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cinco temas que mais caem em todas as provas de G energia mas antes da gente começar a nossa evento queria lembrar vocês que a gente tá aí no nosso lote 1 promocional do projeto mais Med 2023 que que a gente vai ter aí nesse lote proporcional 50% de desconto aí na maioria dos produtos do catálogo do estratégiamed e se você adquirir o extensivo para residência médica ou o revalida exclusivo que é o material mais completo que existe no mercado para preparação para a prova do revalida você além dos 50% de desconto vai ganhar vários bônus

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nessa preparação aí em busca da sua vaga de residência ou do seu tão sonhado CRM Então se o pessoal tiver aqui no chat quiser mandar alguma coisa Falar alguma coisa fazer algum comentário fiquem à vontade durante a aula eu não vou conseguir interagir com vocês mas Se surgir qualquer dúvida mandem no chat que é o final da aula eu trago a resposta para vocês porque o mais importante nesses eventos ao vivo é que se você tá acompanhando ao vivo você não saia com dúvidas é o mais legal que eu posso aqui esclarecer as dúvidas de

vocês sobre esse tema que a gente vai falar hoje bora lá então começar a nossa aula resumo sobre amenorreia pessoal hoje eu vou fazer um resumo para você sobre um tema super importante para a prova de residência eu vou falar sobre amenorreia eu vou falar tudo que você precisa saber para a prova de residência sobre esse tema Então a primeira coisa que é importante lembrar é o que que é amenorreia amenorreia é ausência de menstruação mas amenorreia não é uma doença amenorreia é um sintoma então a gente sempre que se depara com uma paciente que

tem amenorreia tem que investigar Qual é a etiologia dessa amenorreia o porque essa paciente não está menstruando e a primeira definição importante que a gente tem é entre amenorreia primária e amenorreia secundária então amenorreia primária é aquela incapaciente nunca menstrua na vida ela não teve a menorca já amenorreia secundária é aquela incapaciente menstrual ela teve a menarca E aí de repente ela cessou a menstruação e é importante essa diferenciação porque a etiologia de cada um dos tipos de amenorreia vai ser bem diferente e quando a gente fala em amenorreia isso precisa ficar muito Claro na

cabeça de vocês o eixo hipotálamo epóxi ovário se precisar dá uma revisadinha ali na aula de ciclo menstrual vai ajudar bastante mas vou lembrar para vocês então vocês tem que lembrar que o compartimento 4 é o hipotálamo que vai ser responsável por produzir higiene RH que vai estimular o compartimento 3 que é a hipófise a produzir as gonadotrofinas LH e FSH que por sua vez vão estimular o compartimento dois os ovários a produzirem esteroides sexuais e esse processo de produção de esteroides sexuais vai estimular o compartimento 1 que envolve o útero e a vagina a

descamarinho endométrio e promoverem a menstruação Lembrando que existem alças de feedback negativo aqui o aumento da produção de estrogênio e pro funciona diminuem a síntese de gnrh e de FSH e LH Isso vai ser importante para a gente entender os estados hormonais nas pacientes com amenorreia nessa tabelinha que eu trouxe agora vai ficar mais claro isso que eu tava falando agora então quando eu tô diante de uma paciente com que a gente chama de hipogonadismo hipogonadotrófico que é aquela que tem estrogênio baixo e gonadotrofina baixa o que que isso significa que o problema tá onde

No sistema nervoso central compartimento 3 ou 4 e botar lamou hipófise porque a gente não tem uma produção adequada de gonadotrofinas e consequentemente a gente vai ter estrogênio baixo já naquela paciente que eu tenho que a gente chama de hipogonadismo hipergonadotrófico eu vou ter altos níveis de FSH e LH e baixos níveis de estrogênio Então você falou Pô o sistema nervoso central tá funcionando Porque que o ovário não está produzindo estrogênio porque há um problema no compartimento dois que é o ovário ao passo que eu também posso ter um eugonadismo normagonadismo em que a gente

tem os hormônios normais né tanto o FSH quanto o estrogênio e ainda assim a paciente não menstrua né então nesses casos a gente tem que fazer uma investigação mais aprofundada mas vejam que se você pensar no eixo e em compartimentos já fica muito mais fácil para pensar Onde está o problema e diminuir as possibilidades diagnósticas para você então vamos começar falando da amenorreia primária Então vamos ver quais são as definições de amenorreia primária então a maioria dos guidelines definem que aquela paciente que não teve a primeira menstruação a menarca se ela chegar aos 14 anos

e ela não desenvolveu caracteres sexuais secundários ele fica a ação desenvolvimento de mamas ao passo que se ela desenvolveu caracteres sexuais secundários Se ela chegar aos 16 anos e não menstruar a gente vai considerar amenorreia primária Vale aqui um lembrete que a febrasgo que é bibliografia para muitas provas de residência encurta a cidade em humanos em um ano então considera 13 anos sem caracteres sexuais e 15 anos quando há caracteres sexuais secundários Então você precisa ficar muito atento muito atenta para banca que você vai prestar para ver qual que é a referência bibliográfica tá bom

nessa tabela eu trouxe as principais causas a depender do compartimento que vocês podem ver aqui ó de gênesia gonadal síndrome de Turner responsável por 43% dos casos mal formações Militar do fisiológico da puberdade doenças crônicas 14% dos quadros tá então só para você lembrar e as principais causas de amenorreia primária e agora a gente vai passar compartimento por compartimento falando um pouquinho de cada uma das causas Então vamos começar com um compartimento um falando das causas úterovaginais de amenorreia primária quando a gente fala de causas úterovaginais tem dois diagnósticos que são fundamentais para a prova

síndrome de roktenski e síndrome de Morris na síndrome de roking o que que acontece a gente tem uma menina com cariótipo 46xx com ovários funcionando normalmente caracteres sexuais secundários normais porém com uma agenesia dos ductos de Miller a gente tem que lembrar que os ductos de Miller vão dar origem ao útero as tubas e ao terço superior de vagina portanto essa paciente não menstrua porque ela não tem útero porém o funcionamento do eixo dela do eixo hormonal é totalmente normal tá bom nessas pacientes o tratamento costuma ser fazer uma nova vagina para aumentar o tamanho

da vagina dessa paciente enquanto a síndrome de Morris a gente tem uma menina com cariótipo XY então a gonada é um testículo tá só que esse testículo ele produz tanto antimenso quanto testosterona lembrar que o anti miliano ele promove a regressão dos ductos de Miller então no sexo masculino não existe útero tubas e vagina porque o anti melariano não deixa com que os ductos de Miller se desenvolvam Então é isso que acontece a ausência de útero tubas e terço superior de vagina porém essa testosterona produzida não tem ação periférica então a diferenciação da genitália é

genitália feminina porque para ter genitália masculina precisa da ação periférica da testosterona Então como que vai ser o fenótipo dessa menina Então vai ser uma menina magra alta com quadril Estreito com mamas pequenas aí você fala Espera aí como que desenvolve mama se não tem estrogênio porque essa testosterona acumulada perifricamente se converte em estrogênio e promove o desenvolvimento sem tomar Mário porém é um desenvolvimento mamário mais rudimentar tá diferente da síndrome de rokutanski no exame físico não vai ter útero vai ter testículo e o cariótipo vai ser 46 XY Qual que é o tratamento terapia

hormonal com estrogênio e gonadectomia porque essa gona da masculina pode acabar malignizando tá bom então a gente acaba estirpando Essa dona da para evitar malignização então trouxe uma tabelinha aqui que resume as diferenças entre esses dois quadros então ó síndrome de roquetes Que 46xx síndrome de Morris x e y na síndrome de ructes que mamas normais enquanto na síndrome na síndrome de rupturas perdão uma mais normais na síndrome de Morris mamas pequenas na síndrome de Morris não tem pelo porque porque não tem testosterona agindo já no rocânico o problema é só na formação do útero

tá E agora dá no rock thanks que é ovário agora na síndrome de Morris é testículo Então são as duas principais causas canaliculares de amenorreia primária e elas aparecem bastante nas provas de residência existem outras causas como e-mail perfurado o septo vaginal transverso porém não cai tanto em prova de residência e aí vamos falar das causas ovarianas Lembra que eu falei que 53% dos casos é por degenesia gonadal então quando a gente fala de amenorreia primária de causa ovariana a gente está falando de disgenesiagonadal e o que que é isso é quando a gente tem

uma malformação da gona da uma gônada Dias genética uma gonada que não funciona normalmente Então a gente tem uma gônada com tecido fibroso em que os ossos esgotam prematuramente né isso se for um ovário né então a gente tem a síndrome de Turner a gênesiago Nadal pura e a síndrome de swaier então nesses casos pensem que a gente tem um hipogonadismo estradiol baixo porque o estrogênio não é produzido pelo ovário e do trófico porque o sistema nervoso tem que estimular essa gônada de genética a produzir hormônio então FSH vai estar elevado então na síndrome de

Turner a gente tem aí um cariótipo 45 x 0 né então a gente tem uma alteração cromossômica tem uma dimeneziago Nadal e é a mais comum então tem uma atresia dos folículos por isso que não há desenvolvimento de caracteres sexuais secundários porque nunca há produção de estradiol diferente da amenorreia ca-aalicular que a né diferenciação diferenciação em mamas e tudo mais e aqui além disso a gente tem os estigmas da síndrome de Turner né Então baixa estatura tórax larga e hipertelorismo mamário né dobras na pele né então várias características alterações cardíacas podem aparecer né então o

diagnóstico vai ser de certeza com o cariótipo a gente vai ter um FSH alto com estradiol baixo e o tratamento vai ser com terapia hormonal outra possibilidade de Gênese a go em que a gente tem um cariótipo normal 46 XX não a gente não tem estigmas como na síndrome de Turner porém como a gente tem uma gona daqui não funciona não há formação de caracteres sexuais secundários porque não há estrogênio Então a gente tem genitália interna e externa feminina tem informação de útero tubas ter superiores de vagina porém como tem pouco estrogênio é uma formação

rudimentar e aí a gente tem que lembrar que em 20% dos casos existem existe uma dígnios egonal com cariótipo 46 x y que a gente vai chamar de síndrome de swaire E aí a gente tem que lembrar que se tem cromossomo Y tem testículo porém os testículos são de genéticos e não produzem nem anti-miliano e nem testosterona se não tem antimilariano não inibe o desenvolvimento dos ductos de Miller ou seja tem útero tem tubas e tem superior de vagina apesar do cariótipo x y e se não tem testosterona a diferenciação fenotípica dos caracteres sexuais é

feminino então a genitália externa é feminina Então lembre-se se a gente tem ausência de caracteres sexuais secundários com FSH alto a gente está falando de gênesiago Nadal as três causas Turner de Gênesis como que eu vou diferenciar cada uma delas fazendo o cariótipo e avaliando aí se a x y x x ou se é x 0 beleza Seguindo aqui a nossa aula falar sobre amenorreia de causa hipotálamica não eu não pulei hipófise mas para amenorreia primária hipófise não é importante na amenorreia secundária eu vou falar de causas hipofisárias e a principal causa de amenorreia hipotálamica

aí na menina né na menor época primária é um defeito na produção ou na secreção de nrh a gente vai chamar deficiência isolada de gnrh em 50 a 60% dos casos o que que a gente vai ter que a gente chama de síndrome de karlman além da amenorreia primária da ausência de caracteres sexuais secundários né Afinal não há produção hormonal de estrogênio a paciente apresenta anosmia porque os neurônios olfatórios são próximos aí dos neurônios que secretam o gnrh então a paciente pode ter anosia associada a deficiência de higiene RH a gente vai tratar com terapia

hormonal Então por que que ela não produz estrogênio tem amenorreia genera baixo não estimula hipófise a produzir gonadotrofinas os esteroides são baixos não há desenvolvimento de caracteres sexuais secundários então na amenorreia primária hipotálamica a gente tem ausência de caracteres sexuais secundários Vamos fazer um resumo da investigação de uma paciente com amenorreia primária Então olha lá o ponto chave para você começar a pensar em amenorreia primária é ver se tem ou se não tem caracteres sexuais secundários e a partir daí você vai conduzir o raciocínio Olha esse fluxograma que eu trouxe aqui para você então amenorreia

primária se tiver caracteres sexuais secundários você vai entrar aqui nessa parte de baixo você vai avaliar não tem outra vagina tem duas possibilidades de Diagnóstico síndrome de roquetes que que a má formação militar androgênica Como que você vai diferenciar pelo cariótipo Então a gente vai fazer um ultrassom para verificar que não tem útero mesmo e fazer um cariótipo Então se tem caracteres sexuais secundários pensa octanski pensa em morrer são as duas principais Claro tem e-mail perfurado tem septo vaginal transverso mas são mais raras de aparecer em prova já se a paciente não tem caracteres sexuais

secundários você vai ter que avaliar o FSH porque Porque se o FSH alto significa que o sistema nervoso central está funcionando então o problema está onde o problema está no ovário a gente tem uma gênesiago Nadal e eu vou fazer o cariótipo para descobrir se é Turner de Gênese agoniadal pura ou síndrome de Sway se o FSH baixo que que eu vou ter que ver um problema no sistema nervoso central ou é a hipófise ou é o hipotálamo como que eu vou avaliar Onde está o problema exame de imagem e o teste do gnrh como

que a gente faz o teste do gnrh a gente dá gnrh para paciente se o problema for a produção de gnrh foram hipotálamo essa paciente vai menstruar E aí o problema está no hipotálamo se mesmo dando higien RH paciente não menstruar é um teste negativo o problema está na hipófise então o ponto chave para começar o raciocínio sobre etiologia de amenorreia primária é ver se tem ou se não tem caracteres sexuais secundários beleza que é o Resumindo a menor ideia primária é isso pessoal vamos falar um pouquinho de amenorreia secundária aqui no nosso resumo Então

qual é a definição de amenorreia secundária então a maioria dos guidelines diz que é se a paciente tinha ciclos regulares três ciclos sem menstruar é amenorreia secundária ao passo que se a paciente tinha ciclos irregulares seis meses sem menstruar é amenorreia secundária e aqui outra vez a febrasgo fala diferente ela considera amenorreia secundária ausência de menstruação por três meses ou quando a paciente tem menos de nove menstruações ao longo de um ano claro que a paciente já tem que ter tido lá menor que então é uma definição um pouquinho diferente você tem que ficar atento

ficar atenta aí a bibliografia recomendada pela banca que você vai prestar E mais uma vez quando a gente fala e de amenorreia temos que lembrar dos compartimentos e potá-lamo hipófise ovário útero e vagina para pensar aí na etiologia da amenorreia trouxe essa tabela que resume as principais causas de amenorreia secundária né aí as principais causas Então a gente vai ter aí ó sop 30% dos casos insuficiência variando A prematura 10%, hiperprolactinemia 13% então as principais causas de amenorreia secundária vamos começar então falando das amenorréias por causa útero vaginal e aqui é uma causa importante que

você precisa guardar a famosa síndrome de archerman apareceu na prova para você paciente foi submetido é uma curetagem pós abortamento ou é uma curetagem pós parto e depois evoluiu com amenorreia ele quer que você pense em síndrome de asherman o que que é isso formação de sinéquias intra uterinas Então a gente tem a formação de uma fibrose no interior endométrio que impede que a paciente menstrue tá então geralmente é esse o caso típico ela tem todas as dosagens hormonais normais porque a alteração é anatômica e o diagnóstico vai ser feito por histeroscopia e na própria

histeroscopia a gente já vai quebrar a sineques e isso vai tratar o quadro e a paciente vai voltar a menstruar é um quadro clássico de prova de residência amenorreia depois de uma curetagem tem que pensar em síndrome de asherman beleza vamos falar então sobre as causas ovarianas de amenorreia secundária são duas as mais importantes 30% dos casos como eu falei para vocês é síndrome dos ovários policísticos vocês têm uma aula no material só sobre síndrome dos ovários policísticos o objetivo aqui é falar que é uma causa de amenorreia secundária Lembrando que a gente tem disfunção

ovulatória e perandroidianismo e a gente usa os critérios de roterdam para fazer o diagnóstico a dosagem das gonadotrofinas e do estradiol tende a ser normal porém em geral o LH vai estar maior do que o FSH Tá bom então é a principal causa de amenorreia secundária aí de todas né e pensando em causa ovulatória também é a principal e a segunda causa que a gente precisa pensar 10% dos casos de amenorreia secundária é a falência variana prematura ou insuficiência variana precoce né Então aquela paciente que tem a menopausa antes dos 40 anos de idade Então

ela tem um hipogonadismo e pergonadotrófico né o FSH vai aumentar como que a gente faz diagnóstico duas dosagens de FSH acima de 25 com intervalo de um mês a gente faz diagnóstico importante lembrar que terapia hormonal é fundamental nessa paciente porque porque a gente tem que prevenir de massa óssea prevenir eventos cardiovasculares desfavoráveis né Então essa paciente além de ter amenorreia ela pode ter sintomas Associados a e para o strogenismo como sintomas vasomotores ressecamento vaginal como se fosse de fato uma menopausa que aconteceu antes da hora Então essas são as duas principais causas de amenorreia

por problemas ovulatórios Olha lá falei para vocês que eu não ia falar de causa hippofisária namenorreia primária mas na amenorreia secundária é importante a gente tem causas aí hipofisárias de amenorreia e a principal é a hiper prolactinemia então a elevação desse hormônio que também é produzido pela hipófise lá pela denipófise o mesmo lugar onde as Governador financiam produzidas a gente tem a produção de prolactina e como que a gente tem a inibição do eixo a elevação da Prolactina leva uma elevação secundária da dopamina que a dopamina e prolactina elas são hormônios e essa dopamina vai

agir no hipotálamo diminuindo a secreção de nrh e isso vai levar a uma amenorreia Qual que é a principal causa de hiperlactinemia o uso de medicações tá então tem várias medicações que podem levar aí a hiperprolactinemia então ó Metoclopramida uma medicação super como a gente tem medicações aí a gente psicóticas né que podem levar também então é a principal causa Mas se a gente tem níveis de prolactina muito altos acima de 100 lenograma por ml a gente tem que a ventar que pode ser um tumor produtor aí ou um adenoma que tá empurrando a haste

tipo fissária ou até um prolactinoma que está produzindo prolactina Beleza então causa hipofisária e a segunda causa hipofisária importante que vocês têm que lembrar para a prova é a síndrome de Sheeran assim como a síndrome de asherman ela é clássica nas próximas nas provas de residência então pintou na prova paciente teve um parto com descolamento prematuro de placenta choque povoleico evoluiu no pós-parto com amenorreia ele quer que você pense em Shirley E por que que acontece a síndrome de sheera por conta desse choque dessa hemorragia a paciente faz uma isquemia e necrose da hipófise Então

ela tem danos nas células hipofisárias Vale lembrar que não são apenas as guanadotrofinas que são produzidas pela hipófise mas também prolactina trh acth então a paciente tem outros sintomas Associados como a galactina ganho de peso perda dos pelos e pele fria porque porque ela pode ter uma acometimento das outras células da hipófise e ter ausência de produção desses hormônios também Beleza então causas hipofisárias hiperlotinemia síndrome de Sheeran é o mais importante que você tem que guardar e de causa hipotâmica que a gente tem que pensar é um tema que as provas gostam bastante de cobrar

é a chamada amenorreia funcional então é aquela amenorreia que acontece por algum tipo de comportamento da paciente então nos transtornos alimentares dos exercícios físicos extenuantes né Por exemplo atletas e com estresse a gente pode ter alteração dos pulsos de gnrh e a paciente desenvolver uma amenorreia funcional uma amenorreia hipotálamica mas espera aí professor como que a paciente com essas coisas desenvolve amenorreia Opa vamos lá na anorexina bulimia ela tem uma diminuição da produção de leptina que vai levar um aumento do neuropeptídeo Y que vai inibir a secreção de gnrh nas situações de stress ela tem

elevação de CRH e cortisol que vão inibir o gnrh e nos exercícios físicos intensos ela vai liberar muita endorfina que também inibe o genrh e vai levar amenorreia então é a clássica amenorreia funcional paciente que chega com uma dieta excessiva com baixo peso ou um atleta E aí ela para de menstruar é o que a gente chama de amenorreia hipotálamica beleza falei sobre os quatro compartimentos útero vagina ovário e hipófise e potássio Mas algumas outras causas que estão Fora do Eixo podem levar amenorreia e a principal delas que eu quero falar para vocês é o

hipotireoidismo então doenças da tireoide podem alterar também o funcionamento do eixo hipotálamo e hipófise Como assim professor hormônio da tireoide está baixo no Hipotireoidismo isso vai levar o aumento do TSH e do trh para tentar estimular a tireoide a produzir mais hormônio secundariamente a gente tem um aumento de prolactina né lembra que o trh é produzido na hipófise a prolactina também é produzida na hipófise E aí isso vai ter um aumento de dopamina igualzinho a via que eu já tinha mostrado para vocês inibir a produção de nrh inibir a produção de FSH LH e levar

a paciente a amenorreia então é essa via bem parecida com a da hiperlotinemia que a gente tem aí levando a amenorreia nos casos de Hipotireoidismo beleza pessoal agora que eu falei todas as possíveis causas aí de amenorreia secundárias mais importantes para sua prova vamos falar sobre o nosso roteirinho diagnóstico igual eu fiz para amenorreia primária Então olha aqui ó os exames mudam hein que que a gente sempre tem que afastar numa paciente em período reprodutivo em amenorreia secundária gravidez HCG é mandatório então são quatro exames que você vai solicitar HCG TSH prolactina e FSH Então

vai dosar esses quatro se tiver TSH alterado trata o hipotireoidismo se tiver prolactina alta trata a causa da hiperprolactinemia se os dois estiverem normais aí você vai partir para o FSH igual a gente fez na amenorreia primária se o FSH é baixo Onde está o problema no sistema nervoso central que que a gente vai fazer exame de imagem e se não achar nada a gente pode fazer o teste do gnrh igualzinho na amenorreia primária do gnrh se Ela menstrual o problema está no e potá-lamo se ela não menstruar o problema está na hipófise então FSH

problema no sistema nervoso central se eu tiver um FSH alto o problema é o que insuficiência ou variana né então é uma falência ovariana prematura um hipogonadismo hipergo E aí se a gente tiver um FSH também normal que que a gente tem que fazer complementar a investigação com o teste da progesterona Como assim teste da progesterona a gente vai dar para paciente por um período ali de 10 15 dias progesterona e suspender se a paciente sangrar isso significa o quê que o que estava faltando para ela menstruar era progesterona se faltava progesterona significa que ela

não estava ovulando Porque se ela não ovula não forma corpo lúteo não há progesterona Então se o teste da progesterona for positivo a causa é a anulação crônica soph é a nossa principal hipótese se o teste da progesterona havia negativo a gente vai fazer o quê o teste do estrogênio com progesterona porque porque se eu tô dando estrogênio e progesterona mesmo que a paciente não produz os hormônios é para ela menstruar se a paciente não Menstruar nesse caso a gente vai pensar em causa útero vaginal síndrome de Ashley agora se ela menstruar a gente tem

que prosseguir a investigação a gente não consegue cravar nenhum diagnóstico Então esse fluxograma assim como de amenorreia primária é para sintetizar aquilo que eu expliquei para vocês beleza pessoal então essa aula resumo era para falar sobre os principais pontos que você tem que ter atenção aí para a prova de residência quando o assunto é amenorreia Beleza Espero que você tenha gostado e a gente se encontra numa próxima aula um grande abraço e até lá [Música] E aí pessoal gostaram da aula ficaram com alguma dúvida querem perguntar alguma coisa aproveitem mandem no chat Boa tarde Tiago

conseguiu só te dar boa tarde agora então se tiver qualquer dúvida Aproveita e mandem aqui no chat eu vou esclarecer para vocês e queria lembrar mais uma vez que a gente tá aí no nosso lote 1 promocional do projeto mais médio 2023 então se você quer adquirir o material de preparação para residência médica ou para a prova do revalida Aproveite essa super oportunidade do estratégia 50% de desconto e se você adquirir o nosso curso extensivo para residência médica ou nosso curso revalida exclusivo melhor curso do mercado aí para a prova do revalida você além dos

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audiência de vocês um grande abraço e até a próxima em um recado importante para você que vai fazer a prova de residência médica Neste ano o projeto mais médio 2023 continua com uma ótima condição para você começar os seus estudos ainda não conhece o projeto ora Essa é a oportunidade que o estratégia média está trazendo para você garantir uma preparação completa em um pacote incrível com os cursos e ferramentas que você precisa para ir atrás da sua aprovação no lote um do projeto mais médio 2023 você comprou extensivo residência médica com 50% de desconto e

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