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e vamo então agora falar de sepse galera bora lá primeira coisa não podemos errar o conceito de sepse que que é sepse vou jogar que grandão que eu fiz o esquema super legal para vocês ver a sepse gente é quando eu tenho uma infecção e repara que infecção pode ser por qualquer patógeno eu pode eu posso ter uma infecção por vírus por bactéria por fungo por protozoário e etc tá essa infecção não vai ser somente uma infecção vai ser uma infecção que vai gerar uma resposta inflamatória muito aumentada e essa resposta inflamatória muito aumentada que

vai liberar principalmente L1 el6 e tnf Alfa né que são e mundo e mediadores que são citocinas pró-inflamatórias vão gerar uma vasodilatação intensa e uma disfunção orgânica então sepse gente é aquela infecção que inflama muito e gera uma disfunção orgânica e eu quero desmistificar algumas coisas que a galera espalha por aí que é sepse de forma errada e que se você falar no seu plantão que isso é sepse você vai levar uma bronca do seu preceptor o que não é sete febre mas eu costosi não é sepse tá bom galera Você pode ter uma sinusite

com febre com leucocitose sem disfunção orgânica por exemplo se eu tenho só hipotensão de forma isolada sem uma infecção documentada ou suspeitada não é sepse Vem para gente que algumas condições porém da hipotensão como por exemplo uma síndrome vasovagal por exemplo vamos lá infecção de corrente sanguínea não é sinônimo de sepse Nem todas service vai ter hemocultura positiva Então esse conceito aí de te bactéria no sangue para ter sepse é errado infecção por bactéria multidroga resistente é sinônimo de sepse não eu posso ter uma pneumonia por exemplo por uma passe logo e vai ficar PC

né mas não necessariamente essa pneumonia vai estar gerando disfunção orgânica infecção de múltiplos órgãos essa daqui já querem prova já pegou muita gente isso não é certo se gente se eu tenho por exemplo aí uma endocardite que faz uma embolização pulmonar eu tenho infecção no coração e eu tenho infecção do pulmão se isso não gera disfunção Eu não falo que isso é sério beleza Tudo tranquilo até aí então bora ver os conceitos de infecção de sepse e choque séptico saber conceituar choque séptico é muito importante e pega muita gente por aí vem comigo eles lidam

na tela gente que quer uma infecção é uma doença causada por um micro-organismo não necessariamente uma bactéria qualquer micro-organismo que não causa a resposta inflamatória exacerbada ou disfunção orgânica é aquela infecção que não dá nada exemplo uma infecção de garganta onde a pessoa é só teve febre um pouquinho de leucocitose né tratou como você falei que você em casa e ficou ótimo beleza e aí eu tenho sepse gente que a infecção com inflamação intensa e disfunção orgânica é aquela infecção que vai causar uma disfunção do tipo hipotensão refratária oligúria hipoxemia E por aí vai na

prática e aqui gente calma calma calma vou botar aqui na minha cara que vai ter um monte de gente vendas aula querendo que eu fale sobre os novos critérios de triagem que mudou em outubro do ano passado eu sei eu vou falar isso no final da aula mas eu vou apresentar para vocês os conceitos do sepsis-3 são os mais cobrados em prova ainda o que é sepse na prática a gente é aquela infecção né suspeitada ou confirmada com dois critérios aí do quick sofá positivos eu tenho uma infecção mais: no pique sou eu considero o

paciente a Sexy beleza e eu já vou explicar um pouquinho do que sofá mais à frente e o que é choque séptico gente eu gostaria de lembrar com vocês que para ser choque séptico tem que ter a expansão. Ai doutor mas chegou um paciente lá no PS com pelo nefrite a pressão muito baixa ele não tem choque séptico não tem choque séptico a cara palha Por que que ele não tem choque séptico porque eu tenho que tentar tratar essa pressão antes com volume eu tenho que tentar fazer uma recitação ou expansão volêmica para a gente

prosseguir com a reavaliação se depois dessa expansão ele continua hipotenso com uma pressão arterial média abaixo de 65 ou com o lactato aí acima de 2 né milimols por litro ou 18 MG por decilitro aí eu considero esse paciente como choque séptico porque ele vai precisar aí além de cristaloides de drogas vasoativas Então guarda isso gente que só pegadinha' tá examinadora adora fazer isso preceptor do internato ama fazer isso paciente ta chocado ainda não dá para falar Doutor Como saber se ele está chocado eu preciso ter uma exposição com solução cristalóide ou com solução Balancear

beleza só na reavaliação após expansão que eu consigo estabelecer o diagnóstico de choque belezinha vamos voltar aqui para os slides então e lembrar que os consensos de sepse mudaram ao longo dos anos né a gente começou tudo lá em 91 consepsis um que era aquele critério lá de trás que usavam os critérios De Sírius ainda né tivemos os apps dois em 2012 que começa que ainda utilizavam os critérios desses para o diagnóstico de sepse e Fundamental algumas intervenções que a gente tinha que fazer para o tratamento e a gente teve o sepsis-3 que as provas

mais cobram até hoje que foi o que introduziu quem sou e que sedimentou algumas coisas para o tratamento Principalmente as metas de primeira hora e sexta hora que a gente teve uma coisa que aconteceu ano passado que foi um novo com o a sepse surviving sepsis campaing em outubro né de 2021 que mudou algumas coisas principalmente no que tange a triagem e tratamento Inicial e a gente vai conversar lá no finalzinho com uma tabela super legal que fiz para vocês Beleza então Gente o que que eu devo esperar na sepse né que alterações clínicas que

eu devo esperar nesse paciente quando eu vejo ele por exemplo no meu plantão eu vou explicar para vocês e não adianta fazer decoreba gente aqui A gente vai ter que voltar lá na fisiologia porque se você entende o porquê das coisas as alterações metabólicas fisiológicas né das apps ficam mais fáceis vem comigo Olha que legal eu tenho alterações hemodinâmicas na service porque quando eu tenho uma infecção que gera uma resposta inflamatória exacerbada eu tenho uma secreção muito grande dessas três interleucinas aqui e e ele seis e tnf Alfa que que essas interleucinas fazem além do

óxido nítrico uma intensa vasodilatação se eu faço uma vasodilatação Especialmente na circulação periférica eu desço a resistência vascular periférica a resistência vascular periférica para quem não lembra lá da fisiologia ela é um dos componentes de cálculo da pressão arterial Olha aqui que legal como que eu calcula a pressão arterial é o débito cardíaco ou seja aquilo que sai do coração né inversamente proporcional a resistência vascular periférica se eu tenho uma resistência vascular periférica que está caindo a pressão arterial também vai cair por isso que quando eu tenho uma baixíssima resistência vascular periférica o paciente vai

ter hipotensão Beleza e que ele faz para tentar resolver essa a hipotensão ele tenta subir o o médico aumentando a frequência cardíaca ou aumentando a contratilidade do miocárdio do miocárdio aumentando o seu volume sistólico Belém isso que a gente vê de alteração hemodinâmica na série mas professor não tem um negócio de lactato que eu vejo na disfunção hemodinâmica de onde que vem esse lactato o que que é o lactato eu vou te explicar é muito fácil gente olha aqui que legal nós temos né a liberação dessas citocinas que vão levar a vaso dilatação e da

vasculatura periférica principalmente os capilares né e reduzindo a rvp como eu falei para vocês eu vou reduzir a pressão arterial e eu vou ter uma resposta compensatória aí de aumento da frequência cardíaca por isso que não paciente com sepse né frequentemente eu tenho hipotensão com taquicardia Beleza se eu tenho uma resistência vascular periférica reduzida significa que eu vou ter menos sangue chegando na periferia o final meus vasos vontade delatados e esse sangue Vai cada vez menos chegar em capilares periféricos que que acontece nos tecidos de Periferia com menos sangue eles recebem menos oxigênio com menos

sangue eles recebem menos nutrientes sempre foi recebem menos nutrientes eles começam a fazer um catabolizo não é tanto que o paciente com uma sepse que fica aí dias em ambiente crítico ele perde muito a massa muscular por exemplo por consumo energético por catabolismo e quando eu tenho aí uma redução de aporte de oxigênio Quando não chega oxigênio na célula que caminha célula faz aí eu não sou boba sem oxigênio eu tenho que me virar aqui né ela começa a fazer metabolismo metabolismo anaeróbio e a gente sabe que o metabolismo anaeróbio do ponto de vista bioquímico

ele é uma caca ele só produz 2 ATP energeticamente ela é péssimo e ele ainda produz um metabólico o metabólito um bichinho né que é o elástico esse ácido lático galera no sangue ele vai virar íons hidrogênio certo e lactato beleza o hidrogênio vai causar acidose e esse lactato que sobrou ele vai virar um ácido livre Então eu vou ter uma acidose metabólica com um lactato aumentado hiperlactatemia fica como ácido lático ácido novo é uma acidose metabólica com um ânion GAP aumentado sempre que vocês forem ver E aí nosso corpo vai tentar da conta dessas

idosa sozinho e que que ele vai fazer para tentar da conta dessas idosa Ele vai tentar reduzir a pressão de CO2 para compensar acidose por isso que para né ela vá mas só dois e resolver essa se dose com uma alcalose respiratória a gente faz uma taquipineia por isso que os pacientes com sepse vão ter frequência respiratória aumentada tô entendendo isso você entendeu o básico né E aí eu passo o primeiro conceito como que eu resolvo acidose da sepse é com bicarbonato não é com água é hidratando esse paciente fazendo uma expansão volêmica adequada porque

repara aqui se eu tenho mais líquido dentro do vaso do capilar Eu tenho um maior aporte de O2 chegar mais nutriente paciente faz menos né metabolismo anaeróbico e produz menos ácido livre logo eu não faço bicarbonato na sepse eu faço hidratação eu faço expansão beleza entendendo aí o gancho e o paciente com sepse faz uma taquipineia aumenta sua frequência respiratória eu quero conceituar nesse quadrinho com vocês o tipo né de taquipineia que esse paciente faz então na acidose metabólica ele faz uma alcalose respiratória compensatória e como ele vai fazer e ele vai aumentar frequência respiratória

e ele vai aumentar a amplitude dos movimentos inspiratórios de modo que ele vai aumentar e o seu volume corrente pulmonar por isso que nos pacientes com sepse a gente vê uma respiração que na semiologia nós falamos que é o ritmo respiratório de kussmaul que aquela inspiração profunda com uma pausa seguida de uma inspiração com uma pausa expiratória e inspiração pausa e inspiração pausa essa pausa é o seu corpo tentando fazer mais volume corrente para resolver essa acidose metabólica que tá diz com pensando aí diversos órgãos e sistemas belezinha voltando aqui para os slides eu queria

apresentar para vocês uma coisa também que pode acontecer nas apps que a SDR a síndrome do desconforto respiratório Agudo tá que acontece de 18 a 25 por cento dos casos que que é O que é sendo vocês lembram lá que eu falei que tem um monte de interleucina que faz vaso dilatação certo isso não é só na periferia no corpo inteiro né e nos alvéolos pulmonares não é diferente a gente tem uma vasodilatação aí dos capilares alveolares que vão levar um extravasamento de líquido de dentro do capilar para o espaço alveolar de modo que a

gente vai que encharcar todos esses alvéolos de transudato isso vai causar esse Dr a e olha aqui que feio que é gente líquida o meu lar dentro do alvéolo levando a um preenchimento alveolar e esses infiltradas aqui que parece uma nuvem infiltrados algodonosos né que são E filtrados aí de preenchimento alveolar derrame pleural pode acontecer em oitenta por cento dos casos Uni ou bilateralmente e pra gente conceituar o paciente toma síndrome do desconforto respiratório Agudo a gente tem que ver a relação pao2 bom então a pressão aí de oxigênio que a gente vê na gasometria

sobre aí a fração de oxigênio que a gente vai oferecer o paciência ele tá em ar ambiente é 21 por cento se ele tá com algum suporte ventilatório a gente considera a porcentagem que tá nesse suporte Beleza e como que fica o rim do paciente com sepse gente temos alterações renais também toda aquela família de citocinas que eu se tem elas vão produzir uma inflamação com dano de túbulos tá vão fazer também uma coagulação intravascular levando a microtrombos dentro do glomeru tá bom e uma em específico que é o óxido nítrico vai fazer uma vasodilatação

sistêmica e não começa ele vai até aumentar o afluxo o desculpa Ô e fluxo de sangue aí para os rins né aumentando a taxa de filtração glomerular mas depois vai fazer uma vajilla é um grande que não vai chegar sangue suficientemente no rim gerando aí uma segunda fase de redução de taxa de filtração glomerular nessa fase a creatinina sob a ureia sobe e o paciente fica com oligúria né então a gente tem diversos mecanismos túbulo glomérulo isquemia renal Lembrando que a isquemia renal na sepse ela é de padrão heterogéneo é como se ficasse em aspecto

de noz moscada aí o ruim né com áreas de isquemia salteados com área de ri são levando a lesão renal aguda beleza e gente alteração neurológica super como na sepse na fase aguda principalmente idosos eles vão se apresentar com Delírio né mas também podem ter alterações mais graves do nível de consciência agitação psicomotora a sonolência e alucinações e é uma coisa a gente que tá cada vez mais sendo estudada na sepse um o impacto a longo prazo né muitos pacientes têm alterações neurológicas durante o Episódio de ceps e ficam com desbalanço neurocognitivo no pós apps

precisando de algum grau de reabilitação lembra que esses pacientes com sepse muitas vezes eles ficam com hipotensão com hipoxemia várias coisas que levam né o parênquima cerebral e que podem levar a uma disfunção cognitiva ao longo prazo então lembrar que a alteração de nível de consciência no paciente com sepse é um sinal que o cérebro tá sofrendo com toda essa inflamação beleza Seguindo aqui alterações gastrointestinais podem acontecer na sepse pode porque o estímulo para simpático ele é reduzido e todas as toxinas e e as células inflamatórias né E também interleucinas para um inflamatórias vão reduzir

operista o peristaltismo e vão reduzir a secreção E aí de todos os nossos sais biliares por exemplo a gente pode ter uma colestase e transinfecciosa na sepse tá com o aumento de fosfatase aumento de Gama GT quando você faz ultrassom não tem nenhuma obstrução de via biliar é mais uma via biliar preguiçosa mesmo e a gente tem uma redução de secreção de bilirrubinas de modo que essa bilirrubina vai ficar dentro do sangue por isso que bilirrubina e Mia né aumentada é um dos sinais de alteração gastrointestinal que a gente vê nas apps que inclusive é

visto pelos Opa eu posso ter gastroparesia tá também afinal para simpático não vai funcionar também tá comum ficar comida parada no estômago desse paciente e eu também posso ter íleo adinâmico né que vão causar desnutrição nesses pacientes beleza e um conceito que eu queria deixar para vocês é o seguinte o que que sobe mais comumente de Trato gastrintestinal nas Apps A mina tá bilirrubina ela sobe mais na sepse do que transaminases transaminases elas nem sempre vão ser aumentadas elas não estão aumentadas quando a gente tem algum dano hepático ou quando por exemplo nosso fígado sofre

com essas alterações hemodinâmicas por isso grave né alteração gastrointestinal ela é medida pela bilirrubina aumentada e não por que Joice TGP beleza vamos seguir aqui nos slides então é alterações hematológicas então gente quando eu tenho um paciente com sepse Eu tenho um cenário aí que se passa a gente tá hiper coagulado ele tá super inflamado e essas interleucinas Valência para inflamatórias elas vão suprimir a medula tá e o que que vai acontecer tem toda la cascata de coagulação ou não vou respeitar isso tá bom mas na fep se a gente tem um consumo de plaqueta

um consumo de fibrinogênio e um consumo de fatores de coagulação que em grande escala pó é uma entidade Clínica chamada c&v de que a coagulação intravascular disseminada na coagulação intravascular disseminada nós temos microtrombos que vão se acumulando nosso corpo todo às vezes eles são visíveis produzindo uma trombose e embolia visível mas eventualmente é uma micro trombose no vaso né uma amigos com Bose por exemplo ali no glomérulo que só vai causar uma disfunção orgânica e quando que eu vou suspeitar de serem vendendo meu paciente com sepse quando eu tiver essas alterações alargamento de ttpa e

TP um consumo muito grande de plaquetas tá um consumo de fibrinogênio e nos casos mais graves eu tenho uma redução da fibrinólise com o aumento do dímero beleza nem sempre eu vou ver aí a trombose no paciente conseguir vender então fica esperto porque se esse paciente tem sepse está consumindo fatores de coagulação tô indo com múltiplas disfunções orgânicas eu tenho que pensar em sair vender porque às vezes a hipoxemia dele é uma sem vendendo pulmão Às vezes a oligúria é uma sei ver de aí no sistema renal e por aí vai tá bom E aí

ficou mais tranquilo a gente já deu uma pincelada em fisiopatologia agora desci a ladeira é muito mais fácil entender os critérios de triagem na sepse Bora lá comigo então Gente o que que é importante saber de critérios de triagem na sepse a que grandão na tela para vocês os velhos critérios desses muita gente odeia por aí xinga para ela ir para cá mas lembrar a gente que os critérios de cílios ainda são utilizados pelo Instituto latino-americano de sepse que muitas vezes é utilizado como referência para algumas bancas tá esses critérios de cílios eles consistem em

um a temperatura então se eu tenho uma temperatura Central acima de 38 e três ou uma temperatura menor que 36 ou axilar né - 03 Celsius para cada uma delas eu considero um pontinho para o meu paciente se eu tenho uma frequência cardíaca acima de 90 outro. Pro meu paciente se eu tenho um critério de Sofrimento respiratório contact apneia ou perto de CO2 abaixo e 32 mais um pontinho e um critério repara critério clínico Clínico clínico e o critério Laboratorial se eu tenho leucocitose acima de 12.000 ou leucopenia abaixo de 4 mil ou mais de

10 porcento de blastos eu considero Ai desculpa de bastões eu considero mais um pontinho aí do critério de laboratório Então como que era o paciente com sepse pelos critérios de cílios infecção e mais dois esses critérios de sir eu colocava esse paciente na a sepse em galera esse critério foi usado há muito tempo por muitos consciência internacionais inclusive ao usado pelo lilás até hoje né ele foi introduzido em 91 sai preciso um ele foi aí reutilizado pelos apps dois em 2012 ainda é utilizada pelo lilás Mas qual que é o problema é para aquele tem

três critérios clínicos e o Laboratorial ou seja se eu tô lá no meio da Amazônia tem um exame de sangue sem o raio X em nada como que eu vou diagnosticar service muitas vezes eu não vou ter o critério de leucocitose ou leucopenia portanto né o fato dele ter uma variável Laboratorial era um grande. Negativo para ele e ele tinha uma Baixa especificidade também vou dar um exemplo aqui Mariana está com as Stitch certa lá tem desura polaciúria dor em baixo ventre não teve febre não tem sinais de gravidade se apenas uma cistite a cada

uma infecção não complicada muito que vem Mariana resolveu correr atrás do ônibus para ir para o trabalho e correu e correu e correu e correu atrás do ônibus e aos tentar no ônibus ela passou mal e foi para um serviço de saúde minutos depois de ter corrido muito atrás desse ônibus chegou no serviço de saúde com disúria polaciúria dor embaixo vem mas a enfermeira da triagem viu que ela estava taquicárdica equipe médica logo falou é sepse e não é gente era uma Cistite que correu atrás do ônibus a taquipneia taquicardia não é disfunção orgânica não

é um sinal de hipermetabolismo e sim um sinal de uma causa alternativa por isso que os critérios desses Eles foram muito criticadas durante muito tempo pela baixa especificidade e portanto Eles foram substituídas pelo famoso quis fofa Como é que sou fã e na tela porque é super importante para vocês o que que sou o telefone introduzido no sepsis-3 tá E ele envolve três critérios clínicos ele é só Clínico tá ou seja dá para você diagnosticar sepse lá aí no interior do Amazonas sem aí exame Laboratorial na sua mão beleza e gente quê que eu clico

sou foi levar envolver alteração do nível de consciência pressão arterial sistólica e frequência respiratória é muito fácil decorar isso porque eu falo para os meus pacientes e para os meus aluninhos também é só lembrar do CPF da Sister né lembrar que que é um critério de consciência certo pressão arterial sistólica Oi e a frequência é respiratória porque lembrar que o que que são foi cruel ele não tem coração e aí pressão arterial é muito fácil menor igual a sem frequência respiratória maior igual a dois patinhos na lagoa 22 nunca mais vai esquecer e teve uma

infecção documentada ou suspeita mais dois desses critérios a gente considera como sepse pelo sepsis-3 tá bom atualização aqui em outubro do ano passado né o Survive in sepsis também falou para não utilizar o quick sofá de forma isolada não é para bater o martelo com quis ouvir falar é sepse ou não é serve se a gente tem que pensar né não pacientes com fatores de risco para sebes e 12 - primido obeso diabético por exemplo com contexto infeccioso com sinais inflamatórios e toxemia antes mas o que sou tão que sou fã não é para ser

aplicado de forma isolada e sem o contexto preferencialmente junto a outros critérios de triagem como mios né como sears e por aí vai beleza o ponto positivo do kicks ou é que eles são envolvem critérios clínicos Não dá para ser aplicada em qualquer lugar do mundo muito facinho O problema é que ele tem baixa sensibilidade muitas vezes ele deixa a escapar e a sepse por isso que ele não deve ser utilizado de forma isolada Resumindo o senhor vai vir sai preciso que eu também não sabe o que ele quer né que que você tem que

fazer na prática juntar tudo e fazer uma decisão ponderada porque sou Face ver se esses pacientes estão tendo alguma disfunção e pensar até a pulga atrás da orelha para pensar isso pode ser sepse porque isso é que vai deflagrar uma investigação adequada com culturas e com exames de disfunção orgânica Beleza e como que eu vou estimar a gravidade nas apps gente aqui grandão na tela a gente tem um esporte chamado sopa repara que não é o Qix fofa o quick sofá é utilizado para triagem o sofá ele é utilizada para estimar a mortalidade tá bom

bom então o que para gente ver aqui no sofá score né disfunção respiratória ela é medida através de uma gasometria arterial onde eu vou ver a relação pao2 fio2 desse paciente diz função hematológica tá ela vai ser medida pela plaquetopenia Lembra que eu falei que uma das coisas que acontece quando aí tá tendo a disfunção hematológica é a plaqueta peninha então a plaqueta baixa é o critério hematológico de disfunção da série A que eu não falei e n r a que eu não falei HB é plaqueta que importa na sepse do ponto de vista hematológico

disfunção neurológica a gente vê por redução da escala de coma de Glasgow Oi beleza a disfunção hepática ou do trato gastrointestinal como eu falei é aumento da bilirrubina Total tá disfunção cardiovascular Eu tenho dois jeitos de medir mas o paciente tanto um pelo outro a gente só vai. Uma vez se eu tenho hipotensão ou se eu tenho o uso de drogas vasoativas tá bom disfunção renal eu vejo pela oligúria ou o aumento da creatinina desse paciente e gente chegou uma sepse no meu plantão que é mais importante para vocês que estão na internet que vão

entrar na internet o que já são médicos e atendem pacientes com suspeita ou confirmação de sete o que eu tenho que fazer bora aqui grandão chegou o paciente aí no seu serviço de pronto-socorro primeira coisa iniciar o pacote né tanto de coleta de exames quanto de intervenções já na identificação do paciente com suspeita de sepse e choque séptico Oi e o objetivo é terminar todos esses Passos aqui logo na primeira hora de atendimento então para de ficar enrolando com paciente com suspeita de service Beleza a gente vai pegar um assassino ele vai coletar exames laboratoriais

mas eu tô eu quero coletar tudo quero coletar selênio cobre pelo amor de Deus gente não vocês vão coletar aquilo que importa aquilo que denota disfunção orgânica então repara que comigo a gente vai coletar gasometria com lactato arterial gasometria para ver né a relação pao2 fio2 e o lactato para vezes função hemodinâmica a gente vai coletar um hemograma completo Ah mas eu quero ver eu Costa se eu tiver usando os critérios de ser sim mas o mais importante do hemograma é prover a plaqueta do meu paciência vamos ver uma creatinina também Lembrando que ureia não

é critério Então não precisa nessa primeira hora né bilirrubina e um E se eu tenho suspeita de serem ver junto com a ciência Beleza eu vou coletar a gente culturas isso daqui dá muita dúvida na galera Quantos pares de hemocultura tem que coletar dois pares e dois pares é um parquinho para que uma garrafa daqui uma garrafa daqui gente são quatro balões tá uma hemocultura aeróbia e uma anaeróbia de um abraço aeróbia e anaeróbia de outro braço geralmente ou de outro membro tá bom de locais distintos para aumentar a possibilidade de detecção de microrganismos na

hemocultura beleza e eu vou coletar também né culturas de sítios que eu tô suspeitando de infecção seus pacientes tá suspeitando de uma pneumonia uma cultura aí diz carro por exemplo né ou uma cultura de urina urocultura no caso aí de uma suspeita de infecção urinária E por aí vai e logo que eu já peguei o acesso coletei o sanguinho eu vou ver se e assim Precisa de volume e antibiótico então eu vou tratar com antibióticos endovenosos de amplo espectro baseado no foco que eu tô suspeitando então se eu tô suspeitando por exemplo de uma pneumonia

adquirida na comunidade eu vou fazer serve traxonol nem astral ensina né Eh também baseado na colonização do paciente o paciente que teve internado no hospital na última semana muitas vezes ele vai precisar de tratamento direcionado para pseudomonas por exemplo então ele não vai ter o mesmo esquema de tratamento de pneumonia do que um paciente que veio de casa nunca foi internada então prestar atenção nisso lembra que eu tenho que ajustar aí os antibióticos para o peso corporal e que nesse antibiótico de ataque onde você vai para escrever como agora né você não vai corrigir para

disfunção renal Belê enquanto você tá pensando em antibiótico também você vai p o controle do foco esse paciente né ele tá precisando por exemplo operar uma barriga para controlar as apps ele tá precisando treinar um empiema ele tá precisando drenar é uma articulação fazer um lavado articular né Então tudo isso tem que ser pensado aquilo logo na primeira hora para você deflagrar por exemplo uma avaliação com um cirurgião né ou com outro especialista que vai resolver esse foco para você e obviamente enquanto você está pensando em antibiótico você já vai ver se esse paciente tem

sinais de hipoperfusão como eu avalio hipoperfusão professor é a regra dos 3 países né é pa certo pulso e perfusão tão perto abaixo ele tá aí por perfundido pulso filiforme ele tá aí por perfundido certo perfusão com um tempo de enchimento capilar né aumentado ele tá aí por perfundido Então tem que fazer expansão volêmica beleza e a dose gente antes era a receitinha de bolo 30 ml quilo mas essa foi uma outra novidade que teve em outubro do ano passado essa dose tem que ser individualizada por que que tava acontecendo chegar um monte de velhinho

no plantão com insuficiência cardíaca com doença renal que não aguenta a receber teu intermédio e quilo de volume no protocolo de sepse e a galera tava lá encharcando descompensada insuficiência cardíaca causando ele magoa de pulmão e aumentando a mortalidade desses pacientes então ele fala que é sugerido 30 ml kg de solução balanceada Porém isso não é obrigatório devendo e particularizado em cada casa e lisinha e vamos iniciar as drogas vasoativas caso eu tenha feito né Essa expansão EA pressão arterial média continua abaixo de 65 Lembrando que a droga vasoativa de primeira hora é a noradrenalina

que vai ter uma ação periférica ninguém faz dobutamina no primeiro momento para você não esquecer nada do que eu falei na primeira hora de atendimento é só lembrar quando você vê uma sepse é uma coisa muito feia você fala fala bicho paciente ta mal Nossa parece um dragão eca vi um dragão Olha só gente checa vi um dragão é o mnemônico para você não se esquecer do passo a passo da primeira hora de atendimento eca ele exames laboratoriais de disfunção orgânica sei de culturas Antes de iniciar antibiótico tá a de antibiótico precoce em até uma

hora ver de volume sem sinais de hipoperfusão e de de drogas vasoativas e uma hipotensão refratária ao volume que eu fiz aqui no quarto passo belezinha e aqui principalmente para quem tá na internato gente função de interna coletar Cultura em qualquer lugar do Brasil do universo do planeta aí do Sistema Solar né cultura é uma tarefa ingrata que acaba ficando com interno e para isso eu não quero que vocês derem a coleta de culturas eu coletto dois pares né de hemocultura de sítios distintos totalizando quatro garrafinhas e lembrando gente quantas garrafinhas vão ser positivas vão

ser em trinta a cinquenta por cento dos pacientes né a maior parte dos pacientes com sepse apesar do nosso esforço para identificar a bactéria pela hemocultura elas vêm negativa EA sempre vou coletar cultura adicional de outros cinco suspeitos se eu tenho uma infecção trato respiratório né e o paciente está com tubo endotraqueal vou coletar uma secreção se você não tem um tubo endotraqueal vou fazer um escarro tá só tô suspeitando de uma infecção do trato urinário uma urocultura se eu estou suspeitando de uma gastroenterite grave uma cópia cultura ou se esse paciente foi exposto por

exemplo antibiótico pedir um com os trilhos né para ver se ele tem diarreia associada a construir um difícil se eu tô suspeitando de infecção de pele e partes moles ou uma infecção de sítio cirúrgico eu vou cultura abscesso eu vou culturar sítio incisional mas Lembrando que essas culturas tem que ser estéreis eles têm que ser Profundas adianta nada oculto não abscesso que tem contato com o meio externo porque se eu passo um swab Alice eu passo um cotonete ali eu vou identificar muito a bactéria contaminante e não patógena beleza e gente se eu tenho uma

artrite séptica por exemplo uma cultura de líquido sinovial é essencial esse eu tô suspeitando de uma infecção do sistema nervoso central meningite por exemplo eu tenho que fazer uma o licor sim tá E aqui é a bronca que eu quero que você jamais faça um na vida e se alguém pediu esse tipo de cultura durante um caso de sepse eu vou puxar o pé à noite hein gente olha aqui suave de cavidade oral eu vou fazer para sempre não só abre de cavidade oral gente nossa boca suja nossa boca tem bactéria por mais que a

gente escove os dentes aí faça um bochecho com antisséptico vai ter bactéria um segundo depois essas bactérias da boca raramente não ser patógenas elas são colonizantes por que que eu vou fazer um suave de uma cavidade que eu sei que é colonizada que não vai adicionar em nada e só vai levar a escolha de antibióticos errados então não tá suave de pele é outra bizarrice a perde colonizada por bactérias gente não precisa ficar fazendo sobe de pele fez sob de pele joga no lixo porque não serve para nada só vai mostrar que ele está flores

que mora com você desde que você nasceu a região genital e anal nem se fala geralmente a gente usa esse suaves para questões de vigilância para ver se esse paciente a colonizado por uma kpc por exemplo por um VR mas eles não servem para diagnóstico e nem para nortear a conduta dessas Quatro Chaves Jamais jammeh faça na sua prática Clínica se você fez joga fora antes do seu preceptor descobrir que eles não servem para nada beleza isso aí galera fiz exame fiz volume e fiz antibiótico e agora que que eu faço com as apps eu

preciso pensar na sexta hora EA sexta hora é um momento de reavaliação é avaliação de quem de quem tinha disfunção perfusional de função hemodinâmica lembra aqueles pacientes que tinham alteração dos três PCP a baixa perfusão reduzida certo ou aí pulso filiforme a beleza que que eu vou ver eu vou avaliar o êxito da ressuscitação volêmica então se eu fiz volume se eu fiz droga vasoativa eu vou ver se o paciente ta melhor para ir fundido vou coletar um novo lactato se o primeiro lactato por mais que duas vezes o limite diz superior da normalidade vou

ver se esse paciente Melhorou a pressão arterial perfusão e pulso né esses três pessoas posso considerar uma pressão venosa Central Isso não é obrigatório a cada vez menos feito mas é uma coisa aqui ou consenso também coloca como algo opcional posso ver a distensibilidade da veia cava né para ver se esse paciente está tendo uma pré-carga adequada se ele tá hidratado de forma adequada posso medir a saturação venosa central de oxigênio também e posso ver sinais indiretos de melhora aí hemodinâmica que eu sei se paciente ele tá melhor perfundido ele tá melhor hidratado eu preciso

ver se ele voltou a urinar se ele Oi tudo bem seu nível de consciência melhorou se a hipoxemia melhorou que tudo isso vai ser um sinal indireto que a circulação vai estar melhor restaurada na Sesi beleza e eu vou ver se eles paciente persiste com sinais de hipoperfusão se ele persistir com o sinal de hipoperfusão eu posso considerar aí na sexta hora na reavaliação usar um inotrópico né ou seja uma medicação que aumenta o débito cardíaco como por exemplo adolo tudo certo ou posso até considerar transfusão se esse paciente persiste hipoperfundido e com HB menor

que 7 tá bom lembra a gente do multa sexta hora do buta na primeira hora no primeiro contato com o paciente lá na sala de emergência a gente não vai fazer o inotrópico vem na sexta hora na primeira hora de abordagem do paciente com sepse eu vou preferir noradrenalina sempre tá bom e condutas que não são sistematizados Por que não tem Impacto muito grande na mortalidade então assim entrou no pacote de se der faça se não der não fique focando nisso fazer o controle glicêmico do paciente com sepse preferindo glicemia abaixo de 180 né Não

tolerar tanta disglicemia sim ventilação protetora preferencialmente vocês paciente foi intubado né no máximo as 6ml kg objetivando o papel dois de 70 a nuvem e evitar jejum gente não é porque o paciente ta séptico né porque o paciente tem um choque com uma baixa dose de drogas vasoativas que ele tem que ficar sem comer para sempre com dieta parenteral né Evita o jejum a dieta enteral conforme tolerância Então vai dando um pouquinho ver se tem que tá tendo muita gastroparesia ver se tá tendo o íleo se der vamos aumentando né evitar o jejum restaurar a

dieta enteral e tem sido associada a menor mortalidade e menor tempo de hospitalização então é algo que deve ser feito e gente tem as bizarrices não sem questionáveis usar bicarbonato quando eu tenho uma acidose metabólica nas apps errado erradíssimo nunca façam isso acidose metabólica Inicial na sepse a gente planeja com hidratação com expansão volêmica em do Velozes terapia renal substitutiva diálise precoce outro não também diárias e precoce já tem estudos que mostram né que aumenta a mortalidade nas apps se eu dou volume para o meu paciente e o melhor a perfusão renal é o melhor

a função desse rim livrando a maior parte desses pacientes da diária e corticoide gente quando que eu uso corticoide entenda que isso daqui é uma zona cinzenta um quebra-pau dentro da planeja da festa mas basicamente de onde vem essa história do corticoide quando eu tenho E essas citocinas pró-inflamatórias elas vão reduzir o as e TH o CRH e também quando eu tenho choque eu posso ter isquemia de adrenais quando eu tenho que minhas de adrenais devido à hipoperfusão eu posso diminuir tanto glucocorticoid quanto mineralocorticoide certo gerando um choque séptico refratário mas como era até outubro

do ano passado né a ordem de condutas no choque séptico paciente tinha hipotensão vai fazer volume continuava e potência o mal perfundido eu fazia nora continuava e potência mal perfundido na sexta hora eu fazia do multa né outro inotrópico e se ele continuava com choque séptico refratário ou seja lá no final eu fazia corte costeroides que era aqui no caso hidrocortisona 5075 a cada 6 horas e Isso mudou agora o corticoide ele pode ser feito de forma aí mais precoce nas apps e eu vou falar agora confluem os tambores para de fazer cara de choro

mudou muita coisa meu Deus que que eu tenho que saber se consciência de Outubro a minha vida mudou vou ter que jogar tudo fora com esse dentes é preciso de lado tudo de novo não gente Calma que não mudou muita coisa assim e o que mudou eu trouxe numa tabelinha para você Super legal aqui olha só que massa em 2016 tem o sepsis-3 certo e é que a gente tem a atualização do Survive in sepsis campeão do ano passado em relação ao rastreio 2016 ele coloca aqui que sofá poderia ser utilizado como ferramenta de triagem

para definir se o paciente tem excepcional mas em 2021 ele fala que o quick sofá e os ir se não devem ser utilizados de forma isolada como ferramenta de triagem então é aquela coisa o que eu falei para vocês ver o paciente com múltiplas ferramentas de triagem meu paciente como um todo analisar fatores de risco para definir seus paciente tem serve ou não principalmente ver se ele tem disfunção que aquilo que a gente tem de conceito básico crucial medular das apps beleza em relação a ressuscitação volêmica inicial em 2016 era a receitinha de bolo todo

mundo recebia 30 ml kg de cristaloides em 2021 isso diminuiu a força Ele começou a sugerir 30 ml que antes em 2016 a recitação volêmica inicial era com qualquer cristalóide eu podia fazer tudo soro Fisio ringer ou solução balanceada que a gente chama de plasma Light em alguns hospitais Por exemplo agora ele tá falando para evitar soro Fisio né não é proibido Mas se você tiver Ranger ou Soluções balanceadas se preferir fazer essa ressuscitação volêmica Inicial com essas soluções isso daqui foi o que mais mudou gente tempo de antibiótico porque a gente aquele negócio meu

deus antibiótico service na primeira hora aumenta muito a mortalidade vamos vamos vamos fazer tem que fazer um antibiótico na primeira hora agora ele divide os pacientes com suspeita de sepse em dois grupos reparação se eu tenho sepse né confirmada ou choque séptico eu tenho que fazer na primeira hora em 2016 mas agora em 2021 se eu tenho um paciente com choque o alto a chance de sepse que ele paciente neutropênico febril com disfunção orgânica que a cara da infecção eu tenho que fazer na primeira hora esse antibiótico se o meu paciente não tem choque e

pode ter outro diagnóstico diferencial possível exemplo aquela pessoa que chega com dor no peito no pronto-socorro E aí você não sabe se a pneumonia ou sem infarto mas parece o que ele tem múltiplos fatores de risco para doença coronariana né o Eletro tinha alterações se parece mais infarto você tem até 3 horas para fazer antibiótico não precisa chutar EA logo não sei se a pneumonia ou sem Impacto vou chutar antibiótico na primeira hora não se você tem um baixo risco para sempre se né um aumento de chance de Diagnóstico alternativo e um paciente estável você

tem até 3 horas para fazer antibiótico Essa foi a mudança mais crucial aí do último surviving sepsis cantem e é o que a banca vai te pedir nas próximas provas de residência ao revalida aguardem que é uma bola de cristal anda Bolt novamente e vamos aqui voltar para outras mudanças que tivemos em outubro Então vamos lá espectro de antibiótico antes ele falavam tb acho que eu de amplo espectro considerando a procedência aqui a gente já viu que no Brasil a nossa taxa de mrsa staph Lores resistente em baixo não se paciente não é colonizado por

exemplo tem uma baixo a chance de MS a você não precisa cobrir a minha recear empiricamente com teicoplanina e o banco né dá para segurar essas drogas para uma possível descompensação Clínica beleza espectro gente biótico mesma coisa era recomendada em 2016 e não mencionava nada sobre antifúngicos se esse paciente em 2021 tem um alto risco de candidíase disseminada ou de micose sistêmica exemplo aquele paciente neutropênico febril prolongado que tem um monte de cateter se você tá com esse paciente com sepse você pode entrar com antifúngico empírico e tirar conforme as culturas vierem negativas antes ele

não mencionavam antifúngico beleza e galera uso de drogas vasoativas em acesso periférico 2016 não falava se podia fazer acesso periférico nem precisava de central sempre quando eu tinha drogas vasoativas na sala de emergência em 2021 ele fala não conseguiu passar Central você começa a droga vasoativa em casa que a droga da primeira hora não acesso periférico enquanto você prepara o paciente aguarda passar um cateter venoso central e uso de corticoide gente era lá no final lá na sangria desatada apenas para choque refratário mas teve um estudo com moderado grau de evidência que mostrou um benefício

do corticoide na primeira hora em um grupo de pacientes aí que tinha disfunção hemodinâmica em uso de drogas vasoativas portanto em 2021 ele fala que você pode utilizar corticóide no choque Inicial se esse paciente aí tiver usando droga vasoativa logo na primeira hora beleza e aí galera eu gostaria de pedir para vocês darem uma força aí se vocês estão gostando da aula por favor senta o dedo no like aqui para a gente se inscreva no canal para vocês não perderem aí muitas aulas legais dessa semana para internar e para quem não conhece as outras redes

estratégia tá aqui o YouTube você é realmente estão aqui mas tem aqui o nosso telegram também tem o nosso Instagram tem também o Tik Tok onde a gente tem conteúdo especial exclusivo e galera tem conteúdo que foi numa rede não sai na outra então não adianta ficar só que no YouTube eu ficar só Nutella ele vai ficar só no Tik Tok porque você pode está perdendo a conteúdo Quem avisa amigo é se eu fosse você chegava e curtia e se inscrevi em todos esses canais para não perder nada telegram tem um monte de simulado massa

né no Instagram tem um monte de flash Card muito legal no Tik Tok a gente está tendo vídeos de atualização né vídeos aí respondendo a caixinha de pergunta revisando rapidamente algum assunto aí em 60 segundos e noventa segundos Então vale a pena seguir as nossas outras redes belezinha E aí tanto Então vamos praticar tudo que a gente aprendeu de sepse né com algumas questões fica aí me dá por favor 20 segundos para tomar uma água que eu já volto Oi gente arrebentar Nessas questões de sepse que eu fiz para vocês de uma forma muito aí

organizada para vocês sedimentar esse conhecimento nos vemos [Música] E aí [Música] E aí [Música] e [Música] então voltei Então vamos lá gente praticar com algumas questões de sepse com alguns casos clínicos legais beleza e depois que a gente praticar que juntos tá eu vou abrir o espaço e vocês quiserem perguntar alguma coisa eu estou à disposição beleza gente não é um carro ti não é uma coisa que eu vou conseguir aí analisar as respostas por um aplicativo então peço que por favor que vocês aí compareçam no chat respondam no chat tentem tá aqui o espaço

de errar aqui é o espaço de aprender sem medo beleza vamos praticar então com algumas coisas as questões gente Elas têm quatro alternativas tá e elas têm apenas uma resposta correta eu coloquei um foguinho ali embaixo para você ver se essa questão é fácil médio ou difícil para você já ir girando aí o seu eu acabei de tópicos essenciais que você já deveria dominar para as provas ou para o seu plantão de internato e aproveitar para dar uma revisadinha nele beleza Lembrando que você errou uma questão difícil tá tudo bem a gente vai explicar e

não é o final do mundo então bora lá para esse primeiro casinho Clínico aqui a gente Maria uma moça de 29 anos bancária vem com disúria e dor lombar a esquerda há dois dias e essa desura com dor lombar a esquerda piorou com uma febre de 39 e meio hoje Maria não tem como habilidades ela não tem aí alergias não tem internamentos recentes de exame físico ela pesava 62 kg estava em regular estado geral aqui gente eu esqueci de colocar mais Maria estava confusa tá bom tinha esquecido a hora que ela tinha chegado no pronto-socorro

não lembrava que ela comeu do almoço e não lembrava com quem ela morava Tá bom tava ataque cardíaca eu tinha uma pa normal 12 por sete um tempo de enchimento capilar de 3 segundos e pulsos estavam cheios ou seja ela não tinha nenhum sinal de hipoperfusão esse exame físico relevante ela tinha um Jordano positivo a esquerda que denotava aí uma possível pela né frente porque a gente vai fazer primeiramente com a Maria depois de realizar o exame físico a gente vai coletar Laboratorial hemocultura e urocultura a gente vai começar antibiótico a gente vai iniciar a

expansão volêmica ou a gente vai fazer uma tomografia de abdome com contraste vou dar alguns segundinhos aí para vocês responder né no chat a hora gente Esse chat Bom vamos lá que era participação de vocês hein bom Vamos lá gente que que a gente vai fazer com a Maria como primeira conduta logo após o exame físico a gente vai coletar Laboratorial vai coletar hemocultura cê vai coletar urocultura Lembrando que aqui dois pares né ó e elenise Perez Mendoza acertou muito bom Elenice né e os laboratoriais são as provas de disfunção beleza por quê que eu

não vou fazer antibiótico David eu não vou fazer um antibiótico antes de fazer Cultura em Por que que eu não vou fazer expansão volêmica com cristaloides essa paciente tem uma pressão normal ela tem uma perfusão boa e ela tem um pulso Ok bom então eu não preciso priorizar expansão volêmica eu posso fazer os laboratoriais antes de sair correndo com cristalóide para lá e para cá toma de abdome nada a ver né vou fazer isso em outro contexto quando a paciente já estiver melhor investigada mar e Vamos lá gente como eu vou classificar o quadro da

nossa paciente Maria ela tem uma infecção do trato urinário ela tem uma pielonefrite ela tem uma sepse de foco urinário ou ela tem um choque séptico de foco urinário vamos dar alguns segundinhos para vocês responderem Essa daí é E aí G1 E aí E aí Oi gente eu até colocar aqui na minha cara hein vi que algumas pessoas já estão respondendo pielo nefrite Cuidado gente vamos lembrar aqui que que tava rolando com Maria Maria ela estava confusa ela tava tá keep Leica ela tinha 22 critérios do clix ou falar tinha sinais de disfunção Maria não

tem simplesmente uma pielonefrite gente ela tem uma pielonefrite que está causando uma disfunção portanto essa paciente ela tem uma sepse de foco urinário ela não tem são até lá na frente muito cuidado porque é uma coisa que parece alimentar é tentador né marcar pela nefrite aqui porque ela tem Jordano que ela tem febre dor lombar a mais lembra gente paciente confusa taquipineia sinais de disfunção sistêmica ela tem uma sepse ela tem choque séptico jamais jamais a pá está normal e nem o dela foi a resposta que é uma sepse de foco urinário mas atenção hein

galera bora falar de Maria de novo e eu tenho certeza que vocês vão tirar aí com fez na com os pés nas costas essa resposta vamos escolher um antibiótico empírico para Maria serve traxona vancomicina não era o que nem ou cefepima lembrando gente para escrever o acesse antibiótico e ver agora inscreve agora se não enfermeira vai atrasar de 8 em 8 horas vai entrar daqui 6 horas e antibiótico tem que ser rápido se você tá fazendo nas apps paciente instável com alta chance tem que fazer na primeira hora da nossa pressão vai ser entre agora

depois você atrasa as doses aí de horário beleza que que você vai fazer para essas sepse de foco urinário aí de Maria Bora lá tam tam tam e tem pielo porém café fica muito bem chutaram aí uma vancomicina não não e isso gente muito bem deixaram Prof Lisa vou dormir feliz hoje serve triaxona é a resposta do antibiótico empírico de Maria porque gente quem que causa pelo nefrite aí na maior parte dos casos e cole né bacilos gram-negativos como ela veio da comunidade eu posso fazer um beta-lactâmico né Umas é falou de terceira para cobrir

aí cole eu não preciso cobrir micro-organismos hospitalares beleza vamos como ensina nada a ver vamos como ensina lembra que vai cobrir gram-positivo que não vai causar infecção urinária na maior parte dos pacientes mera o que nem esse ep mas são exageros né Essas drogas elas são utilizadas quando a gente tem suspeita de pseudomonas na jogada O que é uma bactéria que raramente vai causar e ela nefrite uma moça que veio de casa tá bom E aí gente aproveitando pedir aí mais uma vez um like de vocês pediu uma inscrição do canal por favor só com

um like só com inscrição né só com o apoio de vocês a gente sabe se vocês estão gostando ou não de algum conteúdo Então isso é muito importante para a gente continuar produzindo coisinha legal beleza e vamos aí para o caso clinico 2 e esse aqui eu vou pedir mais atenção de vocês porque é uma paciente um pouco mais especial Bora lá comigo Roberta de 39 anos ela é uma dona de casa e Roberta gente é uma paciente com uma leucemia mieloide aguda e a 7 dias ela fez a última quimioterapia e ela foi admitida

no pés né com quadro de febre né com quadro de tosse expectorada certo de alergia lá não tinha na o vídeo internamente o recente ela também não tinha nada porém essa paciente estava em regular estado geral tava malzona lá na emergência Olha a cara de Roberto como ela tava coitada tá que cardíaca tá que pinica e potência 8 por 5 DP a gente tempo de enchimento capilar aumentado mostrando que a perfusão tava ruim pulso tava filiforme socorro e ausculta pulmonar tinha só estertores crepitantes em base esquerda Bom vamos lá qual é a primeira conduta a

ser realizada após o exame físico de Roberta atenção Gente o que vai matar Roberta antes de qualquer coisa aqui isso é essencial para vocês determinarem a primeira conduta a ser realizada após o exame físico vou começar antibiótico vou começar volume vou fazer uma radiografia de tórax ou eu vou coletar um hemograma para ver se essa paciente tem níveis de neutrófilos bons ou ruins dando vou dar um tempinho para vocês é a potência vou ficar aqui olhando para a câmera para ver se vocês saíam mais vocês estão desanimados a noite Gente pelo amor de Deus Bora

lá salvar essa paciente zinho com Deus e mesmo o volume gente perfeito Esses são os meus alunos volume porque porque essa paciente está em regular estado geral hipotensão mal perfundido a com pulso filiforme então que vai matar ela é a progressão para-choque é Hades volemia é a veia seca é artéria seca Então antes de fazer antibiótico qualquer outra investigação para eu tenho que resolver a hemodinâmica dessa paciente Gente eu tenho que fazer uma expansão volêmica beleza e aí vem com uma pergunta de interface de dois assuntos a gente não conversou sobre neutropenia febril nessa aula

mas eu queria relembrar com vocês algumas coisas você coletou um hemograma e descobriu gente que Roberta tem 200 neutrófilos por milímetros cúbicos Olha só gente a referência de neutrófilo de 1.600 a8000 ou seja ela tem É certo que ela tem neutropenia e está com febre Beleza então ela tem uma neutropenia febril Quais culturas a gente vai coletar Lembrando que a gente já salvou Roberto aí já fez a expansão vou dar um tempinho para vocês Eduardo não vir aqui que Eduardo teve uma questão importante essa expansão volêmica na primeira hora é só com soluções tá soluções

aí balanceadas preferencialmente plasma Light ou Ranger perto ou se você não tiver acesso a nenhum dos dois pode fazer com soro Fisio mas sangue lembra que a gente só pensa na reavaliação de sexta hora caso paciente siga com perfusão inadequada e com hemoglobina abaixo de 7 Sangue na sala de emergência na primeira hora a primeira hora jamais então vamos lá 41 todas todas um com em quatro horas gente eu não acredito estou muito afiados andando eu vou embora eu vou para casa vou abrir uma cerveja porque você já sabe então vocês deveriam saber exato gente

a gente vai coletar todas as culturas acima é uma cultura cultura de escarro urocultura porque as professoras a paciente tem tosse essa paciente tem o estertor crepitante por que que eu não coleta só cultura de escarro hemoculturas que é o que a gente faz na sepse certo hemocultura para todo mundo e cultura de sítio específico porque gente ela é uma neutropênico febril quando eu tenho neutropenia febril tem três culturas chave que eu tenho que coletar hemocultura cultura de secreção se tiver e urocultura e se tiver algum outro sítio ou Adiciona uma cultura mais ou menos

um essas três com todas as anteriores não como um bola com neutropenia febril que esses pacientes têm uma mortalidade é altíssima muito bem vamos lá falar de esquema antibiótico é difícil para vocês agora coletei cultura de Roberta já já deixa ela expandida tudo belezinha O que que a gente vai fazer de antibiótico para essa paciente com neutropenia e febril Lembrando que ela está quem estável Certa ela chegou com a pé a baixa com o tempo de enchimento capilar lá na lua então o que que eu vou fazer para essa paciente vamos como ensina e meropenem

ceftriaxona com Clínica piperacilina tazobactam ou CEF traxona e Azitromicina o tempo em algumas pessoas aí você flexione a dentro outra ceftriaxone Clean da Beleza outro volta para ser traxone azitro chefe azitro faz3e fique linda ai ai CEF linda o Ok vou colocar aqui na minha cara e a gente vai conversar sério porque esse conceito vocês não podem errar ela é uma paciente que não pode ser tratada gente como uma pneumonia adquirida na comunidade ela tem dos dentes neutrófilos ela é uma neutropênico febril que que acontece quando eu não tenho neutrófilo e o aumento muito o

risco de infecção por uma bactéria chamada seu domonas certo aeruginosa e portanto gente qualquer esquema para o tratamento de neutropenia febril eu tenho que cobrir pseudomonas aeroginosa e. Gente reflexão Alecrim da cobra pseudomonas você falou de terceira e clindamicina não tem atividade contra pseudomonas errado meropenem cobre cobre piperacillin-tazobactam cobre cobre pseudomonas serve traxona e azitro cobre pseudomonas também não cobre a gente faz esse esquema para pneumonia adquirida na comunidade pensando em pneumococo e não em seu dono aí sobrou a gente duas opções ou uma quer branco e mero e outra quer piperacilina e tazobactam E

aí qual das duas eu faço ou não faço cobertura para MRS a que é a única coisa que difere a alternativa a alternativa a ser eu tenho que fazer Gente eu tenho que além de cumprir pseudomonas fazer uma droga que cubra MS a Em algumas situações quando a paciente tem suspeita de celulite grave pneumonia grave quando ela está instável hemodinamicamente que nessa paciente aqui com pressão baixa tempo de enchimento capilar aumentado né ou quando essa paciente com neutropenia febril tem sinal de mucosite né inflamação e mucosas especialmente a mucosa oral que aumenta muito o risco

de estar flauros então nesses casos a gente tem que fazer vancomicina ou teicoplanina beleza gente então piperacilina não cobre RSA a gente tem que fazer vanco e mero para essa paciente Fica tranquilo tá se você errou essa questão tá tudo bem É uma questão difícil coloquei três foguinhos aqui mas aproveitem para revisar o tratamento de neutropenia febril que é muito importante tanto para residência médica quanto para prova de o combinado e para celular só paciente no Santo Antônio e internado Poxa vida Afinal essa aula é para isso é para tornar a gente né médicos melhores

estudantes Messina melhores internos melhores para cuidado né com a saúde dos nossos pacientes vamos aí para o último caso por caso três que eu já tô ficando louco aqui o caso Clínico do Mal gente é do mal porque o próprio botou pegadinha aqui então multi cuidado muito cuidado vamos lá Carolina uma paciente de 23 anos é uma paciente tabagista de longa data repara que ela tem 23 anos de já é tabagista de longa data deve ter começado com 12 com 13 anos enfim e ela iniciou a 10 horas tosse taquicardia e sensação de dispneia caso

clinico estranho em de alergias e comorbidades ela tem uma TV penúltimo ano gente o dominador quer chegar em não se internou a recentemente nenhum lugar exame físico ela tava em regular estado geral estava taquicárdica para chuchu pressão arterial tava boa ou seja ela estava estável certo mas ela estava hipoxemica saturação de oxigênio 85 certo e ela tem um tempo de enchimento capilar normal ou seja a hemodinâmica tava Ok ausculta pulmonar não ofereceu nenhuma pista não tinha alterações E aí gente é um caso do Mal Qual é o diagnóstico sindrômico de Carolina Carolina tem uma infecção

de Trato respiratório Carolina tem uma pneumonia Carolina tem uma sepse de foco pulmonar ou Carolina tem uma insuficiência respiratória aguda e vamos pensar um pouquinho e eu já falo para vocês e agora um momento de silêncio do chá de Vamos gente a rir tem aí eu quero chutes eu quero que vocês aprendam e aprender errando é bom demais que a gente não erra de novo bora lá e a voltar um teto aqui muito bem para gente muito bem quatro muito bem muito bem muito bem gente voltar no caso rapidinho paciente tabagista de longa data tosse

taquicardia sensação de dispneia aguda nas últimas dez horas teve uma TV penúltimo ano chegou taquicárdico ataque pinica Desculpa só taquicárdica não coloquei ataque né aqui estava estável porém hipoxemica gente essa paciente tem uma insuficiência respiratória aguda Infelizmente eu não tenho uma história suficiente para falar com ela também infecção A incerteza e eu falo mais É muito raro uma infecção acontecer de modo tão Agudo assim 10 horas de evolução né Essa paciente ela pode ter um PEP como falaram aí no site aí no chat desculpa ela paciente tabagista é uma paciente aí que teve TVP né

prévia Então ela pode ter e tem uma hipoxemia e nem sempre as hipoxemia vai ser infecção portanto eu vou falar que ela tem uma insuficiência respiratória aguda né eu posso abrir protocolo sepse para ela posso né mas eu posso ter um pouquinho mais de parcimônia para tratá-la e é isso que eu quero chegar em vocês né com essas mudanças que a gente teve em outubro do ano passado com essas outras questões pode ser sepse pode mas qual o outro diferencial você consideraria nesse caso convide Pepe infarto agudo do miocárdio nessa super jovem ou uma sinusite

aguda você já falaram aí no chat e eu já Adiantei a resposta você tem que pensar em tep sempre que você tem uma paciente jovem né Principalmente com histórico de TVP prévia né que faz é que faz o uso do cigarro que é tabagista têm fatores de risco para engolir o patrão Bose você tem que pensar em pé principal um quadro tão Agudo né lembrar que os dois fatores os dois sinais clínicos mais sensíveis para TEP né são taquicardia apneia e essa paciente tenta Card ela tem poucos e Mia e é uma suspeita de embolia

pulmonar e uma paciente estável com a pressão arterial boa beleza e aí que eu quero chegar no próximo passo para você se você pensou em tep você tem que pensar em angiotomografia de tórax principalmente se você tem excitabilidade para levar essa paciente para fazer o exame de imagem afinal ele vai ser o exame que vai incluir ou excluir Pepe pois bem você chegou lá para a enfermeira falou enfermeira Eu quero uma hoje eu tomo de tórax para excluir Pepe nessa paciente ela falar Doutor radiologista vai chegar daqui duas horas só e até levar lá fazer

dessensibilização é rodar as imagens teu laudo é uma 6 horas e aí que que a gente faz essa paciente tem uma suspeita de tep/infecção pulmonar como uma segunda hipótese está hemodinamicamente estável que que eu vou fazer com ela E aí E aí e para as pessoas que estão falando anticoagulação plena atenção essa paciente não tem TEP ela tem uma possibilidade de tep você vai de calcular plena essa paciente e ela tá estável Ah tá vamos lá gente vamos começar pelas coisas que a gente não vai fazer trombólise imediata essa paciente tem uma suspeita de teto

e ela está estável portanto a gente não vai fazer trombólise esqueça Tá ela está estável eu nem sei se até para não vou fazer tromboses e com isso que ela sangrar sistema nervoso central por exemplo não vou fazer expansão volêmica afinal se paciente está instável pé a pulso perfusão estável se é um tempo e eu faço volume em cima eu posso gerar uma sobrecarga de ventrículo e matar essa paciência anticoagulação plena gente eu nem sei se a tep pelo amor de Deus eu tenho que confirmar antes e eu vou ter um laudo aí em 6

horas e essa paciente está estável tá para esperar o que não posso né é deixar de dar antibiótico se isso não for Pepsi isso for uma pneumonia e a Nice que eu queria chegar onde o Survive in sepsis campaing do ano passado e nessa antibiótico terapia empírica como eu vou ter que esperar mais que 3 horas eu faço uma dose de antibiótico no pronto-socorro certo traxone Astro se for pensar numa infecção pulmonar por exemplo E aí se confirmar tep eu suspendo antibiótico não precisa mais fazer mas se não for tep foi uma pneumonia eu continuo

antibiótico e aí nós já tenha passado três horas portanto eu vou fazer um antibiótico terapia empírica até ter os resultados Afinal essa paciente entrou como insuficiência respiratória aguda e isso pode também sem infecção e para terminar aqui a angiotomo ó para quem falou aí que era tep tam tam tam tam tam aonde eu tomo veio negativa para TEP E aí mostrou ainda gente é uma consolidação e logo inferior direito laboratoriais saíram ela tinha uma leucocitose uma plaqueta baixa um percebe lá na lua e uma creatinina aumentada Oi gente essa paciente ela não tem estepe parecia

tep mas era uma pneumonia né uma pneumonia com apresentação - típica de livro mas assim era uma pneumonia e repara que ela tem disfunção orgânica Então qual que é o diagnóstico dessa paciente e ela tem TEP mesmo quando eu tomo negativa ela tem pneumonia ela tem uma sepse de foco pulmonar ou ela tem um choque séptico de foco pulmonar ela tem uma sepse de foco pulmonar lembra aí gente que ela tem plaquetopenia ela tem Create aumentada ela tem disfunção isso não é só uma pneumonia só uma consolidação Isso é uma Pepsi Beleza vou correr aqui

gente para não atrapalhar o professor de neuro mas essa paciente ainda no manejo de sala de emergência piorou clinicamente rebaixou e precisou ser entubada e não podem intubação ela chocou ficou com a frequência aumentada a pé a caiu consideravelmente então ela que antes era estável ficou instável e o tempo de enchimento capilar aumento muito e aí que que a gente vai fazer depois quinto bem ela chocou E aí eu vou expandir com Cristo e eu vou criar esquema antimicrobiano eu vou iniciar a droga vasoativa ou eu vou iniciar dobutamina o que que eu faço na

primeira fase quando eu tenho um choque na minha frente e esse choque é de origem infecciosa e repara gente essa paciente ela estava estável e não recebeu cristaloides a primeira coisa que eu vou fazer é expandir é só paciente com cristalóide esse isso não melhorar eu faço droga vasoativa tá bom dou Glutamina esqueça na sexta hora na reavaliação primeira coisa cristalóide depois eu aumento da resistência vascular com nora drenalina beleza EA paciente gente depois que eu fiz uma expansão volêmica Então ela segue malzona com tempo de enchimento capilar de seis segundos e hipotensão que que

eu faço depois começa a solução algo me nada aumenta o esquema antimicrobiano Lembrando que aqui não deu nem 12 horas de antimicrobiana lá tá na sala de emergência ainda iniciou noradrenalina hidrocortisona ou inicia o dobutamina e essa é a última questão então a paciente chocou depois né que eu entrei ela eu fiz expansão volêmica ela não melhorou E aí eu tenho que fazer o que agora é muito bom gente iniciar noradrenalina e hidrocortisona lembra que antes hidrocortisona elas entraram em choque refratário e agora ela pode ser feita junto com a droga vasoativa solução albume nada

aumenta a mortalidade na sepse não é para ser utilizado não vão criar esquema de antibiótico porque eu acabei de iniciar um antibiótico nem deu a minha vida dele ainda né iniciado Glutamina Jamais isso é para sexta hora para reavaliação caso eu tenho componente cardiogênico junto nesse choque beleza Gente vou ficar por aqui muito obrigado pela presença de todos vocês queria ter um pouquinho de mais tempo para discutir alguma questão sobre service que vocês tenham mais calma se você ficou com alguma dúvida se você tem alguma questão Me chama lá no Instagram né que eu estou

super apto e aberto a tirar todas as dúvidas de vocês e aproveitem aí para seguir o sociais eu espero que vocês tenham gostado dessa aula Espero que tenha ajudado muito vocês aí na sua prática médica de internato ou possa internato e nos vemos aí no curso em radiologia de estratégia média é um prazer ensinar para vocês que estão aí nessa hora da noite querendo absorver mais e mais conhecimento junto com a nossa equipe de professores Aproveitem a semana para internato e nos vemos aí um grande beijo aqui do Espírito Salvador e até mais E aí