Insuficiência Cardíaca: Tratamento Ambulatorial - Episódio 87

o [Música] Olá ouvinte esse começando mais um episódio do tá de clicagem Podcast Clínica Médica feito para internos residentes ou qualquer profissional que Queira discutir um pouco o sistema de Clínica Médica o meu nome é Guilherme Moura meu nome é Regiane Alves e eu sou o João Mendes e hoje a gente tem o convidado especial aqui o Dr José Carlos ele mesmo melhor médico do universo do isso aí se apresenta aí velho faz propaganda enganosa é bom meu nome é José Carlos foi mais uma fazer Clínica Médica com essas férias na Unifesp e medir com

a residência de Cardiologia e não em pó e agora eu tô tentando aprender a fazer é mas confesso que a minha corrente aprendizado tá meio lento fritas temas desde o começo aí de quatro essa turma calor para oferecer conteúdo de qualidade aí para os 20 esposa instagramers Aí sim a e agora é só mais um fã do tá estou em casa é casa que é cardiologista fez Clínica com a gente né E também além de trabalhar com carne trabalha na UTI de Clínica Médica do pronto-socorro do Hospital São Paulo na ensinando os residentes aí E

hoje é um dia histórico né finalmente essa figura ilustre participando do podcast eu mesmo eu tinha chamado várias vezes mas ele senta com escapado uma fugida mas hoje a gente capturou e ela trabalhador brasileiro né jamais não foi muito difícil negar na cara porque tá estamos a 20 Passos diante eu durmo né então José Carlos dividir apartamento comigo eu pensar então ficou mais fácil né conhecimento pesa nessa casa negue tudo aqui só animal e hoje a gente se reuniu aqui para falar de um tema muito pedido que todo o Clínico gosta de falar né insuficiência

cardíaca pessoal a gente vai tentar dar mais ou menos um norte né do tratamento da insuficiência cardíaca especialmente com fração de ejeção reduzida Beleza beleza então hoje o rock mais farmacológica nas terapias que tem para ser cardíaca e um recorte ambulatorialmente a falar de doença cardíaca fora do hospital porque esse tema é longo Vai ter vários episódios aqui com a gente né que a gente resolveu dividir em três partes né Jô nós vamos dividir nosso Episódio hoje em três partes terapia Inicial tradicional e depois as novidades tá todos que tem aqui o nosso cardiologista do

Coração em nosso quase cardiologista também sim para fazer em que os comentários sobre as novidades o o Extra né a expertise pesado na parte da terapia Inicial e já falar de diuréticos de alça e eca hebra e beta-bloqueadores a terapia adicionar a gente falar dos antagonistas e mineralocorticóides e do sacubitril valsartana famoso aí e a novidade vão ser especialmente as que ele florzinhas né é que o pessoal agora tá usando para tudo né É para diabetes vai aparecer um monte de coisa mas no momento eu não sei como tentado e ainda não dá ideia João

tá complicado bom gente eu queria parabenizar pelo tema a gente sabe que o tratamento medicamentoso para as doenças cardiovasculares a cada vez mais eficaz EA insuficiência cardíaca nada mais é do que o ponto final de todas as doenças cardiovasculares Então vai chegar o momento que a prevalência dessa doença vai aumentar muito e muitas vezes não haverá cardiologista suficientes para o manejo da da síndrome da insuficiência cardíaca Então os casos iniciais e os casos mais leves devem ser manejados pelo médico generalista pelo clínico geral e referenciados em caso de refratariedade a terapia por isso a importância

das políticas que hoje boa já falamos um remédio que todo Clínico gosta de falar são os diuréticos né e diurético entra no tratamento da insuficiência cardíaca independente da fração de ejeção né gente sabe que é fração de ejeção é um grande divisor de águas na insuficiência cardíaca mas os diuréticos dependência o paciente está com um gesto Independente de e da fração de ejeção agora uma coisa que incomoda né quando a gente vai ler sobre diurético nascer quem está acostumado com muitos estádios clínicos gigantescos com desfechos imortalidade que a gente vai na diurético O que é

uma terapia super antiga a gente encontra aí né Zé É isso mesmo João na verdade a indicação do diurético ela inequívoca ela é para melhorar com as funcional e prevenir a hospitalização nos pacientes com gestos naqueles pacientes eu volemicos a gente pode reduzir inclusive suspender o diurético boas é etapa gente que fala não talvez direto que seja uma leve existe correlação de pessoas que usaram doses maiores e diuréticos com o aumento da mortalidade mais aqui é um estudo observacional e a gente sabe que tem um grande viés é quem precisa de doses maiores diurético é

quem tem um olhos e mais grave inclusive João interessante você tá falando porque um dos critérios de gravidade das certamente isso é o paciente que tá usando altas doses de diurético e continua com gesto é um critério de refratariedade boa só queria também marcar que foi no lado é fácil dizer que é para usar direto ninguém tá com gesto né agora é difícil dizer quem tá coisa senão a avaliação da volemia uma das coisas mais difíceis da clínica médica é a pergunta mais divisão medicina para mim Ele também acha difícil demais mas aqui eles podem

que a gente vai assumir que para frente tá assim com gesto né e acho que a primeira coisa legal para falar de furosemida aqui pessoal e diurético de alça é que essas drogas elas não têm uma relação linear com a dose por exemplo estou usando 40mg e o paciente está urinando 200 ml se eu dobrar para 80 não quer dizer que ele vai olhar o dobro 400 a curva que é tipo 1 é se parece aquela curva da associação da hemoglobina né sim então tem dois pontos de inflexão e a partir de um Limiar é

que a Frozen ele vai fazer efeito Se você tiver abaixo desse Limiar Não adianta esse cara brincando de dar mais doses Por que não vai funcionar interessante você tá falando João que se for de queixa de passe e ambulatorial mas quando você tá no ambiente de terapia intensiva que você diga uma bomba de furosemida às vezes e bota um ml Hora 2 ml Zoro fazendo enganado quando você chega em três aí abre o rim para sempre na vida entendeu então você tem que chegar ali No Limiar exato que é como se fosse o interruptor enquanto

você tá baixa daquele Limiar tá desligado você passou me liga não tem mais ou menos grávida ou tá grávida não tá grave isoladamente E aí por outro lado aqui ele não ambulatório não seja na UBS ou seja não passou a secundária a gente tem um outro dado de exame físico que a gente consegue ter em toda a consulta e dá para gente seguir através dele que é o peso do paciente É isso mesmo Johnny então comprou uma balança é um investimento fundamental para o paciente com insuficiência cardíaca que na prática Eu já vi é paciente

procurar o pronto-socorro ou ambulatório e dizer o doutor eu tô ganhando peso ou ganho uma 2kg da semana passada para essa então devo está descompensado e ganho de peso rápido em dois a gente pensar em líquido né e não em um ganho o motivo então marcando esse conceito furosemida não é uma droga linear é uma droga que tem um Limiar para ela começar a fazer efeito doses de furosemida abaixo SMA não vão induzir a a natriurese né a nós vamos dúzia o balanço negativo de sódio que é o que efetivamente leva a redução de da

volemia né boa segunda coisa interessante da furão é é que existe uma variação da absorção da furosemida via oral em relação a furosemida intravenosa né esse tanto de remédio que eu absorvo pela via oral quando comparado a via intravenosa é a biodisponibilidade e todo mundo tem uma coisa na cabeça de que é mais ou menos cinquenta por cento né isso mas a real é que isso é super variável e um mesmo paciente essa vez disponibilidade podem variar de 10 a 90 porcento e aquela questão né João quando o paciente está muito com gesto ele também

faz a demo de alças intestinais né então absorção dele diminui prossegue Existe uma grande variabilidade e a gente vai absorver Então vamos pouco paciente internou com insuficiência cardíaca já Compensou tá com furosemida intravenosa e você quer passar para ver ou para dar alta para ele em geral a gente faz mais ou menos o dobro da dose é ver o por isso comprimido é de 40 e ampola de 20 miligramas Mas saiba que é muito variável então pode ser que você comece com isso eu preciso de menos é demais a partir desse valor você vai adequado

de acordo com a resposta dele e vocês sabem por quê que o nome é lasics essa é a brincadeira é famosa e né que o pessoal contra na boca pequena explica ele que last Six Hours né lasik The Last Six então é o tempo de meia-vida da do lasik né no caso da Frozen vida de 6:00 aí por isso que quando o paciente está em descompensação a gente tem que fazer mais doses ao dia entendendo adianta você fazer só uma quando o paciente está em um ambiente de ambulatório tá compensado a depender de como eles

ter você pode deixar só uma dose de alho não tem problema mas evidência de descompensação você tem que fazer vários doses durante o dia até a Avenida absorvido mais lentamente do que a via intravenosa Então vai durar um pouco mais também então vamos marcar esses três fatores aí pessoal o efeito Limiar da furosemida dois à questão dela ser uma droga com a biodisponibilidade de mais ou menos cinquenta por cento mais recebem variável e três a questão da duração aí do efeito que é mais ou menos de 6 horas quando a furosemida é feita via intravenosa

Ok o Guilherme já fez uma pontuação importante que em relação a posologia né da furosemida eu queria trazer agora para o Zé isso que tem como a gente melhorar porque é muito ruim né o paciente tomar essa medicação meia-noite ele tem que passar a noite toda levantando para urinar ele sabe né que meus pacientes mais idosos pelo próprio prevalência da doença então tem outros riscos aí Associados É isso aí Johnny Você tocou num ponto muito importante é geralmente quando o paciente precisa de doses adicionais de furosemida durante o dia a gente costuma deixar duas vezes

por dia a gente sugere e deixar uma dose as 8 horas da manhã e outras quem tá no auge do efeito do remédio o paciente a gente está acordado ainda mais o frio é meu patrão acordar o frio para urinar vou dizer dose tá vai ser muito importante que o que impacta totalmente na qualidade de vida do paciente não entendo beleza galera Então o que acontece quando você começa a furosemida vamos porque você vai começar no paciente que internou ele tá com uma pola de furosemida de 20 MG duas vezes por dia você vai então

começar o dobro aí 40 MG 2 comprimidos de 40mg no dia beleza e vai dar essa alta Então se resumidamente uma pula vai aqui vale é um comprimido exato quando você começa a furosemida né o paciente começa a ter um saldo negativo de sódio é isso que acontece tá E esse saldo negativo de sódio ele vai durar mais ou menos umas duas semanas até o corpo entrar eu te ligo então o que ele tem para perder gente agora vai perdendo essas duas semanas até entrar em um novo estado de Equilíbrio Então até você reavaliar ele

pelo menos umas duas semanas necessário desde que você introduzir o diurético ou que você mudou a dosagem a pele atingir um novo estado de Equilíbrio você saber como é que ele vai ficar em João isso que você. É muito importante né quando a gente inicia furosemida no contexto ambulatorial ou internados mesmo é a gente tem que conversar doses baixas mais uma dose eficaz é uma doença que é capaz de fazer o paciente perder de 750 gramas a 1 kg por dia boa boa gente vai precisar de um tempo é de duas semanas para reavaliar se

essa nova dose de diurético é uma dose adequada e ele precisa trazer nesse Retorno à função renal nova e eletrólitos que são dois efeitos colaterais que podem acontecer né uma alteração de função renal e distúrbio eletrolítico são coisas possíveis de acontecer Pois é João não muito raro né cara a creatinina do paciente sob né se para escreve aqui que você manda depois ele volta esse hora assim apagar a descobrir o que que eu faço rapaz aí o pessoal se emociona né pegar aqui né Sobe aí a mão Corsa para suspender o remédio mas os estudos

apontam em outra direção né velho então os estudos mostram que a gente deve ser um pouco mais tolerante com Oi gatinha nesses pacientes principalmente se eles continuarem com gestos isso pode ser apenas um rearranjo volêmico né a gente os prenderia Se tivesse algum outro motivo que sugerisse que na verdade o paciente hipovolêmico né tá com algum sangramento ativo tá com uma síndrome de rica mas não faça exclusivamente com gesto a gente tem por bem uma até a furosemida e isso é até vi um tem uma vez que você tá falando que é uma hipercreatininemia Mia

exato de isso não quer dizer que o rim de fato está sofrendo é só um arranjo amor dinâmico que isso vai se acomodar em alguns estudos para sempre que tiveram esse pequeno toque aí na creatina no início até evoluir o melhor porque foram diz congestionados com maior eficácia Gostei do tempo mas até quanto eu posso aumentar essa doce o céu é o limite brincadeira Ju na verdade se você procurar não existe uma coisa muito bem estabelecida do valor aí de teto para furosemida Tá mas deixa algumas recomendações práticas porque aqui é muito opinião de especialista

mesmo e quando a gente ou menos aí em 160mg mas que são os quatro comprimidos né você já começa a pensar aqui aumentar mais a furosemida não vai fazer tanto efeito porque o Limiar desse paciente deve ser muito alto entendeu E aí tem algumas estratégias que a gente pode considerar fazer nesse momento né Zé É isso aí João então assim se a gente foi lá por diretriz quando o paciente atinge esse teto de 160 mil km de ar ou seja 2 comprimidos pela manhã e dois comprimentos pela tarde furosemida e sejam recomendação de você tenta

trocar o diurético de alça por outro que aqui no Brasil a gente não tem tanta disponibilidade mas seria a bumetanida ou Associação de um médico tia lítico por caso a hidrocloro a Hidroclorotiazida a medicação que a gente tem mais à disposição e aqui nós é não é a Hidroclorotiazida sozinhas de guerra aquela da Hipertensão não uma dose um pouco maior né exato a gente chega inclusive nos pacientes extremamente com gestos a deixar 50 mg de 12 em 12 Esse é o paciente pessoal que vocês não vão mais seguir tá que a o tratamento ambulatorial e

de aumente paciente necessitando de doses altas furosemida paciente que precisa do Especialista juntos ele deve ter uma integral então assim esse paciente chegar ao ponto de precisar de duas diuréticos para atingir o volemia é um cara que talvez mereça passar um pouco de tempo no PS É indiretinha endovenoso e tem duas coisas legais sobre essa questão de dois diuréticos né A primeira é porque o risco de distúrbio eletrolítico é muito alto assim não por isso aí dá o pé se faz eletrônico mais frequência Porque existe uma chance razoável de ter alguns balança e a segunda

coisa entender porque ela interessante você fazer dois seus acho bem bacana Isso é uma nós vamos bloqueio sequencial do néfron e ele é bonito de falar não ele demais mais basicamente pessoal que acontece quando você usa furosemida por muito tempo o rim malandramente ele começa a hipertrofiar tudo que tá depois do que foi bloqueado Então você bloqueou a alça de rede e fala assim né meu patrão fica tranquilo eu vou a hipertrofiar o teu o digital e o duto coletou e ele começa a tampar o buraco Você acabou entendeu então por isso que faz sentido

você colocar aí o garotinha linda porque ela vai bloquear mais à frente tentando desfazer esse trabalho do Neto vai boa isso é uma curiosidade é mais aí em relação à jurídico terapia existe inclusive o bloqueio do túbulo contorcido proximal pensamentos pacientes com altas doses de furosemida que fazem alcalose metabólica você pode associar um acetazolamida é bem dizer uma nessa economia né e acho que tem uma última dúvida aqui de diurético no ambulatório que é o seguinte que eu tô com paciência aqui com insuficiência cardíaca tá com terapia otimizada e vem para o meu ambulatório assintomático

Zerado não senti nada sobe escada a vida tá uma beleza e tá ali com aquele comprimidinho de furo um ou dois comprimidos por dia será que eu posso tirar e tem um estudo Gaúcho já valeu isso estudo rebic o ano tá eles pegaram paciente a dose furosemida de 40 a 80 e tava um pouco sintomático daquela classificação de Nova York a gente chama de Ninja nyha né um ou dois só por 25 a essa classificação vai de 1 a 4 um é sem sintomas dois são pequenos sintomas com pouca limitação traição sintomas mais moderados em

uma imitação considerável e quatro são muitos sintomas mesmo em repouso é isso aí João a gente tem que ter cuidado só de procurar ativamente os sintomas porque a escala de ninja é bem subjetiva por exemplo se tem uma pessoa que está acostumado a correr 6 Km e em pouco tempo ela passa a correr 2 Km você tem que considerá-la como sintomática E aí nesses eles pegaram esses pacientes que tinham iha um ou dois E além disso eles não podiam ter idas ao PS hospitalizações últimos seis meses eles não avisaram para um grupo tirar o diurético

e outro grupo manter com Placebo foi bem certinho estudo e não sentimento de 90 dias não houve a mágica no grupo Placebo e necessidade de reintrodução do diurético dando aí uma segurança para a gente desse grupo que foi incluído no estudo a gente tentar retirar o diurético boa então João o que a gente vê na prática é um certo receio em diminuir ou suspender a dose da furosemida então às vezes a gente vê acha bonitinho aquele paciente sequinha aparecendo uva paz mas na verdade a gente tem que deixar a menor dose possível para o paciente

ficar euvolêmico e a interessante entender que isso é dinâmico na dose de Frozen Uma coisa fixa muitas vezes no começo e a precisa de mais é medida em que você vai ou utilizando o restante da terapia esse para a gente vai precisar de menos diurético né E aí a gente tem que identificar o peso seco do paciente e aí que entra a educação do paciente a aquela história do investimento em uma balança para ele ter em casa para ajudar a gente no manejo da insuficiência cardíaca ou então assim gente finaliza não se esqueçam de furosemida

né nosso primeiro ponto de aprendizado os amigo é muito mais já não pode crer E então começar mas esse tema ainda vai ser abordado novamente não tá aqui em casa e agora eu ia falar de eca mas antes falar dia a gente precisa definir bem quem é o paciente que tem benefício dessa medicação que aquele paciente que tem a função de ejeção reduzida pois anjo que interessa fração de ejeção reduzida é o pessoal que tem fração de ejeção de quarenta por cento para baixo e as preservada é de cinquenta por cento acima e esse valor

entre 40 e 50 em Zé É isso aí João Então existe esse grupo né com fração de ejeção entre 40 e 49 por cento que a gente chama de fração de ejeção mid-range ou intermediária na verdade a gente não tem muita evidência no tratamento desses pacientes mas a gente muitas vezes acaba extrapolando a evidência da fração de ejeção reduzida parece pacientes exato então aí a gente vai fazer o contraponto da Frozen e a partir de agora é uma droga que tem muito estudo ela tem evidência muito distante que ela em reduzir maior mortalidade dos pacientes

que têm cerca fração de ejeção reduzida e o estudo talvez mais importante dessa discussão na inicial foi estudo de 1987 consensos acho que só o jumento Ela vive na respeita porque Acho interessante da cardiologia para fazer esse ponto é que eles gostam aprender esses nomes Então os homens bonitos né velho Sem dúvida ele selecionou quatro né o paciente muito sintomático limitação das atividades que que ele queria saber se melhorava prognóstico esse paciente quando a gente introduzir E é porque até então tratamento padrão é diurético digitado e vasodilatadores como hidralazina Nitrato como mudou né como mudou

quando ele comparou no estudo duplo-cego randomizado não é um clínico traio ele viu que como desfecho primário mortalidade em seis meses e causas de mortes no geral e esse grupo de pacientes que recebeu e é que foi o que teve redução de mortalidade de seis meses e mortalidade por todas as causas e esse primeiro estudo Serviu de base para uns Olá Tudo também muito grande 91 calsoft abriu a porteira foi queria saber Será que para os pacientes menos graves Ninja 263 o e também era benéfico E aí foi outra grande surpresa porque melhorou muito a

mortalidade desses pacientes né Zé É isso aí Johnny Então você tocou talvez não das principais medicações da cardiologia que está de toda a medicina porque o ieca talvez tenha sido uma das primeiras medicações que reduziu a mortalidade nascer pelo principal mecanismo que os pacientes morreram na época que era por morte súbita e boa então o enalapril quer que é uma droga barata que é uma droga aqui tá no nosso dia-a-dia uma droga que tem poucos efeitos colaterais mudou a história da insuficiência cardíaca pessoal só frisando aqui uma coisa existe todo um racional quando a gente

para escreve essas drogas Tá certo então aqui a primeira coisa que a gente está bloqueando é o sistema renina-angiotensina-aldosterona que a gente sabe que isso desencadeia um remodelamento cardíaco vocês vão ver que a o que muda mortalidade elas estão bloqueando um desses eixos no cu eu achei legal que eles começaram remédio que ele tava muito sintomático então você pode começar paciência que estão com muitos sintomas não tem problema aqui né exato tente parte começar né com a dose baixa e como a gente já falou aqui a ideia chega na dose máxima tolerada pelo paciente tiver

titular essa dose juiz é interessante você tá falando porque muitas vezes quando você tá no ambulatório de insuficiência cardíaca eu posso entregar para você falou e aparece não tá ficando oito por quatro e o seu tá sentindo alguma coisa não tô bem então meu amigo segue no jogo isso é super importante porque o que ele fala como efeito colateral a hipotensão sintomática ou paciente que tem alteração tipo aumento de creatinina e hipercalemia que são as principais complicações aí mas quando a gente vai iniciar a medicação a gente pode começar com captopril 6.25 3 vezes ao

dia e a nossa ideia é chegar no teto de 50 mg três vezes ao dia mas é melhor guardar la primera hoje o captopril três vezes algo que a gente o que se passa a gente vai tomar um monte de remédio porque esses e card aqui é uma doença que vem com um monte de remédio vai lá na piuzinho que tem no SUS EAD E essas duas vezes ao dia acho que é uma opção mais tranquila né é uma boa posologia né duas vezes ao dia a gente pode iniciar um negócio de 2,5 tá duas

vezes ao dia nós 12 12 horas e ele chegar na dose e teto de 10 a 20 MG duas vezes ao dia tem uma grande discussão que envolve todos esses artigos vai envolver um pouquinho mas na frente essa discussão que a dose máxima Tem cada um chegou do ieca né dona lá que eu nos estudos e eles viram que ficou uma dose média entre 1816 e miligramas por dia então talvez você se o paciente tolerar 10 mg 2 vezes ao dia 20 no total já sejam dose efetiva se ele tolerar e não tiver gente aumenta

ele tem potencial a gente respeita a dose e fica tranquilo que a dose que ele tolera exato e complementando o que o João e a joia então falando a gente tem ainda outros inibidores da ECA que e ainda melhor que uma vez ao dia como o lisinopril e o ramipril que também podem ser usados na experiência cardíaca embora tem um custo mais elevado para o paciente boa e o que a gente vê na prática é que o principal efeito colateral do ieca Ou seja aquele que vai fazer Talvez o paciente não querer usá-lo é a

tosse né a gente sabe que o ieca ele aumenta a concentração de bradicinina que talvez ter me feito o vaso dilatório mais benéfico por causa disso mas vai conhecer efeito colateral de tosse e a gente tem uma outra medicação outra classe tá sobre esse esse eca né Johnny né que estão a outra classe importante aí que por não ter esse mecanismo de ativação né de bradicinina então ele não vai causar Tosse no paciente e é um grupo de medicações que ela é utilizada Principalmente nesse caso quando tem alguma contra-indicação aí eca se o paciente pode

usar o ieca eu vou usar vou para escrever essa medicação se ele teve algum problema algum contra indicação eu troco por Ah beleza então interessante marcar isso aqui né primeiro e é cara e se não rolar com ele você vai para obrar né para Losartana é porque não tem sartana outros aí então Aí disse que a gente tem dos leques ela é muito mais robusta do que em relação aos braços tem um professor meu que fala que usar tensão que nem xarope usa só dá quando tem tosse kkk boi e aí é quando a gente

outro grupo de medicações assim como diurético a gente tem que ter cuidados né faz para titular doses também não pode atuar de maneira rápida já que ele já sabe que pode causar de função não lesão renal aguda pode fazer a hipercalemia a gente tem já tem a dica do que a gente precisa seguir nessa exato então Pelo que eu entendi a principal coisa aí que vai contra indicar o ieca e vai sugerir para a gente usar o braço seria a questão da tosse tem alguma coisa mais então João existe um efeito colateral que é bem

raro por sinal que é o angioedema aí é complicado né é muito mais relacionado com ieca do que o com os braços tá E nesse caso paciente com história de angioedema relacionado ao dieta Você pode trocar o braço outro ponto importante é que nos pacientes que já usam pra por algum motivo os uma Losartana por exemplo para hipertensão você pode manter e se por acaso esse paciente desenvolveu insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida Ah tá não precisa trocar para o ieca Né não precisa trocar pelo ECA ambulatorial né como a gente vai fazer para

chegar nessa dose máxima que ele tolera que nós paciente tolera e como a gente vai monitorizar esses efeitos colaterais né possíveis então na prática o que a gente acaba fazendo se a gente olhar as diretrizes é começar com doses baixas dos ieca sou dos Braz sempre orientando os efeitos colaterais das medicações não e sempre uma reavaliação precoce é recomendado um retorno em duas semanas na vale a principalmente a pressão arterial Lembrar de fazer sempre em ortostase e em decúbito boa confu e não e um potássio tá e a cada duas semanas você aumentando progressivamente a

dose conforme a tolerância do paciente e almejar a 12 alvo ou seja 12 teto ou a máxima tolerada pelo paciente em até três meses Show Beleza até então só que antes a gente começa a medicação gente já precisa ter um potássio sérico né exato E aí que está relacionado com hipercalemia então porta acima de cinco e meio a gente não deve começar nesse momento o ieca é outra coisa que a gente tem que ficar atenta com a função renal é embora a gente saiba que os inibidores da ECA São medicações nefroprotetores os pacientes com incluíram-se

menor do que 30 a gente tem que ter muito cuidado na hora de usar essa medicação justamente por favor esse a hipercalemia beleza então nós deixamos aqui nossa discussão sobre é quebrar mais uma terapia e nasceram terapia importante e agora faz umas falar dos beta bloqueadores é uma dupla que vem junto na circulação de ação reduzida né tanto e um beta-bloqueador primeiro marcar meu diferença desses dois remédios aqui se a gente tem segurança de começar um era quando o paciente está mal nv4 como a gente falou com beta-bloqueador um pouco diferente idealmente você começa assim

medicação quando eu posso estar um pouco mais compensado tá quando ele tá no de um ou dois é o melhor momento porque espécie algum grau de pior é assintomática inclusive você tem que avisar o paciente que vai acontecer isso é importante que vocês saberem bem né porque o paciente vai ter essa pior é esperada quando a gente coloca um betabloqueador ver se ele tiver compensado e ele tem que saber orientado disso e a ideia aqui é começar a pequenas doses e aumentando aos poucos justamente para ir sentindo eu paciente e tolerando e o segundo. Aqui

é que não é qualquer bloqueador são três em especial que vão ter efeito imortalidade pessoal Carvedilol metoprolol bisoprolol Olá pessoal aqui aquilo que tem evidência ao subir sinato de metoprolol tá o tartarato tem um estudo que se mostrou inferior o Carvedilol boa e aqui galera os beta-bloqueadores vão ter diferença de mortalidade essa diferença já aparece com um ano então assim uma medicação que você começa hoje para a gente vai ter benefício Daqui muito tempo em um ano bastante já vai ter um benefício aí da medicação tá interessante tem um eletrocardiograma de base que no começo

e sempre acompanhando além da pressão arterial EA frequência cardíaca que também pode alterar tá que a gente tem uma evidência de que o pessoal não segue tanto a recomendação É verdade o beta bloqueadores você consagrado e que não precisa ser cardíaca né exatamente João existe um registro chamado tchamp HF net em ar frio dor que mostrou que para aqueles pacientes que mereciam está usando o betabloqueador mais de 25 por cento deles não estavam usando e o que chama mais atenção ainda é que dos que estava usando o Beta bloqueadoras e por cento estava com a

dose otimizada massa sair daí a gente já Puxa um conceito que a inércia terapêutica né na Essência cardíaca eu passo a gente pode ficar compensado antes de você atingir a dose alvo das medicações E aí o pessoal fica naquela noite tá tão bem vou deixar com essa dose aqui de ir lá na pe15 de 12 em 12 e Carvedilol 6,25 sendo que mesmo paciente estando assintomático você tem que escalar as doses até aprovada nos estudos porque quando você vai conseguir o benefício Então pessoal de um modo geral a gente vai progredindo as doses tá até

o paciente ficar sintomático quando eu paciente ficou sintomático você é dois e aqui existe um racional também pessoal que a gente está bloqueando o sistema simpático do paciente que também está envolvido no remodelamento cardíaco e piora da próxima geração clinicaj aí do betabloqueador é do Carvedilol que é o betabloqueador do brasileiro certo que tá com a gente tempo todo gente a dose de 25 MG de 12 em 12 mas em paciente com mais de 85 kg você pode chegar em 50 mg de 12 em 12 então marca isso aí tá eu queria aproveitar que mandar

uma mensagem para sol para a farmácia dos postos de saúde pessoal libera o comprimido 2 de 12 meio que dá 25 toda vez o paciente bichinho vem do do troca nem a receita porque só tenho de 12 e meio lá o rapaz agora Zé vou me colocar aqui no lugar do ouvinte fazer um bate bola contigo com algumas dúvidas tá manda um abraço eu souber responder a primeira dúvida que surge né que já foi até motivo de post no travesseiro é quando a gente pega uma doença pulmonar e fala um pouco de betabloqueador né porque

a gente sabe que tem aquela questão do broncoespasmo tudo mais e dá aquele medo nada eu sei lá acima de usar beta-bloqueador como é que é pode não pode então primeiro queria parabenizar o Bernardo pelo poste e ilustrativa o seu Libertador e e broncoespasmo mão mas na verdade a gente tem que encarar de para você e asma como duas doenças diferentes bom então falando de de piaus e o betabloqueador ele não é uma contra-indicação pelo contrário existem estudos que mostram que suspendeu o betabloqueador em Paciência conhecer e depois você aumenta a incidência de imprensa relações

da dependência esse combo é bem comum né dê pra vocês e até porque elas compartilham fatores de risco nós é exato João mais uma coisa que a gente tem que ter em mente é muito cuidado com diagnóstico de dp a sermos pacientes descompensados descer porque cara porque o que acontece João um paciente com um gesto vou fazer uma espirometria e a gente sabe que o diagnóstico de dp você tem é esperando aeromédico é seu espelho mestre pode ver alterada simplesmente pela congestão ah ah entendeu isso limitar o tratamento de outras comorbidades Então o que foi

que está me falando o recomendado a eu deixar espaço entre euvolêmico e seus suspeito de depois você depois disso eu faço a espirometria exato pelos estudos que a gente vê após eu vou ler minha cerca de três meses após a última de compensação como paciente euvolêmico Aí sim você possa de espirometria e tenta chegar e depois você então fechando vips e não é uma contraindicação para o uso de betabloqueadores Beleza Zé agora se depois você é mais tranquilo usar o betabloqueador a asma parece que a outra história aqui né a asma a gente tem que

ter um pouco mais de cautela aqui nos pacientes asmáticos a gente tem uma preferência pelo uso dos betabloqueadores cardiosseletivos e que abrisse um parêntese para o bisoprolol e algumas referências os sucos inato de metoprolol que estariam relacionados à menor incidência de broncoespasmo Então carved logo aqui não é uma boa o Carvedilol que não é uma botar esse é o paciente que você vai tentar convencê-lo a talvez pagar um pouco mais por um betabloqueador mas carro e seletivo E aí que a gente faz esses pacientes a gente tem começa a menor dose possível com reavaliação frequente

e avisar o paciente sobre a possibilidade de sintomas de bronco espasmo avisar sobre sibilo sobre piores dispneia pior de classe funcional e avaliação frequente ou mais importante para o homem seguro da dose beija Zé a parte do pulmão Tá respondido outra coisa também que é dúvida é com relação à pressão né muitas vezes o paciente tem uma miocardiopatia hipertensiva chega nesse contexto mais hipertenso aqui também tem uma clinica gente do melhor betabloqueador né inclusive como eu já vi aqui no PDC no Episódio 36 de tratamento de hipertensão rouba os beta-bloqueadores não são medicações de escolha

no tratamento Inicial dessa doença nos pacientes com miocardiopatia hipertensiva e que permanecem pertence usado respeito do tratamento a gente tem um betabloqueador de escolha pelo efeito antagonista do Alfa um é o Carvedilol tá o metalom lutador brasileiro ele assim é esse Em contrapartida nos pacientes que têm aquelas peças mais limítrofes que você tem dificuldade de progredir a dose até Nossa dose alvo Talvez o bisoprolol seja medicação de escolha que tem menos efeito napa boas é puxando aqui eu acho que a última dúvida de betabloqueador é com relação à bradycardia né realmente eles são medicações da

e antes de dar um Medinho de começar ou de aumentar o betador querendo aquele paciente que já tava de casa especialmente menor do que 50 né O que você é melhor fazer nessa situação aí João você acabou o dia entrar no assunto meio nebuloso que a gente não tem muita evidência na literatura de segurança então talvez esse seja o paciente para ir para um grande centro de referências em caminhada para especialista e ver as caras possíveis boas é e para arrematar aqui essa parte de betabloqueador só queria citar um estudo chamado empate aí Thief tá

que ele avaliou você iniciar beta-bloqueador parte da alta a gente que passa internou ali por insuficiência cardíaca né a gente sabe que o betabloqueador pode era uma pior assintomática e dá aquele Medinho de começar não é fácil está saindo de uma internação e assisto tentou duas estratégias começar o betabloqueador na alta versus deixar para começar no ambulatório e começar na alta se correlacionou com mais pacientes utilizando esse Beta bloqueador alô a imagem paciência atingindo a dose alvo então começa ali na alta é um momento em que o paciente está inclinado a ouvir suas orientações uma

dozinha bem embaixo de betabloqueador para facilitar o aumento da dose no ambulatório e sempre lembrar que a gente tem que avaliar se paciente duas semanas avaliar pa avaliar frequência cardíaca a vale a sintomas para ir aumentando gradualmente a dose do betabloqueador Até chegar na nossa da legal show de bola Sé então a gente encerra aqui acho que a terapia inicial dos pacientes com insuficiência cardíaca né quase todo mundo com insuficiência cardíaca e façam direção reduzida vai estar tomando essas três drogas um diurético um beta-bloqueador e um ieca e o Brás realmente agora não é errado

a gente for utilizar essa medicações e o paciente persistir sintomático aí a gente tem algumas alternativas né exatamente João E aí uma das drogas mais antigas nessa meio caído tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida o antagonista de mineralocorticóides e aqui no Brasil que a gente tem a espironolactona Tá certo que é um diurético que esse símbolo da mortalidade né ele segura mortalidade exatamente E por que que ele muda a mortalidade pelo racional de está bloqueando a aldosterona a gente sabe pessoal que a aldosterona participa também não é por alguns mecanismos não tão

conhecidos do remodelamento cardíaco nesse remodelamento cardíaco quando a gente bloqueia aí a gente diminui mortalidade top o primeiro estudo já que cardiologista adoro estudo né é o estudo de 1999 estudo Hills e esse estudo é já mostrou diminuição de mortalidade com a espironolactona E desde então que tiveram outros ele o Efésios que teve o ênfases e chefe de legal no estudo House guilhermão é que ele foi interrompido antes do tempo pelo claro benefício da droga em mudança de mortalidade e assim como as outras medicações também as coxas e redução de morte súbita é o famoso

estudo truncado mas é um a doença do final Então pessoal o que que acontece é qual a indicação de se usar a espironolactona ou a eplerenone O que é para remonia que a gente não tem no Brasil aqui é esperando lá existe não mano então é aquele paciente que tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida na já está com diurético da furosemida já está com Moleka olbra em doses utilizadas e já está também com o seu betabloqueador em dose utilizado esse paciente ainda estando assintomático ou seja mirra dois três ou quatro a gente introduz

a espironolactona esse é um ponto bem importante né de que eu acho que o pessoal acha que ver o kombão e eca betabloc e espironolactona mas não é bem assim né A ideia é utilizar essas primeiras medicações na persistência dos sintomas aqui entra na jogada a estrela lactonas é exatamente João exatamente a espironolactona é um diurético poupador de potássio lembrando pessoal que aqui no Face hein já vai estar usando um Ah tá como a gente já falou e também são medicações que aumentam potássio Então a gente tem que tomar cuidado com o potássio do paciente

porque aquele vai entender a subir mais mas aqui tem uma questão interessante o corte do potássio é um pouquinho diferente né Valquíria exato antes você começar a espironolactona você precisa ter uma função renal em um potássio aqui E lembrando que que o corte é diferente do IEC aqui o corte do potássio acima de cinco nesses pacientes a gente não deve começar a espironolactona em relação a função renal Create acima de dois e meio para homens e acima de 2 para mulheres também contra indica neste momento a esperança tô na boa bom então tá lá o

seu paciente tá usando as medicações você vai iniciar inspiro lá que estão no seu potássio permite foi criado permite aí como é que a gente começa então a gente começa com 25 MG ao dia tá pessoal depois de três dias a gente já tem que ter causado um potássio novo a gente sabe que a hipercalemia ela desencadeia a gente linhas e nos pacientes que têm alteração estrutural do coração né eles são mais predispostos a essas arritmia cê tá gente faz mal a taça em 3 dias tudo ficando bem a gente passa para 50 mg uma

vez ao dia e aí o que a gente vê na prática às vezes é esse paciente usando três medicações começa a apresentar hipotensão no ambulatório exatamente Zeca aí nesse caso é onde a batata da Frozen vida aperta né Ela Raça tô sentindo a batata da fúria as a Então nesse momento aí como a gente sabe que a furo não muda de cês tão duros como essas medicações se alguém tiver aqui rodar para rodar furosemida aí galera exatamente e tem um efeito colateral que chama bastante atenção pessoal quer ginecomastia Tá certo eventualmente em alguns pacientes a

gente vai ter que suspender a espironolactona porque esse é um efeito colateral que incomoda bastante tá bom e uma coisa que eu achei interessante vocês falaram aí pessoal aqui como a gente lembra da cirrose a dose da estrela então é muito maior né desliguei 200 300 400 até aqui 50 já tá de bom tamanho né provavelmente porque o efeito da diurese não é tão importante e sim bloqueando era o só faltou nós juntamente agora pessoal ó até aqui né é uma coisa que a gente conhece bem né ela disse relativamente bem né tirou onde vai

ter Block eca agora depois que a gente se formou não faz tanto tempo assim surgiu o remédio novo que foi até capa de revista aí né é gente então e aqui Surge mais uma classe de drogas né que são os inibidores lettre lisina também chamado de armas vou chamar partir agora está Club Trio celular intimidade é melhor que ele o sacubitril associado com valsartana né que eu antagonistas da angiotensina do receptor de angiotensina ele foi comparado com enalapril que foi o estudo grande o Paraná MDF fica de 2014 e tá aí para mudar o paradigma

esse Vou colocar aqui para fazer esse tipo de comentário tá pessoa que ele fez pegou os pacientes que tinham humilha 2 a 4 vocês cabeça que tinha os sintomas né dispneia ele viu e quando a gente associava né o sacubitril eles tinham melhora da mortalidade redução né da mortalidade então é uma droga que mudou o tratamento e por isso ele foi adicionado ver se paciente que apesar de ser a policial otimizada ainda persistir o sintomáticos Eu acho que o expectativa muito grande em cima dessa dessa medicação nova porque se a gente parar para ver ouvir

um GAP de mais ou menos 15 anos entre a última droga que a gente ia evidência em mudança de mortalidade e o saco vidro com valsartan que no caso era a estrela lá que estão na última análise de 999 tem alguns cuidados que a gente tem que tomar para iniciar esta medicação primeiro que fio acende uso e é cobrar a gente tem que ter um tempo para esperar até eu achar dessas drogas para gente iniciar o sacubitril Então tem que ter pelo menos 36 horas entre a última dose você iniciar essa Nova medicação para ter

segurança no tratamento desse paciente isso e essas 36 horas do outlet da droga para prevenir a geladeira mas diminui o risco de a gente vai a igreja e que pode começar a essa medicação na dose de 24 26 MG duas vezes ao dia né Lembrando que é uma dose associada e pensar Cup with Satan essa dose menor principalmente para idosos pacientes que fumar fragilidade tá que o paciente mais jovem Já pode começar duas maior de 20 e 49 e 51 duas vezes ao dia sempre tentando chegar na 12 alvo que é 97 por cento e

três duas vezes ao dia Fred que eu fui pesquisar o preço dessa medicação já despertou o Fred que há dentro de você Exatamente isso bem abrigado aí rapaz custa r$ 240 com 60 comprimidos que no caso da para o mesmo entendeu rádio xarope 240 é muito caro essa medicação é meu patrão o cara vai tomar para o resto da vida né E como toda medicação que está introduzindo eu tenho os cuidados né então ideia a gente fazer titular essa dose com duas semanas nesse paciente tolerar e aí tem os exames complementares a ter né no

corretor no exato João Então são os mesmos cuidados que a gente tem com paciente usando ia cobrar no mínimo um potássio EA função renal e lembrar de avaliar até a dos pacientes sempre em decúbito e em ortostase falando de exame complementar pessoal tem uma Credicard a gente laboratório e o uso de tabaco mithril na roupa Então o sacubitril a Unime dura nele lisina EA nef lisina ela é uma enzima que ela clima o bnp se ela tiver inibida eu vou aumentar a concentração sérica do bnp e não necessariamente Isso se traduz em congestão então ela

vai estar ao Ceará para cima o valor do bnp exatamente E aí nesse caso a gente tem que acompanhar usando o NT pro-bnp aí a crónica gente viu isso aí é boa mas vem cá então pergunta aqui para vocês se já se perguntar Em algum momento porque é um Braco inibidor de lisina e não ieca me perguntar já me perguntei agora ia atrás que é bom mas Já pensaram isso né antes dobrar existe uma medicação chamada uma Patri lato no início dos anos2000 com esse nome não quer dar certo a escolha errada o nome eu

acho mas essa medicação foi testado tanto para hipertensão Como parecer ela nunca chegou a entrar no mercado pelo risco proibitivo de angioedema Ah tá e outra curiosidade é que os pacientes que tinham apresentado um edema prévio independente da Razão foram excluídos do estudo fechou galera então a gente já botou uma cacetada de remédio tipo o nosso amigo né ele já tá tomando um ieca tá tomando um beta Block acrescentou espironolactona se continua sintomática a gente troca esse é cair pelo sacubitril com valsartana e tem algo mais que der para fazer mesmo depois disso tudo meu

amigo João tem um monte de coisa que dá para fazer cara mas os últimos anos tem umas drogas que estão muito badaladas que são as gliflozinas né então O Agnaldo vida na diabetes Sempre coloca 1l tá que a gente viu no Episódio número 15 de segunda droga na diabetes agora esses remédio o pessoal que é usado para tudo né bicho daqui a pouco a data para corrigir esses remédios são bom viu que conta pessoal só para gente contextualizar a última droga que tinha tido um benefício de mortalidade cardiovascular tinha sido um respiro um ator em

99 depois veio o sacubitril valsartana em 2014 o estudo pouco questionável né tem algumas coisas que tem muitas críticas E aí veio as gliflozinas e o que que aconteceu em 2015 lançaram um estudo que chama empa-reg e esse estudo na verdade era para avaliar a função da glicose nas duas diabéticos Porque inicialmente as gliflozinas elas são antidiabéticos os elas inibem um receptor chama sglt2 tá certo que fica lá no túbulo contorcido proximal Tá certo do do néfron e você bloqueando Oi e esse receptor de sglt-2 você termina excretando mais glicose e sódio então é pra

gente veio para isso para mostrar que havia benefício no diabético mas os resultados deram algumas dicas né Pois é aí que que aconteceu João no encarregue os pacientes que tinham diabetes e insuficiência cardíaca houve benefício imortalidade e houve benefício também em internação hospitalar por isso compensação de insuficiência cardíaca aí depois essa dúvida não a nossa Será se isso o benefício é só para diabético conhecer ou será se existe o benefício também no não diabético E aí eles lançaram outro estudo chamado dá pra e chefe tá certo o da pf já veio com a dapagliflozina o

ímpar rack era com Epagri florzinha tá nem o que foi que esse estudo mostrou não dá para gente é só foi lançado em 2019 eles uma parte dos pacientes não tinha diabetes tá todos os pacientes tinham insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida todos os pacientes eram assintomáticos hoje mas em todos eles eram diabéticos E aí essa droga se mostrou benéfica também no paciente que tinha insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e não era diabético é interessante isso né E você dá um reproposto com a droga né ela começa com uma finalidade E você

começa achar alguns indícios de benefício em outras situações e com essa droga não foi só consciência cardíaca não também tem os benefícios e doença renal crônica exatamente o João que tiveram mais outros trabalhos que mostraram que essas drogas também fazem proteção renal Tá certo então eles observarão que o cliente de creatinina ao longo dos anos tinha um decréscimo menor no grupo que usava a medicação do que no grupo que não usava e lembrar que essa é uma proteção adicional ai eca então a pessoa tem diabetes tá tomando e nesse contexto já protege da nessa parte

é diabética e as bem florzinhas fazem uma o adicional Exatamente é aquilo que você tava falando aí sai para tudo coração diabetes em Isso é para tu e a grande sacada dessas medicações pessoal é porque aqui os pacientes já estão com terapia utilizada entendeu Então ele já estão com aquelas drogas que modifica mortalidade e essa droga mostrou o benefício em cima do paciente utilizado Isso é uma o que a gente está vivendo agora é uma verdadeira revolução no tratamento da insuficiência cardíaca com essas medicações É isso aí guilhermão e aqui importante marcar que Diferentemente do

sacubitril com valsartana essa medicação que vai ser associada a nossa tratamento padrão ela entra mais ela entra mais o inibidor da minha bebezinha ela entra no lugar do E aí vou dobrar e aqui não é que ela vai ser adicionada nosso tratamento padrão deve ser e aqui chama atenção que é preciso se ligar é disfunção renal Lembrando que a data foi estudada com segurança para pacientes apenas concluir esse acima de 30 enquanto a ímpar grifo Usina foi estudada para paciente a 20 de clips boa guilhermão eu vi que você tá doido para despertar o frete

que há dentro de você me fala aí qual o preço dos inibidores de sglt-2 cara a tapa gliflozina ela custa r$ 125 Tá certo a caixa com 30 comprimidos de 10mg só um adendo aqui essa é a dose a dose Inicial EA dose alvo para insuficiência cardíaca pronto isso para a data EA ímpar gliflozina ela custa pessoal 225 reais Tá certo só que é o comprimido de 25mg essa dose ela existe por quê Porque como eu falei essa medicação para mim trato diabetes mas para insuficiência cardíaca também é 10mg Tá certo como é esse comprimido

é de 25 ser partido ao meio e fica 12 MG de forma que 225r dá para dois meses tomar uma bandinha só vende no Ceará fez tratamento e ainda economiza né esse esse vai valer a pena Então pessoal mais nem como tudo são flores tem problema seu e aqui os efeitos colaterais de um modo geral não os mais frequentes não são tão graves que infecção do trato genital Principalmente as infecções fúngicas né no caso da mulher candidíase e no homem a balanite vai apressar o seguinte esse remédio tem ação diurética né E isso e nessa

altura do campeonato nosso próximo já tá com flores Emília já tá com espironolactona né sim e você vai meter mais um remédio com ação diurética nele se por acaso ele ficar hipovolêmico aí você seca ele demais quem é que vai rodar na brincadeira furosemida não tenho dúvidas matando mesmo pois é porque lembrando pessoal furosemida ela tem um tratamento sintomático então não reduz mortalidade tá E essa medicação aqui ela reduzir mortalidade além daquele paciente que já tava com terapia tripla utilizada tá E assim como mecanismo de proteção cardiovascular dessas medicações é meio nebuloso não parece ser

por diminuição de glicose e não parece ser por efeito hipotensor que o efeito impotência e tu leve né tem aí o negócio da otimização da Via energética do coração mas é um negócio ainda meio desconhecidos aí realmente Você incorporou o Fred que aí você porque essa brisada meu patrão no final aqui a gente viu beleza pessoal então é que a gente fecha né o que nós show nossos pontos de aprendizado boa e e só para Recordar tudo que a gente discutiu até agora né novo caminho aí foi foi é então vamos lá o paciente conhecer

todo paciente conhecer né que nem tá fritando injeção ele vai ganhar o diurético né que é um livro de sintoma isso e é importante que o que falou agora no final é sintomático se o paciente tiver bem a gente pode tirar e ficar tranquilo Ok se o paciente tem a função de gestão reduzida aí entre as outras drogas né entre o betabloqueador e entre o ieca já de carão é para todo mundo isso aí e aí se não tiver a intolerância a obrar Pode ser outra opção boa se o paciente persiste sintomático aí a gente

entra nas costas adicionais que aí entra o a espironolactona e se o paciente está assintomática ainda e pode pode trocar tem o sacubitril valsartana boa no lugar do ieca sempre trocando uma classe pela outra lembrando do da do ieca e dobrar por fim se o paciente ainda tem sintoma a gente não vai agora tirar nenhuma medicação que vai adicionar que são as coisas sozinhos não é mesmo da ausência de diabetes exatamente se tiver algum grau de hipovolemia o diurético sai porque ele que vai ter menor impacto na nova mortalidade desse paciente show eu falei E

aí doutor 03 10 mil olha eu tenho que confessar que a maior dificuldade que eu tive hoje foi não falar em frente a cardíaca que lá no Ceará a gente tem já comi alguma Silas né então isso o hospital não é hospital em ciência e converso é bem difícil a gente fala rápido eu vou começar a fazer podcast porque falava rápido demais cara e foi um prazer inenarrável está aqui com o melhor médico do Brasil que que é isso a primeira e demônio netamente Zé como é tradição aqui no podcast o convidado faz um desafio

vamos lá vamos lá então a gente está muito novo e de medicações parecer e eu queria perguntar qual é o bra que pode ser utilizado como profilaxia de migrânea oba em 30 mandou pesado essa daí viu eu ia respondendo então da semana passada o Doutor Ronaldo gismondi mandou aí causas esperando uma galinha maciça né que ela que vai ali da cicatriz umbilical para baixo no paciente que veio da Bahia e a gente teve respostas do Mateus Boaventura respondeu primeiro lá de Sergipe e no aniversário de Federal de Sergipe e o Lucas Nunes a cidade Federal

do recôncavo baiano que responderam aí este estou só mostra uma causa importante que tem que lembrar Ness epidemiologia e também leishmaniose visceral mas que leishmaniose visceral a gente lembra musa do Ceará né que tem de mais mas valeu pessoal pela resposta Mateus Boaventura e Lucas Nunes um abraço aí boa boa nesse que já agradecer muito a presença dos doutores a casa aqui com a gente tem que chama carinhosamente de Zeca né mas valeu demais pela presença Episódio muito bom a gente queria agradecer também o pessoal que participou do primeiro curso da TVC de pronto-atendimento em

Aí sim pessoal Muito Obrigado aí pelo investimento que vocês fizeram que acreditaram Nessa proposta um curso diferente que é vital que curso e a gente espera muito que vocês continuem com a gente para os próximos projetos e que dêem feedback para a gente poder melhorar e está sempre se aprimorando tá bom pessoal muito obrigado viu e vem coisa nova por aí e fica ligado no TDC todo mundo ficou muito feliz de poder entregar esse curso material super Rico para vocês e feedback tá sendo super bom valeu demais Zeca também que vem como convidado aqui tem

direito a um salve né o salve não convidado apaga Fala aí então gente eu vou confessar que eu vim aqui só para isso é pouco o salvo três ele mas eu vou querer dar uma dá um salve especial pelos meus colegas brincou e aqui eu vou pensar em ficar nos meus dois amigos que me acompanharam na clínica na carga e agora no eco não é que o Guilherme blusa mais notável Guilherme que já teve aqui no podcast ela teve duas vezes em já e estatinas tira mandar um salve especial aqui para Doutora Cláudia que tá

aqui de orientadora na gerenciador aqui das informações vou levar ao dia e aí a gente agradecimento especial a vocês espero ter contribuído de alguma forma e parabéns aí por tudo aí Tá então a diva foi bom demais valeu mesmo hein pessoal e não esquecer desse é uma roupa tá de Clinica gente tá bom no Instagram tem muita postagem bacana lá no twitter também tá e não saber se fala agregador de Podcast pode ser Spotify Google podcast podcast o que você preferir a gente está lá com todo nosso material para você aproveitar e aprender com a

gente dúvida sugestão ou crítica pode mandar para o e-mail tarde que recarga@gmail.com pelo chat do Instagram do Twitter qualquer lugar que você encontra a gente ir lá beleza beleza valeu valeu valeu valeu valeu valeu valeu esse podcast tem como objetivo a educação médica não utilize como recomendação para isso procure o seu médico [Música] E aí [Música]