Anticonvulsivantes II: Carbamazepina, Oxcarbazepina e Fenitoina | Aula 30 | Farmacologia do SNC rápi

Olá vamos para a nossa segunda videoaula do minim módulo de anticonvulsivantes e vamos continuar falando sobre os fármacos que tem como mecanismo de ação a inibição dos canais iônicos de sódio dependentes de voltagem Hoje a gente vai falar sobre a carbamazepina a oxcarbazepina e a fenitoína eu também vou citar em um certo momento o fenom barbital e também benzinas de AZ epíc porque eles têm essa ação de anticonvulsivantes mas lembre-se que eles não são classificados dentro da caixinha de anticonvulsivantes eles tem a sua outra classe que são os benzodiazepínicos e os barbitúricos Então vamos [Música]

lá apesar de todos esses fármacos terem uma ação na inibição desses canais iônicos de sódio não foi por acaso que eu separei os fármacos dessa aula dos da semana passada vocês lembram que esses da aula anterior eram considerados fármacos de amplo espectro eles tinham mais de um mecanismo de de ação e podiam ser usados em diferentes tipos de crises convulsivas pois bem os dessa aula tem basicamente como mecanismo de ação essa inibição nos canais iônicos de sódio e são usados principalmente para crises focais com ou sem generalização secundária ou seja Eles já são de um

espectro mais restrito eles podem até ser usados para crises generalizadas do tipo tônico clônica Mas eles devem ser evitados em alguns tipos de crises generalizadas como as mioclônicas porque Esses medicamentos podem até exarar esse tipo de crise por isso que nos nossos esqueminhas do flavonoide você vai ver que Esses medicamentos estão em roxo indicando que eles são de espectro restrito carbamazepina e oxcarbazepina a carbamazepina bombava ela era considerada o medicamento de escolha para crises focais e generalizadas mas de uns tempos para cá ela vem sendo substituída por outros fármacos de amplo espectro você vai ver

que ela tem um perfil de eventos adversos vasto e também um perfil metabólico meio preocupante até por isso para tentar lidar com esses perfis e melhorá-los foi criada a oxcarbazepina a diferença entre elas começa na sua estrutura química batendo no olho rápido assim você vai achar que é a mesma coisa mas repara que ela tem um oxigênio a mais esse oxigênio adicional tá lá no grupo benzil carboxamida lá em cima tá vendo além da própria molécula da carbamazepina um metabólito dela chamado epoxy carbamazepina também atua nos canais de sódio e acredita-se que esse metabólito também

seja responsável pelos efeitos do medicamento Entretanto é essa forma com epóxido que tá ligada ali a alguns efeitos adversos já a oxcarbazepina é um profármaco mesmo então depois de metabolizada ela vira monohidroxido tá vendo que ela não passa por essa forma de epóxido então por isso essa molécula tem um perfil metabólico fólico melhor e apresenta Menos efeitos adversos mecanismo de ação da carbamazepina e da oxcarbazepina o mecanismo de ação é o mesmo pra carbamazepina e a oxcarbazepina elas funcionam se ligando aos canais de sódio dependentes de voltagem diminuindo a velocidade de recuperação desses canais do

Estado inativado então eles permanecem mais tempo nessa fase de inativação evitando a propagação do sinal que leva os neurônios a se ativarem com alta frequência o que leva o paciente a não ter uma crise convulsiva e é isso diferente dos fármacos que vimos na aula passada que tem vários outros mecanismos envolvido essas moléculas basicamente tem esse mecanismo principal isso não quer dizer que não possam haver outros mecanismos existem estudos que também sugerem que a oxcarbazepina também liga em canais de cálcio Mas isso não tá tão bem elucidado assim por isso no nosso esqueminha eu coloquei

apenas a inibição nos canais de sódio indicações da carbamazepina e oxcarbazepina a carbamazepina e a oxcarbazepina podem ser usados em crises focais simples ou complexas ou seja com ou sem a perda da consciência e com ou sem generalização secundária e também como eu tinha dito podem ser usadas em crises generalizadas do tipo tônico clônica entretanto algo muito importante é que elas não têm eficácia em crises de ausência e também mioclônicas na verdade esses fármacos podem até aumentar as chances do paciente ter esse tipo de crise a AB amepa especificamente também é considerada um estabilizador de

humor Então ela pode ser usada na Mania aguda assim como no tratamento de manutenção de distúrbios bipolares para prevenir e atenuar recorrências e no Brasil Ela também tem aprovação pro tratamento da síndrome de abstinência alcoólica e ela também pode ser utilizada em alguns tipos de dor crônica como por exemplo a neuralgia do trigêmeo em que o paciente sente uma dor Severa e Inesperada como se fossem un choques elétricos geralmente essa dor é unilateral e dura alguns segundos Mas você imagina né como deve ser foi visto que a cab mazepina pode reduzir a dor inicial em

80% desses pacientes por isso ela é considerada um dos melhores medicamentos para essa condição então por isso no nosso esqueminha eu coloquei a neuralgia do trigêmeo efeitos adversos contraindicações e interações importantes Lembra que eu falei que o perfil metabólico da carbamazepina não é das melhores e por isso criaram a oxicar cepina a cabaz epina é uma indutora clássica do nosso velho amigo sistema p450 no fígado ela basicamente induz a síntese de mais enzimas principalmente a CP 3 A4 Então pensa comigo se você tem mais enzima disponível para quebrar o medicamento você vai ter mais medicamento

sendo quebrado então a carbamazepina pode ser responsável por uma interação medicamentosa em que esse outro fármaco vai ter a sua a concentração plasmática reduzida porque ele tá sendo muito mais metabolizado muito mais quebrado e logo pode acontecer dele ter o seu efeito farmacológico reduzido agora sabe uma coisa doida que acontece com a carbamazepina adivinha qual que é a isoenzima a principal que mais metaboliza ela a própria isoenzima CP 3 A4 mas a gente acabou de falar que a carbamazepina induz essa enzima então sim a carbamazepina induz a própria metabolização então em doses maiores de carbamazepina

você pode na verdade ter uma concentração plasmática menor do que esperado porque ela mesma tá induzindo a quebra dela entendeu que loucura então as principais interações medicamentosas da carbamazepina são com esses outros fármacos que são metabolizados por essas enzimas que ela induz como por exemplo a varfarina e outros anticonvulsivantes como os benzodiazepínicos e a fenitoína só que aquela tentativa de fazer a oxcarbazepina ter um perfi metabólico melhor até que deu certo só aquela diferença estrutural só aquele oxigênio Zinho ali já foi o suficiente para você ter a oxcarbazepina sendo metabolizada de uma forma diferente no

fígado a oxcarbazepina induz mas induz menos a CP 3 A4 clinicamente foi visto que isso reduziu a incidência de alguns efeitos adversos principalmente a anemia plástic que a gente vai comentar mais paraa frente agora que você entendeu essa questão da metabolização da carbamazepina vamos dar uma olhadinha nos efeitos dela esse perfil vasto os efeitos adversos relacionados à dose mais comuns da camasepina são primeiro a diplopia ou visão embaçada também pode causar a taxia que a torna perigosa para pacientes idosos porque isso vai aumentar a probabilidade deles caírem enjoo e tontura são comuns mais no início

do tratamento quando você aumenta a dose ela pode causar um excesso de retenção de líquido porque ela induz a produção de vasopressina ou seja caban zepina pode causar a síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético para vocês terem ideia mesmo que o paciente ingira litros e litros de água em um dia ele consegue urinar no máximo 1 l assim não chega nem perto do tanto que ele ingeriu então ele realmente retém muito agora os efeitos adversos mais preocupantes da camasepina são as discrasias sanguíneas e dioic crática que são dist tubos sanguíneos Essas discrasias são imprevisíveis

e podem seruit muito perigosas pro paciente e como elas são relacionadas a uma sensibilidade única do organismo do paciente não tem como você prever quem vai ter e também são efeitos adversos que não são doses dependentes a gente não sabe em qual dose isso pode acontecer para vocês terem ideia a leucopenia que é essa baixa nos glóbulos brancos pode acontecer em até 12% das crianças e 7% dos adultos em uso de carbamazepina pode ser algo passageiro ou até persistente mas que não é o caso de você tirar a caban zepina do paciente mas tem que

ser bem avaliado porque podem ter formas graves como a anemia plástica que eu tinha comentado em que você tem uma diminuição em todos os tipos de células sanguíneas e a granulocitose Principalmente nos três a quatro primeiros meses de tratamento a oxcarbazepina tem um risco menor desses efeitos adversos até por isso que a carbamazepina é contraindicado em pacientes que TM histórico de depressão da medula óssea e ela também tá relacionada a casos de de síndrome de Steven Johnson que a gente já comentou por aqui que é caracterizada por uma descamação da derme e por fim ela

também é contraindicada a grávidas porque tem um potencial teratogênico Agora pensa comigo a caba mazepina tá mexendo num vespeiro aí né porque ela tá induzindo enzimas que são muito muito populares entre os medicamentos vários medicamentos são metabolizados por essas enzimas que estão sendo induzidas pela carbamazepina e entre esses medicamentos estão os contraceptivos hormonais só que o contraceptivo hormonal é ter sua eficácia reduzida não quer dizer que ah Infelizmente eu vou ficar mais grávida ou menos grávida não isso não existe você pode ficar grávida e aqui eu incluo pílulas anticoncepcionais Anéis vaginais e também os implantes

subdermal que aqui no Brasil é implanon por isso pacientes em uso de carbamazepine que utilizam contraceptivos hormonais são fortemente indicadas a trocarem esse método contraceptivo por exemplo por um D de cobre ou hormonal mesmo porque o d não é afetado pela indução da cips falando um pouquinho sobre oxic basepaws uma hiponatremia que é uma redução da concentração de sódio essa condição é especialmente perigosa em idosos então esses pacientes tem que tomar muito cuidado mas assim Apesar dela diminuir o risco de alguns efeitos adversos ela ainda apresenta efeitos adversos né então ela também pode causar diplopia

ataxia e até também está relacionada a casos de síndrome de Steven Johnson ela também é teratogênica então também deve ser evitada por gestantes Mas uma coisa interessante é que a resposta individual varia com consideravelmente Então se o seu paciente tentou uma e não funcionou você pode tentar outra fenitoína para fechar esse comoo de fármacos que tem como mecanismo de ação aemissão dos canais de sódio dependentes de voltagem temos a fenitoína que é um dos anticonvulsivantes mais antigos mecanismo de ação da fenitoína assim como a carbamazepina e a oxcarbazepina a fenitoína prolonga a inativação de canais

de sódio e bloqueia o disparo sustentado de alta frequência dos neurônios então no nosso esqueminha ela tá demarcada apenas com esse mecanismo de ação assim como a camar mazepina e também está em roxo mostrando que é de espectro restrito indicações da fenitoína a fenitoína também pode ser utilizada para tratar crises focais e generalizadas tonicoclônicas mas assim como a carbamazepina vem sendo substituída por outros fármacos de amplo espectro basicamente os da primeira aula a fenitoína também aos poucos ela vem sendo substituída ela também não é eficaz nas crises de acia e deve ser evitada nos outros

tipos de crise generalizada só que no nosso esqueminha Eu também adicionei algo importante profilaxia do estado de mal epilético o que que é isso nós já comentamos sobre o estados epiléticos ou mal epilético lá na videoaula de fisiopatologia é uma condição em que o paciente fica tendo crises convulsivas repetidamente só que ele não consegue se recuperar entre elas se trata de uma emergência médica e um manejo imediato cardiovascular respiratório metabólito além do farmacológico esse tratamento é geralmente com um benzon de exílio aí entraram os benzol finalmente Então se escolhe um benzo diazepínico para se dar

intravenosamente como o lorazepan ou diazepan então a partir do momento que a crise é controlada como profilaxia como prevenção de uma nova crise você usa a fenitoína ou a sua pró-droga a Responde ao benzodiazepínico e nem a fenitoína aí a gente entra com o barbitúrico com o fenobarbital altas doses de fernor barbital conseguem controlar praticamente qualquer crise convulsiva mas ao custo de uma sedação fortíssima e potencial redução da pressão sanguínea e capacidade respiratória então é perigoso tem que tomar cuidado inclusive existem pacientes que utilizam fenobarbital para tratar crises focais e generalizadas do tipo tônico clônica

Mas cada vez mais ele vem sendo substituído por fármacos menos sedativos eu prometi para vocês que os Barbies e os benzos iam aparecer de novo Olha aí então continuando foi só um parênteses mesmo efeitos adversos contam indicações e interações importantes como efeitos adversos da fenitoína eu posso citar alguns distúrbios visuais como a diplopia e o nistagmo que é quando você tem os movimentos involuntários dos olhos também pode causar a taxia utis que é um crescimento excessivo de pelos e algo bem marcante da finito Inna que pode acometer até 50% dos pacientes é a hiperplasia gingival

que acontece ali depois de uns três ou 4 meses de tratamento em que dá para ver que o paciente tá com excesso de gengiva a fenitoína também inibe a absorção de folato no intestino então isso pode levar a uma anemia megaloblástica e efeitos adversos raros porém muito perigosos que já foram Associados a a fenitoína é também a Síndrome de Stevens Johnson e o que chamamos de lupus induzido por drogas em que o paciente tem sintomas semelhantes a lupos mas geralmente quando você suspende o medicamento esses sintomas param então a pessoa não tem realmente lupos uma

coisa peculiar da fenitoína é que ela tem cinética de saturação quando a concentração da fenitoína chega num certo ponto o sistema que metaboliza as enzimas que metabolizam a fenitoína ficam saturadas ou se seja elas estão tendo Burnout ali então como você não tem mais enzimas disponíveis para fazer essa metabolização o corpo não consegue metabolizar essa fenitoína tão rapidamente quanto seria normalmente Então o negócio fica bem mais lento Você precisa esperar ali a enzima metabolizar ficar livre para pegar a próxima molécula sabe não tem mais enzima ali disponível então se você tem uma dose ali que

precisa ser metabolizada mas não estão dando conta isso quer dizer que você tem mais fenitoína que não tá sendo metabolizada circulando por aí no seu corpinho pois bem então você tem uma maior concentração de fenitoína circulando pelo seu sangue e se acumulando logo isso pode te levar a efeitos adversos por isso que cada vez mais vem sendo importante você monitorar essa concentração de fenitoína no sangue para evitar esses problemas relacionados à saturação Ah e a fenitoína também está ligada a efeitos teratogênicos por isso não devem ser usados por gestantes ai você lembra que a carbamazepina

é uma clássica indutora do sistema citocromo p450 então gente AD vinha só a fenitoína também então ela vai aumentar o metabolismo de vários fármacos como por exemplo a varfarina outros anticonvulsivantes contraceptivos orais Doxiciclina ó eu vou até ler aqui alguns outros quinidina ciclosporina metadona levodopa inclusive a camasepina e a fenitoína não se bicam não então se você administra as duas ao mesmo tempo a carbamazepina ganha essa batalha e faz com que a fenitoína tenha a sua concentração plasmática reduzida devido essa coisa da indução do sistema p450 a fenitoína também tá ligada a queda da densidade

óssea porque ela aumenta o catabolismo de vitamina D então pode ser necessário que o paciente tenha que suplementar vitamina D e cálcio e especialmente idosos e pacientes que fazem uso crônico É aconselhável que eles façam testagem de densidade óssea Então é isso na nossa segunda videoaula de anticonvulsivantes eu espero você na próxima Lembrando que tudo isso aqui é de graça para você gente então por favor me segue lá no Instagram também no tiktok tem muito mais conteúdo dá o like no vídeo e compartilha com todos os seus colegas de classe hein parem de ser Morrinhos

então até a próxima vídeoaula beijinho tchau [Música] tchau [Música] I you