AULA DE NATAL - PEDIATRIA URGENTE - Cetoacidose Diabética em emergência.

É eu sei que você tá aí natal se preparando para a ceia mas nós aqui do Pediátrico gente fizemos um combinado com você então toda quinta-feira às 21 horas vai ter aula para vocês e é isso que eu estou fazendo aqui hoje porque criançada vai detonar nesse Natal eu sei vão comer muito e aí os diabéticos ou as primeiras descompensações vão aparecer você sabe tratar-se a tua acidose diabética não é receita de bolo para todo mundo não é sala hoje eu vou tirar todas as suas dúvidas e eu vou te ajudar a tratar esses pacientes para vocês que não me conhece ainda não vou ver Maísa eu sou pediatra Eu sou especialista e emergências pediátricas e eu venho aqui toda semana ensinar vocês algum tema que eu sei que você tem dúvida e que você quer muito aprender para o seu plantão ser mais tranquilo e você se sente mais seguro hoje é certo acidose diabética toda semana um tema diferente e eu quero muito que você participe da minha comunidade comunidade Pediatria urgente como que você vai fazer isso você vai entrar no a www Pediatria urgente. com. br vai fazer o seu cadastro e aí você vai receber no seu e-mail um link para participar do nosso telegram e da comunidade Lá no telegram eu vou disponibilizar é todos os materiais que usei para for montar essa aula então eu vou te dar a lei na aula eu vou te dar ainda mais conteúdo atualizado para você aí essa aula vai valer tanto para a criança quanto para o adulto então se você não faz parte Pediatria se liga aí que tem coisa legal para vocês Quais são os nossos objetivos Hoje a gente vai reconhecer a fisiopatologia do diabetes um e a sua descompensação principal aprender a suspeitar e diagnosticar certas pessoas diabética reconheceu os exames laboratoriais que para cada caso e avaliar a gravidade dessa descompensação e é óbvio você vai aprender a tratar identificar as situações que podem colocar o seu paciente em risco de vida se tiver alguma é só deixar aqui nos comentários Eu sempre respondo vocês tá bom e Óbvio eu preciso que vocês se inscrevam aqui para fazer o canal crescer para gente divulgar essa informação para outras pessoas e se você ativar o sininho que tem ali ao lado do se inscrever o YouTube vai te avisar sempre que tiver vídeo novo para você não perder nenhuma novidade acesso acidose é urgência endócrino metabólica mais comum nessa faixa etária pediátrica EA principal causa de hospitalização e óbito nos pacientes que têm diabetes do tipo 1 tá ela vai acometer mundialmente 65 mil crianças menores de 15 anos e É frequente ocorrer na abertura do quadro do diabetes tipo 1 por de 25 a 40 por cento dos casos Abril com sete acidose as principais causas você infecções falta de aderência ao tratamento estresse emocional e até 25 por cento dos casos a causa da cetoacidose ela é desconhecida então a prevalência é mais comum nos menores de cinco anos comparado aos maiores de 14 e triste um problema que as crianças menores a de percepção dos sintomas clássicos da cetoacidose ela é difícil o que pode atrasar o seu diagnóstico do diabetes tipo 1 tá a mortalidade na cetoacidose ela vai variar entre 0 15 a 03 por cento e a principal causa vai ser o edema cerebral a gente tem que estar muito atento a isso tá aí cidência dele é de Meio a Um por cento nos casos de cetoacidose e a mortalidade quando o seu paciente tenha de uma cerebral Vai Girar em torno de 60 a 90 porcento Então isso é muito grave é importante e você precisa saber qual que é a fisiologia da cetoacidose vamos entender a gente tem um conjunto de alterações que são clínicas e laboratoriais resultantes do desequilíbrio entre uma baixa produção de insulina Então tem um mecanismo autoimune que lesionou ali o pâncreas que eu diminui a produção de isso um e o aumento dos hormônios contra-reguladores eu vou ter um aumento do glucagon das catecolaminas do cortisol e do GH Então vamos entender o que que vai acontecer no corpo do meu paciente com sepse 12 Ai insulina ela faz um anabolismo ela cata glicose para fazer gliconeogênese síntese proteica lipogênese Então ela é um hormônio que faz crescer já os hormônios contra-reguladores eles fazem ao contrário lipólise cetogênese nos hepatócitos glicogenólise hepática e muscular tão paciente com essas acidose ele desenvolve uma cascata de alterações que tem um início com a queda da insulina que a gente precisa abordar urgentemente foi porque assim quanto mais eu retornar esse diagnóstico mais difícil vai ser tirar esse paciente da tarde e consequentemente um pior prognóstico risco maior de Deus cerebral e morte e com a baixa produção da insulina eu vou ter o aumento dos hormônios contra-reguladores porque vai ter sem aumento porque apesar da lista é minha série que está aumentada porque a gente não tem o transporte da glicose para dentro da célula o nosso organismo Ele vai fazer de tudo para arranjar energia de outros meios porque ele não entende que tá faltando esse carregador para ele vai fazer lipólise quebra de proteína diminuem a síntese proteica quebrar o glicogênio E aí a lipólise quando eu quebro a minha gordura Eu tenho uma produção aumentada de ácidos graxos e corpos cetónicos isso vai levar a uma resistência à insulina então a gente já tem pouco o pouco que eu tenho vai ficar menos funcional e acidose metabólica Tá mas porque a gente não tem a insulina para botar essa glicose para dentro nós paciente vai ter hiperglicemia vai a micose na urina Então essa glicosúria vai acabar levando água junto e ainda paciente vai ter desidratação ele vai fazer uma diurese osmótica esse baixo volume intravascular leva a uma redução da taxa de filtração glomerular oliguria além de poder ocasionar dependendo da gravidade de cada caso pela má perfusão tecidual eu vou ter acrescido uma acidose lática então é um paciente que tem desidratação entendendo a fisiopatologia a gente já vai prever os dois principais objetivos o nosso tratamento que é hidratar o meu paciente parar de ter a lipólise então eu vou ter eu vou fazer esse bloqueio da lipólise através da reposição da insulina então esses são os nossos dois pilares do tratamento Mas e aí como que eu vou suspeitar que criança tem esse ato acidose diabética primeira coisa of anamnesis certo a fúria noturna porque ele tá com um direto osmótica polifagia inicialmente e posteriormente nos estágios mais graves a anorexia polidipsia vai beber muita água vai perder peso pelo catabolismo a gente tem que perguntar se ele tem história ou alguém na família de autoimunidade não vezes e vômitos dor abdominal É frequente fraqueza muscular Tá ok e o exame físico eu preciso saber o que o peso habitual do meu paciente Qual que é o peso de entrada ajuda a gente a estimar o grau de desidratação pode avaliar todo esse Grau né então olhos encovados a pele turgor pulso tá frequência cardíaca respiratória Observar se ele tem sinais de respiração de kussmaul que aquela respiração lenta e suspirose o nível de consciência que vai te ajudar a detectar precocemente a ocorrência do edema cerebral o hálito setor é descrito como um cheiro de maçã podre e sendo a perfusão periférica dele a dor abdominal sala difusa localizada ajuda nos diagnósticos diferenciais tá E os critérios diagnósticos eles são três e os três estão laboratoriais tá então você precisa suspeitar a primeira com a clínica para pedir os exames certos então é glicemia maior que 200 um PH venoso menor 7.

3 ou bicarbonato Mark 15 EA presença de cette année n cetonúria Ok atenção isso é muito importante o paciente ele pode apresentar hiperglicemia por diversos motivos que não só se acidose diabética na sepse por exemplo que eu tenho aumento das catecolaminas e oposta uma hiperglicemia e eu posso é o paciente com certas doses diabéticas têm hiperglicemia sim e não pira pode acontecer principalmente se você tem um paciente já sabidamente diabético ele já usa insulina e ele viu que tá dando ruim que ele tá fazendo tudo errado não tá tomando remédio direito não tá com Alimentação adequada E aí ele vai faz aqui Minha glicose tá lá em cima eu não tô me sentindo muito bem ele vai lá e aplica uma insulina Talvez nós até um pouco maior que ele costuma fazer aí você vai ver se pressentia que você me não tá tão alta mas ele pode sim tá incerto acidose diabética importantíssimo diagnosticamos agora a gente consegue classificar então a gente pode fiquem leve se eu tiver um PH menor que 7. 3 ou um bicarbonato menor que 15 tá a moderada se pega a menor de 7. 2 é o Big menor que 10 e grave isso Pega for menor que 7.

1 ou big for menor que cinco tá isso daí a sequência do tratamento vai ser igual mas é importante você saber que o grave ele vai demorar mais a melhorar diagnósticos diferenciais principais a gente você pode cozinhar ou com o ataque Cinéia então a gente precisa pensar assim em alguma doença pulmonar uma pneumonia uma bronquiolite uma asma Tá ok temos dor abdominal temos vômito podemos ter diarreia Então a gente tem que pensar alguma causa de abdômen agudo Tá bom então essa dor abdominal ela é frequência acompanhar a acidose e ela tende a melhorar com tratamento se sim persistir após a compensação da cetoacidose você precisa identificar uma calça abdominal intrínseca tá para excluir apendicite uma gastroenterite tá bom e a 7 é importante você diferença é porque você não tem estátua anemia estatura na sepse geralmente Ok beleza suspeita aí de casa pela história e exame físico e agora Quais exames Eu Vou solicitar Você tem os exames do critério diagnóstico né a Glicemia você tem ali sinais vitais que você avaliou diurese e balanço hídrico e avaliação neurológica de e em uma hora Alice minhas Érica e a gasometria venosa você deve coletar a cada duas a quatro horas os eletrólitos sódio potássio cloro calcionico fósforo e magnésio socialmente importantes a gente vai repetir também a cada duas a quatro horas a ureia e o hematócrito a gente repete também a cara duas a quatro horas EA creatinina ela sofre alguma interferência na análise quando a você tem corpos cetônicos aumentados então ela não é o nosso foco principal você pode pedir também tá acetonúria Se tiver disponível a cada direto estão todas que eu paciente fizer xixi você vai lá e avalia acetonúria dele tá bom precisamos fazer a infecção Lembra que eu falei que a infecção uma causa da cetoacidose tanto de primo descompensação quanto de descompensação do seu paciente já diabético então preciso de hemograma o exame de urina radiografia de tórax as esculturas a defender do foco que você suspeitou ali no exame físico precisamos monitorizar os pacientes pelo amor de Deus ele tem muito risco distúrbio eletrolítico Então tem que ter monitor cardíaco tá porque você tem um risco constante de hipo ou hipercalemia e consequentemente a desenvolver arritmia tá registro em uma folha de controle de uma em uma hora o estado Clínico dos pacientes as medicações venosas e orais os líquidos administrados o resultado dos exames eu sei é trabalhoso mas é importante tá atentar-se aos sinais de edema cerebral sonolência rebaixamento do nível de consciência com os sonhos e coma esse essa Clínica é mais fidedigna quando você vai bem mais cerebral do que a própria exame de imagem Então a gente tem alguns trabalhos que mostraram que o exame físico ele é mais sensível até do que o diagnóstico em imagem e e pensam e avalia antes da gente iniciar a discussão sobre o tratamento eu preciso que vocês conheçam algumas fórmulas entendam alguns conceitos tá Não pira vai dar tudo certo outra coisa importante que a gente tem que ter em mente é o potássio corrigido tá a gente tem um valor de potássio estimado O que é o que é o valor de potássio que eu encontrei menos seis vezes 7,3 menos o PH que eu encontrei essa é uma fórmula para te falar o quê para casa 0,1 de PH que eu diminuir o potássio ele vai estar falsamente aumentado em 05 a 06 metros por litro porque isso com acidose vai ocorrer uma troca onde o h mais ele vai entrar na tela e o potássio vai sair então é por isso que a gente tem uma hipercalemia que não é real por conta desse chip essa troca entre Lagamar a passo na tela finalmente vamos tratar eu se escrevo entendeu para mim poder tratar então aos Quais são os dois pilares que aqueles que eu falei para vocês reposição de líquidos e eletrólitos para eu restaurar a perfusão tecidual melhorar a captação de glicose na periferia aumentar a filtração glomerular e o outro Pilar é a insulinização em que eu vou reverter a proteólise a lipólise e a cetogênese então eu vou estimular a captação e metabolização destas glicoses no tecido tudo isso para restaurar o metabolismo celular e normalizar glicemia sérica um simples não é bem facinho né então primeira fase sempre se não começasse sempre pela reposição de líquidos Tá eu vou primeiro reparar o que foi depletado do intervascular com soro fisiológico se meu paciente não tem ensinar choque eu faço 10 a 20 ml porque eu em uma a duas horas Oi gente tem sinais de choque eu vou fazer mais rápido eu vou e fugir vir aqui é médias porque eu em 20 minutos e essa reparação ela é feita até ausência de sinais de hipovolemia tá então que sinais seriam a presença de diurese vai permitir a gente afastar adiante para fase de manutenção a insulina não deve ser administrada na fase de reparação primeiro eu preciso repor o volume que o paciente perdeu pelas hidratação para depois fazer a fase de manutenção e a insulinoterapia como que é feita essa fase de manutenção eu vou infundir 2 litros por metro quadrado por dia de volume vocês vão encontrar diferentes outras formas na literatura mas eu mais acho que essa mais fácil tá eu vou pegar a minha superfície corporal do paciente aquela que eu calculei pela fórmula e vou multiplicar por dois mil isso vai me dar o volume ml que eu vou infundir em 24 horas como o é recomendado pela literatura entre 2 A 3 litros por metro quadrado eu uso os dois litros para hidratação porque aí eu não preciso calcular o quanto que eu usei para diluir a insulina porque eles acabam se complementando tá tenho em mente que não pode de jeito nenhum passar de quatro litros por metro quadrado e usar soluções isotônicas acrescida de potássio tá a gente se baseia no potássio sérico medido então se eu colhi o exame lá no meu paciente veio potássio morte seis Eu Não Vou repor por encontro eu vou usar só sobre os outros se for maior ou igual a quatro e meio eu vou repor usando 20 mais por litro de potássio se for menor que quatro e meio Max por litro Eu Vou repor com 40m de potássio por litro tá e a glicose quando que eu vou acrescentar glicose no meu soro quando a minha glicemia for menor que 250 a 300 tá então alguns conceitos fundamentais para entender a composição o clube soro vocês vão obter também na playlist sobre hidratação venosa de manutenção já tem no YouTube eu vou deixar aqui no card para vocês O pisa Jeferson Piva o intensivista lá do Sul que tem um livro bem legal tá ele recomenda que a gente faça dois furos diferentes a gente deixa eles prontos e conectados em bombas de infusão diferentes e conecta aí ficou no mesmo acesso o primeiro eu vou ter um sódio 150 mais por litro tá acrescido de 40 metros por litro de potássio e na outra bomba de infusão eu vou ter essa mesma solução mas acrescida de glicose a 10 por cento que que acontece quando a glicose for maior que 300 eu vou botar para correr apenas o soro sem glicose na vazão que eu estipulei para as 24 horas quando a glicose por menor que 300 ou eu tiver uma queda de mais de 100 miligramas por decilitro de glicose em 1 e eu vou colocar para correr a vazão a metade da vazão do soro sim glicose EA outra metade da vazão com soro de glicose não desiste fica aí comigo só um exemplo uma criança de 20 kg ela tem 0,8 metros quadrados para fazer 2 litros por metro quadrado eu vou em fingir fugir o que 2 mil vezes 08 1. 600 ml em 24 horas certo se eu dividir esse volume em 24 por 24 eu vou perceber que a vazão que eu vou infundir vai ser de 66,6 ML zona se a criança tiver precisando de glicose que que eu vou fazer 33,3 Daniele vai ser do soro sem glicose e 33,3 vai ser no soro com glicose a 10 por cento consequentemente a criança vai receber glicose a cinco porcento porque o dilui na metade se você ainda tem dúvidas no YouTube tem um caso Clínico que o cálculo na a vocês que vai te ajudar vamos passar agora para insulinização então eu faço insulina para reverter esse estado de catabolismo eu vou iniciar ela geralmente uma duas horas após o início da expansão volêmica o seu uso precoce ou êmbolos tá associado e muito ao risco de edema cerebral não faz tá a dose eles eram unidades por quilo por hora de insulina regular por favor a insulina de ação rápida tá e a gente sempre despreza a 50ml as iniciais a solução porque ele adere aquele equipe de borracha Então os pede para jogar fora caso uma queda brusca da glicemia ouça paciente essa mais acordado com condições de oferta de líquidos e oral você pode reduzir a fazer um de insulina para 0,05 unidades que uma hora tá e eu vou falar que o meu paciente saiu dessa dose quando eu tenho a Glicemia melhor é igual dos dentes um PH maior que 7.