não tem como você tá anestesiando o hipoglosso Então não é a bloqueia do nervo hipoglosso a d fala em efeito tóxico cardiovascular da lidocaína perfeito infusão venosa contínua de

Beta bloqueador Não essa medida não é útil para você tratar toxicidade pro anestésico local Olha aí efeito tóxico neurológico da lidocaína perfeito oxigenação a 100% sob máscara perfeito decubito dorsal com leve trendelemburg isso aí não serve para nada essa questão foi anulada muito provavelmente porque as medidas da Alternativa e são incompletas né oxigen terapia 100% tá indicada agora colocar outro cara em trin de limburg não que você vai fazer é chamar ajuda providencia a circulação extra corp faz ali medidas do ACS caso sej necessário administração de infusão lipídica mas o gabarito soltado aqui pela FGV

foi alternativa e e de fato é a alternativa menos pior bom ainda falando em complicações anestésicas eu quero falar de outro tipo de complicação que tanto a FGV como a AOCP a banca antiga do enari já cobrou em prova a gente vai falar aqui sobre hipertermia maligna hipertermia maligna não é uma complicação que a gente obtém com anestésicos locais Mas é uma complicação que a gente obté com gás anestésico e com succinilcolina que é um relaxante muscular Mas vamos entender um pouquinho melhor isso hipertermia maligna é um problema galera essencialmente autossômico dominante onde você tem

uma mutação de um canal de cálcio ryr1 e aí quando você é exposto a um chamado agente gatilho que inclui éteres halogenados e sucin Colina isso promove uma abertura sustentada do canal de cálcio com aumento do cálcio intracelular Esse aumento do cálcio produz uma intensa e prolongada a contração muscular com hipermetabolismo Então vamos entender isso as pessoas que TM hipertermia maligna elas tem uma herança genética autossômica dominante ou seja uma herança genética que segue ali um padrão de distribuição mendeliano praticamente pois bem quando o cara tem essa mutação e ele é exposto a halotano sevoflurano

isoflurano ou quando ele é exposto a sucin nicolina isso abre os canais de cálcio da musculatura dele e por conta da essa mutação genética que esses canais de cálcio tem quando eles abrem em decorrência desses agentes deflagradores que eu acabei de citar Eles não conseguem se fechar mais o que que acontece quando o canal de cálcio no músculo abre há um influxo de cálcio para dentro do do músculo e cálcio dentro do músculo promove contração muscular quando essa contração muscular é é intensa e sustentada isso promove um hipermetabolismo esses músculos contraí eles consomem muito oxigênio

muita glicose só que o hiper metabolismo é tão intenso ali que esse músculo não consegue se manter viável o sangue que chega no músculo não é suficiente para levar o aporte de oxigênio de glicose que ele necessita para manter esse hipermetabolismo dessa contração que não termina e Qual a consequência disso esse músculo começa a morrer porque ele não recebe sangue e oxigênio suficientes para manter em estado hipermetabólico e aí você começa a ter os problemas da hipertermia maligna Por que que o paciente fica hipertérmico para começo de conversa você tem um monte de músculo contraindo

esses músculos contraindo estão sob metabolismo muito alto e o aumento do metabolismo produz aumento de temperatura isso faz com que esses caras fiquem com hipertermia com febre além disso eles vão apresentar acidose metabólica por quê Porque esses músculos com hipermetabolismo não dão conta de fazer só metabolismo aeróbio ou seja como eles estão com o metabolismo muito alto o oxigênio que chega neles através do sangue não é suficiente para manter eles naquela taxa met bólica eles começam a fazer metabolismo anaeróbio e o subproduto do metabolismo anaeróbio é o ácido lático então esses indivíduos começam a apresentar

acidose hipertermia que a gente já discutiu hipercalemia hipercalemia Rivas aumento de potássio no sangue é essas células musculares com hipermetabolismo quando elas começam a morrer Elas começam a liberar o potássio que estão dentro delas paraa corrente sanguínea isso faz com que haja aumento dos níveis de potássio no sangue podendo levar arritmias hipercapnia também acontece inclusive é uma das das alterações mais precoces da hipertermia maligna a hipercapnia o aumento do CO2 acontece em decorrência desse hipermetabolismo você tem muito músculo funcionando e quando ele tá funcionando na fase aeróbica ele produz CO2 como subproduto ali da queima

da glicos e por fim rabdomiólise rabdomiólise é o nome que a gente dá para destruição maciça de células musculares com passar do tempo se hipertermia maligna não é resolvida você começa a ter destruição do tecido muscular com liberação de potássio e liberação de mioglobina a mioglobina é um componente é uma tintura que a gente tem AL tem um pigmento que a gente tem ali dentro do dos músculos muito semelhante a hemoglobina inclusive que quando é liberada em grande quantidade Vai parar ali no rim e vai promover um estado de lesão renal consequentemente a gente precisa

reverter os cdos de hipertermia maligna o quanto antes mas para reverter a gente precisa fazer o diagnóstico quando eu suspeito que um cara tá apresentando hipertermia maligna na minha questão de prova se o cara sofrer uma anestesia e ele começa a ter taquicardia começa a apresentar arritmias você sente rigidez muscular Como assim viu que a temperatura do cara tá subindo no monitor vai lá e palpa o mter dele o mter dele parece uma pedra porque tá todo contraído isso é um sinal de hipertermia maligna além disso esse paciente começa a suar afinal de contas ele

tá com com aumento de temperatura né É Vai ter um quadro de hipertermia tem aumento de CO2 na curva de Cap grafia viu isso aqui galera hipertermia maligna explica esse negócio de curva de capnografia capnógrafo é um sensor que fica no tubo de ventilação do paciente e ele mede quanto tá saindo de CO2 em cada expiração quando como na na hipertermia maligna Você tem o hipermetabolismo com aumento das taxas de CO2 a quantidade de CO2 detectado nesse sensor ela aumenta demais Quanto é o normal de uma capnografia nesse sensor em torno de 35 ali entretanto

tanto quando você tem a hipertermia maligna O etco2 que é a quantidade de CO2 que a gente detecta Ali vai para 60 50 então o cara tá taquicárdico com aumento da curva de capnografia ou seja com aumento do CO2 espirado hipertérmico ST orito com rigidez muscular cara hipertermia maligna se você não fizer nada esse cara morre como a gente trata isso primeiro a gente tem que suspender o agente gatilho se ele tá com anestesia com gás halogenado tipo halotano sevoflurano isoflurano você suspende o halogenado se você tá fazendo succinilcolina para relaxar o Carem durante a

cirurgia para succinilcolina troca isso por rocurônio pancuron tracur sei lá mas não faz a succinilcolina e por fim a gente administra dantrolene dantrolene é um bloqueador de canal de cálcio que funciona como antídoto para hipertermia maligna lembra o problema da hipertermia maligna é o influxo abrupto intenso de íons de cálcio para musculatura como eu resolvo isso fecho esses fecho esses canais de cálcio como eu fecho os canais de cálcio administração de dantroleno questão da FGV criança com risco de desenvolver hipertermia maligna deve-se evitar anestesia com uso de vamos lá que medicação eu não posso utilizar

em pacientes com hipertermia maligna Quais são as medicações gatilho gases halogenados ou éteres halogenados como halotano isoflurano sevoflurano e succinilcolina que é um relaxante muscular vamos ver as alternativas L lidocaína nada tem a ver com hipertermia maligna Dipirona nada tem a ver propofol nada a ver morfina nada a ver ano é um éter halogenado que é um dos principais agentes gatilho para hipertermia maligna gabarito alternativa c uma questão agora da ocp também de hipertermia maligna um paciente com indicação de cirurgia apresentou logo após a anestesia taquicardia aumento da temperatura arritmia espasmo do masséter sobre o

provável diagnóstico desse quadro suas características e manejo alternativa assinar alternativa correta ora esse cara nitidamente tá com elementos sugestivos de hipertermia maligna que é uma condição genética autossômica dominante que eu trato de que maneira suspendendo o agente gatilho e e administrando antd antídoto que é o dantrolene um bloqueador de canal de cálcio tudo bem pra gente encerrar galera vamos falar aqui de trauma trauma pra prova do da tanto da ocp quanto da FGV a gente vai focar em atendimento inicial avaliação das vias aéreas sequência de atendimento problemas relacionados à ventilação e respiração e Choque é

isso O que mais aparece Então vamos começar para quem não tem familiaridade com atls galera o atls propõe uma sequência de atendimento às vítimas de politrauma e em que é baseada essa sequência a gente atende e resolve primeiro as coisas que matam mais rápido nessa lógica a primeira coisa que a gente vai resolver em um paciente vítima de trauma é etapa a onde a gente trata vias aéreas ou a gente garante a pervade das vias aéreas e estabilidade da coluna cervical depois a gente vai pra etapa B onde a gente trata identifica e trata os

problemas relacionados à ventilação e respiração depois Etapa C problemas relacionados à circulação perdão com controle de hemorragia depois de etapa D problemas neurológicos e por fim etapa e exposição completa do paciente lembrando a gente ter tomar cuidado aí com controle de hipotermia vamos lá Trocando em Miúdos esse abcde galera Na verdade é um mnemônico em inglês para você se lembrar das etapas que você tem que tomar na vítima de politrauma Então vamos começar a letra A diz respeito a airway vias aéreas nessa etapa como eu falei a gente imobiliza o pescoço garante imobilidade cervical e

desobstrui a via aérea além disso a gente oferta oxigênio sub máscara ou garante uma via aérea definitiva cas as indicação na etapa b ô cara cadê minha etapa B pô problemas técnicos no meu PowerPoint tô apertando aqui daqui a pouco ele vai tudo de uma [Música] vez bom enquanto não vai eu vou falando aqui na etapa b o que a gente faz é identificar e tratar problemas relacionados à ventilação e respiração quais seriam esses problemas basicamente pneumotórax pneumotórax hipertensivo hemotórax hemotórax maciço são condições que depois que eu resolvi etapa a eu preciso resolver na sequência

porque são altamente ameaçadoras à Vida depois disso a gente parte para Etapa C de circulação trocando Miúdos na Etapa C galera o que a gente faz basicamente é obter a os venosos repor volume Pode ser cristaloide ou sangue a depender da Necessidade E além disso na etapa a gente identifica e trata os focos de sangramento na etapa D por sua vez a gente vai avaliar problemas de ordem neurológica basicamente na etapa de o que a gente faz é avaliar escala de coma de Glasgow e abertura popil quando a gente tá avaliando etapa a gente tá

procurando lesões de sistema nervoso central e por fim a etapa e na etapa E a gente faz exposição completa do paciente pro procurando por lesões adicionais que a gente ainda não identificou nas etapas A B C e D e aqui tem um ponto muito importante na etapa E é muito importante tomar-se cuidado com hipotermia a hipotermia galera Apesar dela ser banalizada em grande medida ela é um dos elementos que tá relacionado ao aumento expressivo de mortalidade no contexto de trauma a a hipotermia faz parte de uma Tríade que a gente chama de Tríade letal do

trauma ou Tríade da morte no contexto de trauma hipotermia junto com acidose e coagulopatia Justamente por isso a etapa aí dols Frisa que o cuidado com hipotermia deve ser tomada ao longo de todo o atendimento agora que vocês já conhecem a sequência eu quero falar com vocês sobre as três etapas principais pra sua prova que correspondem a etapa a de vias aéreas com controle da coluna cervical etapa B ventilação e respiração e Etapa C que é o tratamento do Choque controle de hemorragia com reposição volêmica Começando aqui pela etapa a muito bom quais são os

passos da etapa a o que a gente precisa fazer Trocando em Miúdos na etapa a basicamente aqui galera o que a gente faz é estabilizar o pescoço garantir que as vias aéreas estejam patentes ou seja garantir que esteja passando ar através das vias áreas do paciente além disso a gente oferta oxigênio sob máscara não ralante em Alto fluxo e avalia a necessidade de uma via era definitiva pra prova de vocês o mais importante dessa etapa vocês entenderem e decorarem saberem as indicações de via aérea definitiva no contexto de trauma vamos entendeu com uma Viera definitiva

via definitiva basicamente é colocar um tubo na traqueia do cara com um balonete com um balão insuflado abaixo das pregas locais você pode colocar esse tubo pela boca pelo nariz por uma incisão no pescoço mas fato é que Viera definitiva consisti num tubo com um balonete com um cff ens sufado abaixo das pregas locais e as indicações que você precisa conhecer pra prova para garantir uma Viária definitiva num contexto de trauma incluem apneia oxigenação e adequada Glasgow menor ou igual a 8 convulsões entrantes hematoma cervical expansivo sangramento profuso de via aérea trauma maxilofacial extenso e

lesão térmica de laringe é o seguinte se você v qualquer uma dessas oito palavras-chaves na sua questão você sabe que esse indivíduo vai precisar de uma via área definitiva ponto esse slide aqui não tem conversa galera não tem jeito vocês precisam conhecer de trás para frente de frente para trás o próximo ponto aqui é como eu disse para vocês existem diferentes maneiras de eu prover uma Viária definitiva eu consigo dividir essas diferentes maneiras em dois grandes grupos nas vias aéreas ditas não cirúrgicas e nas vias aéreas ditas cirúrgicas vias áreas não cirúrgicas são aquelas onde

onde eu utilizo orifícios naturais da cavidade oral da da da face aliás como por exemplo cavidade oral ou cavidade nasal para colocar meu tubo na traqueia e a via aa dita cirúrgica aquela onde eu preciso abrir um corte no pescoço para acessar diretamente A traqueia ou a região das cartilagens e da laringe vamos entender o seguinte as vias aéreas não cirúrgicas elas podem ser divididas basicamente em dois tipos de via aérea intubação orotraqueal que é quando você intuba o cara pela boca intubação nasotraqueal que quando você entuba o cara pelo nariz e asasas cirúrgicas são

divididas em cricotireoidostomia e traqueostomia na cricotiroidotomia eu faço acesso pra via cirúrgica na região das cartilagens da laringe Ou seja eu faço um acesso na membrana cricotiroidea um cortezinho aqui e através desse acesso eu coloco o meu tubo na tarque estomia por outro lado eu faço um acesso diretamente na traqueia a tracom é uma medida cirúrgica muito mais complexa difícil e com maior chance de complicação cria cricotiroidotomia Justamente por isso no trauma cricotireoidostomia sempre hav via cirúrgica de leião só tá indicada nos casos em que a cricotiroidotomia não puder eh só está contraindicada nos casos

em que a c ostomia não vai poder ser feita a gente já vai discutir isso a seguir quando você faz Viária não cirúrgica Viária de escolha não cirúrgica intubação orotraqueal certo o próximo ponto que vocês TM que entender aqui é quando eu faço via cirúrgica e quando eu faço viaa não cirúrgica em regra galera você sempre vai fazer viaa não cirúrgica ninguém quer ganhar um corte no pescoço entretanto Existem algumas situações em que a viaa Cirúrgica é obrigatória e quais situações São essas a Viária cirúrgica vai est indicada quando você tiver qualquer fator que impossibilite

a visualização ou a transposição da laringe Isso inclui hemorragia facial profusa trauma maxilofacial extenso edema de glote ou então distorção da anatomia cervical Se vocês irem qualquer uma dessas palavras chaves na prova de vocês é uma viaa cirúrgica que o examinador quer que você responda Ah o paciente sofreu um trauma facial com avulsão dentária apresentando grande sangramento vai fazer uma via cirúrgica ah paciente tem múltiplas fraturas de Face com grande edema facial viaa cirúrgica paciente foi exposto a fumaça quente apresentando edema de laringe via aárea cirúrgica paciente apresenta lesão cervical com distorção importante da anatomia

do pescoço impossibilitando a intubação via era cirúrgica e o ponto aqui é cricotiroidotomia ou tracom eu já dei o biso para vocês a cricotiroidotomia é muito menos complexa e com uma taxa de complicação muito menor do que a trac estomia portanto ela sempre se será a via aérea cirúrgica de escolha mas existem Existem duas situações em que eu não vou poder fazer cric ostomia cirúrgica Vocês precisam decorá-las sempre que o paciente tiver fratura de laringe ou idade inferior a 12 anos a cricotiroidotomia está contraindicada E aí quando a cricotireotomia tá contraindicada E você tem mesmo

assim uma indicação de Viária cirúrgica você vai fazer a traqueostomia que é uma vié cirúrgica de exceção no trauma pelo fato de ser muito mais complexa e tá indicada Apenas quando você tem contraindicação a cricotiroidotomia cirúrgica vamos ver uma questão da FGV aqui se o slide passar ah carac que computador filha da mãe pô bom enquanto o slide não passa agora passou tudo de uma vez eu quero explicar para vocês uma coisa para vocês se lembrarem pra prova Por que que crico tiedosto cirúrgica está contraindicada em crianças abaixo de 12 anos vocês sabem nas crianças

abaixo de 12 anos quando você faz cricotiroidotomia cirúrgica essa a criança tem um risco muito grande de desenvolver um negócio que a gente chama de estenose subglótica a estenose subglótica cara é um dos uma das coisas que eu não desejo pro meu pior inimigo é um problema crônico que praticamente não tem tratamento onde A traqueia dessa criança abaixo da glote ela se fecha ou seja a cricóide at traqué ali Elas criam uma fibrose e estenos e o tratamento disso cara É virtualmente impossível de ser alcançado a criança F fica a vida inteira opera melhora piora

de novo e o problema é que a piora disso aí é falta de ar desconforto respiratório cornagem é uma situação desgram díssima e fratura de de laringe eu nem preciso dizer porque é contraindicação né quando você tem a fratura da laringe você perde todas as referências anatômicas para encontrar a membrana cricotireoidea que é onde você tem que fazer a incisão para obter a Viária definitiva na cricotireoidostomia Então quando você tem fratura de laringe por perda de referências anatômicas você é obrigado a fazer a tracom porque você não consegue fazer uma cc com segurança Olha uma

questão da FGV aqui para você se paciente de 20 anos 28 anos de idade sexo masculino vítima de acidente automobilístico com capotamento e ejeção do veículo é atendido no local por uma unidade avançada do SAMU cator poroso não responsivo hipocorado Três Cruzes em quatro pa de 8 por4 87x 39 cardíaca de 125 saturando 88% a inspeção a colapso jugular bilateral além de grande equimose creptação sem efizema subcutâneo em parede torácica à esquerda a percussão tem mass se no hemitórax esquerdo assinale a alternativa que indica a melhor conduta para esse caso galera aqui você tem um

paciente politraumatizado todo problemático vamos começar por partes primeira coisa esse cara tá completamente irresponsivo vocês sabem o que isso significa sempre que você lê essa palavra na prova você tem que entender que esse cara tá num Glasgow de três o cara que tá irresponsvel é o cara que não emite nenhuma nenhuma palavra não tem esboço de movimentação ocular tão pouco esboço de resposta motora falou que o paciente está com completamente responsvel Glasgow ig a 3 que que a gente aprendeu pela sequência do atls a gente resolve primeiro a etapa a onde você garante a perviedade

a gente assegura a patência das vias aéreas e a gente viu que uma das indicações de via aérea definitiva no contexto da etapa a é quando o paciente tem um Glasgow menor ou igual a o se a questão fala que o cara tá totalmente irresponsvel significa que esse cara tá no glas de três ou seja vai precisar ser intubado o ponto aqui é esse cara não tem só esse pro problema da via aérea que precisa ser protegida porque esse cara tá em glg de trê aqui também Diz que esse cara tá francamente chocado o cara

tá hipotenso taquicárdico a pergunta que eu te falo é em qual etapa do ats a gente vai resolver o choque dele na Etapa C e por fim ele fala que o paciente tem saturação de oxigênio diminuída e quando você ausculta o hemitórax direito você tem diminuição do MMO vesicular e mass seis a percussão além de estigmas de trauma torácico Isso significa que esse cara tem um hemotórax emot que ser algo a ser resolvido na etapa B do ats como a gente já vai discutir aqui daqui a pouco portanto a primeira conduta que a gente vai

adotar aqui é entubar esse cara porque ele está completamente arresponsivo gabarito aqui alternativa B que a gente vai fazer uma intubação orotraqueal com proteção cervical vamos pra próxima essa aqui é mais Cabreira da FGV motociclista foi vítima de esgorjamento por linha de cerol cara sabe o que é esgorjamento esgorjamento é quando você corta o pescoço pela frente muita gente chama isso aqui de degola fal Ah o cara foi degolado não degola é quando você corta o pescoço por trás pela frente foi esgor foi esgorjada foi um esgorjamento vamos lá vítima de esgorjamento por linha de

cerol levado por populares ao pronto socorro apresenta ferida incisa na face anterior do pescoço na região de zona dois zona dois para quem não sabe é essa região aqui do pescoço ó onde você tem grandes vasos parte da via aérea esôfago é o pescoço comprido né Zona um essa aqui zona dois e zona trê essa aqui próximo da desse quadro assinale a opção que indica a melhor conduta essa é uma questão sobre via aérea no contexto de trauma cervical já que a gente tá falando de etapa a e via aérea vamos entender aqui o seguinte

como eu conduzo um paciente com ferimento cervical seja ele contuso ou aberto sempre que o paciente tem um ferimento cervical galera você tem que ficar esperto porque ele é um potencial candidato à via aérea a via aérea definitiva ou seja colocar um tubo na traqueia com balete abaixo das pregas locais nesse caso em específico o cara sofreu uma esgor um esgorjamento com exposição da via aérea não é isso saída de ar em grande quantidade pelo pescoço a via aérea desse cara tá exposta a pergunta que eu te faço é você acha que esse cara tá

respirando bem com sangue caindo na via aérea ar saindo aqui pelo pescoço a pergunta que eu te faço é como eu conduzo uma via definitiva no contexto de trauma cervical vamos entender isso porque a FGV quer saber se você tem uma traqueia lacerada e exposta galera como é o caso do nosso paciente que a gente vai fazer é fixar A traqueia para evitar retração e intubar através da lesão explica o que isso significa ivas cortou o pescoço tá com a traqueia aparecendo você vai passar um Pontão aqui na traqueia para evitar da traqueia retrair que

que a traqueia retrair A traqueia é uma estrutura elástica se você faz uma secção completa da traqueia se por algum motivo quando você tenta passar seu tubo você machuca A traqueia lá atrás e corta ela de vez ela faz assim ó V desce para dentro do torx você nunca mais acha essa traqueia aí você não ventila esse cara nem a pau Então você dá um Pontão repara A traqueia aí você vai pegar um tubo ou uma ca de traqueostomia e enfiar diretamente pela lesão Para ventilar esse cara então quando você tem lesão com exposição da

traqueia Essa vai ser sua conduta tá e quando você tem uma obstrução acima da laringe como por exemplo Ah o cara sofreu um ferimento na face aqui um ferimento no pescoço ele tem um edema muito grande em base de língua e faringe ou seja o ar não passa aqui por cima aí você vai fazer um acesso abaixo aqui da laringe uma via aérea cirúrgica sem obstrução ou com exposição de traqueia com laceração então qu você tem um cara que sofreu um trauma cervical é um cara que não tem exposição de traqueia e não tem nenhuma

evidência de grandes edemas acima da laringe você pode tentar Iná então entendendo o que eu tô falando se o cara tem um grande edema acima da laringe não dá para entubar porque o tubo não passa se o cara tem um ferimento cortante aqui na traqueia no pescoço não faz sentido você tentar inbar o cara para depois sair com o tubo pelo ferimento e encontrar traqué de novo entenderam isso agora se você teve um ferimento cervical esse cara tá precisando ser intubado por algum outro motivo no ferimento cervical você não teve corte do pescoço você não

teve grandes lacerações ou grandes edemas que impeçam a intubação por cima aí o que você vai fazer é tentar intubar esse cara efetivamente com intubação orotraqueal o padrão Entretanto é importante dizer que para fazer essa intubação você tem tem que garantir um Triple setup que a gente chama que que é isso se o cara tem um trama no pescoço Cara você não pode crer que essa intubação vai ser a mais fácil do mundo por isso antes de intubar já garante material de via área cirúrgica material de intubação e material de intubação difícil ventilação sob máscara

máscara porque assim mascara Larinha você tem que ter tudo pronto antes de inbar esse cara esse é o raciocínio porque lesão cervical Por mais que você não tenha o pescoço aberto nemum grande trauma acima da laringe cara lesão cervical sempre pode ser um desafio pro paciente ser intubado E aí cara depois você anestesiou fe relente muscular nem inbou não ventilou o cara morre de hipóxia na tua cara motoci ista foi vítima de esgorjamento pá já já vimos isso né Qual é a conduta esse cara tinha uma laceração no pescoço com exposição da traqueia saind do

ar que que você vai fazer inserir um tubo endotraqueal com cautela evitando aumentar a lesão sobre visualização direta na sala vermelha gabarito alternativa c beleza bom agora a gente vai falar um pouquinho sobre trauma torácico eu vou falar aqui sobre os principais contextos de trauma torácico pra prova basicamente a gente vai tratar sobre pneumotórax simples pneumotórax hipertensivo e hemotórax vamos começar pelo pneumotórax simples por definição pneumotórax é quando eu tenho ar dentro da cavidade pleural ou seja ar entre o pulmão e a parede torácica Por que que ele acontece o pulmão galera é uma bexiga

de ar quando você machuca o pulmão vaza a ar de dentro dele e esse ar vai parar Justamente na cavidade pleural ou seja entre o parenquima e entre a parede torácica como se caracteriza clinicamente um pneumotórax na minha prova habitualmente você vai ter um paciente com dor torácica redução do murmúrio vesicular ausculta pulmonar redução da expansibilidade timpanismo a percussão e hipóxia habitualmente esses pacientes que TM pneumotórax a depender do tamanho do pneumotórax vão apresentar algum grau de comprometimento ventilatório que leva a hipóxia quando você faz a radiografia nesses casos o que que a gente observa

basicamente ar entre o pulmão que tá aqui comprimidinho colabado e a parede torácica então isso aqui olha só é a característica radiológica de um pneumotórax simples quando a gente tem um pneumotórax simples o tratamento padrão preconizado pela atls é a drenagem torácica Ou seja você vai fazer uma incisão na parede torácica na altura do quinto espaço intercostal entre axilar anterior e média e vai enfiar um tubo ali drenar o tórax é como a gente trata pneumotórax simples Esse é o tratamento de escolha segundo atls é isso que a prova costuma cobrar dos alunos não geralmente

quando cai questão de pneumotórax simples eles querem saber sobre abordagem conservadora ou seja Quais são os pacientes que que podem ser tratados sem necessariamente od drenar o tórax Esse é o odob Borogodó quando a gente tá falando aqui em em pneumotórax simples na prova então vamos lá quem são os pacientes que são candidatos a uma abordagem conservadora essencialmente galera pacientes com pneumotórax pequeno e com pneumotórax oculto desde que o paciente esteja assintomático e sem proposta de ventilação mecânica ou transporte ao sub atmosférico Então você só pode tratar de forma conservadora ou seja sem drenar esse

tórax apenas observando pacientes com pneumotórax pequenos ou pneumotórax ocultos que estejam assintomáticos ou seja não é o cara com falta de ar que você vai tratar com de forma conservadora é o cara que não tem sintoma nenhum o que não tem proposta nem de intubação para ser ventilado por pressão positiva porque isso pior o pneumotórax nem de fazer viagem de avião para ser transportado porque a alteração de pressão na cabine do avião também pior o pneumotórax agora você deve estar se perguntando o que é um pneumotórax pequeno e o que é um pneumotórax oculto pneumotórax

oculto é o pneumotórax que eu não consigo ver na radiografia é o pneumotórax que só aparece se eu tomograf o tórax do cara e o que é um pneumotórax pequeno a gente define pneumotorax pequeno galera quando a distância entre o parenquima pulmonar colapsado e a parede torácica mede em torno de 2 a 3 cm quando essa distância aqui é em torno de 2 a 3 cm é um pne motor PX pequeno ou seja um cara com essa apresentação radiográfica um pneumotórax pequeno assintomático que não tem proposta de ser entubado nem de ser transportado por avião

esse cara pode receber um tratamento conservador onde eu simplesmente observo ele vou fazendo exame físico seriado radiografias seriadas e vej esse pneumotórax resolver tudo bem agora a gente vai falar de um parente próximo do pneumotórax simples que é o pneumotórax hipertensivo do pneumotórax hipertensivo também tem acúmulo de ar dentro da cavidade pleural entretanto esse acúmulo de ar acontece sob pressão isso tem algumas consequências o acúmulo de ar sob pressão na cavidade pleural galera comprime o parênquima pulmonar piorando assim a função ventilatória do paciente e além disso desvia as estruturas do mediastino aqui no mediastino a

gente tem a veia cava superior e a veia cava inferior que quando são desviadas cont lateralmente o pneumotórax vão sofrer uma distorção vão ser comprimidas isso tem uma consequência quando você distorça as veias cava não chega a Sangue ao coração se não chega Sangue ao coração o coração não tem sangue para bombear esse cara vai apresentar um quadro de choque obstrutivo como é a apresentação Clínica do pneumotórax hipertensivo quando eu bater o olho na prova como eu mato que eu tô diante de um pneumotórax hipertensivo o quadro clínico do pneumotórax hipertensivo galera é relacionado a

redução do MMO vesicular timpanismo a percussão diminuição da expansibilidade torácica e obviamente sinais de insuficiência respiratória como hipóxia e taquipneia visto que um dos pulmões desse casa o pulmão do lado do pne motorx hipertensivo tá totalmente colabado para além disso esse paciente também apresenta sinais de comprometimento hemodinâmico o cara vai est tac cárdico hipotenso Ora por quê Porque as vez as Cavas estão distorcidas por conta disso o sangue não chega ao coração através das eas cava logo o coração não tem sangue para bombear isso vai acabar resultando num quadro de choque que é caracterizado em

última análise do ponto de vista Clínico por taque Cardia hipotensão além disso esse paciente pode apresentar turgência das eias jugulares e desvio de traqueia tência das jugulares porque as jugulares aqui internas e externas acabam desenvocar pro sistema da veia cava superior se o sistema da veia cava superior tá obstruído o sangue não escoa através das jugulares e elas ficam estufadas e A traqueia traqueia é uma estrutura que tá no mediastino quando você tem o desvio de todo mediastino A traqueia vem junto consequentemente A traqueia fic jogada pro lado é importante dizer aqui para vocês galera

que quando você tiver suspeita de pneumotox hipertensivo você não não está autorizado a pedir nenhum exame complementar se a prova falar em pneumotox gasometria qualquer coisa assim você tá proibido de pedir suspeitou de pneumotórax hipertensivo você vai partir pro tratamento em que consiste o tratamento do pneumotórax hipertensivo de que forma ela é feito pneumotórax hipertensivo é sempre tratado em duas etapas na primeira etapa eu descomprima a cavidade pleural eu faço uma toracocentese de que forma eu faço isso introduzo uma agulha dentro da cavidade pleural entre o quto no quinto espaço intercostal entre a linha exilar

anterior e média ou então ao invés da tacoss sintese eu posso fazer uma descompressão torácica digital consiste em fazer uma incisão aqui na parede da da da do tórax né divulsionar a parede do tórax até cair na cavidade pleural e introduzir meu dedo lá quando eu introduzo o dedo o ar so pressão sai tanto na toracocentese como na descompressão torácica digital o meu objetivo é transformar o pneumotórax hipertensivo em um pneum simples ou seja o que eu estou fazendo aliviando a pressão dentro da cavidade pleural quando eu faço isso eu melhoro em alguma medida a

função ventilatória e melhoro também o quadro de choque imediatamente depois que eu descomprimir o tórax através de tóc sintese ou drenagem torácica digital a próxima etapa tem que ser drenagem torácica que você faz através de uma incisão quinto espao intercostal entre lha axilar anterior e média divul ali pele subcutâneo musculatura cai na cavidade pleural introduz o dedo e depois passa um dreno muita gente tem dúvida do seguinte Pô fiz a descompressão torácica drenagem torácica é só no fim do atendimento da tls não tá na etapa B descomprimir na sequência você já Drena é o próxima

etapa depois da descompressão agora a gente vai falar do terceiro e último afecção torácica que é o hemotórax assim como o pneumotórax pneumotórax respeito a acúmulo de ar dentro da cavidade pleural o hemotórax dis respeito a acúmulo de sangue dentro da cavidade pleural por definição galera hemotórax é o sangue no interior da cavidade pleural que pode Serv isso através de radiografia ou simplesmente através do exame físico em que consiste o exame físico de um hemotórax basicamente redução do número vesicular com diminuição da expansibilidade torácica massis ou submis a percussão sinais de hipovolemia e não at

turgência jugular dentro do H motorx galera há ainda uma subclassificação que a gente chama de hemotórax maciço hemotórax é sangue dentro da cavidade pleural certo que cursa com diminuição do Muro vesicular maceis a percussão diminuição da expansibilidade tudo que a gente acabou de discutir dentro dos hemotórax eu tenho uma subclassificação que é o hemotórax maciço quando eu tenho muito sangue no interior da cavidade pleural por definição hemotórax maciço é quando eu tenho mais de 1/3 da cavidade pleural ocupada por sangue ou então o volume superior a 1500 ml ocupando a cavidade pleural Qual é o

ponto aqui galera quando você tem mais de 1500 ml de sangue dentro do tórax esse paciente vai apresentar tá choque hipovolêmico piora ventilatória e o que que a gente acabou de ver existe uma condição torácica que é o pneumotórax hipertensivo que também cursa com piora ventilatória e choque hipovolêmico por isso é muito importante vocês saberem fazer o diagnóstico diferencial entre pneumotórax hipertensivo e hemotórax visto que Em ambos os casos você tem redução de murmuro vesicular desconforto respiratório e sinais de comprometimento hemodinâmico ou seja hipotensão e taquicardia como eu diferencio um hemotórax de um pneumotórax hipertensivo

no pneumotórax hipertensivo galera a percussão do tórax é timpânica por outro lado no hemotórax maciço a percussão torácica é maciça entretanto quando o examinador quer des sacanear ele não te dá o resultado da Percussão sabe o que ele vai falar sobre turgência jugular no hemotórax eu nunca terei turgência jugular por outro lado no pneu motorx hipertensivo a jugular estar túrgida então no hemotórax jugular murcha no pneumotórax hipertensivo haverá turgência jugular Como eu faço o tratamento do hemotórax a primeira conduta no contexto de hemotórax sempre será drenar o tórax primeira coisa tem hemotórax vou ter que

drenar o ponto é logo depois da drenagem o que você faz depois que você inseriu o tubo é quantificar quanto de sangue saiu explica melhor isso se depois da drenagem quando eu passei o tubo o volume que saiu logo depois que eu passei o tubo da drenagem foi inferior a 1500 ml o que eu vou fazer é observar o sangramento se eu tiver um sangramento menor do que 200 ml hora o que eu vou fazer simplesmente é observar o paciente fazer um suporte Clínico por outro lado se eu tiver um sangramento persistente aí de 200

ml hora ou mais por du a 4 horas eu vou ter que fazer uma toracotomia Ou seja quando eu tenho um sangramento persistente acima de 200 ml h no contexto de hemotórax eu preciso fazer uma cirurgia dia uma toracotomia para parar o sangramento outro contexto que pode acontecer é quando você passa o seu dreno toráxico o volume de sangue que sai já é superior a 1500 ml de cara nessa situação eu já faço direto uma toracotomia esse fluxograma aqui é importante vamos pra próxima a gente vai falar agora sobre choque choque é Etapa C do

atls então a gente falou de etapa a etapa B agora a gente vai falar de Etapa C choque quando a gente tá falando de trauma existem quatro tipos ou quatro classes de choque possíveis a gente tem choque do tipo hipovolêmico que é basicamente secundária sangramento o cara tem hemorragia diminuição do volume efetivo circulante consequentemente faz hipovolemia o choque pode ser obstrutivo quando você tem uma obstrução ao enchimento do ventrículo direito que é o que acontece quando você tem pneumotórax hipertensivo por exemplo ou tamponamento cardíaco você também pode ter o choque distributivo o grande representante do

choque distributivo no trauma é o choque neurogênico quando você tem por exemplo lesão medular Alta quando você tem uma lesão medular acima de T7 esse tipo de lesão corta eferências simpáticas e consequentemente perdendo o estímulo simpático paraa parte do seu corpo predominará o estímulo parassimpático que vai promover em alguma medida vasodilatação a vasodilatação generalizada quando você tem essa lesão medular com secção do simpático vai promover dilatação Com redução da Resistência vascular periférica e consequente ente hipotensão levando assim a um quadro de choque e por fim nós temos os choques do tipo cardiogênico que quando você

tem a falência da bomba cardíaca representante do choque cardiogênico no trauma é quando você tem basicamente um trauma direto contra o miocárdio destruindo assim parte da musculatura cardíaca fazendo com que o coração não consiga bombear sangue quero que vocês fiquem espertos numa coisa aqui tamponamento cardíaco é um tipo de choque obstrutivo não é cardiogênico beleza de qualquer forma quando a gente tá falando em prova e em trauma da vida real qual é a principal fonte de choque o que mais mata no trauma do ponto de vista de choque é disparado o choque pov lêm esse

também é o tipo de choque que mais aparece em prova e portanto é o tipo de choque que a gente vai discutir quando a gente tá falando em choque povolo galera a primeira coisa que vocês tem que dominar pra prova é classificação de choque o atls propôs uma classificação para sangramentos ou seja para perdas volêmico onde um corresponde a uma perda volêmica modesta e quatro é uma perda volêmica vultuosa eu vou mostrar esse quadro aqui para vocês e vocês vão entender melhor isso choque classe 1 é aquele choque onde eu tenho uma perda de até

750 ml choque Classe 2 750 a 1500 ml classe 3 1500 a 2000 ml classe 4 acima de 2000 ml o que vocês precisam correlacionar aí ou saber correlacionar pra sua prova o que é importante é qual a classe do Choque a que volume de perda sanguínea Isso corresponde e quais os sintomas apresentados Nesse contexto de perda sanguínea ou seja sendo mais claro choque classe 1 você tem 750 ml de perda sanguínea nesses casos Você tem uma frequência cardíaca abaixo de 100 só pa é normal um choque Classe 2 7.500 ml de perda sanguínea aqui

você tem uma frequência cardíaca de 100 a 1220 pressão arterial normal choque classe 3 cardíaca de 120 a 140 uma pa diminuída e no choque classe 4 frequência cardíaca acima de 140 e pa diminuída Perceba o seguinte e grava esse informa porque isso vai ser importante daqui a pouco a pressão arterial só está diminuída nos choques classe 3 e classe 4 Rivas eu tô vendo que essa tabela é maior tudo bem Isso aqui é uma aula de revisão Você quer saber o que você precisa pra sua prova é basicamente a classificação do Choque quanto Isso

corresponde a Volume número número total e percentual e qual a frequência cardíaca e pressão arterial correlacionada a cada uma das classes do Choque Se você souber isso cara você consegue responder aí 90% das questões de choque que aparecerem para vocês agora vocês vão notar o seguinte essa tabela é uma tabela do atls da nona edição e o ats atls da nona edição não existe mais desde 2018 E aí você me pergunta por que que você tá usando essa tabela Rivas porque a tabela do ats atual é essa aqui ó é uma tabela totalmente subjetiva ela

não tem valores objetivos de pressão arterial frequência cardíaca e qual é o ponto essa é uma tabela muito boa do ponto de vista prático para atender os pacientes você não precisa ficar decorando o valor sabe Ah setinha para cima frequência cardíaca vai estar aumentada e tal Só que essa tabela tem um problema não dá para você cobrar ela na na prova não dá para examinador ir lá e meter um monte de setinha o que o examinador vai fazer é te dar um valor de pressão arterial vai te dar um valor de frequência cardíaca e vai

querer que você classifique o choque Se ele não quiser que você classifique o choque ele vai usar do choque para que você tome a conduta relativa à reposição volêmica que é o próximo tópico que a gente vai tratar quando a gente fala em choque galera basicamente o tratamento do Choque consiste em duas coisas identificar e parar os chocos de sangramento e repor volume Quando você vê a classificação do Choque classe um classe do classe TR ou qu classe quro isso vai ter implicações diretas no tipo de reposição volêmica que a gente vai adotar e eu

já vou provar isso para você nos próximos slides antes disso eu quero dizer o seguinte chegou na Etapa C do atls vai tratar o choque do indivíduo primeira coisa que você vai fazer obter dois acessos venosos calibrosos 18 gaug ou mais calibrosos a partir desses acessos você vai começar uma reposição volêmica com cristaloide se for um adulto você faz 1000 ml de ringer lactato ou soro fisiológico E se for uma criança menor do que 40 Kg 20 ml por kg de de peso depois que a gente faz a reposição volêmica o que a gente faz

na sequência é avaliar o paciente vê se ele teve uma resposta completa à reposição ou seja se ele normalizou parâmetros hemodinâmicos às vezes esse cara não acontece nada depois da reposição volêmica ou seja ele não tem resposta nenhuma ou às vezes ele tem uma resposta transitória ele melhora um pouco a volemia quando você tá dando volume para ele mas depois ele volta a piorar baseado nesse tipos de de resposta e na classificação do Choque que a gente acabou de discutir você vai definir se esse indivíduo vai ou não precisar receber sangue quem são as pessoas

que precisam receber sangue aí na sua prova e na sua vida de médico basicamente pacientes com hemorragia classe 3 pacientes com hemorragia classe 4 pacientes que são respondedores transitórios à reposição volêmica Inicial e pacientes que não respondem a reposição volêmica se vocês prestarem atenção choque classe 3 e classe 4 são os únicos tipos de choque que apresentam hipotensão onde eu quero chegar aqui para você saber pra sua prova quando o paciente tá hipotenso ele é um candidato a rece sangue visto que choque classe 3 e choque classe 4 são indicações de transfusão sanguínea mas não

para por aí a próxima pergunta que eu faço é de que forma você vai repor sangue a reposição de sangue ela pode ser feita só com concentrados de hemácia que é o que eu chamo aqui de reposição de sangue normal versus protocolo de transfusão maciça as provas têm perguntado cada vez mais sobre esse tal protocolo de transfusão maciça vamos entender o que é isso e quando ele tá indicado é isso que eu quero que vocês decorem aqui protocolo de transfusão maciça galera é quando eu faço a minha transfusão de forma balanceada ou hemostática o que

significa isso para cada um concentrado de massa que eu fizer vou fazer um plasma fresco congelado e um concentrado de plaquetas em geral os indivíduos que precisam de transfusão maca são caras que estão muito chocados esse tipo de estratégia hemostática tá indicada basicamente para pacientes que tem choque classe 4 choque hemorrágico classe dois ou três com resposta transitória ou sem resposta reposição volêmica Inicial ou então pacientes com ab score maior ou igual a do preciso decorar isso pra prova sim precisa isso aqui tem sido cobrado com cada vez mais frequência e a gente sabe que

a prova do enor do enar gosta de tratar sobre essas questões de trauma mais básicas especialmente sobre a ótica da banca do FGV Tá bom eu já sei que choque classe 4 protocolo de transfusão maciça né um concentrado de hemácia para um plasma para uma plaqueta já sei também que pacientes que não respondem a minha reposição volemica Inicial ou que tem uma resposta transitória a reposição volêmica Inicial também vão precisar de protocolo de transfusão maciça e agora eu não sei o que esse ABS score maior ou igual a dois AB score é uma pontuação onde

trauma penetrante dá um ponto pressão arterial sistólica menor do que 90 um ponto cardíaca acima de 120 um ponto e Fest positivo um ponto se você tiver no atendimento desse cara uma somatória de pontos maior ou igual a dois esse cara vai precisar de um protocolo de transfusão maciça Além disso pacientes vítimas de trauma grave vão ser candidatos a receber ácido tranexâmico o ácido tranexâmico é um agente antifibrinolítico que diminui a mortalidade no contexto de trauma grave com choque ele vai est indicado para todo paciente em choque em que não houve ou não foram transcorridas

3 horas desde o momento do trauma Trocando em Miúdos o cara sofreu um acidente tá chocado tem menos de 3 horas desde o acidente você vai repor a Cid tranexâmico De que forma a gente dá 1 g para correr em 10 minutos preferencialmente na cena do trauma quanto antes a gente colocar para correr esse ácido tranexâmico melhor é pro paciente e depois a gente dá 1 grama ao longo das próximas 8 horas que são iniciados logo após a primeira dose vamos ver essa questão aqui de enal referente ao choque hemorrágico seu tratamento assinale a alternativa

correta Olha a alternativa a na maioria dos casos é necessário intervenção cirúrgica imediata isso é falso galera a maior parte dos pacientes com choque hemorrágico Tem Resposta reposição volêmica e você não precisa operá-lo na boa parte das vezes você repõe volume eventualmente dá um sangue o cara estabiliza e você não precisa operar Às vezes o cara por exemplo tem uma lesão de vcera Maci uma lesão de fígado que você repôs volume o cara estabilizou completamente eventualmente esse cara talvez não seja um candidato à cirurgia ou então ah o paciente teve uma amputação traumática de membro

sangrou um monte na cena do trauma chega lá você faz ali o torniquete e tal repõe volume esse cara estabiliza você vai precisar operar esse cara em um contexto só para regularizar o coto né regularizar o coto da amputação mas não que você tenha que fazer uma cirurgia para parar o sangramento então alternativa tá errada boa parte dos pacientes Para Não Dizer a maioria deles não vai precisar de intervenção cirúrgica imediata olha B pacientes adultos com hipotensão mesmo após reposição de 500 ml de solução eletrolítica precisam de transfusão sanguínea o inar Quis colocar essa alternativa

como errada eu já vou mostrar para vocês o gabarito dessa questão foi a alternativa c e ele meteu esse B aí falando Ah só deu 500 ml de de solução cristaloide ainda o cara segue hipotenso se o cara tem hipotensão ele tá no choque classe trê choque classe TR e choque classe 4 por definição tem indicação de receber sangue eí você me fala o seguinte Rivas tudo bem mas quando você tava dizendo Endo ali atrás você diz que você começa a reposição com cristaloide depois você avalia a resposta não seria o caso aqui quando o

cara ch Class 3 eu não sou obrigado a repor o cristaloide a resposta é não a gente repõe o cristaloide por motivos de ordem prática em nenhum lugar do mundo o Brasil se inclui nisso você tem uma bolsa de sangue embaixo do braço a bolsa de sangue fica armazenada num banco de sangue que é um lugar que você tem que ter um acesso com pedido especial ela não tá instantaneamente pronta para você dar pro paciente então a gente dá 1 m de cristaloide enquanto a gente providencia o sangue de qualquer modo isso não anula o

fato de que pacientes hipotes ou ou seja classe 3 e classe 4 tem indicação de receber ma derivado então alternativa B aqui tá correta sim adultos hipotensos mesmo após receberem 500 ml de solução eletrolítica vão precisar de transfusão sanguínea ponto olha C tratamento do Choque hemorrágico pode gerar síndrome compartimental abdominal galera Isso é verdade quando você dá muito volume pro paciente seja de cristaloide seja sangue plasma o que acontece é que esse cara faz edema em tudo quanto é lugar rosto fica inchado mão fica inchada pé fica inchado perna inchada e alças intestinais e vísceras

abdominais inchadas Qual o problema quando você começa a inchar víscera abdominal a vcera abdominal chega um ponto que ela não tem mais para onde se expandir você tem a distensão aqui da cavidade abdominal mas depois de um ponto ela não distende mais e as vasão inchando inchando inchando e o que acontece essas Vas começam a comprimir a veia cabe e diminuir e o retorno venoso e isso caracteriza síndrome compartimental abdominal e Pode sim acontecer no contexto de reposição volêmica muito vigorosa que é comum noss nos traumatismos mais graves então alternativa c também tá correta a

d reanimação do Choque deve ser feita com infusão de coloides em bolos falso Isso a gente não usa coloide para reanimar paciente vítima de trauma a gente faz cristaloide e por fim alternativa daí a coagulopatia é comum nos pacientes que precisam de transfusão maciça É verdade sendo necessária a infusão de anticoagulantes não pelo amor de Deus os pacientes que TM coagulopatia no trauma eles têm distúrbios de coagulação que favorecem O sangramento não é uma coagulopatia que aumenta a coagulabilidade quando o cara está sangrando ele tá perdendo fatores de coagulação então ele ele ele desenvolve ali

uma discrasia sanguínea anticoagulante esse cara não coagula então se você der anticoagulante para indivíduo traumatizado você vai terminar de matar o cara e essa questão Justamente por isso foi anulada beleza beleza time esse foi o Hora da Verdade parte um aqui a professora Renata também vai dar um hora da verdade aqui para vocês complementar a esse a gente tá trocando de banca Como eu disse para vocês a gente tá saindo da ocp e indo para FGV Mas como eu provei aqui por A mais B vocês viram que diversos dos temas que a gente já discutiu

aqui são queridinhos tanto no enar da ocp quanto agora no futuro enar da FGV baseado na engenharia reversa das duas bancas portanto não dá para chegar nessa prova sem você tá sabendo bem cirurgia pediátrica trauma e anestesiologia eu aposto nesses três temas para cair eu tenho certeza que vão aparecer beleza Foi uma satisfação um abraço e até o nosso próximo encontro Nossa quando eu vi o meu nome na lista de aprovados eu não tava acreditando eu olhei e falei não é possível atualizei o site Deixa eu ver se eu não tô vendo errado e foi

momento de muita felicidade e de alívio eu agora eu posso respirar que eu consegui o material do do estratégia é um material assim riquíssimo eu eu uso ele até hoje inclusive em algumas em alguns temas eh ele tem fluxogramas ele tem eh ilustrações que facilita muito o aprendizado até na nessa parte da residência estratégia me ajudou muito a est no topo da lista porque justamente assim a metodologia de ensino muito boa é que realmente o conteúdo é muito completo e ele é muito didático Eu não vi isso em outros cursinhos porque é tudo muito comentado

tudo muito bem explicado e eu sabia que eu precisava fazer muita questão e e assim antes de assinar o estratégia eu tinha assinado outros cursos que não tinham isso e não era tão comentado igual do estratégia você não tinha essa liberdade tip Ah eu quero questão disso porque tem lá né Tem questões de infecto questões de Neo questões de de medicina de família questões e você vai escolhendo o subtema então é muito organizado na plataforma fenomenal assim eu adorei mexer com com a plataforma não tem como não gostar tem todos os tem todos os filtros

que você precisa todos os temas que você precisa as principais instituções do país também estão lá então acho que não tem mais nada mais que você você espere que você precise de um banco de questões do que o que o estratégia oferece dos materiais que a gente tem no mercado Talvez seja mais completo assim no sentido da variedade de opções de estudo que ele fornece de de métodos de estudo que ele te permite estudar e da qualidade né Dos comentários dos professores eu acho que é o pacote mais completo que a gente tem para estudar

pra residência mesmo se eu fosse definir o estratégia uma palavra acho que seria completude assim palavra ideal é um nome do cursinho que é estratégia eu acho que a gente tem que ter estratégia você não pode estudar de qualquer jeito você precisa ser objetivo estratégico acho que não tem outro nome não se eu fosse definir o estratégia média em uma palavra seria acerto porque o estratégia acertou bastante nas questões das provas que eu fiz porque engenheria reversa realmente funciona muito bem e para mim é um dos melhores métodos que tem se você insistir naquilo que

você quer dar forma d bem não tem erro você vai conseguir de uma forma ou de outra às vezes a gente não não passa no lugar que a gente quer exatamente mas a gente consegue e se a gente quiser um lugar específico e puder investir mais tempo também a gente consegue a mensagem que eu deixaria para quem não foi aprovado agora é assim é persistência não desistir e às vezes no momento não é o momento adequado tem diversas coisas que podem acontecer na vida mas assim persistir eu acho que é o fundamental