Regulação Médica

fala pessoal seja bem-vindo ao nosso curso rápido de medicina de emergência E hoje nós vamos falar um pouquinho sobre regulação médica primeiro de tudo para a gente conseguir entender regulação médica e sempre focada aí na medicina de emergência a gente tem que entender quais estrutura da emergência hoje no Brasil né e lógico que de uma forma geral isso não pode ser generalizado mas sim na grande maioria das cidades a gente tem essa estrutura que eu vou mostrar para vocês a gente tem a estrutura maior de referência que são as unidades hospitalares então hospitais secundários e

terciários que vão fazer os tratamentos definitivo principalmente dos pacientes com trauma ou os hospitais também que recebem as urgências clínicas então protocolos por exemplo de acidente vascular encefálico infarto do miocárdio hemorragia digestiva alta então sexy então todos esses essas urgências e emergências clínicas também são feitos do seu tratamento definitivo nessas unidades hospitalares E além disso existe as unidades de atendimento pré-hospitalares E aí a gente faz uma divisão né a gente tem as unidades de atendimento para hospitalar móvel que é o SAMU 92 e a unidade de atendimento pré-hospitalar fixa que seriam as upas ou os

pés e além disso a gente tem as unidades básicas de saúde que pode também ser em alguns momentos a porta de entrada de um paciente dentro de urgência ou emergência dessa forma que que acontece se chega um paciente dentro da unidade básica de saúde e é uma ausência ou emergência ali não é o local adequado e muito menos com estrutura para fazer a resolução então preciso acionar um sistema de regulação e que nesse caso já é acionado o SAMU 92 para a gente tentar tirar esse paciente de uma unidade de baixa complexidade como são as

unidades é básicas de saúde para referenciar esse paciente ou para uma unidade de pronto atendimento ampa ou inclusive para ser feito tratamento definitivo em hospitalar da mesma forma que pode chegar a um paciente da entrada da unidade de pronto atendimento na UPA e ali não tem recurso para resolver todo o desfecho Clínico então por exemplo chega um infarto com Supra e precisa de angioplastia esse médico que recebeu esse paciente na UPA vai abrir o chamado vai referenciar vai regular junto ao Samu para tentar referenciar ele para um hospital onde que tem angioplastia e que faço

tratamento definitivo e a outra opção desses atendimentos de urgência emergência é justamente o que quando você recebe uma atendimento uma ligação primária de um paciente que vai ser atendido pelo Samu e o próprio Samu já faz o primeiro atendimento e referencia de forma adequada ao hospital que é de direito e por fim a própria porta aberta Deus os hospitais secundários e terciários E aí gente a gente começa a falar um pouquinho do SAMU 92 hoje o SAMU 92 é justamente a grande referência para quando a gente pensa em regulação médica dentro do sistema de emergência

É lógico que em alguns Estados existe A outra regulação que é através da crio né como a central de regulação de urgência mas o SAMU sem sombra de dúvidas é a grande é a grande ferramenta para a gente fazer essa regulação e como é que funciona o SAMU né o SAMU veio lá de 2002 pela portaria 2048 onde foi instituído e organizado esse atendimento pré-hospitalar móvel Então você qualquer área que é abrangida pelo Samu é um serviço gratuito é o número fixo né um número que não muda de cidade para cidade ou de estado para

estado e que é um número 192 é uma ligação gratuita onde que você faz a chamada ou primeira pessoa a receber ou atender dentro da central de regulação é um técnico em atendimento de regulação médica ou auxiliar de regulação médica que é o time E esse tem a missão de que principalmente identificar onde que está sendo a ocorrência e tentar de uma forma muito rápida ali fazer uma primeira triagem se essa essa ligação já tem que ser prontamente atendido pelo médico regulador ou não após feito esse acolhimento ter feito essa essa recepção esse primeiro atendimento

ele passa esse chamado para o médico regulador E aí sim o médico regulador vai determinar se vai ser empenhado recurso se não vai se vai ser feito uma orientação ou não a partir do momento quem tem a do recurso o médico regulador envia esse empenho numa central de rádio operador e o rádio operador tem que Identificar qual é melhor unidade ou que esteja disponível e que tem um melhor tempo resposta Mas um pouquinho mais para frente a gente vai entender um pouquinho mais disso importante lembrar Até voltar aqui gente que quando a gente liga para

o Samu A gente tem que ter a noção de como funciona o serviço não adianta a gente ligar e espernear gritar e falar ó tem uma pessoa morrendo aqui e você não passar aonde você está por isso que é importante a gente ter esse conhecimento de como funciona o SAMU para a gente não cair nessas armadilhas e achar que prontamente quando você liga para o SAMU questão de minutos já vai chegar uma ambulância não primeira coisa de tudo você tem que passar de forma clara e objetiva principalmente o que está acontecendo e qual é a

localização que está acontecendo essa ocorrência o Salmo 92 então o serviço público de ajuda médica de urgência é o acionamento é gratuito assegura escuta né tenta segurar essa escuta médica qualificada respondeu chamados de qualquer natureza Então nós vamos ver aqui para frente que trauma urgência ginecolo é ginecológico urgência psiquiátrica comoção social é desastre tudo isso o SAMU tem treinamento e Deve sim fazer o atendimento e viabilizar o transporte adequado após o primeiro atendimento para o serviço de referência então aqui acionamento fácil gratuito né segurar escuta médica qualificado responder o chamado de qualquer natureza e viabilizar

o transporte dessas vítimas da melhor forma e mais segurança possível dentro da estrutura do SAMU gente a gente tem o que a gente chama de central de regulação Então essa Central já tem um padrão definido e dentro dessa central existe uma equipe multidisciplinar que vai estar fazendo toda essa logística e o atendimento então ela é composta por médicos telefonista auxiliares de regulação médica né e os rádios operadores tá as bases né então isso é Central E além disso a gente tem as bases descentralizadas Ou seja a gente tem várias bases com unidades básicas ou unidades

avançadas descentralizadas numa área geográfica que esse Samu 92 vai abranger então por exemplo dando o nosso exemplo aqui da grande Vitória a gente tem a central Samu numa localização e várias bases de unidade básicas ou de unidades avançadas distribuídas em Pontos de estratégicos dentro área geográfica que o SAMU abrange Então a gente tem o que a gente chama de suporte básico na unidade suporte básico que é que é feita né e é conduzido pelo condutor e ao auxiliar o técnico de enfermagem portanto é esses esse essa unidade básica vai dar justamente o primeiro atendimento vai

ser um atendimento básico É lógico gente que quando essa equipe chega lá percebe que precisa de um auxílio precisa de uma equipe médica precisa de um suporte avançado ela pode e deve pedir um suporte né um apoio da unidade avançada a unidade avançada é composto pelo um condutor socorrista pelo médico e pelo enfermeiro isso daí já determina muito bem qual é a estruturação do SAMU então uma estruturação do salmão é uma base onde que você faz a central de regulação onde você tem médico o time o médico e o rádio operador e as bases descentralizadas

bases de unidades básicas de atendimento e as unidades de suporte avançado em saúde as etapas da regulação então o primeiro etapa é o chamado primário secundário e que que é chamado primário e o que que é chamado secundário chamado primário é justamente o paciente ou o próprio solicitante ligando fora de uma unidade hospitalar fazendo chamado e passando Qual é a ocorrência o chamado secundário é justamente dentro daquela logística que a gente mostrou no primeiro slide quando esse paciente já recebe algum tipo de atendimento médico e o próprio médico abre o chamado solicitando uma transferência para

um ambiente de maior complexidade a partir do momento que é feito a chamado time do telefonista auxiliar em regulação médica é registra em formação sobre o chamado tenta buscar de forma bem objetiva local e as referências geográficas onde que é esse chamado porque isso vai servir de referência para a gente encaminhar a ambulância O médico dessa forma é passado para o médico regulador e o médico estima a gravidade toma uma decisão técnica Além disso uma decisão em gestão porque ele pode avaliar se ele tem pouco recurso se ele encaminha ou não o recurso Vale lembrar

gente que dentro de um ambiente de uma área geográfica abrangida pelo Samu 92 existem poucas ambulâncias por isso que existe a função da regulação médica não necessariamente se um serviço de salmão recebe duas mil três mil ligações por dia é empenhado três mil ambulâncias até porque esse tipo de recurso a gente não tem então só para dar um Panorama para vocês dentro aqui do nosso Samu 92 no estado do Espírito Santo a gente tem aproximadamente 30 ambulâncias sendo 20 ambulâncias suporte básico e 10 ambulantes de suporte avançado então eu preciso como médico regulador gerenciar Qual

o recurso quando enviar e qual a velocidade de envio ou não para cada atendimento o tipo de resposta então você vai ser unidade de esporte avançado aeronave ou aeromético básico ou uma Orientação médica vai ser uma decisão técnica que vai ser decidida pelo médico regulador após fazer uma análise bem minuciosa mas de forma objetiva quando conversar com solicitante o rádio operador Então vai controlar a parte operacional e a logística desse empenho de recurso a primeira etapa da regulação então que é o time né que é o técnico de auxiliar em regulação médica Ele vai tentar

o quê identificar com quem está falando e a relação dele com paciente se é um amigo são se é um ambulante ou se é um parente identificar a origem da ligação perfil de solicitante e tentar identificar a gravidade ou tipo de agravo eles recebem treinamento Principalmente para o que parece que o paciente está parado se ele consegue identificar mesmo ele não sendo médico Isso ele já tenta passar esse chamado de forma mais rápida para o médico regulador para a gente conseguir um tempo resposta muito melhor identificação da gravidade né então o médico regulador tenham tem

vários protocolos Então é se é uma douto torácica se é um trauma se é um AVC a gente tem uma sequência de pergunta chaves para a gente determinar ou estimar a gravidade então perguntas como inconsciência dificuldade ou parada respiratória sangramento volumoso queda de grande altura acidente com múltiplas vítimas acidente velocidade de acidente de trânsito isso tudo a gente tenta estimar para a gente determinar Qual é a prioridade para se empenhar ou não esse atendimento as regras e primeira etapa da regulação que atendeu o telefone no primeiro toque então sempre criar Esse costume da gente atender

isso de forma mais rápida se identificar como médico do salmão 92 pelo nome ou pelo sobrenome então aqui quem fala é Doutora adenilton Doutor Rampinelli 192 Qual é urgência né perguntar e registrar o nome o nome para criar esse acolhimento e segurança nunca usar gerúndio tentar evitar e usar expressões simples não adianta a gente querer usar uma linguagem médica falando com paciente com solicitante que é leigo e que acima de tudo está no momento de estresse porque tá vivenciando uma situação de emergência evitar termos técnicos e informações desnecessárias a segunda etapa da regulação médica então

é responsabilidade do médico regulador é justamente tentar entender qual é a situação Clínica qual é a situação que está sendo passado e com uma habilidade técnica e responsabilidade você determinar se vai ser empenhado ou não recurso ou se vai ser apenas feito uma orientação ou se esse paciente vai optar por a gente ligar e reavaliar daqui alguns minutos Então os requisitos Gerais né ou qualificações de um médico regulador é ter um equilíbrio emocional em Alto controle disposição para cumprir ações orientadas né então é importante a gente até brinca missão dada missão cumprida e depois a

gente depois que cumprir essa missão a gente pode até questionar ou tentar fazer um briefing para melhorar é o que o que aconteceu durante esse atendimento tem iniciativa e facilidade na comunicação destreza manual e físico para trabalhar nas unidades porque que que acontece na maioria dos vínculos do Salmo 92 são vínculos de 24 horas então um plantão de 12 horas é na regulação médica outro plantão de 12 horas é nas unidades avançadas disponibilidade para capacitação porque a gente tem que ter aquela questão da formação e educação continuada e disponibilidade para esse certificação é periódica então

questão do atelie s do SLS treinamentos a gente tem que ter isso daí de forma atualizada e sempre cumprir essa periodicidade que que é cobrada abordagem nos casos primários então a solicitação vem direto do usuário então utilizar técnicas específicas para abordar cada situação Então existe é um diálogo médico focado diagnóstico é sempre a maioria das vezes síndrome a gente não tem um recurso adequado só por telemedicina para a gente conseguir dar um diagnóstico preciso presumir gravidade talvez a grande sacada na regulação médica de medicina de emergência no Salmo 92 é presunção de gravidade para a

gente conseguir definir uma melhor resposta e aí a melhor resposta ela tem algumas variáveis uma que é tempo resposta que isso determina uma melhor resposta ou encaminhar uma unidade avançada uma unidade básica abordagem o diálogo Então as perguntas feitas pelo médico regulador informações essenciais a decisão de envio ou não interrogatório tem que ser dinâmico e tomar a decisão de forma mais rápida não pode titubear a gente tem que tomar uma decisão baseada no que a gente foi treinado e a partir do momento que você vai trabalhando mais tempo você vai criando um feeling e você

vai vendo que a telemedicina mesmo no ambiente de emergência funciona analisar os sintomas é importante então perguntar sobre o aparecimento seus sintomas foi súbito graduado duração intensidade localização e radiação por exemplo de dor fatores que desencadearam aquele quadro isso tudo tem que ficar muito sistematizado dentro do nosso trabalho a síndromes Então a gente vai sempre criar essa análise síndrome e a gente tem que lembrar que no Salmo 92 a gente vai ter eventos que envolvem crianças gestantes múltiplas vítimas pacientes psiquiátricos Então a gente tem que ter esse protocolo de atendimento para cada tipo de emergência

ou urgência médica o diagnóstico síndrome então aqui por exemplo né o potencialmente grave caiu de um prédio mesmo que o cara esteja falando que ele tá bem mas você estima uma gravidade pela altura desse prédio ou foi atropelado por um caminhão esse próprio esse simples fato de ter sido um caminhão já inferno uma gravidade muito grande porque é uma força mecânica em uma uma força grande né de um caminhão atropelando uma pessoa então isso tudo já dá para estimar que na maioria das vezes vai ser um quadro muito grave então esse tipo de feeling a

gente tem que ter essa habilidade lembrar que toda vez que a gente for buscar fazer avaliação como a gente já falou em outras aulas aquela sequência do abcdf também a gente vai utilizar dentro do interrogatório né sintomatológica E a conversa com solicitante então quando a gente pensa em vias aéreas a gente vai perguntar sobre o que é permeabilidade das vias aéreas a gente vai perguntar ó ele consegue falar Tá saindo algum barulho estreador a gente tem que fazer perguntas simples porque eu ligo não vai entender que que é uma via aérea perde ou não respirar

ele consegue respirar você ouve a respiração bota o ouvido perto do rosto dele você sente ele respirar circulação você consegue ver se ele Tá circulando ele tá inconsciente a pele dele tá com uma forma roxa um louvor isso tudo a gente vai ter que perguntando para conseguir entender o que tá acontecendo os atendimentos de urgência né que a gente faz dentro dessa regulação desse atendimento são clínicos obstétricos psiquiátricos e traumáticos para cada um existe um protocolo Então a partir do momento que você entra dentro do SAMU 92 você consegue e é treinado para fazer esse

tipo de abordagem dentro das urgências clínicas seguir sempre a questão do abcde então avaliar dor classificar intensidade local quais medicações que ele utiliza qual hpp dele né Quais são as patologias Progresso e tentar fazer uma anamnese focada o que Justamente na queixa do paciente ou do próprio solicitante as urgências obstétricas segue a mesma coisa um abcd é rápido perguntar sobre sangramento sobre perda de líquido sinovial você tem dor na barriga contrações quantas gestações prévias já teve se tiver pensando em eclampsia perguntar sobre tonteira crise convulsiva hipertensão faz pré-natal não faz e Inclusive a gente tem

os cortes de uma linas que é bem interessante para a gente determinar qual seria o tipo de recurso então se eu tenho uma paridade alto uma duração de tempo de parto alto contrações né Bem bem robustas com intervalos menores intervalo de contrações menores do que três minutos perda de líquidos eu consigo estimar qual é a o tipo de Conduta que eu posso fazer Será que a conduta é suporte avançar de vídeo Será que a conduta um suporte básico Será que apenas uma orientação dizendo que essa gestante pode Por meios próprios isso tudo eu consigo definir

de forma bem pontual utilizando essa tabelinha do score de uma linha então aqui ó paridade né são é o que a gente avalia então aqui a gente vai pontuar zero um ou dois conforme número de paridades a duração do tempo de trabalho de parto duração de contração intervalo entre contrações e perdas as urgências psiquiátricas Segue o mesmo padrão do ABCD agitação ansiedade e agressividade lembrar que sempre nesse atendimento de urgências psiquiátricas como tem um potencial de agressão ou seja do próprio paciente poder agredir a equipe a gente sempre utiliza um protocolo de apoio da polícia

porque a polícia assim tem meios e tem treinamento para imobilização do paciente então para dar segurança existe esse tipo de protocolo é importante a gente saber se esse paciente está com risco ou tentativa de suicídio se houve o uso de drogas urgências traumáticas Talvez seja o grande carro-chefe do atendimento pré-hospitalar móvel né Então segue os preceitos da tls segue os preceitos daquela nossa primeira aula sobre o primeiro atendimento então a BCD analisar cinemática do trauma mecanismo de trauma o tipo de acidentes se há ou não vítimas presas da ferragens você precisa abordar sobre estritamento ou

não se precisa do apoio de bombeiro ou não se a vítima foi injetada se há óbito na cena tudo isso consegue inferir para o médico regulador se ele precisa mandar um suporte avançado se ele precisa mudar mandar mais unidades ele precisa pedir um apoio do bombeiro então isso tudo a gente tem que lembrar quando estiver fazendo regulação médica ainda nas quedas né lembrar do ABCD o mecanismo do trauma Qual a altura da queda uma queda da própria altura não tem a mesma urgência de uma queda de mais de seis metros e qual superfície que caiu

então isso tudo envolve e dá para a gente estimar também gravidade ferimento por arma de fogo ou ferimento com arma branca é importante saber se o agente o agente causador né se foi um revólver se foi uma faca se o agressor ainda encontra-se na cena essa cena tá segura se a polícia já chegou isso tudo também para a gente prezar pela segurança da equipe que a gente vai encaminhar esse atendimento número de perfurações se há sangramento é vultuoso ou não se é algo difícil de entrar de saída só agressor tá no local a gente determinar

quando como e qual tipo de suporte a gente vai enviar para esse tipo de atendimento então agressão Segue o mesmo Prefeito qual tipo de agressão qual instrumento te agressor tá no local para a gente pedir ou não apoio da polícia queimaduras é um tipo de atendimento também que o SAMU acaba fazendo então é importante saber se essa cena já está segura se o agente térmico né causa doce foi um incêndio já está controlado se não está controlado isso tudo para gente instruir A equipe que a gente encaminhar para sempre ter aquele preceito de que primeiro

a segurança da equipe depois iniciar o atendimento então tentar descobrir qual a gente causa dor se há quais regiões do corpo foram queimadas porque por exemplo se abre o chamado falando que teve uma queimadura na perna a gravidade é totalmente diferente do que a queimadura de rosto que pode ter uma queimadura de via aérea e ser um quadro gravíssimo então isso tudo a gente tem que como médico regulador no telefone perguntar se houve risco ou aspiração da Fumaça se houve perda de consciência e isso tudo a gente consegue estimar uma gravidade maior regulação médica dentro

do atendimento secundário é justamente aquela parte que o médico faz o primeiro atendimento ou numa unidade básica ou numa unidade pronta atendimento e faz esse chamado secundário para referenciar esse pacientes no ambiente de maior complexidade Então quem vai fazer Esse chamado é médico para médico então vai ser um diálogo médico de forma objetiva né que a gente consiga traçar um diagnóstico pelo menos síndrome então a gente quando o médico liga para a regulação médica do SAMU tem que estar com todos os dados ali anotados tem que saber passar o caso Clínico de forma objetiva para

o médico regulador determinar qual vai ser a conduta e para onde ele vai referenciar esse paciente então a solicitação né de auxílio médico fora da do time Então eu tenho que focar no diálogo médico focado diagnóstico hidrômetro e gravidade presumida dessa forma eu consigo estimar ou determinar se eu vou enviar uma unidade avançada se eu vou enviar uma unidade básica ou se eu vou fazer apenas uma Orientação médica a terceira etapa é o que após a decisão de enviar ou não é tentar determinar Qual a prioridade Qual o tempo resposta que eu tenho que ter

e isso vai ser estimado que pela gravidade e pela síndromes que determinam o tempo resposta para o seu desfecho Então se no Coronariana Aguda trauma AVC service síndromes que determinam um tempo mais rápido de atendimento sim vai ser avaliado como priorização no atendimento e não só utilizando a gravidade do paciente e para isso a gente utiliza essa fórmulazinha que é o que a gente leva em conta a gravidade avaliação a valência social e o tempo resposta a valência social é justamente o que gente eu tenho uma pessoa passando mal dentro de um evento por exemplo

de um Enem que é uma prova nacional que vários é a gente desenvolvidos mesmo que seja uma crise convulsiva de um paciente epilético que Teoricamente não seria tão grave que a gente sabe da mente ele é epilético que tá tendo mais uma crise convulsiva pela comoção Social pela Valência social de estar dentro de um ambiente fechado eu tenho que considerar isso no meu na minha decisão técnica e no tempo resposta que eu vou determinar para o atendimento desse chamado da mesma forma se tiver uma autoridade um governador o presidente envolvido em algum tipo de ocorrência

por ter a possibilidade de ter uma comoção social a gente tem que ter avaliar isso dentro da equação e determinar se isso vai ser priorizado ou não mas lembrar a equivalência social também é importante para determinação de recurso e tempo resposta por fim gente A grande sacada da regulação médica ok a gente conseguir ouvir o que o paciente ou solicitante está passando para gente criar um diagnóstico e estabelecer prioridade qual chamado tem prioridade em relação a outro chamado porque nós temos recursos limitados tendo recursos limitados e o médico regulador de forma técnica baseada na nos

protocolos vou determinar qual recurso eu envio e em qual tempo resposta eu envio então a grande sacada de regulação médica em urgência é justamente estabelecer prioridades beleza pessoal dessa forma a gente encerra aqui nossa aula de regulação médica e a gente se vê em breve na próxima aula um grande abraço