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[Música] fala galerinha tudo bem Boa noite a todos sejam bem-vindos a mais uma transmissão para quem não me conhece o Bruno Ferraz estor chefe página questões e cardiologia Vamos bater um papo hoje sobre insuficiência cardíaca descompensada como a gente aborda inicialmente esse paciente na emergência trouxe alguns slides para vocês vou falar um pouquinho sobre fisiopatologia que que é importante saber como é que a gente tem que raciocinar esse doente no ambiente da emergência trouxe também um caso Clínico simples pra gente poder discutir em cima desse caso Clínico como a gente vai pedir os exames como

é que a gente vai tocar esse paciente no ambiente da emergência Beleza se você curte nossa página gosta da gente divulga aí no teu grupo de WhatsApp do teu serviço da se você é aluno de medicina divulga lá no grupo da da da tua turma tá bom porque com certeza vamos tentar trazer um conteúdo de qualidade para vocês hoje aqui beleza pessoal essa transmissão é simultânea no Instagram e no YouTube eu vou est de olho nas duas nas duas transmissões eu vou tentar fazer toda a aula de uma vez só e depois no final da

aula eu vou tirar as dúvidas de vocês Beleza então Se surgir qualquer dúvida Manda aí nos comentários que eu tento resgatar beleza pessoal importantíssimo se é a primeira vez de você aqui no nosso canal no YouTube Deixa um like aí pra gente o like é a única coisa que a gente pede para vocês tá essa transmissão é completamente gratuita larga o dedo no like e se inscreve no nosso canal se inscrever no nosso canal toda vez que tiver um vídeo novo você vai receber uma notificação Não esquece de marcar o Sininho por conta disso beleza

pessoal sem mais delongas e se vocês quiserem qualquer informação sobre os nossos cursos nossas redes sociais na des descrição desse vídeo você encontra e você encontra todo esse tipo de material beleza pessoal então vamos lá vamos começar a nossa Live Boa noite a todos tô vendo aqui diversos alunos nossos a dunia que é Nossa aluna também tá aqui presente na nossa transmissão Boa noite a todos e que vocês aproveitem ao máximo essa aula então deixa eu compartilhar aqui a a minha tela só um minutinho Mouse resolveu que me boicotar mas tá lá na tela beleza

pessoal então vamos começar a a nossa aula insuficiência cardíaca descompensada primeiramente trago para vocês a definição de ccia cardíaca descompensada que é um pouquinho diferente da ccia cardíaca habitual que a gente costuma ver no consultório no ambulatório nesse caso aqui a falência cardíaca ela tem que ser de início rápido e progressivo pessoal faltou luz aqui em casa tá eu vou tentar seguir eh aqui faltou luz eu vou tentar seguir a aula assim tô roteando do meu celular tá bom mas tô sem luz aqui em casa V tentar fazer essa aula às escuras beleza pessoal vamos

lá vamos tentar seguir aqui assim tranquilo mas vamos lá então é uma falência de início rápido e progressivo eu gosto de explicar usando esse exemplo aqui quais são os determinantes do débito cardíaco o nosso coração ele funciona da seguinte forma galera para funcionar de maneira adequada eu preciso que aconteça o quê eu aconteça um trânsito de maneira adequada o trânsito tem que fluir muito bem se eu tenho qualquer situação que atrapalhe o trânsito eu vou ter uma situação de insuficiência cardíaca certo e esse esse fato que vai atrapalhar o trânsito pode ser Algum objeto no

meio do caminho Pode ser que o motor do carro esteja ruim ou eu posso ter uma situação de excesso de veículos correto Então esse aqui é o trânsito normal e aqui são os três determinantes do débito cardíaco pro sangue andar de maneira adequada eu não posso ter nada obstruindo o caminho eu não posso ter uma pressão arterial elevada eu não posso ter aumento da pós-carga certo então aqui eu tenho o primeiro determinante do débito cardíaco que é a pós-carga o motor tem que tá funcionando bem pro Motor estar funcionando bem eu tenho que ter o

quê uma bomba funcionando bem então aqui eu tenho a contratilidade então o motor tem que tá funcionando e aqui eu não posso ter excesso de carros eu não posso ter aumento da pré-carga aumento da volemia certo então se eu tiver qualquer uma dessas três condições aumento da pós-carga redução da contratilidade ou aumento da precarga eu posso ter um quadro de insuficiência cardíaca descompensada e como é que eu vou tratar se eu tenho um aumento da pós-carga eu tenho que reduzir a pós-carga e para reduzir a pós-carga eu ten que fazer o quê vaso dilatador se

o problema na contratilidade eu ten que melhorar bomba para melhorar bomba eu tenho que fazer o quê inotrópico para reduzir a volemia eu tenho que fazer o quê eu tenho que retirar o número de carros da rua e para retirar esse número de carros eu vou fazer diurético beleza Então é assim que a gente tem que seguir com esses nossos pacientes tranquilidade Então vamos dar sequência Essa é a fisiopatologia esse aqui por exemplo num paciente com Inc com fração Digão preservada essa aqui é a principal forma de de apresentação de IC na na emergência pode

ter também o paciente com IC com fração de Digão reduzida mas esse é aquele paciente cronic aquele paciente que eu sei que tem insuficiência cardíaca esse por exemplo aqui é o principal protótipo do paciente em edema agudo de pulmão onde eu tenho um paciente que tem uma pressão arterial que tá descontrolada a pressão arterial está bastante elevada essa pressão arterial elevada começa a Gerar sobrecarga de pressão no ventrículo esquerdo o ventrículo esquerdo ele começa a hipertrofiar para compensar a luz voltou a luz voltou aqui agora Agora vocês estão me vendo de maneira mais adequada certo

então começa a Gerar hipertrofia tá bom a hipertrofia começa a a a Gerar sobrecarga de pressão no ventrículo esquerdo com o passar do tempo isso vai sobrecarregando o qu o o á esquerdo ele fica difícil de esvaziar ele tem dificuldade para para esvaziar então ele precisa fazer o quê maior contração atrial é por isso que surge B4 sobrecarga atrial e com o passar do tempo o ele vai sobrecarregando por isso que o at ele cresce ele vai ficando cada vez mais mais aumentado e o que acontece esse paciente ele fica mais suscetível a ocorrência de

quê fibrilação atrial tá bom isso vai gerar sobrecarga onde no pulmão vai ter aumento da pressão veno capilar pulmonar que é a condição obrigatória para ter o quê a extravazamento de líquido nos alvelos tendo extravazamento de líquido nos alvelos o paciente vai ter toda a sintomatologia respiratória da C dispineia ortopneia dispineia paroxística noturna e vai gerar congestão pulmonar então é um garrafamento o problema começa onde no aumento da pós-carga aumento da pressão arterial então começa a engarrafar tudo para trás se eu não trato começa a Gerar o quê sobrecarga em cavidades direitas vai gerar o

quê hipertensão pulmonar sobrecarga de cavidades direitas por isso que o paciente tem o quê turgência jugular e no final das contas vai gerar congestão sistêmica se o problema for na bomba O problema vai chegar aqui vai começar a partir daqui e se o problema for pré-carga ele vai sobrecarregar todo o meu sistema tá então assim de uma maneira geral a gente consegue entender toda a fisiopatologia e como a gente tem que tratar esse nosso paciente Beleza então Endo entendendo esse modelo que vocês estão vendo aqui a gente consegue entender qual vai ser a principal manifestação

na emergência você pode ver que quase mais da metade dos doentes vão ser apresentados de maneira quente e úmida onde eu tenho que analisar basicamente dois perfis né duas duas informações perfusão e congestão se o paciente ele está com gesto aqui congestão sim ou não o paciente está úmido se o paciente está não está com gesto está seco e a perfusão se ele está bem perfundido ele está quente se ele está mal perfundido ele está frio correto sinais de hipoperfusão paciente vai ter extremidades frias vai faltar sangue na cabeça alteração do nível do nível de

consciência vai faltar sangue proos gins baixo débito urinário paciente que está úmido sintomatologia predominantemente respiratória paciente vai ter ortopneia dispineia paroxística noturna vai ter crepitações pulmonares turgência jugular e Emas de membros inferiores hepatomegalia tá bom e é tudo isso que a gente vai ter que buscar os nossos pacientes como vocês viram grande maioria vai ser quente e úmido que é o que a gente vai focar nessa aula de hoje mais uma vez sinais de hipoperfusão e sinais de congestão como vocês já conhecem muito bem Chegou um paciente como esse na na pra gente na emergência

que que eu tenho que avaliar primeiro são dois pontos fundamentais que a gente tem que avaliar logo na entrada desse paciente dois pontos fundamentais se paciente está em choque cardiogênico se paciente está em insuficiência respiratória Porque dependendo da situação a gente tem que entender por que ele tá em choque cardiogênico porque às vezes eu tenho que encaminhar esse paciente para um lugar que tem recurso porque se ele tiver no ambiente por exemplo de atenção primária e chega em choque cardiogênico você não vai conseguir fazer nada para ele e às vezes até num hospital maior se

ele não tiver muito suporte o paciente em choque cardiogênico vai morrer né Então a primeira pergunta que tem que fazer o paciente está em choque cardiogênico e entendendo que esse paciente Tá em choque cardiogênico eu ten que tentar entender qual é a causa desse paciente do mesma forma da mesma forma tem que ver se esse paciente está em insuficiência respiratória porque às vezes eu tenho que já lançar mão de quê De uma intubação eu não posso perder tempo com esse paciente tentando Ah vamos tentar fazer uma ventilação não invasiva Às vezes o paciente já está

em Clara e Franca incia respiratória tem que tubar logo senão o paciente ele pode morrer por hipoxemia e sempre lembrar que quando eu avalio o paciente existe esse mnemônico aqui que é Chame o médico que é um mnemônico para lembrar que são causas que tem tratamento específico coronariano coronariano o paciente tem que fazer cateterismo se é um choque cardiogênico e o paciente ele é coronariano paciente que eu sei sabidamente que é coronariano digamos que é um paciente que eu sei que tá na fila para operar um coração e chega em choque cardiogênico a principal causa

é o quê é coronariana é um paciente que provavelmente fechou um vaso é um paciente que que que fez uma hipoperfusão de alguma região do coração Esse paciente precisa ter o vaso aberto do coração ele tem que PR hemodinâmica o mais rápido possível paciente vinha sentindo dor no peito então um paciente que provavelmente é coronariano paciente hipertensivo ten que focar muito no controle da pós-carga eu tenho que fazer Nito pru Catro nitroglicerina para esse paciente eu ten que baixar a pressão desse doente paciente tá fazendo uma arritmia e arritmia no contexto de insuficiência cardíaca descompensada

é desfibrilação cardioversão elétrica perdão cardioversão elétrica certo mecânico aqui no mecânico entra o tamponamento cardíaco não adianta nada você querer fazer Ah vamos fazer quente frio não sei o quê se o paciente tem um tamponamento cardíaco você tem que tratar o tamponamento só vai tirar o doente se você tirar um tamponamento pode ser um paciente fez um pneumotórax hipertensivo não pode e é uma ele vai fazer ele vai fazer uma compressão mecânica no coração assim como a embolia pulmonar também não deixa de ser uma uma incis cardí de origem mecânica Mas aqui é uma causa

mais específica onde algumas vezes tem que lançar a mão do trombolítico né o trombolítico o paciente tá chocado e você vai ter que usar o trombolítico Tá bom então sempre tem que lembrar dessas causas das cinco principais causas que podem aparecer na emergência beleza pessoal então é importantíssimo saber dessas causas vamos dar sequência vamos lá caso Clínico vamos ver esse caso Clínico aqui eu tô diante de uma mulher uma mulher de de 68 anos Branca casada natural do Rio de Janeiro que tem uma história patológica pregressa uma um histórico de de hipertensão e ela não

se trata direito dessa hipertensão certo ela não acompanha de maneira adequada essa hipertensão e ela começa com o episódio qu de falta de A tá apresentando falta de a eu acabei entrando aqui no meu no meu Instagram sem querer eh troquei aqui rapidinho e então com falta de ar aos grandes esforços e há duas semanas pioraram nos últimos dois dias então paciente tá com sintoma progressivo de falta de a o principal gatilho que existe para você identificar um paciente que vem apresentando insuficiência cardíaca é a falta de ar é o cansaço progressivo e esse paciente

tem uma evolução rápida lembra que eu falei para vocês que na no diagnóstico de ser descompensada a evolução é rápida tava começou há duas semanas e há dois dias o paciente ficou muito ruim ficou muito descompensado Então hoje pela manhã apresentou uma dispineia súbita após aborrecimento com seu filho então ela se aborreceu com seu filho a pressão subiu e paciente fez um quadro de sudorese intensa não teve dor torácica não teve palpitação não teve febre e não teve outros sintomas então a paciente que é hipertensa não se trata de maneira adequada e vem apresentando um

cansaço progressivo exame físico lúcida orientada taquipneica em ar ambiente uso de musculatura acessória esse paciente chega muito de espine na emergência muito algumas vezes ele sai secreção rosea pela boca aqui ó secreção rosea pela boca paciente não tolera decúbito 0 grau paciente já está cianótico ó intensa sudorese ó muito hipoxêmico Olha a pressão pressão extremamente elevada uma frequência cardíaca muito alta Esse é o clássico edema agudo de pulmão hipertensivo tá bom é o edema agudo hipertensivo crepitação até o ápice você vai escutar esse paciente ele crepita tudo crepita crepita crepita tudo esse paciente se você

não tratar de maneira adequada esse paciente vai morrer você tem que tratar bem feito bem esse doente na emergência não tem jeito tá bom tem que tratar esse doente na emergência Beleza então se eu não tratar esse doente na emergência de maneira adequada ele vai morrer Tá então já fiz o diagnóstico então o paciente que faz um cansaço progressivo certo o cansaço progressivo esse paciente tá hipertenso tem sinais de congestão pulmonar tem crepitações aqui ele não fala nada sobre tular às vezes nem dá para ver porque o paciente não tolera o paciente tá lá altamente

despine tem muita crepitação bilateral diagnósticos diferenciais isso tem que sempre vir na nossa cabeça é um Edem agudo de pulmão aqui tá claro que é um Edem agudo de pulmão mas às vezes o paciente tá fazendo um quadro de Sara por algum motivo às vezes estava com um quadro infeccioso um quadro pulmonar Talvez às vezes tava tratando uma pneumonia evoluiu pra Sara pode acontecer também paciente com uma asma descomp ada pode acontecer claro que na asma descompensada a gente não vai ter essas crepitações difusas bilaterais né o paciente pode ter um DPOC descompensado uma sepse

pulmonar até mesmo embolia pulmonar só que no exame físico a gente consegue fazer o diagnóstico diferencial porque em todas essas situações eu não vou ter essa crepitações bilaterais Em ambos os pulmões então a gente fecha aqui o diagnóstico de edema agudo de pulmão para esse nosso paciente a gente precisa atuar rapidamente não precisa de nenhum exame complementar uma vez a feito esse diagnóstico à beira do leito tem que começar tratar o mais rápido possível esse paciente tá com sinais de gravidade hipoxemia grave esse paciente pode morrer Então como é que abordagem Inicial aqui é uma

fotinho da da Lara Croft o mnemônico pode Lara são as coisas que a gente tem que lembrar na emergência tem que resolver a pressão arterial desse doente eu tenho que fornecer oxigênio para esse doente lembrar do diurético não posso esquecer do elétro lembra do diagnóstico diferencial que é importante Às vezes a descompensação cardíaca ela é isquêmica e às vezes eu fico muito focado claro que você tem que resolver o doente agora agudamente não tenha não tenha dúvida com relação a isso mas eh se eu esqueço do elétro às vezes Ah vou rodar o elétro lá

na frente aí o paciente tem um elétro completamente isquêmico né E aí é complicado você chegou tarde demais lembrado laboratório um acesso venoso uma radiografia de tórax em algumas vezes a gente vai ter que lançar mão da ansiólise eu quero conversar bastante com vocês sobre essa questão da ansiólise tá bom Então essa é a abordagem inicial a gente vai falar de cada um desses Pontos importantes começar pela eletrocardiograma esse eletrocardiograma volta e me eles me pedem para avaliar Bruno tem um paciente aqui na emergência chegou com falta de a e tem esse Eletro aí Aí

você olha para esse Eletro muita gente acha que é o quê infarto com Supra você tá vendo esse Eletro aí você acha que tem infarto com Supra nesse Eletro que que tem de errado nesse Eletro aí que que tem de errado nesse Eletro selet tem muito crrs tá vendo aqui que o crrs invade a outra derivação Toda vez que você tem um um um qrs que invade a outra derivação tu tem que pensar em hipertrofia ventricular esquerda sobrecarga ventricular esquerda Lembra que eu falei que esse paciente é hipertenso essa paciente é hipertensa não se trata

de maneira adequada essa paciente provavelmente aconteceu todo aquele processo de fisiopatologia que eu falei no início da aula esse paciente provavelmente não se trata não toma medicação de maneira adequada que aconteceu eu foi hipertrofiando hipertrofiando hipertrofiando hipertrofiando evoluiu com insuficiência cardíaca e aqui nesse caso e Sec com fração de inão preservada aí pode falar assim poxa Bruno mas tem um Supra aqui esse Supra ele é isquêmico esse Supra ele é esquêmico esse Supra ele é secundário a sobrecarga assim como tem esse padrão aqui esse padrão é típico esse padrão de infradesnivelamento que aparece em V5

e V6 com padrão de infradesnivelamento descendente padrão típico de streem strem de ve sinal de sobrecarga de ve tá então esse V tá sobrecarregado esse V tá sobrecarregado então um Eletro típico eu coloquei esse Eletro de propósito porque isso aqui engana muita gente gente é esquêmico tem que mandar PR hemodinâmica correndo cateterismo nesse doente não esse é o Eletro típico de um paciente com sobrecarga de ver Tá bom então não vai pensar no primeiro momento em causas isquêmicas para esse elétro tá galera tranquilo dando sequência radiografia de tórax é fundamental radiografia de tórax nesse paciente

Eu falo sempre que a radiografia ela é importante para diagnóstico diferencial porque às vezes a gente comu mosa com alguma coisa mas a radiografia de tórax ela não tem pressa eu tenho que fazer assim que o paciente começa a melhorar ou quando o paciente não melhora tá bom porque radiografia de tórax ela vai mostrar o quê O que eu já vi que eu já sei paciente está com gesto Olha só olha só o infiltrado bilateral que a gente encontra ra x de incensa cardíaca aguda geralmente é assim você vê um padrão de infiltrado intersticial bilateral

pode ter derram pleural também esse paciente tem aqui o costofrênico aqui tá livre né Aqui tá um pouquinho de ver pode ter algum derrame pleural aqui também mas o padrão ele é mais aquele padrão peril né Faz um infiltrado intersticial bilateral sinal de congestão tá bom a gente pode usar evolutivamente para acompanhar se o paciente está melhorando mas nunca para diagnóstico porque se você ficar esperando RX para fazer diagnóstico o doente morreu tá você vai tratar o teu doente o doente que ficou melhor faz a radiografia de tórax porque às vezes o paciente descompensou você

Começa Depois que o paciente tá melhorando você tá tentando buscar uma causa aí o paciente tem uma pneumonia aqui ah foi a pneumonia que descompensou no doente então é importante fazer R de tórax sim e até para ver evolutivamente Às vezes o paciente não melhora às vezes é um doente que você não conhece você consegue ver se tem uma cardiomegalia tá então ajuda a gente num diagnóstico diferencial vai trazer informação e eu vou ter que trabalhar sempre com informação todo doente quanto mais informação eu tiver Lembrando que as informações são informações úteis certo porque tem

gente que acha que tem que pedir exame igual o marca X no bingo né acha que aquele pedido ali de de exame de sangue é pedido de é igual o Bingo né se marcar mais x ganha mais Ponto não é tá você tem que pedir exame que vão trazer informações sobre o caso Clínico faltou luz de novo aqui galera Rio de Janeiro tá tá brabo Rio de Janeiro Tá complicado aqui tá faltando luz toda hora a energia tá tá braba aqui na na na região onde eu eu tô morando tá hoje já foram umas quatro

ou cinco vezes mas como eu tô roteando no celular eu tô conseguindo garantir aqui tá vocês estão conseguindo entender tão gostando da aula tá direitinho tá funcionando bem aí galera posso cons posso prosseguir vou dar continuidade tá vamos lá aí pedi um laboratório Inicial eu gosto sempre de discutir esse laboratório porque eu vejo aqui esse paciente ele tem eh a mulher não tá não tem nada assim nada importante de anemia e uma toca de 41 um leucos normal o leucócito ajuda a gente porque o leucos ele pode trazer informações relacionadas a algum processo infeccioso né

eu tenho uma plaqueta aqui normal eu tenho uma disfunção renal Correto isso aqui pode ser uma disfunção renal relacionado a a ao quadro da da hipertensão arterial desse doente correto sódio normal um potássio normal e olha só já tenho uma troponina ligeiramente elevada tá vendo eu tenho uma troponina ligeiramente elevado isso pode acontecer você pode falar Será que isso aí é relacionado é o infarto esse paciente tá infartando não tá infartando o que que tá acontecendo com esse doente isso aqui pode ser relacionado ao próprio estress que o coração é submetido no contexto do edema

agudo de pulmão e a e aqui vocês podem ver que o bnp também está elevado e o bnp é um marcador de estresse é um marcador de estresse e do coração se o coração está sobrecarregado eu ten aumento de bnp que é o peptídio natriurético cerebral e no paciente com icfp i cfep o bnp geralmente não é tão elevado assim não I cfer que que o bnp ele fica mais elevado tá Então nesse caso aqui tem um bnp ligeiramente elevado na gasometria eu tenho uma saturação baixa vocês podem ver que eu tenho hipoxemia e eu

tenho um lactato mais PR elevado tá é isso que a gente consegue observar nessa gasometria são exames importantes que a gente vão ajudar a gente a manejar esse doente como é que a gente vai tratar esse doente no ambiente da emergência primeiro esse doente está hipoxêmico esse paciente precisa receber oxigênio esse paciente tem que receber oxigênio tá como é que eu vou dar oxigênio eu posso dar oxigênio seca a meleca eu posso do oxigênio através de ventilação não invasiva ou intubação na maioria das vezes o melhor remédio vai ser ventilação não invasiva é uma indicações

precisas o edema agudo de pulmão Especialmente quando o doente está hipertenso o doente tem algum grau de Lucidez voltou a luz tá vai e vem hoje tá tá chato isso né então vamos lá eh esse paciente quando eu vou no no ambiente de de de emergência forcer a ventilação não invasiva pro meu doente eh esse paciente ele precisa ter nível de consciência tá fundamental Porque se o paciente está sonolento tem um paciente que vai evoluindo na hipoxemia chega uma hora que ele começa a ficar Brad pneico Brad pneico E aí não adianta você botar perder

o nível de consciência É intubação nesse doente tem que ter nível de consciência tá ele vai reduzir o trabalho o retorno venoso otimiza o trabalho ventricular tá eh É uma medicação É uma medicação não é um é uma é um dispositivo que é fundamental no paciente com Edem Gulo de pulmão com ser descompensada a pressão arterial é um é uma contraindicação relativa quando o paciente está mais pré hipotenso se o paciente tiver algum benefício alguma chance de benefício da vni você sempre tenta tá só se o doente ficar muito hipotenso com uso da ventilação Navas

você tira mas sempre dá uma tentativa na ventilação não invasiva diurético diurético é fundamental também você pode ver que tem eh situações que são fundamentais no tratamento da descompensada o diurético ele vai atuar de que forma ele vai fazer Vena dilatação e redução da pré-carga ele sempre vai usar a endovenosa via endovenosa a gente vai usar a furosemida e como é que a gente vai usar a furosemida existem vários protocolos no paciente que é virgem de tratamento no paciente virgem a gente pode usar uma a duas ampolas certo porque o paciente que é virgem de

tratamento esse paciente responde muito bem a diurético responde muito bem a diurético e como é que a vai repetindo vai de acordo com a necessidade se o paciente tá muito com gesto Larga a mão no diurético E aí você vai reavaliando como é que pô Melhorou tá urinando tá respondendo bem e você vai controlando o teu doente Tá e vai repetindo conforme a necessidade se o paciente é crônico no paciente crônico no paciente que já usa di esse nesse caso a gente vai usar 1 MG por kg ou duas vezes e meia a dose habitual

e que que significa duas vezes e meia a dose habitual Digamos que o paciente usa 80 MG São dois comprimidos por dia 2as x e me vai dar o quê vees 2,5 duas vezes dá 160 meio vai dar 40 então 200 mg Então são o quê 200 mg são 10 ampolas certo porque uma ampola tem 20 MG tá bom 10 ampolas duas x meia É isso mesmo tá vai fazer uma dose bem pesada tá em geral paciente tá usando o quê 40 aí a gente vai fazer o quê cinco ampolas tá bom e assim que

a gente vai fazer a conta do nosso doente tranquilo a gente vai fazer cinco geralmente na chegada a gente vai fazer eu costumo fazer cinco ampolas logo na chegada em geral em geral Esse é o meu meu minha continha básica tá Porque pensa que seguinte 1 MG por kg paciente tem na faixa de 70 a 100 kg vai ficar nisso de quatro a cinco ampolas então no paciente crônico senta a mão quatro a cinco ampolas na chegada e aí depois você vai manejando tá bom geralmente é assim que a gente faz tá bom É assim

que a gente usa o diurético na emergência tranquilo morfina E aí como é que a gente usa morfina porque tem lógica para usar morfina tem lógica diminui pré-carga diminui pós-carga diminui frequência cardíaca diminui sensação de dispineia isso aqui é muito bom reduz consumo do miocárdico beleza só que pode causar depressão respiratória do sistema nervoso central que acontece o problema da Medicina são as famosas receitas de bolo é uma das maiores pragas da Medicina que todo mundo acha que na medicina tem que ter uma receita de bolo eu sempre falo isso paraos meus alunos receita de

bolo é boa para fazer bolo serve para fazer bolo paciente Cada um tem sua característica você tem que entender o Global do tratamento tem que entender o racional do do do do tratamento e entender que você vai utilizar aquela ferramenta em alguns doentes mas não em todos por exemplo eu tá falando do diurético mas se chega um dialítico para você adianta ficar fazendo diurético não adianta então adianta você decorar na receita de bolo que tem que usar a furosemida tu tem que entender Qual é o racional se tu entende o racional Poxa vai aumentar diurese

paciente vai aí beleza aí funcionou aí você aí você vai tratar melhor te doente mesmo a morfina em alguns doentes eu tenho certeza que ela funciona muito bem só que se você usar para todo mundo vai dar problema não é para usar para todo mundo e o que aconteceu começaram a usar para todo mundo e aí tem trabalho mas trabalho observacional mostrando que se você fizer para todo mundo morfina vai causar isso aqui ó ó depressão respiratória aquele paciente tá super tpin já tá lá no limite dele se tu faz morfina ele vai relaxar vai

parar de respirar e tá cansado já E aí você aumenta o risco de intubação aumenta a mortalidade então tem trabalho mostrando que a morfina aumenta intubações intubações e aumenta mortalidade certo Por isso que a morfina fica na berlinda no paciente com edema agudo de pulmão na e descompensada certamente tem um doente que se beneficia certamente certamente e o desafio é você entender Qual é o doente que vai se beneficiar da morfina tem trabalho também mostrando que a morfina aumenta a ocorrência de vômitos e aumenta o quê bom com respiração tá então morfina você vai usar

dose baixa em alguns doentes o doente tá muito lúcido doente não pode estar muito taquipneico doente não pode estar muito cianótico é aquele Às vezes você vai fazer Uma dosinha dose baixa de morfina pro doente ficar bem acoplado na vni você bota vni faz um tequinho de morfina o doente fica bem para caramba tá e a dose geralmente usa 2 MG 1 a 2 MG aqui C era a dose que a gente utilizava antigamente tá a gente vai usar 2 MG e acabou tá bom quando precisar beleza controle da pressão arterial na grande maioria das

vezes né o paciente vai estar muito hipertenso muito hipertenso muito hipertenso a gente vai fazer o quê nitroprusiato Porque ele baixa mais a arterial quando o paciente não está muito hipertenso ou quando o doente é coronariano a gente vai usar a nitroglicerina a gente usa nitroglicerina por conta daquela teoria do roubo coronariano não sei se vocês conhecem a teoria do roubo coronariano pensa o seguinte se a Nitro se o nitroprusiato ele é mais potente ele vaso dilata mais e ele vaso dilata mais o quê o vaso que tem mais receptores para ele e o vaso

que tem mais receptores é o vaso sadio Então o que acontece se eu faço o Nito prato no doente isquêmico no lugar onde tem obstrução coronariana que acontece ele não consegue vaso dilatar porque é um vaso doente então ele vaso dilata quem ele vaso dilata os vasos sadios que roubam o fluxo do vaso doente Tá bom então vai funciona super bem a nitroglicerina nitroprusiato só que tem que tomar esse cuidado no paciente coronariano melhora a perfusão coronariana reduz pré-carga reduz pós-carga também em doses Mais elevadas também tem efeito de dilatação de artéria a gente começa

de 5 a 10 mg vai até 100 200 mg diluição tradicional nitroglicerina 5 para 245 mas posso fazer dobrado também 10 para 245 tem aquela regrinha básica né 3 ml H aqui a dosagem é por minuto não tem por peso 5 mg por minuto 6 mlh 10 mg e assim vai aqui aumenta 5 aqui aumenta três tá bom é o macete pra gente memorizar a dose de nitroglicerina como eu falei nit prato ele é mais potente precisa de uma vigilância maior você não pode sair aumentando a dose em geral por necessidade de vigilância maior você

ideal o paciente ter uma linha arterial de monitorização da pressão arterial tá bom eh porque às vezes um um ajuste pequenininho a pressão já desaba dose máxima 10 microg e aqui o Nito pro seato a gente não pode deixar por muito tempo porque por questões de efeito de intoxicação porcionato então a droga para usar idealmente em até 48 horas tá bom para reduzir o risco de intoxicação por tiocianato tá continuação do nosso caso então a gente começou a tratar nosso paciente venir diurético fizemos vaso dilatador boa resposta ao tratamento paciente fez um ecocardiograma boa função

sistólica do VR hipertrofia ventricular esquerda como a gente já estava imaginando né viu aquele elra aquele el de que tem hipertrofia ventricular esda tinha disfórica então paciente eu fao diagnóstico eu fecho diagnóstico de serração Deão preservada é um dos mais comuns Dacia sem distrbio valv qual é a causa hipertensão não trat foi orientada quanto ao uso correto da medicação então resumindo tudo como é que eu trato o edema agudo de pulmão o paciente com IC descompensada o grande problema é isso aqui a congestão pulmonar a congestão pulmonar e e nos casos quando eu tenho necessidade

de algum inotrópico que é o caso do paciente do Choque cardiogênico num outro dia vou fazer uma live só com paciente que precisa de inotrópico paciente do Choque cardiogênico da descompensada que eu preciso usar o inotrópico Deixa isso para um outro dia tá eh a gente vai conversar em outra Live então o foco é melhorar a bomba aqui nesse paciente que é o paciente do edema agudo de pulmão eu tenho que reduzir a pré-carga reduzir a pós-carga reduzindo a pré-carga eu fecho a torneira Então vai entrar menos líquido no pulmão e reduzindo a pós-carga eu

vou facilitar o escoamento de líquido do meu pulmão Tá certo então esse é o racional pra gente entender como um todo o tratamento do paciente com edema agudo de pulmão Esse é o último slide se eu não me engano e é isso mesmo pessoal obrigado a todos pela presença tô aqui agora disponível para tirar as dúvidas de vocês tá quem quiser tirar alguma dúvida tô aqui à disposição vocês gostaram da Live que que vocês acharam dessa Live tô aqui para vocês gostaram desse modelo de Live pessoal com os slides já perguntei numa outra Live pessoal

curtiu bastante esse modelo e eu acho que tá funcionando bem legal e o pessoal tá curtindo bastante esse modelo e e tem oportunidade do pessoal assistir no segundo momento também mas a vontade de assistir ao vivo que você consegue além de se fixar melhor né você consegue você consegue fazer as perguntas né beleza pessoal alguma dúvida Obrigado Zé Zé além de ser meu amigão também aluno do nosso curso obrigado Zé Pedro pessoal também aqui da do do Instagram também muito obrigado obrigado aí pessoal pelos elogios pessoal curtindo bastante um monte de imprevistos aula no escuro

tava aqui pronto pro eu deixei tudo aqui amarrado porque realmente hoje aqui tá com com queda de luz sucessiva e até que graças a Deus deu para dar uma uma aula meio que completa Obrigado pessoal obrigado e galera quem quiser conhecer nossos cursos aqui na descrição do vídeo também vocês têm informação para quem tá no Instagram também é só entrar no nosso no nosso link lá na bio que vocês acessam os nossos cursos quem quiser conhecer melhor a gente tá aí à disposição não chegou nenhuma dúvida pessoal prazer muito grande estar com vocês essa Live

também vai lá pro nosso podcast para quem não conhece o nosso podcast tá lá no no geer e no Spotify pode acessar lá essa Live vai para lá também tá bom Pessoal pessoal prazer n na rá está na presença de todos vocês muita paz em Voss os corações Opa chegou a pergunta da dúnia na hora que eu tava me despedindo chegou a pergunta da dúnia paciente está com perfil B com gesto hipotenso usora primeiro Olha só se o paciente está hipotenso ele está mal perfundido não é perfil B aí seria perfil C tá bom tá

hipotenso mal perfundido não vou usar nora nitroglicerina tem que usar uma coisa ou outra Lembrando que nitroglicerina geralmente a gente tem que utilizar um paciente idealmente com pressão acima de 90 tá acima de 90 tá bom chegou uma dúvida aqui no Instagram Fabrício nas situações onde você não conhece o paciente você já se inicia o paciente em dose alta antes de pedir o potássio potássio a gente repõe dose alta paciente tá grave tá de espine dose alta eu não conheço doente doente não consegue informar a dose de a dose prévia de femida não tem acompanhante

ou então quem traz é vizinho Às vezes acontece o paciente mora sozinha quem traz é vizinho o paciente não chega em condições de passar informações e aí é assim que a gente vai tratar dose alta não conhece o doente dose alta de diurético tá bom beleza e o potássio a gente repõe tá o potássio a gente vai lá e repõe depois Sem estresse nenhum beleza pessoal sem maiores dúvidas vou fechar a Live tá quem tiver qualquer dúvida pode mandar também depois lá na página que eu ten maior praz de responder todos vocês beleza pessoal pessoal

prazer n r na presença de todos vocês muita paz em vossos corações até a próxima oportunidade como você já sabe meu corpo que vai embora mas meu coração permanece com todos vocês um abraço e até a próxima tchau tchau