Medidas de Risco

nosso tema de hoje eles têm uma índole caminhamento da estatística a epidemiologia na verdade nós vamos dar uma primeira noção de conceito epidemiológicos que vocês vão ver a parte do curso de epidemiologia propriamente dito durante então o o segundo ano ainda e no terceiro ano a epidemiologia compreende aquele campo do saber onde há interesse especial pela distribuição das doenças nessa freqüência e os seus determinantes então pela definição do marrão é é um estudo voltado para as populações interessado muito claramente para a frequência das doenças e medidas de freqüência de doenças e os seus determinantes ou

seja aqueles elementos que causam ou que levam à doença é uma percepção antiga essa noção de população e dos determinantes de doença tanto que hipócrates já conversava sobre isso numa das suas publicações primordiais denominada sobre o ato as águas e os lugares onde ele já fazia uma certa associação entre épocas do ano e fenômenos naturais com o aparecimento de doenças ou sintomas clínicos 1 o que acontece mais pra frente muito mais pra frente aqui no século 19 william faro vai anotar sistematicamente né estas idéias de registrar caso a caso especialmente em doenças que acometiam 1

em surtos que foram chamados de epidemias ou seja um aumento perceptível do número de casos de uma mesma doença numa certa no momento do tempo a palavra epidemia surgiu com essa conotação desde o princípio e à epidemiologia grande ganha grande força quando o jorge nou demonstra que a cólera o cólera né era causado por uma fonte contaminada em londres e ele faz todo um raciocínio que envolve a geografia da cidade o segmento dos casos e as conexões da contaminação para chegar naquele naquele detalhe da fonte então ficou foi um momento emblemático que ele aí ele

é o fundador digamos assim da da área de epidemiologia e formalizador desta deste raciocínio que joga com o tempo com o lugar o espaço e os casos de doença fazendo conexões então é de natureza no raciocínio dito epidemiológico hoje é foram nós contamos com inúmeras ferramentas que vão da estatística clássica hoje né é frequente sata até os raciocínios mais elaborados em termos de modelagem matemática no caso a epidemiologia está emprestando ferramenta na economia principalmente no tocante ao nosso tema de hoje que o risco a idéia de risco está sendo estrapola da do risco de doença

para o risco de por exemplo um investimento financeiro há quem critique esta esta apropriação de ferramentas usadas na saúde com uma certa característica é voltado então outra doença para outras áreas da do saber mas o céu mais é o que nós fazemos na medicina o tempo todo a gente também pega a instrumentação de outras áreas e aplica na nossa nas nossas especialidades muito bem quando a gente fala em medida de freqüência de doenças nós estamos interessados em fazer algumas correlações ou seja uma aston em conectar o tempo a contagem especificamente da doença com o tempo

o espaço aqui só para ilustrar nós temos aqui quatro situações diferentes quatro cidades do estado de são paulo de porte de número de população negra de habitantes muito diferentes não são paulo em 2002 reparem que esse detalhe importante quando nós falamos de uma contagem uma freqüência nós estamos preocupados em tempo espaço então o que nós temos são paulo com o número de habitantes muito marca de campinas que é maior que o dito que é o maior de funk é maior que fora da paulista então quatro cidades de tamanho com números diferentes reparem que aqui nas

nossas carinhas aparecem a situação de pessoas saudáveis pessoas adoecidos e pessoas que morreram da doença então pra fazer uma medida tipicamente epidemiológica eu tenho esse esta formulação genérica geral à medida que vamos aprender hoje em duas especiais lá jogamos em cima o numerador que a contagem de doentes ou do feirão de interesse sobre o denominador que a população e este por tempo aqui é uma medida de que eu posso escolher por mês por semana por ano por década vai depender muito do que eu estou medindo se o fernando é mais raro não se tem intenção

de fazer uma análise anual semanal ou mensal então por exemplo a vigilância epidemiológica dado que você tem uma ocorrência numa época de gripe por exemplo ela vai contar o número de casos semanais ou vai anotar semanalmente os casos então esta é uma forma geral de obter qualquer medida no numerador é a contagem para o egito o denominador é a população total ou a população como nós vamos ver vulnerável e o tempo aqui não é é pra dar a métrica de regularidade a primeira medida de interesse a prevalência que vocês já viram na aula passada quando

estudaram a o teorema de bebês e as medidas relacionadas à sensibilidade e especificidade valores preditivos neto a prevalência seja virão mas qualquer forma vamos lembrar que é uma definição simples quanto os indivíduos têm uma dada a característica ou doença naquela população ea população é tomada como um todo todos os habitantes do numerador ea contagem de indivíduos com aquela cara fez com doença e o denominador a população total então nós vamos pegar o exemplo mais de uma população menor a cidade de flórida paulista e vamos calcular a prevalência de toxoplasmose nesta cidade então se você tem

que ser por aqui que nós fomos a campo a mostramos os habitantes da cidade aquela está aparecendo digamos 4 mil habitantes ela tentamos que ela conte com esse total aqui em 2002 e destes mil indivíduos eram soropositivos para toxoplasmose portanto a prevalência de toxoplasmose em flórida paulista é nil sobre quatro mil 0 25 a prevalência é direta não tem muito segredo ela é apenas a contagem sobre a população total isso pode trazer dessa maneira como porcentagem então eu posso dizer que a prevalência de toxoplasmose em flórida paulista em 2002 é de 25% e tradução disso

é 25 anos dos habitantes é soropositivo ou teve contato já com o toxoplasma ok uma outra medida que você talvez ainda não conheçam pela definição epidemiológica mas já ouviram falar a palavra muito muito freqüentemente usada é a incidência a incidência tem uma nuance importante de ser observada por coincidência é o número de indivíduos que passaram a ter uma dada a característica ou desenvolver uma doença porque não tinham aquela doença é importante ou seja eles eram sadios adoeceram e na no período de tempo bem definido e como é que o cálculo isso aqui entra a diferença

logicamente a contagem de vírus que adoeceram tem que aparecer no numerador são os casos novos mas é muito importante que o denominador seja constituído apenas dos indivíduos suscetíveis então aqueles que ficaram doentes o ano passado por exemplo saem da conta não eles não vão entrar no denominador porque a incidência justamente a ocorrência de casos novos entre os indivíduos que são suscetíveis então esta é a diferença fundamental entre a incidência e outras medidas devem ser computados apenas os indivíduos que eram suscetíveis à doença não é a população total mais então a incidência aqui em flórida paulista

em 2002 a prevalência dizendo era de 25% correto portanto nós tínhamos apenas três mil indivíduos susceptíveis de toxoplasmose se eu for calcular a incidência da topz no ano seguinte em flórida paulista vou reparar que o número de casos novos aparece em 2003 e vamos dizer que foram 30 casos novos mas quantos eram susceptíveis 3 mil então a incidência de toxoplasmose em flórida paulista no ano de 2003 foi de 30 indivíduos casos novos em 3 mil indivíduos suscetíveis que restaram ano anterior que tinha feito o levantamento prevalência então um pra 100 é a minha incidência de

tóquio em 2003 em flórida paulista nós geralmente relatamos a incidência de uma maneira assim número de casos por tantos habitantes aqui como foi a da polícia pequenininha estou falando um caso em cada 100 habitantes é a incidência vocês vão ver mais de modo mais comum essa taxa é referida como por 100 mil habitantes o número de casos de gripe por 100 mil habitantes no ano de 2012 aí vai ter lá uma indicação da vigilância epidemiológica entender a diferença incidência e prevalência ea incidência vai ser muito importante nós estamos fazendo um esforço agora é para que

vocês compreendam esse conceito porque agora vou fazer cálculos a partir da incidência certo eu vou fazer medidas para associar a incidência ao risco associar com que com fatores que possam ser potencialmente os causadores ou que favoreçam o adoecimento risco portanto é a probabilidade de uma pessoa exposta que a palavra risco é a probabilidade de uma pessoa exposta a um certo fator ou um conjunto de fatores vir a desenvolver uma doença com mais freqüência do que outras que não estão expostas então essa moça epidemiológica é fundamental porque o risco que nós trabalharemos é sempre comparativa uma

situação de não risco ou de não exposição tão quando nós dizemos fumar aumenta o risco de câncer isso foi determinado foi calculado foi verificado a partir da comparação com não fumantes porque câncer de pulmão por exemplo desenvolve em pessoas que não fumam também correto mas aquelas que fumam têm uma chance uma probabilidade aumentada desenvolver câncer então é este é o sentido de risco é uma propriedade e ela estará sendo calculado em função de indivíduos dispostos a um fator ou ponto de fatores com com indivíduos que não estão expostos então nós trabalhamos muito por comparação já

perceberam que tudo que nós fazemos quantitativamente é referenciado por um grupo extremamente controle um grupo de comparação ou grupos comparados entre si medidas absolutas são mais difíceis de obter então sempre por comparação nós tiramos ou mais freqüentemente preocupação nós tiramos as nossas evidências lembrar que um fator de risco pode não ter relação causal com o fenômeno que estou estudando ou seja está aquela ideia de associação temporal existe mas são fenômenos causados por uma outra um outro fator então esta é uma ideia que tratará a ao risco não impõe relação causal é uma das questões que

compõem aqueles critérios para a causalidade nós temos dois tipos de estudos característicos nesta área dois tipos de dezembro estudo os observacionais também chamado de corte ou de segmento ou longitudinais e os casos controle estudos de caso controle desses estudos nós podemos tirar algumas outras medidas baseados na incidência o risco absoluto por exemplo é a incidência da doença entre os indivíduos dispostos ao fator que nós estamos interessados em verificar o risco da um cigarro fumantes têm uma incidência de câncer de pulmão determinável que a gente chama de risco absoluto como eu falei o risco absoluto por

si só a sem comparação nos deixa com pouca condição de impor por exemplo ao cigarro uma a atribuir ao cigarro uma uma uma consequência para o câncer de pulmão então o queen o que começa nos interessar a fazer algumas contas com este as incidências ea primeira delas é o risco atribuído ou diferença de risco que nada mais é que a incidência entre os postos - a incidência entre os não expostos e já já sabem que este esta barrinha em cima da letra é o complemento do outro o da outra característica então só que a existência

desses postos o e barrinha é incidência entre os não expostos aqui de novo é uma medida simples rápida então dizer que a incidência seja de é de dez pacientes por 100 mil habitantes numa certa doença entre expostas a um fator os novos postos é 2 por 100 mil habitantes qual é o a diferença de risco 8 então eu tenho oito indivíduos por 100 mil habitantes a mais de incidência oito casos a mais do entre os postos do que os nomes postos tão certo ainda é muito simples a gente pode fazer uma medida nova que a

relação a razão entre as incidências dos expostos e os não expostos esta relação esta razão tem um nome característico o nome próprio chamado risco relativo risco relativo então é uma definição bastante usada muito importante em epidemiologia e vai ser uma das medidas mais mais freqüência e vocês verão em estudos epidemiológicos que divide a incidência dos impostos pela insistência dos não expostas vamos um pouco mais adiante algumas outras questões como é que eu tiro o risco relativo de um estudo epidemiológico nós vamos a campo montamos uma o estudo qualquer onde eu tenho os indivíduos classificados em

três postos sim e não expostos e aí vou observar vá se a doentes sim e não doentes temos de novo aqui então a montagem de uma tabela dois por dois como nós já falamos antes a tabela dos dois ela vai aparecer vai ser muito útil em diversas situações vocês viram a na última aula para calcular sensibilidade do estado o valor preditivo etc e agora vamos ver para calcular risco e outras medidas que surgem da tabela 2002 quando vejo uma tabela 2 por 2 eu penso em que enquadrado nisso e nós poderemos usar quadra daqui também

entre outras técnicas para verificar a significante do meu risco relativo então como é que eu tiro o risco relativo na tabela dois pulmões basta que eu vejo a incidência dos expostos ea incidência dos novos postos quem são os postos é todo esse conjunto aqui a + b representa o conjunto de indivíduos expostos ao risco ao fator que me interessa e aqueles que desenvolver doença então quero ver a incidência entre os postos que há sobre a + b ea incidência dos não expostos és e não expostos sobis e mais de que são todos aqueles que não

são expostas alguns desenvolvem a doença e outros não se eu fizer esta conta portanto eu obtenho o risco relativo é bastante é importante entender a como é que eu tirei a incidência de uma tabela dois por dois né então de todos os indivíduos dispostos a + b alguns desenvolvem a doença e outros não então a incidência entre os dispostos a dividir dupla incidência entre os não expostos ok esse caracteristicamente esse tipo de situação vem de estudos de corte de segmento porque vamos entender como funciona o estudo de corte eu reúno no momento 10 do meu

estudo digamos 100 indivíduos sem pacientes ou 100 pessoas que não são pacientes ainda é importante são 100 pessoas voluntárias que eu vou seguir durante cinco anos elas não têm a doença que estou interessado por exemplo não e diabetes pego então mas outra cela mas só que elas são pessoas obesas então meu risco aí a obesidade digamos o feno fator que eu estou estudando a obesidade pego outra 100 pessoas que são de um índice de massa corpórea normal e coloca em observação também por cinco anos não conseguir 200 pessoas sem obesas que é o meu fator

de risco de interesse agora e outras em que são josé é de intimá lo para não alterado vou seguir durante cinco anos e vou anotar quantas vão desenvolver diabetes tanto da sessão gordinhas quanto das das magras e vão obter um certo número deste número de pessoas que é digamos adoeceram desenvolvedor do diabetes entre as respostas ao cálculo de incidência naqueles cinco anos e das não expostas das pessoas magras as que desenvolver a doença e vou verificar se realmente obesidade gera um número maior uma incidência maior do que a dos doces magros que vão portanto se

esse número é maior eu vou obter um risco relativo superior a 1 já perceberam que números entre 0 e 1 mostram que não há risco relativo ou seja aquele fenômeno aquele fator não gera mais doença se o número for maior que 1 há eu começo a ter uma possibilidade de inferir risco para aquela característica aquele fator entender como funciona então um estudo de corte pegamos um número de pessoas no grupo que tem o fator disposição e no grupo que não está exposto e seguimos durante um tempo obtemos ao final do tempo previsto um número de

doentes em cada grupos possam exposta e calculamos o risco relativo outra medida interessante é a chamada em português razão de chances em inglês foi criado em inglês de tipo de ter uma chance ótima trecho e eu sei que muitos de vocês já barraram com esse conceito por aí na leitura de vocês vai aparecer de vez em quando e muitas vezes o trecho ela é muito interessante porque ela vende estudo de caso-controle que pra nós imaginem seguir cinco anos um grupo de pessoas é muito mais complicado do ponto de vista operacional fazer um estudo do segmento

de corte mas os estudos de caso controle que tem um desenho mais facilitado para desenvolvermos dentro do ambiente por exemplo hospitalar clínico ambulatorial porque pegamos um número de pessoas já sabidamente doentes expostas ao fator de risco eo número de pessoas não doentes que são os controles com características similares aos doentes similares em que sentido idade sexo condição socioeconômica a gente tenta controlar variáveis outras que não aquela de interesse então nós pra ficar no limite apenas com o fator de risco presente para os postos evidentemente e nos controles o fator de risco ausente vamos ver a

da mesma maneira com esse tipo de estudo uma tabela dois por dois que têm a mesma características expostas e não expostas doentes não doentes cruzados só que a vantagem que eu faço isso de maneira transversal eu não eu vou ambulatório seleciona os pacientes seleciona os controles e jamón tabela de uma maneira muito mais ágil em termos de tempo eu posso fazer um estudo desse por semana por esse confronto áreas com anotações mas eu não tenho necessidade de esperar o tempo passar para pessoa adoecer os observacionais do tipo corte me demandam ficaram esperando que as pessoas

a doença a doença nesse caso tem um estudo muito mais direto com um poder de definição pior do que o de o de corte do ponto de vista epidemiológico que seria mais interessa mais interessante observar no tempo a história popular jornal de adoecimento mas qualquer forma é válido e como é que o cálculo por aqui então o meu a minha razão de chances a conta é um parece complicada a princípio porém se nós pegarmos porque é uma razão de chances porque eu faço duas razões a primeira razão que está aqui em cima é justamente dos

doentes que estavam expostos esta esta incidência que dos doentes postos divididos pelos doentes não expostas aqui é não desculpa é a razão de chances é os doentes entre todos os postos e os doentes entre todos os doentes não reparem que aqui estou comparando a proporção de pessoas que adoeceram entre os postos veículos os que adoeceram entre todos os doentes os postos que a descer em todos os doentes ea indivíduo pelos não doente aqui há mais perdão a mais e perdão eu fiz está fazendo confusão é aqui é o do ea razão é é dos doentes

expostos e os doentes não expostas qual é a a a chance de se a cabeça e mais do que esse e de não adoecer igualmente por isso que a gente faz nessa direção nesta que será a incidência então nessa direção perdão vamos lá a razão de chances é esta chance de ser de termos mais doentes entre os postos do que doentes não expostas e de não termos de termos mais doentes - não é mais sadios entre os dois povos essa é a ponta ela vai ser simplificado ap na hora de cortar aqui estas estas partes

vai sobrar apenas a sobre cds o bebê aqui embaixo do nome do morador aqui nós temos os que já adoeceram mesmo não sendo expostas então se você fizer a conta que só está com tudo em cima aqui é quanto mais doentes eu tenho entre os doentes entre os postos contra os novos portos porque eu tenho doença qualquer forma aqui não é toda do s aqui todo o sr os não não aqui ó é aqui são todos doentes e aqui eu tenho as respostas estão expostas portanto aqui vou ter uns em quantos a mais eu tenho

de doentes entre os doentes vindos dos postos a intenção é verificar se aqui eu tenho mais chance de adoecer e aqui menos chances de vencer então são duas razões são duas chances em comparação pois tinha uma razão de chances são duas chances até que eu tenho mais chances de adoecer entre as respostas será que eu tenho menos chance de adoecer entre os novos postos eu comparar essas duas chances obtendo portanto a razão das chances o outro trecho ela é bastante simples que depois é só fazer o produto que a gente tenha cruzado a vezes de

sobre de vezes e quando simplifica essa conta toda aqui corta todos os fatores possíveis sobra uma conta simples de ser feita essa conta pode ser feita apenas para desenhos de caso-controle tá então a razão de chances é tirada diretamente apenas de estudos desse desenho quando a doença é muito rara o risco relativo se aproxima do óbvio trecho e aí a gente tem estaria autorizado a fazer essa conta simples por risco relativo mas a princípio são situações bem distintas são contas diferentes a razão de chances aparecerem de muitas agora é principalmente análises multivariados que a gente

calcula razão de chances para definir que aquele fator contribui para a doença não quando faço com muitas variáveis para determinar uma variável dependente nós vamos ter uma um cálculo interessante para discriminar quem é contribuem contribui para a doença e quem não concluir uma análise multivariada vamos ver vamos fazer exemplos né então pegamos um primeiro exemplo aqui que é a atividade física versus fratura de colo de fêmur e mulheres então esse estudo aqui foi feito com é 130 mulheres sadias a princípio que foram observados durante um tempo longo e anotou se fratura de colo de fêmur

durante um período longo de estudo então ela as mulheres foram classificadas como sedentárias e mulheres que faziam mais de duas horas de exercícios e educada de atividade física durante a semana ao final do período de estudo longo período de recessão que ninguém está quebrando a perna da hora por aí né então essa sentença a mulher do serra durante um período longo constatou se que 20 delas da sedentárias tiveram fratura e 48 das mulheres quantidade física também tiveram fratura quando se olha assim ela puxa mais mulheres tiveram fratura fazendo atividade física porém foram amostradas 98 mulheres

que fazem atividade física e 32 mulheres que não fazem atividade física sedentárias então o que vale aqui a incidência com parada nos dois grupos a incidência de fratura entre as sedentárias é 20 sobre 32 a incidência de fratura entre as mulheres que fazem atividade física e 48 em 98 podemos calcular como o estudo de cortes - nós podemos calcular o risco relativo vejamos como fica o risco não são as incidências entre as sedentárias que é o fator de risco sobre a incidência das mãos e dentárias de 1,28 de um número superior a 1 será que

esse número é significativo porque nós agora temos que não seja aprender a se perguntar se a si é significativo o o valor obtido no caso 1,27 será que me traz uma evidência significativa de que eu tenho maior risco de fratura entre mulheres sedentárias pra isso nós vamos ter que fazer um novo cálculo que é o intervalo de confiança além de testar estatisticamente depois pelo que quadrado é possível testar tabela pelo que quadrado né nós temos um outro outro parâmetro aqui pra fazer a nossa definição que o intervalo de confiança que o intervalo de confiança o

intervalo de confiança definido para uma certa probabilidade de obter aquele valor numa faixa de variação que eu estabeleci então se eu quisesse ter 95% de confiança de obter um valor em torno daquele que obtive eu tenho estabelecer uma faixa de variação o intervalo confiança portanto é calculável para 1 95% noventa por cento de confiança 99% e confiança até - ou no limite chega no próximo assim por cento de confiança já perceberam que quanto maior a confiança que eu quiser maior será o intervalo né é como se eu tivesse se eu quisesse acertar sempre o alvo

digamos jogar uma bola numa sexta quanto maior o aro da sexta maior a minha confiança e acertar dentro do ar aqui é mais ou menos o nosso nossa questão é essa eu quero estar aqui quero saber qual é o intervalo que me dá a confiança de obter em torno daquele valor os valores do intervalo então ele abre é como se eu abrisse o o aro da cesta de basquete para ficar maior para ter maior confiança e acertar naquele intervalo quando eu faço esse intervalo no caso do risco relativo o que acontece com o valor se

ele é um eu parto de 28 aqui a conta né eu vou fazer um e 28 mais ou menos este é um e 96 que na curva normal é o 95% em torno da média né lembra da da curva normal eu tenho as caldas quando falo 5% de caudal 2000 em cada causa 95 no centro qual o valor de corte 1 96 então se eu fizer a conta que um é o risco relativo que é um e 28 mais ou menos 96 vezes recorre à escola de um sobre a que essa posição mas uns o

bc que esta posição - um sobre a mais b que é isso aqui - um sobre a mais seca é isso aqui eu obtenho a variação em torno do valor obtido de risco relativo para calcular então esse intervalo eu tenho que fazer um lugar e ficou nisso relativo fazer essa conta mais 96 em menos de 96 e depois elevar os resultados à oea o número de nep e levado a esse valor aí obter um intervalo de confiança vamos calcular isso então qual é a nossa central de confiança bom se eu rodar o que quadrado eu

vou ter um pico a 0,18 vocês já sabem que isso significa que quando que quadrados 10 18 como qualquer teste que fizemos até aqui o pt foi maior que o alfa digamos uma alta de 5% portanto não existe associação entre esses dois essa questão de sedentarismo e exercício nesta tabela ou seja a fratura ocorreu de modo similar proporcional nas duas vamos vencer a desconfiança então aqui está meu intervalo calculado daquela maneira é 0 91 até 1,80 aqui tem uma informação muito importante reparem que o limite inferior do intervalo de confiança é um valor menor do

que 1 a 1 e o meu risco relativo de 1,28 nós dizemos que quando o risco relativo cai entre um valor menor do que 1 e um valor maior do que 1 ele não é significativo pode ser qualquer coisa na verdade então de 0 91 a 80 pode ser qualquer risco pode não ter riscos é 91 e não ter risco né então se é menor do que 1 não há risco é não posso inferir o risco nesse caso sedentarismo leva a um aumento de fratura foi lá nós calculamos antes dessa nós ficávamos o risco relativo

dessa maneira eu vou colocar então vai ficar o meu intervalo de confiança depois de calcular o risco vai ser 0 91 1,80 o risco é 1,28 calculado porém no intervalo mostra que ele pode começar antes de um abaixo de 1 quer dizer que não há risco então eu não tenho certeza mais que o risco existe e eu tive de duas maneiras chegar a essa conclusão pelo que quadrado que não foi significativo e pelo intervalo de confiança que também mostrou que não há que há uma chance de cair o risco relativo abaixo de 1 isso o

risco é o verdadeiro a gente não conhece eu tenho um estimado é estimado fala assim a palavra simples existe nenhum risco 1 e 28 eu quero saber se é um dos possíveis números que apareceriam se eu fizesse vários experimentos a lógica da estatística é sempre essa eu poderia fazer um outro experimento e obter um outro número poderia fazer um terceiro quarto o experimento né novos grupos de pacientes e obter os números qual é a minha confiança com a emc intervalo eu tenho confiança de 95% de certeza que vai acontecer ali naquele intervalo eu calculei esse

intervalo a partir do ponto estimado em 28 no intervalo vai de 0 91 a 1,80 este intervalo me mostra que pode acontecer de não ter risco relativo não não o intervalo é a obtida a partir desta conta aqui essa pontinha então eu vou eu vou pegar o risco relativo estimado que é um e 28 somar 96 por vezes a esquadra desta conta aqui com esses dados da tabela vão subtrair também do garimpo no risco relativo s festa conta e aí vou levar cada um desses resultados neve ou vai ser o meu expoente do número de

neve e vou vou eu inverter o logaritmo natural e vou obter 0 91 a 80 forma na o pr é uma medida do que quadrado a tabela é de 22 eu posso fazer o quê quadra que vai vestir a associação entre o sedentarismo e fratura é uma associação é não ter questão risco aqui temos a associação ele me disse tenho a sensação não eu já vi que não tinha pelo quadrado então das duas formas eu confirmei que não tem é não têm um risco aumentado o seu inventário a mulher sedentário não teve mais fratura não

estava sob risco de fratura aumentada e aí nossa ao aplicar esse valor obtemos esse intervalo de confiança então com 95% de confiança eu digo que o risco relativo pode ser menor do que 1 ele tem uma chance de ser a melhor opção e portanto eu não atribuo ao sedentarismo risco de aumento de fratura apesar de que nós tínhamos aqui né parecia que ia pintar uma associação mas nós não teve nem pelo que quadrado e nem pelo intervalo de confiança foi não conhece não vi isso acontecer eles a associação já já mostra a desproporção na desproporção

a incidência fica aumentada entendeu a idéia então é estão acopladas geralmente é e nunca vi acontecer darem diverte divorciados um do outro está muito bem agora nós podemos dizer que temos evidência de que consertar isso não aumentou a fratura neste grupo nesse grupo tudo eu tenho uma limitação com ele razoavelmente pequeno para e não sei qual foi o segmento também né é um segmento talvez um pouco mais longo fenômenos de doença são um pouco mais complexo de observar que eu tenho que dar tempo de dos acontecimentos as muitas mulheres e dentária corre menos risco também

digo de fratura porque ela não se expõe a não saibam anda muito não sai muito acaba não tendo chance de queda na oi isso como ninguém como é como o intervalo inclui números menores do que um pode pode não ter risco o intervalo a 21 então pra que eu afirmo que a risco tem que ser maior que o intervalo de confiança começaram o limite inferior em começar um número maior que 1 ele não pode incluir um ou menor ou números menores do que 1 porque se você veja o risco que o risco relativo eu quero

verificar se têm uma incidência aumentada para ele ser se ele cai menotti um pode ser fator de proteção até existe é seus dois seu limite superior inferior tiverem menor que 1 eu falo tem fator de proteção eu farei o raciocínio contrário então um é o limite é o limite a partir do qual faço o meu raciocínio com risco se é maior do que 1 o então a confiança começa um número menor maior do que eu falo em risco relativo aumentado seus o intervalo superior e inferior estão menores do que 1 no intervalo de confiança eu

te falo em fator de proteção quando eu inverto a conta eu falo em fator de proteção ok tudo certo podemos seguir nós vamos exercitar isso muito bem e biologia esse aqui hoje é só um preâmbulo mas no segundo semestre em diante vocês vão ver isso na epidemiologia aplicado né então seu inverter a a conta como foi que eu falei agora eu vou ter um risco relativo 0 68 digamos que eu esteja interessado em verificar se a atividade física é fator de proteção é um pouco diferente a pergunta é né eu falei sedentarismo é fator de

risco eu posso fazer o contrário a atividade física é fator de proteção pra faturar o troféu fratura seu inverter a pauta era inverter a conta meramente percebeu que quem era o a nossa conta aqui né passou a vir para cá então ao inverter que são os mesmos as mesmas pacientes apenas mudei a pergunta para fator de proteção 10 38 que quer ver isso quer dizer que as mulheres que fazem atividade física tem menos fratura proporcional as que não fazem são sedentários não deu um número menor que 1 o intervalo de confiança foi 0,56 a 1,0

97 bateu na trave o que né e o pt não muda porque a tabela é a mesma o que quadrado é igualzinho não pode mudar o adp mas vejam que de novo deu aquele aquela questão de o intervalo de confiança pegou no meio se um tá no meio do intervalo de confiança eu não posso concluir pelo risco ou nem pelo fator de proteção então não posso dizer que o risco relativo é menor das mulheres que fazem exercício então vocês repararam que tem duas vias de fazer tem duas maneiras de fazer essa conta essa tabela eu

pergunto risco eu quero eu estou atrás de um risco relativo ao ac 1 eo intervalo de confiança que esteja acima de 1 todos os o limite inferior e superior se eu faço o fator de proteção eu estou interessado num risco relativo menor do que 1 eo intervalo de confiança que caiba em valores menores do que 1 é a mesma é o mesmo fenômeno só que perguntado de duas maneiras diferentes tá bom entenderam isso podemos seguir adiante ok vamos ter um outro exemplo agora chegamos aqui caso de fascite plantar é impaciente e comparamos escolhesse massa corpórea

tá certo então pessoas então agora nós temos um ambulatório o ambulatório que tem casos de fascite plantar lá fisiatria então pegamos os casos e aí controlamos os pacientes sexo idade nível sócio econômico é comorbidades como diabetes hipertensão etc e selecionamos dois grupos um grupo de pacientes com maior índice de massa corporal maior que 30 e um grupo de pacientes com índice de massa corpórea menor ou igual a 30 então aqui nós temos um grupo de obesos mórbidos é que um grupo variado de obesos e eventualmente até não obesos somamos 150 pacientes no total dos quais

104 são os nossos controles e 46 os casos de obesidade mórbida e queremos verificar se há risco aumentado entre os obesos mórbidos de desenvolver a fascite plantar reparem que 2946 parece proporcionalmente bem maior do que 21 64 correto nós temos aqui só mas qual o desenho tudo aqui caso o controle sendo caso controle não posso usar risco relativo eu tenho que lançar mão de um outro tipo de cálculo de risco que é o o desleixo ou a razão de chances então tá lá já sabemos que presta contas bastante rapidamente basta multiplicar cruzamente 29 33 e

dividir por 17 vezes 21 obtivemos 6,74 vocês já viram que a dimensão do óleo sair do s e se essa chance de fazer de plantar em pacientes obesos mórbidos é bem maior do que em pacientes com índice de massa corporal menor que 30 a 30 mas será que é significativo vale o mesmo raciocínio que pra qualquer risco eu preciso saber o intervalo de confiança o intervalo de confiança admitiu que se o limite inferior eu estiver acima de 1 no intervalo eu digo que isso é realmente significativo essa associação esta este risco é aumentado mesmo entre

os obesos mórbidos então nós temos que calcular o grau de confiança que no caso aqui nós vai ser 3,132 até 14,512 percebam que um tá bem distante daqui então o intervalo está bem acima de 1 não está bem acima de r 1,00 alguma coisa um já está valendo mas está acima portanto eu posso atribuir à obesidade mórbida um risco aumentado desenvolver fascite plantar ok também roda o que enquadrado nesse caso que deu um pênalti que villa 001 ou seja há uma associação entre obesidade mórbida e fascite plantar é desproporcional né a ocorrência de fascite plantar

entre obesos mórbidos tá certo então com o teste de cuadrado e pra calcular o o trecho o intervalo de confiança a conta é um pouquinho diferente vai ser da mesma maneira o logaritmo do natural do desfecho mais ou menos 1 96 raiz quadrada de um sobre a mais um sob de mais um sobre ser mais um sobre de então este número a que esse intervalo obtido desta maneira hoje na aula prática você não tem o poder de fazer isso a não fazer isso não dá fazer militar num cálculo isso pra nós diretamente tem um jeito

de calcular na verdade mas é meio é meio estranho eu queria que você trabalhar e aprender a fazer na mão isso por enquanto não na calculadora na planilha porque fica mais fácil tá bom muito bem é claro que a tecnologia é muito mais do que nós fomos nessa aula a tecnologia é muito maior com muito mais técnicas mas é importante nós fazemos essa conexão agora com vocês do curso de métodos estatísticos né com a epidemiologia que vem por aí é pra vocês terem então uma primeira abordagem desta área quantitativa que desemboca agora diretamente tecnologia tá

bom ficam algumas referências convidados a durante a vida lerem mais sobre tecnologia não para este curso mas para a vida de vocês isso vai ser importante e tem várias referências boas é epidemiologia para vocês depois procurar a biblioteca ou mesmo adquirir um livro mas vale a pena ter um livro de epidemia na cabeceira na estante tá bom alguma novidade acontece é o mais comum a gente pode colocar 99 90 você já percebeu que quanto maior a confiança maior o intervalo quanto menor a confiança menor intervalo 95 é existem comportamentos padrão a gente acaba fazendo as

coisas um pouquinho quadradinhos mas 99% é um intervalo muito melhor de confiança só que ele ele vai jogando contra você em alguns momentos a 95 por cento é o ponto de partida menor do que isso a gente evita a gente pode jogar para 99 não é incomum a gente trabalhar com 99% de confiança e qual é o critério para escolher a oi entende que diga muito a conta muda conta claro claro aquele 96 mais 96 vai ter que na tabela z e verificar quanto que é 0,05 de cada lado né pra ver o ponto de

corte com o z aí vai ser um número maior de 2 alguma coisa né e portanto vai aumentar o intervalo porque o variou esse número escolhemos o intervalo de uma maneira muito semelhante a um nível de significância ou seja o critério para escolher eu vou fazer um intervalo 9995 é com crítico com crítica é minha decisão sobre aquele assunto é o que se precisa de muita confiança joga o número 99 se eu tenho é um fenômeno que é pouco menos crítico já que 95 neto depende de quanto vai repercutir na minha da minha conduta na

minha mudança de de prescrição por exemplo que é sempre um problema não é decidir se o mundo não prescrição