Unknown

manejo prático para as principais para os principais distúrbios metabólicos na emergência Esse é o tema da Live de hoje imperdível vou falar aqui de hipercalemia e hipocalemia e hipernatremia hiponatremia vou falar também de certas idosos diabética estado hiperosmolar hipergênico hipoglicemias distúrbios ácidos básicos e também vou falar de lesão renal aguda Enfim vou falar de muita coisa importantíssimo para o dia a dia seja muito bem-vindo esse é o sétimo sétimo vídeo da sequência tá devendo aqui já sétima oitavo não oitavo oitavo vídeo da sequência de 10 vídeos de aquecimento para jornada da atualização o médico na

prática o maior eventual online de atualização para médicos então se você ainda não está inscrito já se inscreve tem o link na bio tem o link aqui nos comentários garante a sua inscrição tenho certeza que vai ser um divisor de águas na sua vida principalmente para você que nunca participou de nenhum evento que eu já fiz tenho certeza que você vai ter uma visão diferente sobre a medicina brilho no olho resgatar aquela coisa assim de realmente saber o que está fazendo aprendendo tendo vontade ali ó para atuar para atender para fazer para pensar quando a

gente sabe que muito uma avalanche aí de novidades muita coisa do dia a dia acaba confundindo o raciocínio clínico e eu trago justamente os pontos que você precisa reativar na sua cabeça para realmente dominar os principais assuntos da emergência então para você médico acadêmico de medicina já faz a sua inscrição manda para o seu amigo compartilha com ele porque ele vai aproveitar demais demais a jornada da atualização começa segunda-feira imperdível segunda quarta quinta e domingo quatro aulas incríveis vou falar de PCR vou falar de tep de drogas radioativas e ó cada uma dessas aulas pensado

com carinho preparado realmente para você fazer a diferença na sua vida porque o bom professor é aquele que faz o aluno realmente entendeu o assunto conseguir aplicar não adianta nada eu simplesmente passar aqui de qualquer forma e você que tá aí não captar realmente o assunto então a preocupação é com você por isso que eu preparo cada aula com muito carinho com muito cuidado material em PDF que você vai receber ao se inscrever na maratona ou participar do grupo do WhatsApp eu mando lá esse material em PDF que vai fazer a diferença com certeza para

você brilhar nos atendimentos de emergência não só esses sistemas que eu falei que serão os alvos ali da jornada mas principalmente você vê uma medicina diferente você tem essa segurança para atender e tá atualizado Então aproveita compartilha com seu amigo deixa eu ver quem que já tá aqui deixa diminuir o ar aqui que tá calor aí Campo Grande é quente quando é frio é frio também mas aqui bem quente Boa noite Maria Rodolfo Luiz Alain Carlos José deixa eu ver mais Everson Ariane Nancy Samia Francisco sejam todos muito muito bem vindos tem muitos ainda não

dá para falar o nome de todo mundo José Maria Eliane acho que é Gabriela Anne Fernanda Dr Marcelo acho que é Marcela isara izari não consigo ver de longe Anne com dois ns em Anne Caroline sejam muito bem-vindos para essa Live quem não assistiu aos outros vídeos estão disponíveis tanto no Instagram no igtv quanto também no YouTube vai lá assiste a essas aulas falei de várias coisas importantíssimas já falei de Emergências cardiológicas principais doenças respiratórias infecciosas falei de trauma a gente como se atualizar enfim falei de muita coisa bacana então não perde essa oportunidade vai

lá assiste a esses vídeos que eu tenho certeza que vai cada vez te mostrando uma medicina diferente te mostrando uma medicina mais prática para o dia a dia para você fazendo a diferença na vida de muitos muitos pacientes ontem no vídeo no comecinho mostrei a princesa minha filha minha filha gosta assim às vezes ela fica meio enciumada com as lives ah hoje vai ter Live E aí ela gosta quando quando eu mostro ela aqui e tal chamar vem cá filha vem aqui para ver ela ela gosta eu gosto de mostrar ela também e a princesa

não que a princesa é chata pulguenta fica latindo Não para é que com esse microfone aqui ele tem um amplitude mais ele pega só que mais próximo então é o cara não dá quase para ouvir ela latindo mas ela late é chata não pode ouvir um barulho que já late incomodando os vizinhos inclusive Então vamos lá pessoal vamos conversar que tem muita coisa bacana aqui muita coisa legal para a gente discutir porque esses são assuntos que Então deixa eu ver se no YouTube tá certinho deixa eu ver ele não tá aparecendo um minutinho deixa eu

ver não tá certo tá tudo certo manda para mim se um áudio tá tudo bem se a imagem tá certinho Ele deu uma piscada aqui no YouTube do Instagram tá tudo ok tô vendo mas no YouTube que ele deu uma deu uma alterada aqui mas eu acho que tá tudo certo né deixa tudo na tomada tá tá conectado só manda aí se tá tudo certinho pra gente poder começar se a imagem tá ok e se o doutor Breno um grande abraço membro do método seja o médico na prática aí já adianta também muita gente perguntando

todas de várias mensagens semana que vem na quinta-feira eu vou dar mais detalhes de como funciona o curso o método seja o médico na prática tá então quem tem interesse de participar de aprofundar mais de ter vários assuntos aí da medicina tá legal E aí eu explico com detalhes lá tudo certinho tudo certinho Abelardo tua filha é Idêntica você só os olhos que não né pô chega o olho eu falo para ela falar assim nosso olho ela tem um olho bem azul igual da minha esposa eu falo para ela assim o olho igualzinho do papai

ela fala assim você morre de vontade de ter olho azul né teve uma vez só para a gente conversar essa história a gente foi no hotel na Bahia e tinha um cara fazendo desenhos lá e aí a gente deu uma foto para ele fazer o desenho de nós três e eu não sei porque diacho que ele pegou e me pintou o olho meio Azul minha filha a gente olhou caramba ficou legal aqui o desenho e tudo mais aí eu olhei o olho e falei espera aí esse olho aqui a Bela olha ele falou assim aí

você sempre vontade de ter olho azul mesmo ela falou que tinha da risada falei é pois é você viu o cara adivinhou tem uns anos isso ela era menor e ela falou meio sério mas vamos lá então vamos lá deixa eu tomar água aqui pra gente começar o manejo prático dos principais distúrbios metabólicos na emergência Esse é o tema do vídeo de hoje imperdível vou falar aqui de distúrbios hidroeletrolíticos hiperatremia hiponatremia hipercalemia hipocalímia vou trazer ainda distúrbios da glicose hiperglicemias e hipoglicemias e nas hiperglicemias focar principalmente exceto acidose diabética estado hiperosmolaripe vou falar ainda um

pouquinho de lesão renal aguda muito importante e distúrbios de acidose também distúrbios ácido básico então não perde vou trazer de uma forma que eu tenho certeza que você não viu esses assuntos dessa para falar de cada um desses temas mas que eu tenho certeza que você já vai aproveitar principalmente o conceito a forma de ver esses assuntos de uma maneira diferente de uma maneira para prática para o dia a dia porque o maior problema desses assuntos em específico envolve um pouco de química um pouco de física Às vezes tem que fazer conta dependendo então isso

já começa a dar um nó na cabeça e o mais que eu acho mais grave de tudo é que a forma com que esses assuntos são ensinados e aqui principalmente para falar de distúrbios hidroeletrolíticos é que você precisa decorar as coisas sem entender a faculdade faz isso as provas fazem isso você acaba decorando ah síndrome da secreção na apropriada de IDH mas sem entender realmente o que é uma hiponatremia O que é uma hiperatremia o que que isso representa para o paciente e quando tá diante do paciente não adianta decorar é por isso que dá

confusão na cabeça que sem raciocínio Clínico só com que decorou não dá para ter raciocínio Clínico Esse é o grande ponto e ele se perde seguir emmentar para o seu dia a dia com muita facilidade e aproveito para falar que esse é o oitavo vídeo da sequência de 10 vídeos que eu tô Trazendo com as principais patologias do dia a dia que todo médico e acadêmico de medicina precisa saber e ainda servindo como aquecimento por maior evento online de atualização médica a jornada da atualização médico na prática então se você ainda não está inscrito não

perde essa oportunidade online gratuito Você vai assistir do conforto da sua casa garante a sua inscrição para receber o material em PDF para receber os links das aulas para você não perder nenhum dos dias que eu tenho certeza que vai te trazer uma visão muito diferente da Medicina uma visão para prática para o dia a dia brilho no olho para resgatar aquela real medicina que tá atendendo de tá sabendo que tá fazendo de tá tendo segurança e raciocínio Clínico para atender quando a gente fala lírico hidroeletrolíticos outro problema que vem aqui é além de você

decorar Às vezes você pensa que dá para consultar Ah vou ver aqui no Google vou ver com um colega olha aqui não funciona dessa forma porque só a gente de frente com o paciente é que realmente a gente entende o que o paciente está passando você precisa entender esse assunto para saber procurar no paciente aquilo que tá tendo de repercussão porque se você não entende o assunto chega um paciente com uma hiponatremia por exemplo você se perde se sabe se você não souber procurar se ele tá hiper polêmico hipovolêmico e até mesmo se é uma

hiponatremia verdadeira e pós-molar se você não sabe procurar Isso se você não entende esse assunto não adianta você mandar para o colega Às vezes o paciente está com uma hiperglicemia acarretando essa hiponatremia e você fica perdido pensando em corrigir esse sódio e na verdade precisaria corrigir a glicose então é muito importante que entenda esse assunto sem entendimento não dá para fazer não dá para atender esse tipo de paciente e eu vou começar com tudo falando mesmo de distúrbios hidrelétricas porque essa é uma visão que você precisa ter e que a faculdade acaba não passando para

gente você precisa entender a seguinte coisa ó presta atenção os eletrólitos do nosso organismo eles desempenham várias funções por isso que é importante a gente ter sódio potássio magnésio cálcio e assim por diante mas os principais são esses mesmos sódio potássio Magnésio e cálcio esses assim são em destaque e cada um tem suas particularidades E é isso que você precisa entender essas particularidades no que que esse eletrólito Mais Importa naquele momento no organismo e de maneira geral vamos aqui separar em hiper em sódio e potássio são os dois principais eletrônicos do nosso organismo Só que

cada um deles tem efetivamente uma ação diferente olha que interessante isso e é aqui que começa a confusão para entender esse assunto porque você fica perdido achando que é o mesmo raciocínio para potássio é o mesmo raciocínio para sódio e não é é completamente diferente o raciocínio Então vamos começar com potássio que é mais fácil o potássio é um eletrólito em que o organismo a enorme quantidade dentro das células Mas tem uma pouca quantidade do lado de fora e o nosso organismo as nossas células de maneira geral elas gastam muita energia para manter essa diferença

Esse é o grande ponto que você já tem que se atentar isso falar caramba o organismo fica gastando com a famosa bomba só de potássio attase ele fica gastando energia todo o momento mesmo com você em repouso ele fica jogando com isso jogando sódio jogando potássio ele manda potássio para dentro da célula e joga sódio para fora para deixar essa diferença de concentrações Então eu tenho muito potássio dentro das células e eu tenho muito sódio fora das células então isso já chama atenção que você tem que ter de destaque muito potássio dentro da célula pouco

potássio do lado de fora o potássio é fundamental por potencial de ação da membrana como simplificar para contração muscular e para impulsos elétricos impulsos nervosos de maneira geral as células utilizam isso para transmitir uma mensagem uma célula para outra vamos aqui falar de músculo para transmitir a mensagem de um músculo para o outro para contenção em série de um músculo por exemplo o organismo consegue passar essa mensagem Através disso dessa diferença de cargas então ele joga com os eletrólitos para manter essa diferença de carga geralmente Mas isso você não precisa decorar ele geralmente ele mantém

uma carga negativa por dentro em relação a carga de fora e fica brigando jogando potássio para dentro da célula mas ao mesmo tempo fica saindo constantemente potássio das células também por isso que tem aquelas fases do potencial de ação Qual que é o ponto principal que você precisa entender o organismo depende dessa diferença para poder mandar um impulso entre uma célula e outra bom para isso essa diferença de potássio do lado de fora se torna muito importante muito porque imagina que dentro da célula eu tenho 140 metros de potássio imagina esse número 140 pensa comigo

se eu tenho 140 dentro da célula se cair para 130 vai dar problema olha não porque tem 140 caiu 10 ainda tem 130 tem muitos potássio dentro da célula e mais as nossas células elas conseguem pela homeostase elas conseguem ficar muito estável então a própria célula não deixa ter essa queda tu pensa dessas duas formas primeiro se tivesse essa queda não teria tanta repercussão porque porque tem um monte dentro da célula e segundo mesmo assim a célula não tolera ela não deixa ter essa variação então a célula controla esse potássio aqui de dentro agora e

no meio extra celular e na corrente sanguínea olha como que fica vulnerável não tem uma célula não tem um conjunto de células controlando essa quantidade de potássio na corrente sanguínea não tem olha a diferença dentro da célula ela comanda e fora não então fora da célula Qual que é a dependência qual no que que o potássio acaba dependendo principalmente da via oral para entrar e dos rins para sair Olha como que quando você começa a entender dessa forma que eu tô te mostrando as coisas vão ficando mais claras na cabeça Então olha a fragilidade disso

no meio extra celular se eu comer muito potássio caramba pode ficar com hiper potassemia se fizer suplementação de potássio vai ficar com hiper com hipercalemia E se o rim parar de funcionar porque elimina o potássio na urina E se o rim não funcionar também vai ficar com hipercalemia Então olha que interessante como o meio extra celular o vaso sanguíneo ele é mais suscetível a variação diferente de dentro da célula porque dentro da célula caramba ela comanda ela não deixa ter essa variação e eu tenho muito dentro da célula também então pensando dessa forma se eu

tenho potássio de quatro e ele cai para três será que dá diferença dentro da célula 140 cai para 130 10 pontos dentro faz nada mas olha aqui fora de quatro cai para três caramba 25% a menos Olha o impacto disso e mais se eu já sei que tem pouquinho aqui qualquer variação vai ser importantíssimo importantíssimo por potencial de ação para célula contrair ou não para ela despolarizar ou não Então essas variações mínimas do potássio no meio extra celular Puxa vida são muito importantes e olha a fragilidade do sistema depende da entrada via oral e depende

da saída via a urina tudo bem que sai um pouquinho de potássio nas fezes também mas é pouco a maioria é pela urina pensando dessa forma aí você começa a raciocinar tamanho da importância que é a variação do potássio para mais ou para menos porque vai influenciar na contração na despolarização pera aí se vai influenciar na despolarização e aqui a gente falando de músculos em maneira geral mas tem um músculo especial aí nessa jogada não tem sim o coração pensa essa alteração na despolarização no músculo mais nobre que a gente tem do organismo o coração

olha como que esse coração fica suscetível a arritmias e essa é disparada principal complicação da Hiper potassemia ou daí hipo popotamia então automaticamente eu já vejo essa fragilidade no meio extra celular e penso no coração fala Puxa vida claro que o indivíduo vai apresentar tetania pode apresentar flacidez pode ficar com o músculo menos força com fadiga sim mas eu tô aqui pensando no coração fazendo arritmias Então a partir desse ponto você entendendo dessa maneira que eu te falei você consegue ter uma visão muito melhor de como atuar para hiperpotassemia ou hipopotamia no dia a dia

dependendo claro também da condição do paciente mas a gente costuma ver um pouquinho mais de hiperpotamia por causa de pacientes com lesão renal aguda ou doença renal crônica que acaba dificultando a eliminação de potássio e para esse paciente que chega em urgência hipercalímica aquele potássio acima de seis e meio ou que está apresentando alteração do eletrocardiograma caramba pensa nisso você diferente com esse paciente é um paciente com uma doença renal crônico alguma alteração e que subitamente o potássio subiu demais tá com 7 de potássio Meu Deus esse coração tá a ponto a qualquer momento de

fibra e lá por exemplo então a gente precisa agir e é aqui que eu ensino Três Passos simples para o seu dia a dia para você atender urgência percalémica proteger o coração escondeu o potássio e realmente eliminar o potássio olha como que dessa forma que eu fica muito mais fácil de você ir palpável de você entender isso primeiro vamos proteger o coração como que a gente protege o coração o cálcio tem um papel fundamental para proteção do coração ele atua como se blindasse a membrana como se ajudasse a membrana a não perceber essa alteração do

potássio Extra celular então de imediato fazer gluconato de cálcio para esse paciente pega uma ampola dilui um sorinho glicosado ou fisiológico pode ser qualquer um dos dois mas por que que a gente acaba fazendo mais com glicose porque vai estimular o organismo vai liberar mais insulina e eu vou falar isso na Etapa 2 Mas então pega com o clonato de cálcio 10% uma bolinha e faz dilu e não sorria de 100 correm 5 10 minutos para o paciente pode repetir essa dose ali se ele ainda tiver apresentando alterações eletrocardiograma Você pode repetir e a cada

duas horas pode repetir porque isso você só ganha tempo ele protege ali a membrana cardíaca mas por um período curto e aí esse é o primeiro passo proteger o coração segundo passo esconder o potássio do coração do esconder o potássio para dentro das células por que isso como tá muito alto no meio extra celular se tivesse alguma forma de eu pegar esse potássio falar assim espera aí tem um monte de potássio no meio extra celular tá com sete de potássio imagina se eu conseguisse por pelo menos por um período por alguns minutos pegar uma boa

parte desse potássio e jogar para dentro das células eu tenho muito potássio do meio extra celular e no meio intracelular o mesmo Agora pensa você aqui no meio extra celular é claro que essa conta não é direta Mas é para você visualizar e facilitar o seu entendimento Olha só eu tenho sete de potássio aqui no meio extra celular e tenho 140 dentro se eu diminuir de sete para seis em 10 minutos um exemplo caramba vai fazer uma diferença absurda no meio extra celular olha que Fantástico isso de sete para seis mesmo que seja momentâneo agora

então eu tenho sete caiu para 6 porque eu joguei um das células Ah mas pera aí dentro da célula tinha 140 foi para 141 vai fazer diferença dentro da célula tem uma nenhuma A grande questão é no meio extra celular e tem como a gente fazer isso por isso que essa é a segunda etapa escondeu potássio eu ganho tempo com isso existem algumas substâncias que conseguem fazer justamente isso jogar esse potássio para dentro das células exemplo catecolaminas pensa na catecolamina numa adrenalina adrenalina É um hormônio liberado pela glândula adrenal pela estimulação do sistema nervoso autônomo

simpático naquele momento de luta ou fuga estresse então diante disso pensa o indivíduo que vai precisar lutar ou Correr ele precisa ter uma boa contração muscular ele precisa ter muito bem essa despolarização por isso que acaba jogando potássio para dentro para facilitar justamente isso então catecolaminas é um exemplo que a gente consegue jogar potássio para dentro e olha a outra insulina a insulina joga a glicose para dentro das células e pensa numa situação de novo em que precisa lutar correr Além disso tela e é por isso que aqui a gente geralmente faz a famosa solução

polarizante eu jogo insulina nesse paciente essa insulina vai fazer com que o potássio entre para dentro das células e aqui eu já destaco a importância disso lá para o paciente com certo acidose diabética que eu vou falar depois olha só potássio tá entrando para dentro da célula nesse caso muito benéfico porque tá com 7 de potássio no meio extra celular e já puxa o gancho aqui imagina se tivesse dois o potássio e eu jogo insulina no paciente caramba Vai ficar com um paciente vai fibrilar e eu vou falar disso depois então o fato é que

a gente nessa etapa 2 consegue jogar potássio para dentro das células um adendo ah fazer Beta dois agonista famosa nebulização ou puffzinho funciona funciona só que tem que fazer uma dose muito alta não adianta colocar 10 gotas de fenoterol 10 gotas de salbutamol que não vai resolver o ideal é colocar uma dose muito alta 40 a 80 o paciente não tolera então não adianta fazer nebulização com um pouquinho Ah faz dois puffzinho aí de salbutamol não vai resolver tinha que fazer de 10 a 15 Então esse é um grande limitante de fazer beta 2 agonista

porque precisa de uma dose muito alta por isso que preferencialmente faça a solução polarizante porque a solução polarizante a gente consegue fazer e por último Aí sim eliminar o potássio como ou através do sr call que enzima de troca ou com diurético com diurético de alça furosemida desde que o paciente tem a função renal que ele consiga excretar esse potássio ou diálise naqueles paciente já com doença renal crônica numa situação ruim todo o contexto esse paciente vai acabar indo para diálise e pronto então dessa maneira olha como que cinco minutos eu te expliquei toda essa

dinâmica do potássio de uma maneira simplificada mas que você realmente entende que você a partir de agora que ao receber um paciente que chega com hipercalemia você tá vendo tudo isso você tá imaginando na sua cabeça tem o potássio dentro mas esse potássio tá muito no meio extra celular ele tá muito alto Olha o impacto disso para o paciente Olha o impacto para despolarização olha como que isso vai trazer muito mais segurança para você atender esse paciente muito mais certeza assertividade nas suas condutas e não você ficar dependendo de WhatsApp dependendo de aplicativo tentando ver

no Google não você sabe exatamente o que tem que ser feito você entende essa condição e quando o paciente chega com hipocalemia você sabe também que precisa fazer essa reposição é mais fácil do que na hipercalemia porque aqui simplesmente você vai repõe faz dilui duas amplinhas num choro de 500 coloca para correr em quatro horas fora acesso periférico se for acesso Central mas esse paciente não vai estar provavelmente com acesso Central se for no Central você pode por quatro apoios de nacl 19,1 Mas como é no periférico duas ampolas tá de bom tamanho tá legal

mas assim que você entende esse assunto E aí já gera um problema olha só você entendeu distúrbios do potássio quando eu venho e falo de distúrbios do sódio Qual que é o impulso que você vai ter que o seu cérebro vai ter tentar fazer um paralelo com distúrbio de potássio exato por quê é um eletrólito também mas não o sódio é diferente o sódio não influencia nesse mecanismo todo o que eu disse do potássio esquece isso não faça essa comparação Porque que o sódio é importantíssimo para o nosso organismo primeiro ele também participa nesse mecanismo

da despolarização e eu tenho muito sódio no meio extra celular e pouco sódio dentro da célula Mas lembra a célula controla muito bem o meio intercelular então essa variação de dentro praticamente não tem que vai ser importante variação do meio de fora agora eu falo para você tá com 130 140 de sódio fica aí para 120 tô sendo agressivo caiu para 120 vai dar problema na despolarização não eu tenho 10 makes por litro de sódio dentro da célula olha olha a diferença 140 e 10 ah caiu para 120 ainda é enorme essa diferença enorme Então

vai dar problema de despolarização nenhuma então já começa a separar do potássio potássio problema é esse e o sódio Não esse não é o problema do sódio e agora que você vai começar a entender como sódio é o eletrônico que mais tem no meio extra celular o organismo aproveita esse sódio Olha que interessante esse raciocínio você não viu em lugar nenhum o organismo Aproveita que como ele tem muito ele não vai precisar se preocupar com a parte de despolarização eu tenho um monte no meio extra celular não precisa me preocupar com isso então ele aproveita

que o sódio que tem 140 no meio extra celular serve de comando para água é este o grande ponto é essa principal função no meio extra celular do sódio é fazer o controle da água porque a água ela não anda sozinha ela sempre anda junto com sódio para onde o sódio vai a água vai junto e é por isso que você já ouviu falar e não entendeu mas que agora você vai entender que quando a gente fala de distúrbios do sódio na verdade tô falando de distúrbios da água Esse é o ponto principal a água

e não a quantidade em si de sódio e é por isso que acaba confundindo Porque pensa faz tenta linkar o raciocínio com potássio e se perde tem nada a ver com potássio aqui é controle da água e aí eu já aproveito para destacar o seguinte pensa o seguinte Pensa no nosso cérebro você pega um copo de água e uma jarra de água um com um litro e o outro com 10 litros os dois se eu pegar uma colher de sal e jogar dentro do copo com água e pegar a mesma colher de sal e jogar

dentro da jarra e misturar misturei os dois eu vou fazer você beber os dois copo e a jarra de olho fechado Qual que você vai falar que tá mais salgado o copo sem dúvida alguma você vai tomar nossa que troço salgado meu Deus do céu e aí a hora que você tomar da jarra não você vai falar tá salgadinho Espera aí mas é a mesma quantidade de sódio Olha só coloquei o mesmo tanto uma colher em cada um o que que mudou a água e é isso que o nosso cérebro faz é isso que nossas

células identificam essa relação entre o sódio e a água então quando a gente fala de hiponatremia ou hipernatremia é relativo é relativo a água porque essa sensação de ter muito até pouco depende da quantidade de água olha como que isso é que vai fazendo sentido na cabeça e não você ficar fazendo paralelo com potássio decorando igual a maioria dos locais ensinam sobre sódio sobre surdos hidratantes que vai jogando para você aquele mundo de informação Então quando você começa a pensar realmente no que acontece aí vai fazendo sentido porque é a relação entre água e sódio

e vamos lembrar que sempre que tem água o sódio acompanha junto e vice-versa sempre que eu tenho sódio a água acompanha Mas aqui tem um detalhe a água consegue passar facilmente nas membranas ela consegue do Meio intracelular para o meio extra celular e vice-versa ela consegue facilmente e o sódio não o sódio tem uma barreira vamos a própria célula ela controla o tanto de sódio que entra sai não é assim ah eu quero entrar para célula não aqui não a água tudo bem a água a gente não consegue controlar mas o sódio a gente controla

e esse é o ponto fundamental para você entender os distúrbios para você entender os sintomas que o paciente apresenta enquanto na hipercalemia ou hipocalímia os principais sintomas estão relacionados com a parte muscular com a depolarização com o coração no sódio não tão principalmente relacionados com a água se eu tenho mais ou menos água nos tecidos E é isso que vai trazer os sintomas e toda vez que varia essa quantidade de água no meio extra celular acaba impactando no meio intracelular E quando eu penso então um paciente com uma hiponatremia Na verdade eu tenho muita água

Esse é o ponto pode ter caído sódio pode mas a água caiu menos porque você é isso aqui que você tem que ver imagina na sua cabeça eu tenho água e tenho sódio essas variações se o sódio abaixa mas a água abaixo do mesmo tanto não muda a quantidade de na dosagem se o sódio abaixa muito e a água abaixa só um pouquinho eu vou ter alteração com a impressão de que eu tenho menos mas a água que ficou muito porque é sempre proporcional onde eu tenho sódio eu tenho água e vice-versa mas Lembrando que

o sódio não consegue transitar entre o meio extra celular e o intracelular diferente da água então nos pacientes onde eu tenho relativamente pouco sódio ou hiponatremia Qual que é o maior problema eu fico com mais água aqui do que dentro da célula então o que que a água vai fazer começa entrar para dentro das células causando edema e é esse o principal sintoma que o paciente vai apresentar alterações neurológicas por conta dessa difusão da água e o inverso se eu tenho hiper natremia muito sódio aqui fora na verdade eu tenho pouca água se tem pouca

água aqui fora que que as células vão fazer começar a jogar água aqui por meio extra celular e vão se desidratar então é essas as principais repercussões diante de hiponatremia e hipernatremia as alterações relaciona a água e essa água do tecido se ela tá saindo ou se ela tá entrando e qual que é o tecido mais sensível a essas variações de água que se perder um pouquinho de água já faz diferença ou se entrar muita água já faz diferença Qual que é o tecido mais sensível para isso o cérebro por isso que os principais manifestações

são relacionadas ao sistema nervoso central Então quando você vai entendendo dessa maneira as coisas vão fazendo sentido você vai tendo mais independência para atender o paciente porque você sabe o que procurar você sabe diante de um paciente chegou com sódio de 120 e por na tremer importante caramba que que é automaticamente você vai pensar concha Será que ele tá tendo alteração neurológica tá fazendo edema cerebral Vamos lá ver vamos vamos saber o tanto que eu vou ser agressivo com essa correção Ah não é um Senhorzinho idoso cardiopata ou tem cirrose então ele já vem acumulando

água essa a fisiopatologia da insuficiência cardíaca fazer retenção de líquidos retém sódio também mas retém muito mais água é só você pensar o rim num coração fraco não consegue bombear adequadamente o sangue O rim interpreta como que se tivesse uma baixa da volemia então automaticamente ativa o sistema Renner onde tem sinal do testosterona que vai retessar o e água mas ao mesmo tempo entra na jogada vasopressina o hormônio adh que vai lá no túbulo coletor lá nos receptores de aquaporina e faz absorção de água Então olha esse rim ele absorve só que junto com água

legal só que lá no do coletor tá absorvendo só água então esse indivíduo vai aumentando a volemia e percebe que ele também absorve sódio mas numa quantidade mais baixa e é por isso que ele vai fazendo hiponatremia porque absorvendo água água e eu tenho só um pouquinho de sódio então diante disso você vai percebendo Ah chegou lá 120 o paciente já com o cardíaca tá com edema de bem inferior tá com a City descompensado caramba eu não vou ser agressivo para correção porque eu sei que isso é crônico não foi de imediato o paciente está

com sensório normal não tem alteração do sensório então isso já indica para mim que aquilo não é uma instalação aguda faz parte de toda uma fisiopatologia é claro que aqui eu introduzi também a fisiopatologia da Essência cardíaca daí sempre a importância de estar entendendo os assuntos para você conseguir fazer essa interligação entre temas diferentes se você só decorou você não consegue fazer isso mas então como eu te falei da fisiopatologia a gente consegue encaixar aqui no paciente com hiponatremia E aí diante desses casos eu não vou aprofundação entre uma aula inteira só para falar de

hiponatremia primeiro precisa ver se ela é hiperosmolar isso molar ou hiposmolar aí pós-molar que é realmente a hiponatremia verdadeira só para te dar o contexto na hiperos molar que que acontece geralmente ao paciente que está com aumento da glicemia Porque pensa no indivíduo já vou aproveitar o gancho depois para falar de certacidose o indivíduo que tá cheio de glicose no vaso sanguíneo Só que essa glicose não consegue entrar para dentro das células não consegue porque ele não tem insulina ou insulina dele tá com resistência Então esse indivíduo que que a água começa a fazer dos

tecidos Opa vamos jogar água que eu por meio extra celular Vamos jogar água no vaso sanguíneo para tentar diluir pensa naquele sangue parecendo um caldo de cana tá lá melado de cana cheio de Açúcar meu Deus tá aquele que organismo Fala meu Deus vamos diluir isso pelo menos para amenizar então começa a jogar água aqui dentro Peraí mas se tá jogando água aqui como é que vai ficar o sódio é você imaginar que eu tenho um copo de água aquele mesmo copo de água com uma colher de sódio mas estou pegando uma jarra de água

e jogando água jogando água jogando água se eu te der para tomar e é a mesma quantidade de sorte mas eu te dei para tomar você Puxa tá menos salgado não é que também no Salgado é que teve mais água então quando é hiperosmolar você não vai pensar em mexer no sódio olha como que tem que ter raciocínio Clínico você vai pensar em corrigir o sódio o só desculpa corrigir a glicose porque é isso que vai fazer a diferença eu corrigir a glicose automaticamente essa água volta para os tecidos o indivíduo vai urinar também mas

ela volta para os tecidos e não precisei mexer na quantidade de sódio e só para finalizar da parte de por natremia se o paciente chega com uma hiponatremia de instalação aguda súbita tá lá alteração dos sensório para esse paciente a gente tem que ser mais agressivo na correção tem que ter muita cautela para não fazer a antígena hoje fala de distúrbio de osmolaridade né enfim o problema é se você faz uma correção muito agressiva esse paciente tem alteração neuronal Então a gente tem que ter cautela mas se ele for se for uma instalação súbita de

hiponatremia aí sim você vai ser agressivo vai pegar Chorão três por cento que não tem na maioria dos locais você faz esse soro soro fisiológico 445 ml com 55 ml de nacl 20%. isso vai dar um soro 3% nacl 3% desse soro se você fizer 1 ml por quilo ele vai mudar um MEC por litro do paciente Como assim paciente está com 120 de Sódio tem 50 kg se eu fizer em bolos 50 ml de nacl a 3%, eu vou subir de 120 para 121 então eu faço 50 ml reavalia o paciente não tá ruim

sensório tá rebaixado fácil mais 50 ml vou subir para 122 faço mais 100 ml vou subir para 123 E aí se você corrigir dois três a quatro Mac ali nos primeiros minutos geralmente é o suficiente para o paciente sair do quadro Agudo aí depois faz a correção mais lenta e na hiper e um adendo que também serve para hipernatremia além de avaliar se é hiposmolar que é hiponatremia verdadeira a gente precisa avaliar a real quantidade de água se o paciente está hiperholêmico normal polêmico ou hipovolêmico Porque dependendo de cada uma dessas a gente vai precisar

fornecer soro para o paciente soro fisiológico mesmo na chegada e para hiper natremia serve isso também aquele Olha que loucura isso aquele paciente que chega com hipernatremia 160 de sódio isso menos frequente no dia a dia é muito mais frequente e ponatremia mas paciente chegou com 160 de sódio e tá desidratado tá com hipovolemia é soro fisiológico que a gente vai fazer primeiro para esse paciente faz primeiro soro até ele estabilizar essa desidratação essa perda de volume Aí sim a gente passa fornecer água livre aí tem a fórmula lá o tanto que você quer variar

sódio do sangue sódio da solução menos do sangue sobre água corporal total é mais um enfim tem a formulinha lá para você depois calcular não precisa a forminha dá tempo de você consultar desde que você entenda o assunto mas olha como que mesmo numa hipernatremia se o paciente está com hipovolemia é soro fisiológico zero nove porcento que vai fazer se tiver render é melhor mas pode fazer o soro e depois aí você corrige a água livre Mas o mais importante é realmente Entendendo entendendo esses distúrbios é que você consegue Conduzir de maneira adequada e eu

aproveito para falar aqui também de certo acidose estado e pros molar são duas condições extremamente graves e que muita gente faz confusão faz confusão e já destaco também a importância de saber interpretar exames e laboratoriais porque diante desses pacientes se você tá num local onde tem exames laboratoriais você precisa fazer fazer gasometria avaliar ureia creatinina elas podem estar alterado e você precisa saber ter uma noção de saber se a lesão renal aguda se é uma doença renal crônica somente pelos exames porque essa é a grande chave quando a gente vai interpretar um exame Laboratorial não

é simplesmente olhar o valor é você entender o que tá por trás daquilo Eu costumo falar que aquela o filme do Matrix tem aqui assistir o matrix quem não assistiu recomendo muito bacana muito legal um filme de ficção mas que tem um monte de mensagens por trás e até mensagens filosóficas inclusive até com medo da caverna do Platão para quem não nunca ouviu falar sobre isso dá uma pesquisadinha mito da caverna do Platão Fantástico de quem tá lá dentro acha que aquela visão enfim toda uma sequência que senão vou me alongar muito para explicar o

mito do Platão e é legal mas o fato é que lá no Matrix tem lá o computador que fica caindo as letrinhas e eles estão olhando as letras mas não é a letra que ele tá olhando é por trás da letra ele tá vendo a cena acontecer do ninho pulando tomando tiro correndo voando spoiler aqui no dois ele voa viu que no estilo dois ele vai voar mas tá eles estão vendo as letras mas não é a letra ele tá vendo por trás daquilo e é isso que eu costumo falar com os exames laboratoriais você

tem que ter uma visão além dos números é interpretar olhar para aquele número e na sua cabeça imaginar caramba aqui que tá acontecendo com o rim que que tá acontecendo com o fígado o que que tá acontecendo com o pulmão cozinha no caso de uma gasometria é você conseguir essa interpretação daí a importância de realmente interpretar o exame não simplesmente olhar o valor e diante desses pacientes com certas idosos estado de molar muita gente faz confusão e que acha que o paciente que tá com hiperglicemia na emergência é a mesma coisa praticamente que certas cidose

está doepramular e não é não é tanto que ah não mas eu faço insulina para esse paciente nunca deu problema Nunca nem viu potássio e não tem problema e aí é um grande viés de confirmação e de orelhada de plantão faz uma coisa e toma aquilo como verdade sendo que não é não é o certo mais paciente não tá inseto acidose Esse é o grande ponto porque se o paciente estiver em certo acidosos ou estado e pelas molar não faça insulina sem ter o potássio não faz isso porque quando você entende realmente a fisiopatologia dessas

duas condições de certo acidose estado e persular você vai perceber que não é só a glicose que está aumentada Não é só isso isso é o mínimo Além disso se for certo acidose o paciente está cheio de teto ácidos alterando essa dinâmica de os eletrólitos de fora para dentro das células Tá tudo bagunçado ele tá com acidose tá tudo mexido por conta disso acaba dando uma diurese muito e o paciente perde muitos eletrólitos na urina Então você precisa entender que certo acidose diabética estado hiperosmo hiperglicêmico não é só a hiperglicemia o problema e sim distúrbios

hidroeletrolíticos quer dizer de água e eletrólitos então é um pacote completo adianta eu sair corrigindo a insulina igual louco lá vou fazer insulina sem ver o potássio não porque esse paciente está correndo sério risco de fazer uma arritmia Ah mas eu já fiz já fiz ela 10 20 30 vezes tudo bem Uma vez que você fizer e o paciente fibrilar foi por sua atitude foi por sua ação e olha o detalhe 10 pacientes você fez nove nunca teve problema um que você teve problema é uma vida e por uma conduta que não tá correta agora

desses 10 se você não faz insulina e faz hidratação desse paciente que é o primeiro Pilar do tratamento você ajudou os 10 e não prejudicou nenhum olha olha que interessante 10 pacientes faça insulina 9 ficam bem um morre coloque ruim tá dos 10 não faço insulina faço soro para os 10 Poxa beneficiou os 10 nenhum foi prejudicado por não ter feito insulina nesse primeiro momento e o que que a gente mais vê e o que eu mais recebo toda vez que eu falo desse assunto eu coloco alguma coisa caramba recebo um monte Ah mas eu

não tenho não tenho no meu local sempre fiz nunca deu problema Poxa Olha esse tipo de situação que a gente não pode não pode ter esse viés de confirmação não pode ter essa orelhada ai meu colega faz eu vive a equipe tá sempre fiz e outro erro fazer subcutâneo para um paciente que tá grave porque certo acidose estado perusular São gravidades emergências e perguntas fazer subcutâneo num paciente desidratado tá perdendo um monte de líquido na urina não vai adiantar de nada não vai absorver nem tem volume para distribuir essa insulina Então olha como que um

erro vai puxando o outro e puxando os dias de hoje a gente não pode com tanto de informação disponível e essa é a preocupação é a necessidade de sempre estar se atualizando de estar estudando de estar acompanhando evolução para você sempre estar Tendo certeza que tá fazendo melhor que é por isso que eu falo é forte é sempre pesado mas eu sempre falo imagina que a pessoa que tá ali é um parente seu se está preparado tá atualizado Tá seguro para fazer a melhor conduta diante disso tudo que eu falei até aqui Você teria coragem

de fazer por algum parente seu que chega com certo acidose diabética no local onde você não tem dosagem de potássio Você teria coragem de fazer insulina para esse paciente pensando na estatística que eu disse ah pode ser que você faça 99 e não dá nada um Vai Dar Em algum momento se for certo acidose se for estado em algum momento vai dar complicação você faria para um parente seu não então não faça de rotina para os seus pacientes hidrate o paciente essa primeira medida se você faz o soro fisiológico o paciente já sai daquele quadro

Agudo você melhora a condição do paciente dessa forma faz o soro tanto para ser sacerdo o paciente vai melhorar somente com a hidratação quem aqui nunca viu um paciente com glicose lá em cima hidratou a glicose abaixou sozinha não para o normal mas já diminuiu isso acontece muito muito então é essa atenção que a gente tem que ter de fazer o correto sempre ter certeza segurança Não é porque eu sempre fiz que isso tá certo tomar muito cuidado com isso ah sempre foi feito sempre fiz isso sempre fiz dessa forma Então é isso aí tá

tudo bem Não não tá tudo bem Tem que ter certeza de estar fazendo o melhor e essas duas condições é diferente do paciente que tá sintomático paciente que tá Ah sintomático chega no plantão tá lá tranquilo sem sintoma algum paciente que não tem doença renal crônica que não tá numa condição um sepse por exemplo não tem uma infecção que está fazendo essa glicose subir que é um outro problema também paciente às vezes está com uma infecção urinária e a glicose sobe e você fica focando para glicose e deixa passar batido uma infecção urinária Por que

infecção é um estresse se é um estresse liberação de catecolaminas que vai preso por ter mais glicose na corrente sanguínea e liberação de cortisol que também vai para dispor a ter mais glicose na corrente sanguínea inclusive aproveito para falar que amanhã eu vou trazer como saber doses e diluições de medicamentos vou falar de corticoide por exemplo Como que você precisa entender os principais medicamentos do dia a dia que tem que ter raciocínio clínico e o corticoide entra nisso também porque a principal função do corticoide é disponibilizar glicose então ele tá com uma infecção acaba liberando

cortisol que vai fazer com que tenha mais glicose na corrente sanguínea E aí o paciente chegar lá 200 250 de glicemia e fica muito mais preocupada em fazer insulina para esse paciente assim tomar do que corrigir essa infecção Então você precisa entender realmente assuntos para não ficar fazendo coisa de orelhada esse paciente completamente assintomático no ambulatório na emergência você pode encaminhar ele para baixar a glicose no ambulatório a gente sabe que mudança do hábito de vida já começa a melhorar tem um monte de hipoglicemiante oral que dá para entrar antes antes mesmo de entrar com

insulina então tem toda uma sequência para esse paciente ainda passar mudança dos hábitos de vida fazer insulina fazer hipoglicemiantes metformina que é o que mais tem no dia a dia então faz primeiro mudança de vida depois entra coisas medicamentos para Somente depois aí sim entrar com insulina só uma coisa tá travando acho que no Instagram né falando que tá com baixa não sei porque da internet mas enfim então tem raciocínio para agir de maneira correta para esse pacientes distúrbios ácidos básicos importantíssimo interpretar gasometria porque a gasometria é igualzinho Matrix você vai olhar aqueles números e

seguir uma sequência para pensar que é o problema se alguém se é o pulmão se for acidose metabólica muita gente acaba confundindo ficou decorando aquele questão do anel GAP e é um mecanismo simples de entendimento por exemplo se ele tá como um ácido lático é que vou dar um exemplo vai ser curto não vai dar para entender mas tem todo uma explicação muito mais simples sobre esse assunto que quando você entende poxa as coisas vão fazendo sentido aí você tá diferente com seu paciente você consegue aplicar esse conhecimento pega muita gente que acabou de fazer

uma prova por exemplo e caiu gasometria caiu lá até delta delta delta se tinha variação do anel GAP variação do bicarbonato acabou de fazer tirou 10 ah acertou Legal passa um mês atende o paciente com acidose não vai lembrar não vai saber aplicar aquilo que decorou para poder atender esse paciente decorar somente não traz segurança para atender os pacientes Definitivamente não traz porque você não entende o paciente aquela coisa viva chega com vários livros que eu falo no sentido de ter várias patologias envolvidas uma ação que você você toma pode ter repercussão para mais para

menos e você precisa corrigir isso também então tem que estar raciocinando não dá para ficar dependendo de coisa aqui de pegar de aplicativo porque o aplicativo não prevê uma complicação não prevê uma alteração ou então pedir ajuda de amigo puxo o amigo tá vendo pelos seus olhos então você passa as informações para o seu amigo com baita viés porque é o que você tá no seu âmbito Se você não entende aquele assunto você tá limitado para colher informações importantes e você passa aí seu amigo de maneira descompromissada ele quer te ajudar mas ele não tá

vendo ele não viu ele joga alguma coisa no ar Poxa você vai usar aquilo sendo que ele não tá vendo não tem um contexto você não passou adequadamente Se você não entende aquele assunto não vai adiantar ele te jogar uma conduta ali porque você vai ter que arcar com as consequências daquela conduta se ela tiver certo ou se ela tiver errada e às vezes mesmo estando certo pode ter repercussão para o paciente você vai saber corrigir não você vai caramba eu fiz aquilo que ele falou e agora porque complicou com isso complicou aquilo a um

paciente chega inseto por exemplo é faz volume Faz um faz o paciente faz o edemago de pulmão você vai demorar para entender você e agora agora eu vou perguntar para ele como que eu trato essa complicação não dá isso para o dia a dia não dá aí a importância um exemplo também de que eu recebo muita pergunta ah paciente com doença com lesão renal aguda isso sem ser renal aguda como que faz o tratamento de insuficiência renal aguda que hoje a gente chama de lesão renal aguda Puxa vida esse é o típico exemplo que você

tem que entender muito bem o que tá acontecendo porque o tratamento muda completamente quando a gente fala em lesão renal aguda o tratamento depende Depende se é lesão pré-renal se é lesão renal ou se é lesão pós renal porque se for pré-renal não adianta Ah vou ficar fazendo diurético para o paciente Olha uma vez teve uma vez eu tava eu recebi uma ligação de um outro colega que assim eu vou encurtar a história só para ficar mais objetiva recebi uma ligação colega numa cirurgia como a paciente e a hora que ele chegou na no útero

a hora que ele tava descolando o útero ele viu que tinha um baita tumorzão no colo do útero e me chamou eu fui lá cheguei lá vi era por vídeo tava nossa enfim vamos ter que fazer uma incisão para eu poder ver que que vai dar calor Porque agora não tem nem como fechar mais ali ele já tinha seccionado parcialmente o útero a parede anterior Só que já tava tudo friável não tinha nem como dar ponto imagina o tumor ali loucamente avançado enfim o fato é eu falei ó não vamos tirar esse outro porque se

tirar vai ficar o espaço aqui primeiro vai cortar um monte de tumor e depois não tem como fechar a cúpula vaginal por causa do tumor vamos deixar desse jeito e vamos acompanhar E aí essa paciente foi fez no dia seguinte eu passei visita de manhã fiz a prescrição vi que ela tava um pouquinho Dark Card que eu já fiquei Opa aumentei hidratação à tarde ele passou lá e recomendou que fizesse quatro ampolas de furosemida porque a paciente tinha urinado pouco caramba na hora eu me atentei a enfermeira que é minha amiga me ligou Tô tô

aqui tal enfim falou do caso ele pediu para fazer diurético faz porque ela teve uma diurese de 500 400 ml uma coisa assim eu opa pera aí pera aí falei não espera aí antes de fazer diurese diurético quanto que tá a frequência cardíaca da paciente aí eu lembro que de manhã eu passei tava ali no 100 no limite Ah tá 120 Falei pô parou quanto que tá a pressão dela ah tá 90 90 e poucos histórico eu falei não não faz diurético de jeito nenhum a paciente está com volemia deve estar perdendo sangue lá dentro

a cavidade alguma coisa não faz o diurético faz mais choro eu já tinha deixado para escrito tinha deixado lá e aí ela falou ah por isso que eu liguei porque eu vim aqui que tinha para fazer ring era critério médico então já pode começar e eu tô indo aí avaliar a paciente fui lá paciente com hipovolemia assim sangramento falei agora Vamos ver quanto que tá o HD tinha caído dois pontos falei não não faz diurético Por que que ela não tava urinando lesão pré-renal não tá chegando o sangue ela tá perdendo sangue para dentro da

cavidade não adianta fazer diurético Olha o tratamento aqui equivocado falei não parou Pode preparar pedir sala vamos lá que que tinha acontecido o útero como ele tinha ligado o pedículo seccionado aquele Acabou ele acabou sangrando para dentro Nossa Senhora que eu entrei tava desse tamanho o útero assim cheio de sangue cheio de coágulo Tive que fazer histerectomia assim agora vai ter que tirar porque não tem como deixar mais tirei tive que rodar Um retalho eu peguei o eplo rodei Um retalho lá embaixo no assoalho pélvico para fazer como se fosse entre aspas uma cama porque

a cúpula vaginal não dava para fechar então com medo de sair alças de paciente é viscerar né Fiz ali essa cama entre aspas fiz o retalha paciente ficou bem graças a Deus dar cirurgia depois foi para tratamento rádio aquilo enfim o fato é olha como que precisa entender o que é lesão renal muda não sai fazendo conduta atropelada Ah tá faltando tá urinando pouco então vou fazer diurético não tem que entender se a lesão pré-renal não adianta fazer diurético você dá volume para o paciente ou pior paciente com tumor de próstata ou uma hiperplasia prostática

benigna tá apertando o canal da uretra não tá conseguindo urinar a bexiga cheia Ah olha aí vamos fazer mais diurético imagina só a bexiga tá lotada de urina não tá saindo porque o paciente não consegue a próstata tá apertando adianta fazer diurético de jeito nenhum precisa sondar o paciente olha como que tem que entender e a ureia creatinina dá para fazer a relação das duas inclusive se for maior que 40 sugere lesão pré-renal tem toda uma um entendimento em cima disso daí a importância de realmente entender esses assuntos e por isso que distúrbios metabólicos de

maneira geral na emergência causa Muita confusão porque falta entendimento a partir do momento que você entende Você tem completa autonomia para atender o paciente e é por isso que ó mais uma frase de um dos meus do meu livro preferido meditações e que é top top demais olha isso uma pessoa precisa ficar de pé por conta própria e não ser escorada Olha isso dois mil anos atrás ele escreveu isso o Imperador uma pessoa precisa ficar de pé por conta própria e não ser escorada E é isso que a gente tem que fazer e é isso

que eu me empenho é fazer toda a Live que eu trago aqui é justamente isso para você não precisar ficar escorado não para você ficar de pé sozinho para você ter autonomia saber o que tá fazendo ter consciência disso tudo e é essa grande diferença que você vai fazer na sua vida em primeiro lugar e também na vida dos seus pacientes Então olha só agora eu quero fazer um pedido muito importante coloca para mim nos comentários dessa sequência de Lives o que que você tá achando se você tá gostando dos vídeos Qual que você gostou

mais o que que mais tem que impactado ao longo dessa sequência de vídeos coloca para mim para eu ler para eu entender para eu poder ver e sempre tá preparando cada vez mais e melhor para você porque esse meu objetivo é te passar o conhecimento que você consiga aproveitar isso não adianta nada eu simplesmente sair aqui falando se você não entender se você não aplicar se você não usar esse conhecimento para mim não serviu de nada porque para mim serve se você tá salvando vida se você tá atendendo com consciência se você tá tendo raciocínio

Clínico diante dos pacientes e fazendo a diferença na vida deles é isso que importa no final das contas Então você agora a partir de hoje também e dessa semana e da próxima com a jornada da atualização pensa daqui para frente pensa no seu futuro O passado é claro é importante a gente tem que ter consciência dele mas não gasta sua energia para mudar o passado porque isso não você tem que gastar sua energia com futuro ele tem uma frase de Sócrates sobre isso eu tinha até Deixa eu estar aqui ah tá aqui ó o segredo

da mudança está inconcentrar toda a sua energia não em combater o antigo mas em construir o novo é aqui que você tem que focar sua energia construir um novo daqui para frente Ah mas poxa tô desanimado Tá correria Poxa Acabei de formar muita coisa e tal passado passou não adianta você focar sua energia aqui ó você tem que focar sua energia para frente naquilo que você tem controle você tem controle daqui para frente não tem mais controle sobre o que passou claro que é importante a gente sempre aprender com os erros e com as acertos

também mas focar sua energia e mudar daqui para frente porque assim você vai fazer diferença na sua vida e também faz a diferença na vida dos seus pacientes aproveita para convidar para amanhã vídeo imperdível eu vou trazer doses e diluição e diluições de medicamentos qual raciocínio clínico não pode faltar vou te mostrar que não é sair decorando para ah meu Deus eu não consigo aqui lembrar do medicamento claro que fica decorando E é isso que eu vou te mostrar que você não precisa decorar que basta você entender e eu vou te mostrar como você vai

entender esses assuntos para Realmente você não ter dificuldade é claro que muitos medicamentos às vezes Ibuprofeno 600 MG Nimesulida 100 mg Naproxeno 400 que enfim isso a gente acaba pegando um pouco realmente no dia a dia mas o raciocínio por trás da escolha do medicamento Esse não pode faltar E é isso que eu vou te mostrar amanhã aproveita para compartilhar com seu amigo médico e acadêmico de medicina manda para ele essa Live de hoje convida ele para Live de amanhã imperdível e se você ainda não se inscreveu nessa semana na jornada da atualização o médico

na prática o maior evento online de atualização médica não perde essa oportunidade tem aqui na descrição do vídeo e também na capa do Instagram na bio vai lá coloca seu nome seu e-mail Segue o passo a passo para você não perder nada todo material em PDF que eu vou mandar todos os links das aulas para você não ficar de fora desse evento e aproveita e compartilha com seu amigo médico e acadêmico de medicina que ele também vai aproveitar demais Poxa uma sacada que pegar já vai mudar a vida de muitos pacientes e familiares Então aproveita

faz essa corrente do bem Manda para ele porque ele vai aproveitar bastante Espero que você tenha aproveitado uma excelente noite para você para sua família e nos vemos amanhã que as 20 horas e 27 minutos horário de Brasília imperdível um grande abraço e até amanhã