Semiologia Cardiovascular

Olá sejam bem-vindos então alunos do curso de graduação em medicina da Universidade de Caxias do Sul aqui quem vos fala é o seu professor Fabrício Fortuna e nessa aula de hoje então da disciplina de propedêutica médica e eu vou estar conversando com você sobre os aspectos importantes da semiologia do sistema cardiocirculatório tá nessa aula eu vou juntar Como eu faço na minha prática não eu não separo avaliação do sistema cardíaco né a da variação do sistema circulatório periférico costumo enxergar isso como um sistema maior sistema cardio-circulatório eu acho que faz todo sentido o médico abordar

esse sistema todo dentro de um continuum de anamnese exame físico tá frequentemente até as doenças que afetam um afetam também o outro e a doença arterial coronariana que é uma patologia muito importante a tem como seu substrato fisiopatológico até a esclerose e também comumente afeta tanto os vasos esta cranianos né carotídeo Sistema carotídeo como também as artérias periféricas a doença arterial oclusiva periférica né então eu vejo isso como um todo e é assim que eu vou abortar essa aula com vocês então Durante os próximos minutos aí um pouco mais de uma hora eu vou revisar

com vocês alguns aspectos importantes de sintomas que são cardinais assim a desse dessa área e também os aspectos importantes tentar detalhar para vocês aspectos técnicos da realização da inspeção percussão palpação e ausculta relativos ao sistema cardio-circulatório eu utilizarei alguns vídeos que e a nós vamos assistir dentro da apresentação alguns vídeos que eu separei para gente que vão detalhar também como se deve mensurar a pressão arterial e também como que se examinam os vasos do pescoço e as como que se realiza o exame físico dos membros inferiores incluindo a palpação dos pulsos periféricos Tá eu espero

que tenhamos um uma boa aula na sequência e não poderia ser diferente né vou começar a falando para você sobre dor torácica um sintoma que costuma ser muito preocupante apesar de ser muito comum e o que torna a dor torácica assim desafiador por médico que tá ouvindo paciente e também acaba acarretando você principal tarefa do médico é separar utilizando a semiologia a o que que são quais são as causas sim ameaçadoras da vida de doenças graves que estão causando dor torácica de causa de dor torácica que não são tão graves assim não tem tanta gravidade

Quais as doenças que eu considero o graves a doença arterial coronariana a dissecção aguda de aorta um pneumotórax uma pneumonia um tromboembolismo pulmonar né uma pericardite certo então vocês são doenças que se o Clínico não perceber a possibilidade dela estar e está em causando sintomas dor torácica isso pode ser muito ruim para o paciente ter consequências bastante ruins então adoro é muito a dor torácica é muito comum e e na maioria das vezes ela não vai ser causada por essas doenças né o tórax ele tem uma inervação sensitiva muito rica os nervos intercostais eles tem

ramificações bastante extensas e eu por tudo isso então a gente sente muita coisa ósseo muscular que pode dar dor é essa na verdade a causa mais comum de dor torácica né a dores que podem ser irradiada da coluna torácica e estarem causando durante a muscular ou dor referida é uma pancada um trauma o mal jeito um exercício físico Mas extenuante ou mesmo dores do trabalho no caso de ocupação ser um fator de risco o resultado de tudo isso são causas comuns de dor torácica e eu que que elas têm em comum né o paciente costuma

dizer é e localizar muito bem a dor né porque aí a inervação sensitiva ela é externa e ela provoca dor somática dura rápido dor traduzido em fibras do tipo ah né E aí um paciente Ele não costuma fazer aqui nesse paciente que vocês estão vendo aqui na foto que tá com esse sinal da mão aberta que é o sinal de levarem ou demonstrar uma dor torácica é mais vaga que ele não consegue localizar muito bem e que daí essa dor aí então é mais do lente mais sugestivo de comprometimento de vísceras Profundas tá então isso

já é uma uma bom divisor de águas assim quando você tá fazendo anamnese sempre utilizar as características semiotécnicas né o início é súbito sem insidioso aí a cidade da dor a duração na dores fatores de alívio os fatores de piora quer dizer uma dor que piora com o movimento aquela piora com a palpação né o quando encosta tudo isso sugere que isso seja uma dor mais ósteomusculares tão importante de tentar caracterizar bem isso né a relação da dor com exercício é muito importante na semiologia cardiovascular né você é a base do diagnóstico da dor da

angina clássica né Outro fator assim uma dor torácica que acorda o paciente de noite ele foi dormir ele acorda essa dor acorda é causada por uma doença grave até prova em contrário Então isso é um sinal de alerta para o médico tá conduzindo anamnese avaliação outro sinal importante é um dado importante é o tempo que paciente leva desde o início da adoro para procurar ajuda médica né se for de apenas algumas horas ou inferior a uma hora isso também sugere que a causa da dor seja muito grave até prova em contrário certo então são todos

fatores semiotécnicos importantes vamos conversar sobre algumas síndromes específicas então a angina clássica né Gina é a dor torácica que é causada pelo bloqueio de um Ou uma ou mais artérias coronarianas bloqueio esse causado por lesões ateroscleróticas da sua luz arte na forma crônica da doença então é a forma que causa a angina vai aproximadamente cinquenta por cento a dois terços pacientes que sofrem de doença arterial coronariana costumam ter essa manifestação da angina que é uma dor então torácica dolente o caráter da dor anginosa acostuma sem aperto classicamente embora O que é uma minoria dos pacientes

possa descrever ela também como uma dor urente ajudado em fundamental é o seu início súbito e nitidamente associado com esforço ou com emoções né então qualquer fator que aumente o débito cardíaco consumo de oxigênio acaba exacerbado o iniciando a Gina clássica traçador alta início tipicamente súbito e uma das duração de minutos como ela é muito forte Ela é Muito desconfortável isso faz com que o paciente cesse o exercício físico então é comum angina que o paciente descreva né o médico suscitando bem na anamnese ele vai entender que é uma dor que está relacionada esforços ela

se a dor costuma ter começado já algumas semanas até há várias semanas e o na forma estável da Júlia paciente costuma saber mais ou menos qual é o nível de esforço que ele a fazer para começar a sentir a dor por exemplo subir escada ou subiu o morro né o eventualmente andar 6 quadro uma quadra E isso permanece assim por várias semanas certo parando esforço aí é dor diminui bastante o sucesso né então é uma dor que inicia ela é desencadeada pelos furos e ela acessa o principal fator de alívio acessar o esforço descansar um

pouco então paciente que sofre de doença arterial coronariana grávida e costuma dar um pouquinho ele sente a dor descansa um pouquinho aí ele anda mais um pouco e assim ele vai se adaptando né a conviver com a doença é a doença arterial coronariana coisa Lago dizer né quando ela provoca angina instável ou infarto agudo do miocárdio então adoras angina ela ela vai iniciar rapidamente ela vai ter uma intensidade mais forte eventualmente associada a outros sintomas como sudorese dispneia tontura ou síncope e a rapidamente então paciente se sente muito mal e procure o serviço de saúde

né questão de horas atenção médica sendo que aí quando no caso do seu marmorização o bloqueio Foi agudizado por um trombo E aí a dor não alivia nela ela começa em repouso e ela não alivia mais agindo Alive em questão de minutos e a dor da síndrome por algo não costuma se prolongar a gente começa a se preocupar condensador se prolonga por mais do que 20 minutos em repouso E aí sugerindo então a possibilidade de o infarto agudo do miocárdio ou angina instável é uma condição já mais grave essa dor né da sinuca na bunda

lá costuma ser pré-cordial e classicamente na semiologia ela se irradia para o membro superior esquerdo e para a região cervical tá isso também são fatores importantes aí na caracterização semiológica da dor da síndrome coronária aguda e da ingênua E aí você que são de aorta ela é assim menos comum do que a doença arterial coronariana bem menos comum mas é uma coisa que são bastante grave como a mortalidade muito elevada então é importante você pensar nessa possibilidade quando o paciente sente uma dor precordial de forte intensidade também de caráter do a lente a percepção da

dor ela é muito parecida com a dor do infarto agudo do miocárdio porém ela classicamente se irradia para o meio das costas né para a região interescapulovertebral certo uma dor muito intensa geralmente pacientes toleram muito mal essa dores procura atendimento precocemente a comumente Associados a esse exame físico Você pode encontrar diferença na pressão arterial nos membros superiores né porque a a dissecção o vaso ele tá aspar e se sendo separadas né de criando uma falsa luz por dentro do trajeto a horta e isso pode eventualmente oblitera aos troncos braquiocefálicos aí que estão na crosta da

horta causando redução de pressão de pulso de pressão arterial com assimetrias nos membros superiores né e a dor da pericardite é uma dor que costuma ser pré-cordial também mas como pericárdio é muito sensível ele tem fibras do tipo ah então ela vai ser uma dor que não vai ser dolente tava vai ser uma dor mais aguda uma dor que diferente do da Gina e dissecção de aorta ela vai ser ventilatório-dependente porque quando a gente inspira a gente é aumenta o retorno venoso dentro do tórax e isso causa uma distensão maior da cavidade cardíaca e com

isso mais extensão maior do pericárdio que como ta inflamado Então você pior a dor tá então a dor da pericardite é a única que é ventilatório-dependente tá pré-cordial aguda é uma dor em pontada o caráter é em pontada e uma coisa muito interessante da pericardite é que ela o fator de alívio dela clássico é impressa é a posição de prece maometana né uma Geno o peitoral seja eu passei de inclina touro para frente por cima dos joelhos né E isso alivia dor justamente por fazer o contrário da Inspiração né porque você reduz o retorno venoso

que tá vindo pela veia cava inferior né do homem e aí reduzindo a distensão cardíaca você consegue reduzir a dor da pericardite que pode sim ser bastante intensa causar bastante sofrimento né então conheço a gente a borda aí o fatores que sugerem dor acho muscular E aí também a caracterização das principais síndromes específicas de dor torácica no sistema cardiocirculatório o outro sintoma cardinal sistema cardio-circulatório são as palpitações é não é normal que a gente sinta o perceba a nossa frequência cardíaca nosso próprio batimento cardíaco isso é um sintoma que comumente está associado a estados de

estresse ou ansiedade tá então é comum quando você tá nervoso sente isso né Armazém situações de repouso não mas eventualmente ao sintoma que pode sinalizar para o Clínico a presença de um distúrbio de ritmo cardíaco uma taquiarritmia né então um sintoma que pode estar associado eventualmente com a presença de taquicardia esta patológicas não associadas ao estado de ansiedade o estresse tão para a gente diferenciar Então a gente tem que levar em conta obviamente outros fatores como a idade do paciente né a presença de doença cardiovascular já é estabelecido ah e também as anormalidades que eventualmente

vão ser encontrados no exame físico sugerindo doença cardíaca estrutural né então quando o paciente sempre pra gente vai se queixar de falta são o exame físico completamente normal não paciente jovem vai ser bem diferente a nossa preocupação de um passeio exame físico alterado não pode sentir idoso onde as taquiarritmias costumam acontecer com mais frequência inclusive algumas delas com risco de vida né A maneira nos M físico da gente encontrar né a anormalidade No Ritmo cardíaco através da palpação do pulso Radial né aí que nós vamos pegar é avaliar se existe ou não uma a presença

de um ataque arritmia O problema é que as taquiarritmias elas podem não ser contínuos né e elas podem acontecer em crises entremeadas com o ritmo sinusal normal tem um exame físico absolutamente normal exame de pulso Radial sem alteração de íntimo aparente não exclui em que o paciente possa Está apresentando taquiarritmias que possam estar acontecendo de forma esporádica certo e a as doenças cardiocirculatórias por comprometerem o fluxo sanguíneo e pressões intratorácicas Podem acarretar sim hein Spinner de duas formas né Você pode ter um comprometimento de aumento de pressão de enchimento cardíaco a gente chama de um

comprometimento diastólico E com isso você vai estar aumentando as pressões na artéria pulmonar retrógrada mente a partir do das cavidades esquerdas e esse líquido né Esse aumento de pressão hidrostática na terra pulmonar pode levar frequentemente leva a transbordamento de líquido extravasamento de líquido para o interstício pulmonar né teste pulmonar ali ao longo dos principais feches broncovasculares contém uma capacidade razoavelmente grande de acomodar esse edema e nessas situações e o pulmão também consegue aumentar a drenagem linfática para poder ajudar a retirar esse líquido em excesso Ah mas isso então é uma causa comum de apneia e

insuficiência cardíaca eventualmente assisto ele também pode ficar comprometida nas doenças cardiocirculatórias a sua fração de ejeção o volume sistólico pode cair e com isto débito cardíaco caia E aí você pode ter dispneia por insuficiência circulatória mesmo né você não consegue mais executada a mesma forma nossos músculos eles trabalham precisam de oxigênio e se o sistema cardiocirculatório na sua função de bomba Não tá funcionando bem então também isso pode ser uma causa comum de dispneia sendo que na síndrome da insuficiência cardíaca esses dois fatores né tanto eu dei uma hidrostático como a redução do débito cardíaco

podem coexistir para combinar na nessa sensação de dispneia e aumento do trabalho respiratório achados comuns então nas doenças cardiovasculares justamente pelo pela pela edema ele ter ser afetado pela gravidade então o pneu é comumente ela vem associada a ortopnéia Ou seja a melhora do sintoma quando você tá em posição ortostática sentado ou de pé com isso edema se acostuma ficar mais distribuído nas regiões inferiores e com as metades superiores Livres Para ventilar não tanto edema Então como ele é melhor zona de West para trocar gasosa paciente conserva a oxigenação e reduza o trabalho respiratório quando

ele tá na posição ortostática então a ortopnéia é a melhora dos sintomas de dispneia e quando tá na posição ortostática a dispneia paroxística noturna é bastante específica para o a síndrome da insuficiência cardíaca enquanto a gente tá funcionando de dia né como bípede em horta estatismo a gente uma grande volume Raso o nosso circulatório ele fica na capacitância venosa principalmente nas veias abaixo das ilíacas né dos membros inferiores que ficam mais dilatados né E esse é o volume circulatório não estressado como nos ensina ensinava o professor guyton quando a gente vai deitar para dormir então

esse volume não estressado ele retorna porque aí a gravidade não mais o prende nos membros inferiores ele retorna para circulação Central aumentando a pré-carga a das cavidades cardíacas E aí depois de alguns minutos depois de deitar Então esse aumento do desse dessa pré-carga ele pode aumentar também o edema pulmonar E aí com isso paciente ele subitamente precisa acordar uma sensação de sufocamento de afogamento de morte súbita E aí ele rapidamente ele senta vai por uma janela ou se abana vai para o gato tem a para bom para aliviar essa sensação de sufocamento né então vocês

vão ouvir durante o aprendizado de você ser essa sensação sendo descrita várias vezes né E essa é a dispneia paroxística noturna que é uma um sintoma bastante específico para a síndrome da insuficiência cardíaca muito raramente vocês vão ver se sintomas que é a platipnéia que ao contrário da horta que Néia que é quando eu tenho alívio da minha dispneia quando eu tô deitado né Eu respiro melhor deitado isso é mais raro porque isso é encontrado eventualmente um paciente que sofre de cirrose avançada com síndrome hepatopulmonar né é uma condição mais rara que a da segunda

se você escrever por isso raramente vocês vão ver ouvir e se a queixa de que sentado fica mais fácil para respirar o a platipnéia G1 o outro sintoma importante de doença cardiovascular não só delas mesmas mas que comum delas é o edema né o acúmulo de líquido a Principalmente nos membros inferiores quando eu dou essa força circulatória por problemas cardíacos ou então por problemas de insuficiência venosa periférica e que se também é uma condição bastante comum é importante o médico inquirir sobre a duração a periodicidade assimetria né dado do edema nos membros inferiores se é

simétrico ou assimétrico né a doença cardiovascular eu acostuma daredemo assimétrico enquanto que os problemas locais como tromboses venosas a o linfedema mos edemas causados por celulite ou infecções são edemas que são localizados ou o maiores em uma das pernas apenas né existe uma manobra no exame físico O que é o cacifo né quando você com Oi e o edema e isso vai sugerir recebemos seja causado unicamente por água né enquanto que se acendemos já foram líder mais crônico já que o extravasamento de proteína para o pra Derm para ou então por acúmulo de linfa né

no caso do linfedema Pulo afecções que afeta seus a drenagem linfática dos membros inferiores então aí o edema não costuma ter cacifo né então problemas de circulação linfática problemas crônicos de edema no caso de insuficiência venosa não vão ter cacifo enquanto que é Grêmio hidrostático puro Vai sim ter classifico cacifo desculpa além das doenças cardiovasculares a desnutrição né com hipoalbuminemia e a síndrome nefrótica também podem causar edema significativo com cacifo nos membros inferiores E aí ó E além disso então temos esses outros sintomas aqui que são a síncope aparece 555 ver a perda completa de

consciência na geralmente com duração de poucos minutos e com recuperação completa do Estado neurológico depois do episódio a pré 5p definida como uma sensação de desmaio ou perda iminente de consciência mas que não seja se completa ao indivíduo ele tá vendo ele enxergue E tem memória de tudo o que aconteceu né existe uma ampla Gama de causas de 5 e pré-síncope geralmente elas são divididas em causas cardiológicas e causas neurológicas vasovagal né E que é um problema de reflexo a postural né que acontece com alguns algumas pessoas jovens e a hipotensão posto o restante comum

por hipovolemia né ou eventualmente mais comumente por efeito de drogas como diuréticos e medicações para pressão arterial de hipertensivos que os suportes pode estar causando aí a hipotensão postural né eventualmente assim copiar pré-síncope podem estar sinalizando doenças graves e de novo aí o exame físico e todo o história história médica pregressa voltar dando para a gente indícios que podem categorizar como causas cardiológica sendo as mais prováveis E aí a a gravidade nesses casos é o maior certo E para finalizar então a claudicação intermitente é é angina da perna né se a artéria coronária bloqueada vai

dar dor pré-cordial que a gente chama de imagina quando eu tenho uma artéria femoral artéria poplítea como conclusão significativa crônica né limitando o fluxo arterial aí aquela perna musculatura da perna principalmente Então os gastrocnêmios né vão sofrer com uma dor dolente né uma dor profunda e intensa quando a gente vai se mexer quando vai caminhar então essa dor que é o exercício é na caminhada e termina acessem minutos rapidamente após a cessação do exercício voltando quando você tem que se deve estar de novo então é chamada de claudicação intermitente que é o sintoma cardinal da

doença arterial oclusiva Oi Érica manifestação a tela esclerótica dos membros inferiores tô passando agora para o exame físico a Eu costumo começar a iniciar o exame físico o cara de circulatório e demoram bastante tempo nisso examinando o pulso Radial e é interessante mesmo a gente pensar em quanta informação Clínico consegue tirar né Depois que ele ficar proficiente nisso essa coisa tão simples né que é pegar o indicador e médio e colocar ali na artéria Radial e deixar eles ali com o relógio e ficar olhando o ritmo a frequência cardíaca que é um sinal Vital Mas

vê se esse ritmo é regular ou irregular né se ele se ele tem assim um ok outro batimento irregular que provavelmente Vai representar uma Extra sístole ou se ele tá totalmente e regular né O que provavelmente Vai representar uma Hit Mia mais séria né como por exemplo como por exemplo a fibrilação atrial é importante a gente vê a registrar magnitude o amplitude do pulso e esse pulso é fraco se esse pulso é normal se esse pulso ele tá aumentado ou se quase ausentes nos estados de choque ou o hipovolemia intensa né que quando a gente

aí chama esse pulso the filiform através da avaliação dessa dessa dessa desse pulso a gente consegue depois de um tempo de treinamento começar a perceber Como é que tá a elasticidade dos vasos que Como você sabe ela conforme a gente vai envelhecendo a gente vai perdendo Essa ela haste cidade os nossos vasos eles vão ficando mais duros mesquinhos os pacientes mais idosos costumam ter pressões sistólicas mais elevadas E isso não costuma ser Perseu uma anormalidade seu chamada hipertensão sistólica isolada de idosos os vasos ficam mais duros mas às vezes hoje a gente consegue perceber já

se alteração nessa flexibilidade do vaso já em idades mais precoces aí 50 e 60 anos e isso pode ajudar uma ideia é de que esse paciente tem um sistema cardiovascular que já tá mais doente né E sempre isso é muito importante né comparar com os dois lados né já falei da dissecção aguda de aorta né mas a tela esclerose da horta você consegue perceber lá também a comparando né Mesmo quando crônica sendo a dor comparando o pulso Radial de um lado com o outro lado tá então isso sempre é como é que eu descrevo como

é que se escreve o pulso Radial né pulso Radial tantos batimentos por minuto de amplitude normal com um ritmo regular e simétrico né ou seja exatamente e ao o outro lado tá essa é a forma correta da gente avaliar essa importante o pulso Radial de maneira geral essas variáveis todas são aplicáveis a todos os pulsos mas dificilmente né se é que em algum momento nós vamos precisar avaliar todos os pulsos periféricos da mesma forma que avaliamos esse importante elemento do exame físico cardiovascular que é o pulso Radial bom então aqui vocês podem apreciar exemplos gráficos

né de situações a primeira linha aqui a o pulso secção ondas de pulso na verdade né mas um ritmo regular com uma amplitude normal né então isso seria o exame físico normal de ritmo aqui nas vocês vem ainda regular mas com o aumento da frequência cardíaca então uma taquicardia regular a definida como acima de 100 batimentos por minuto em repouso é que vocês vêm também o ritmo regular mais uma bradicardia definida como frequência cardíaca abaixo de 50 batimentos por minuto em repouso né aqui vocês estão vendo uma pausa né não tem as trás isso e

não tem batimento eles viam regulares aí tem uma pausa e depois volto os batimentos regulares e aqui vocês tem um batimento antes daquilo os gatos não é o ritmo está regulado aí vem esse batimento então que ele chama de uma Extra sístole e depois dessa trás Isto é comum então que ocorram pausas compensatórias tá as extra-sístoles podem ser em sua origem ventriculares ou supraventriculares Mas isso você não vai saber pelo exame do pulso aqui é o contrário vocês percebem um ritmo bastante anárquico com ondas de amplitudes diferentes inclusive né eu tenho ondas de amplitude normal

misturado com algumas ondas de baixa amplitude e o ritmo está absolutamente anárquico tem os seria um ritmo irregular aqui é regular com extra sístole né E aqui é um ritmo irregular provavelmente aqui manda um um exame físico de um paciente que tem fibrilação atrial né aqui vocês tenham um achado que é ocasional que é um batimento normal seguido de mais tá e com pausa compensatório aí vem batimento normal extra-sístole nova pausa compensatória e o paciente fica sempre dessa mesma forma isso meu isso é um ritmo regular com bigeminismo então vejo que existem várias nuances nesse

exame de ritmo você precisa obviamente pelo menos um ou dois minutos com palpando o pulso examinando bem o poço para detectar a todos esses nuances de anormalidades é importante que vocês tenham essa disciplina de fazer isso para que consigam como treinamento chegar o ponto de um dia estarem diferenciando pelo exame físico todas essas anormalidades aqui e como tirar um tempo agora para juntos olharmos um vídeo né hoje o tipo onde vai ser demonstrado todos os aspectos importantes na mensuração da pressão arterial que faz parte sim do exame físico geral mas principalmente a uma variável importante

no exame físico cardiovascular tá então eu não vou fazer nenhum comentário em quantos vídeos estiverem rodando para não atrapalhar a narração do autor né eu peço desculpas por estar em inglês mas são sem dúvida é vídeos do New England Journal of medicine em São vídeos muito bem feitos para ensinar vocês esses aspectos importantes aí ó Olá princesas Ariel em que o único garçom banda New England Journal dimerson o grau e o eixo Z Play this One S Health Health dirige ustedes creen High potion and furniture and effective measures and ratings with stylish Fashion and Beauty

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arterial baseado apenas nas mensurações da pressão feitas no consultório ainda é uma habilidade crítica de importância assim monumental na avaliação de área dos pacientes tanto em âmbito hospitalar quanto na prática ambulatorial diário então é muito importante o capricho na execução da atenção desse sinal Vital seus viram tudo que é necessário no vídeo mas principalmente a questão da determinação da sistólica e diastólica inicialmente pela palpação do pulso é fundamental na para técnica correta para averiguar depois saber exatamente qual que é o nível de pressão que você tem que colocar no manguito e também é muito importante

desinsuflar o manguito 12 MM de mercúrio a cada segundo não rapidamente né para você poder ouvir né tá sensível a determinação exata do momento em que o primeiro e o quinto som de korotkoff voltar aparecendo indicando para gente qual que é a pressão arterial sistólica ea diastólica tô passando da mensuração da pressão arterial vamos começar a nossa expressão do tórax então a inspeção não é assim julgamos um aspecto sim muito Florido em termos de resultado no exame físico do sistema cardiovascular na estação torácica entretanto em algumas coisas importantes da gente não tá aqui vocês estão

vendo aqui no slide assim A projeção da estrutura do coração e dos grandes vasos né não é por acaso que a nossa proteção ele praticamente está todo abaixo do esterno né exceto o ventrículo esquerdo e a ponta do ventrículo esquerdo o ácido ventrículo esquerdo ele fica mais ou menos na linha hemiclavicular esquerda né Mais ou menos aqui no quinto espaço intercostal esquerdo tá esse é o ponto de referência importante de lembrar que aqui que fica a corda está depois dessa posição do coração vai ser importante também para gente revisar né os focos da ausculta cardíaca

aqui vocês estão vendo aqui o ventrículo direito atrás e o átrio direito na frente mais para o lado aqui ventrículo direito aqui mais embaixo Aqui é o é atrás desculpa trazer lado esquerdo ventrículo direito mais embaixo Então os casos onde a gente tem aumento das cavidades cardíacas eventualmente nós vamos ver batimentos visíveis tá então aneurisma de aorta nós vamos ver batimentos visível supra-esternal um ventrículo esquerdo gigante a gente vai ver batimento equetos visível né na do da linha hemiclavicular esquerda mais lateralmente à esquerda é isso a gente tiver um corpo Mona long uma dilatação importante

das cavidades direitas Então nós vamos perceber batimentos visíveis subxifóide né no epigastro A então isso é importante a gente olhando com atenção para o torso já vou podemos ver batimentos visíveis que são sinais de doenças cardíacas estruturais a causando a prejuízo né da função cardiovascular também abaulamento deformidade do tórax né provavelmente nós já estamos fazendo isso junto com o sistema respiratório né e na sequência nós vamos ver a inspeção das jugulares EA pesquisa da turgência jugular que é muito importante para esse fim eu preparei separei outro vídeo para vocês que nós vamos assistir de forma

aqui conjunta um desses arterial em que o único merçon fala não ele já não admiração um E aí o exame na China next games smartphones cidade WhatsApp não tivesse mate intervasc da pólio em receber teste de rima com raiva Linea entre os 150 e nem a última Estações São Silvestre meio que apenas passar antes profundo de avião e não descobrir os testes através de sites acho que eu ver esse com as leis sobre esse perigo e se virasse paixão mas ela vai diz pode até o melhor detox 72 altos normal ele tiver lá que for

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and estimating intervasc de rolimã Racing Suit Sniper Hitman O Rei Volume 1 é muito bem depois essa apresentação bastante caprichosa né de como que se executam essas manobras e para que elas servem alguns comentários aí para finalizar com o primeiro é dificilmente a gente anda com uma régua aí para ficar visitando os pacientes na beira do leito né então na maioria das vezes essa avaliação que ele mostrou medindo aí com precisão do ângulo de Louis o quanto quantos centímetros que a julgou a área visível acima normalmente a gente faz isso de uma forma qualitativa né

só percepção de que realmente está aumentado ou não está certo é um pouco menos preciso Porém na enorme maioria dos casos é suficiente para caracterizar a presença ou não Da anormalidade né Vocês viram aí então há turgência jugular o refluxo é para tu jugular e também a questão do exame do pulso venoso e não precisa ter assim um enorme grau de desenvolvimento na inspeção dos vasos do pescoço eu depois de 20 anos não atingir esse grau de consegui determinar com precisão a onda a as desse as descendentes x e x linha independente a descendente Y

então é realmente assim muito difícil eu não conheço ninguém que saiba fazer o exame adequado das do pulso venoso né do pescoço né mas de resto todos os aspectos foram comentários em relação ao posicionamento execução da manobra estão todos muito bem demonstradas e assim devem ser executados para avaliar a pré-carga né o quanto que como é que tá a volemia dos pacientes são é uma avaliação extremamente importante e rotineira no exame físico tá bem o exame físico Como você sabe um deve ser feito sempre do lado direito do paciente né à beira do leito médico

todo geralmente do lado direito eu não sei que as condições impeça de fazer isso aqui vocês estão vendo a demonstração de como que a gente pau papa o ictus Cordis né já demonstrei para vocês ali anteriormente Qual que é a posição dele o que que ele representa no coração normal assim ah é o ictus Cordis ou ele impalpável ou então ele é palpável com menos de uma polpa digital e bem pontual e não propulsivo tá então o quê que pode ter de anormalidade em um e custos desviado quando ele tá mais lateral às vezes em

casos extremos você pode perceber o y cortes lá na linha que se lá na linha axilar médico ele pode estar aumentado quando ele tem mais do que uma polpa digital duas três quatro Polpas né e ele pode estar propor e quando a a intensidade da contração ventricular esquerda é muito grande então você percebe aquele impulso opcao de uma forma assim muito intensa e a gente chama isso de ictus propulsivo tá então é um líquido desviado propulsivo e aumentado todos os sinais de um crescimento ou disfunção ventricular esquerda e um decúbito lateral esquerdo então é a

melhor posição para gente conseguir palpar o e que os cortes aqui fica mais fácil de vocês apreciarem esses aspectos né aqui nesse esse gráfico nessa figura aqui o ex normal a que ele é aumentado a que ele desviado e aumentado certo então são as alterações aí desse aspecto importante também dá a questão do tórax no exame físico cardiovascular certo antes de paus de passar para ausculta que é assim a parte mais mágica né mas considerada de todo o exame físico da área cardíaca ou falar um pouquinho do estetoscópio né que vocês estão vendo aqui uma

foto do estetoscópio littmann que é talvez o modelo mais consagrado aí de todos os que foram inventados para status copia existiu também o modelo de rapport que o seu dois tubos na a o estetoscópio littmann então ele tem o diafragma e acampando né a campânula utilizada para os sons de timbre mais grave e o diafragma para os sons dettmer mais Agudos modernamente alguns modelos de Elite mano hoje tem apenas diafragma o diafragma que dependendo da pressão que aplicar e ele vai mudando o timbre do som conforme você vai ver e mesmo alguns estetoscópios que eu

vi mais modernamente tem deixam de ter acampando e tem dois diafragmas um maior e outro menor mas essencialmente importante você saber para quê que o diâmetro maior e menor servem e também saber que o posicionamento da campânula tem que ser correto não pode ser exercer muita pressão sobre acampando Mas ela tem que estar cobrindo né com o sou o perímetro toda toda a superfície cutânea na e sem nenhuma dobra de pele no seu interior para que a gente consiga realizar uma ausculta cardíaca de forma adequada e o que que a gente vai procurar realizar nos

curta cardíaca ou se devemos auscultar todo precórdio tá na busca de uma a cidade onde Souza normais e sabendo que existem lembrando né que a gente tem quatro válvulas e nós vamos estar ouvindo e linkando sons anormais a proximidade desses que são chamados os quatro focos de ausculta cardíaca não quer dizer que você vai ter que auscultar só os quatro focos não você vai auscultar o precórdio iniciando geralmente ao redor do foco mitral e depois explorando os outros focos mas por exemplo esse ponto aqui no terceiro espaço intercostal junto à ao externo ele é importante

também sem incluído não escuta alguns elementos só se torna vão ser percebidos principalmente aqui tá então A projeção da válvula mitral tá aqui no foco mitral que é mais ou menos junto dos Cord descobri que os cortes e os fenômenos auscultatorios de e eles vão ser irradiadas para axilas só é muito importante tá fenômenos auscultatorios irradiados para axilas sugerem origem na válvula mitral foco tricúspide caminhando ao longo do quinto a quinta quinto arco intercostal junto aqui ao a borda esternal esquerda Então esse é o foco tricúspide o foco aórtico vai estar lá no segundo espaço

intercostal na borda esternal direita né porque a horta ela dá uma volta aqui então aqui fenômenos acústicos a hora da válvula aórtica Vamos ser audíveis mas intensamente nesse foco e o foco pulmonar então aqui no segundo espaço intercostal na borda esternal esquerda direito aórtico esquerda pulmonar né Nós vamos está tentando Avaliar na ausculta então de novo o ritmo eu tava olhamos eu tivemos um uma boa impressão do Ritmo quando palpamos o pulso Radial agora nós vamos aferir se estávamos corretos também pela pela nossa audição né através da ausculta cardíaca uma avaliação das bulhas cardíacas tanto

as bulhas normais e suas alterações como as bolhas acessórios presente eventualmente de bulas acessórias e o outro é o terceiro elemento são os sopros cardíacos né o fluxo turbilhonado por alguma anormalidade valvar pode estar causando então sopa percepção de sopro ao só pode ser percebido através da ausculta e também pode gerar frémito né Nós vamos utilizar também elementos da palpação para caracterizar Então os sopros cardíacos certo é importante lembrar também que existem várias posições possíveis para o exame físico para realização dos curtas a paciente que não consegue sentar então a gente pode realizar Os cultos

Deitado mano em posição supina Vocês estão vendo aqui em armas não é o ideal que aí o coração ele vai se afastado externo e vai ser mais difícil auscultar o paciente o decúbito lateral esquerdo com Vai facilitar que a gente ouça os fenômenos das cavidades esquerdas certo sentado uma boa posição para examinar todos os focos de ausculta e na dúvida para facilitar mais ainda a gente pode pedir para o paciente não se você tanto assim e inclinar um pouco o tronco para frente e só aproxima o coração da face anterior do tórax melhora facilita bastante

para gente ouvir esses fenômenos que às vezes são bem e da gente ausculta o que vocês estão vendo a representação fisiológica né do ciclo cardíaco normal para gente lembrar qualquer relação desses fenômenos auscultatorios com um ciclo cardíaco tá então a gente tem aqui assistir lhe né no momento em que as válvulas atrioventriculares fecham e o ventrículo começa a contrair primeiro uma contração que a isovolumétrica aí abre a válvula e começa a curva de pressão na aorta né a aumentar Quando ela começa cair as válvulas átrio Ah desculpa as válvulas semilunares que são aórtica e pulmonar

Fashion e a e a pressão vai caindo lentamente até atingir então aqui apressar o dia história diastólica pré em novas estudar então aqui a gente tem as duas fases se isso ele começa com o fechamento de mitral o e tricúspide e depois lá de Aço de que começa com o fechamento da aórtica e da pulmonar Então vocês vem aqui que B1 a é o fechamento de mitral e tricúspide que na onomatopeia que a gente usa para ensinar ausculta seria u1 e depois a gente tem B2 que é é o ruído secundária fechamento conjunto de da

válvula aórtica e pulmonar que na onomatopeia que a gente usou para ensinar seria usar o seu tum tá tum tá tum tá tum tá tum tá bem um início da sístole B2 início da de ácido certo a gente tem aqui Essas são as bulhas normais e em relação as bolhas a gente caracteriza as bolhas normais como sendo normofonéticas quando elas têm aí o som normal elas são hipofonéticas quando são difíceis de auscultar causas debulha hipofonéticas bom se é doença cardíaca intrínseca a própria insuficiência cardíaca ou uma fração de ejeção reduzida né uma miocardiopatia vai causar

abafamento debulho mas a gente tem também obesidade por exemplo como um fator ou de pc que daí interpõe muito ar né entre a o coração e o tórax externo dificultando então ausculta desses fenômenos também são causas comuns aí de bulhas hipofonéticas então bulha e por fonética não quer dizer sempre doença e também a gente tem as bolhas hiperfoneticas né quando a gente tem aumento da intensidade da construção 6 em 94 esquerda principalmente Então a gente vai ter a hiperfonese das bolhas né Você pode eventualmente treinar o seu ouvido para quando as bolhas tiverem batendo é

um pouco fora de compasso então a gente disse que elas estão desdobrados né Digamos que a gente tem aí uma válvula aórtica que ela abra um pouco mais devagar o fecho um pouco mais devagar que a válvula pulmonar então aí você vai ter um desdobramento da B2 né que é patológico quando a gente inspira você já viram aí no vídeo da exame das vezes o pescoço a gente causa um aumento temporário da pré-carga principalmente você vai acontecer a distância câmeras direitos né quando a gente inspira o átrio direito ventrículo direito recebem um volume maior de

sangue logo em seguida então na sequência Você pode ter um pouquinho de atraso de fechamento da válvula pulmonar né porque o ventre cortar mais cheio eu esse desdobramento de B2 na inspiração que eventualmente Você pode ter chamado de Disney o fisiológico db2 ele não é patológico certo quanto de desdobramento de B1 são sempre patológicos também a gente pode ter aí também na ausculta das bulhas acessórias são elas a Beatriz EA B4 a B3 logo depois da da B2 e a B4 logo antes da b1 né O que que tá acontecendo aqui quando a fecha a

horta e aórtica e pulmonar abre a mitral EA tricúspide os ventrículos comércio encher se vocês lembram da fisiologia inicialmente esse enchimento ter passivo né E só lá no final nos últimos vinte e cinco porcento lá no final que o átrio vai pegar e vai vai vai vai contrair então nessa primeira onda de sangue primeira descida de sangue da diástole ela pode encontrar um a parede ventricular muito dura é porque o coração tá doente e o relaxamento não tá funcionando bem É porque a gente chama da disfunção diastólica então a B3 é causada por um enchimento

atrial esquerdo passivo contra o ventrículo que relaxa mal tá É um sinal de disfunção diastólica EA B4 a quarta bulha ela é causada daí na contração atrial é um enchimento atrial esquerdo contra um ventrículo pouco relaxado na contração atrial tá então essas bolhas acessórios também são chamados de galopes B3 galope ventricular e B4 galope a Trial certo e aqui então vocês estão vendo a representação das bulhas B1 B2 tá com os componentes mitral e tricúspide assinalados Normalmente eles estão funcionando junto e a gente não com ouvir um som só eventualmente Você tem uma bolha de

dobrada por uma válvula que tá estenótico E aí você em vez de tu um ouvir um né é 30 30 30 uma forma da gente tentar assim a entender do ponto de vista sonora O que que tá acontecendo aí tá então aqui você tem o desdobramento da segunda bulha desculpa desse dispositivo tá errado Ah tá então aqui você tem o tum tum lá tu entra entra é a que ele ainda faz questão de dizer que ela é inspiração mostrando o componente pulmonar da B2 atrasar tem isso pode ser por exemplo de dobramento fisiológico tá e

além dessas anormalidades de bolha né hiperfonese de dobramento bolhas acessórios Nós também podemos ter sopros né como eu falei anteriormente o fluxo turbilhonado né através de uma válvula que tá funcionando mal e aqui vocês tem uma representação gráfica de um sopro de injeção é um sopro sistólico vocês verem que ele tá acontecendo depois de B1 e ele termina quando começa a B12 ele tá acontecendo nas isto ele na e ele tem essa característica ele é um sopro em crescendo e decrescendo a mesma forma né que a gente caracteriza os sons respiratórios anormais de acordo com

a fase que eles acontecem no ciclo respiratório também é no ciclo cardíaco então aqui um sopro que ele é mais forte no início das isso ele é um sopro protossistólico no meio ele é mesossistólico e no final então ele é broto - Oi Teles histórico se ele é igual durante todo o ciclo ele é holossistólico e da mesma forma a gente se refere a esse reforço no circo tô na fase de história então prótons histórico mesas histórico aquele tem essa característica de serem crescendo in the crescendo certo um sopro sistólico e também pode ser implatou

um Show por aqui holossistólico ou até em carácter uma característica em de crescendo tá importante lembrar que a lembrar não posso te explicar que como é que a gente virado os sopros na ausculta né gente gradle sopro como sendo de grau um até graus 6° um é o sopro que eu tenho dúvida se ele existe ou não ele é muito discreto muito leve tá grau 2 é um sopro que eu tenho certeza que ele tá lá mas ele é audível em apenas um foco certo já o 13 é um sopro que eu tenho certeza que

ele tá lá Ele tá audível em todos os focos né mais de um foco É mas ele não tem frémito Será que eu coloco a mão ali na pela palpação e não percebi sopa então a presença de frêmito dividir o Galo 12 e 13 graus 4564 é mais de um foco tem frémito cinco eu os culto com metade do diafragma e 6 é um sopro que o aos culto a sem auxílio do estetoscópio apenas como ouvido eu consigo auscultar esse só perdão O sopro são graduados dessa forma em nível 1 2 3 4 5 ou

6 tá então sumarizando toda a Os cultos como é que eu vou representar o mouse culto normal ausculta cardíaca o ritmo é regular ele é dois tempo se ele só tem as bulhas normais B1 e B2 né se ele tem o galope uma agulha uma bolha aberturas uma Boulevard quadro é três tempos se ele tem BBB13 ab4il 4 tempos tá posso colocar ali que ele tem ou não desdobramentos mas normal a gente caracterizar-se a gente ouve de dobramento Então se o desdobramento patológico de B1 ou desdobramento patológico db2 né sempre importante caracterizar bem qual que

é o foco de anormalidade é melhor auscultar certo se não tem sopros então é sem sopros e esse tiver sobre então a gente caracteriza o grau do sopro qual que ele é o foco que ele é melhor aos contatos por exemplo voltando aqui o diapositivo a que o caracteriza que a un soplo holossistólico principalmente mais intenso mesossistólico mas e aí eu vou dizer audível principalmente no foco tal e aí só auxilia a gente na tentativa de saber qual que é a origem daquele fenômeno político que nós estamos e ao escutar antigamente na era pré outra

Sonografia né eu tô falando aqui na década de 70 80 os médicos ele tinha que você é muito bons nesse tipo de habilidade porque eles indicavam cirurgias e fazer um diagnóstico de patologias valvares unicamente baseado nesses aspectos aqui pela Clínica pelo ausculta pela sempre físicos hoje felizmente a gente tem a ultra-sonografia com uma ferramenta complementar né Logo logo você vai estar incorporado até penso e no exame físico mas é importante a gente saber identificar esses pacientes para poder referenciá-los adequadamente para um exame ultrassonográfico complementar ao invés de fazer ultrassonografia em todo mundo procurando anormalidade em

gente que não precisa só e muito importante tá então quando a gente vai olhar o forno audiograma de alguns sopros aqui né então a gente tem aqui a ver a agulha e se vocês podem caracterizar até como uma forma de entender o que que tá acontecendo quando o balão escutar né apalpando o pulso Radial escutando paciente vocês podem identificar bem as bolhas da idade identificar bem as bolhas e tentar criar na beira do leito um fone audiograma daquilo que vocês estão ouvindo e isso ajuda a gente a poder entender o que que tá acontecendo tá

então a gente tem aqui no ar Seria normal primeira bulha a segunda boa é claro que deve ser agulha não é normal nem quarta bolha também não é normal né a gente tem aqui então aquele sopro em diamante que a gente fala da hora da estenose é ótimo você nós é Ótica uma válvula que abre devagar abre difícil né e não abre completa então aí causando um fluxo do Bilionário na forma de Diamante né é tipicamente mais intenso na mesa o cisco a estenose aórtica culpa aí insuficiência mitral o outro só pro sistólico nem amitral

não fecha direito e aí você tem uma regurgitação ou sistólica indo do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo e mais audível então no foco mitral à insuficiência mitral irradiada para axila EA estenose aórtica irradiada para região cervical os vasos carotídeos certo a insuficiência veja como o sopro de insuficiência são parecidos insuficiência aórtica um sopro muito intensos ouvido na diáspora e depois da B2 certo e aqui a gente tem então a estenose mitral um sopro que começa na mesa de astori e termina um sopro menos intenso diastólico tá aqui vocês tem como exemplo uma comunicação é

normal né um ducto arterioso patente E aí você tem um sopro que essa histórico diastólico também chamado de sobre maquinário né Essas anormalidades aí de em ações evento Clarice trás costumam te sopros que são sistólicos e diastólicos e às vezes podem ser muito intensos também chamado de sopro em maquinário e continuando então que vocês têm uma representação de todos os pulsos que podem ser palpados e aferidas no exame físico é incomum que a gente vá querer Pau para todos mas alguns são muito importantes né o a palpação e ausculta do pulso carotídeo que normalmente faz

durante o exame da que já o cervical na procura de sopros que possam explicar doenças neurológicas acidente vascular encefálico aterotrombótico aqui de vasos esta cranianos o pulso Radial gente já comentou bastante né E aqui no abdômen Então a gente tem a palpação e o exame do abdômen a busca de aneurismas de aorta né aos cultos no abdômen dos focos das artérias renais que estão localizados aqui para gente procurar sopros é que possa indicar e estenose de artérias renais a gente pa e pulsos femorais depois os poplíteos os tibiais anteriores né o dorsalis pedis e desculpa

o pulso pedioso dorsalis pedis e o tibial posterior e medialmente tá eu vou mostrar um vídeo aqui para vocês depois demonstrando a o exame físico a palpação de todos esses pulsos aqui eu costumo demorar bastante tempo no pulso Radial e dá muita informação e depois eventualmente dependendo da queixa do paciente aí eu vou passar por um exame mais importante aqui de todos esses pulsos aqui é certo que vocês estão vendo a palpação utilizando o Polegar do pulso carotídeo a gente pode também utilizar e eu utilizo o indiqye o dedo médio para fazer aqui vocês estão

vendo a palpação do pulso aórtico abdominal com a técnica bimanual na é que vocês estão vendo alô um dos pulsos periféricos o femoral o'poplíteo com duas formas diferentes de você avaliar essa aqui é a mais comum né e aqui a população do pedioso e do tibial posterior mas isso vai ficar mais claro no vídeo a seguir a vista saberia o inquilino comer som sonda New England Journal of medicine é de superior demonstrate this will perfil gentle Hands On a região suas por falar tchau Disney Paris saint-germain work relation of interest the area of relation or

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vários fotos e de alterações tróficas né isso é importante ressaltar procurar assim aquelas unhas que a ausência de pelos a pele fria as úlceras que não cura são todas as alterações tróficas que são muito comuns e que sinalizam para uma doença arterial já crônica mais avançada e que é importante a gente comprar sempre comparando um lado para o outro comparando lado com outro Claro que ela já tá mostrando ali o uso do Doppler o uso do ultrassom e de outras modalidades isso não interessa para gente agora nessa fase o nosso aprendizado se vocês vão entender

mais adiante quando foram estudados especialidades clínicas e também como bônus aí alguns aspectos até do exame neurológico ela falou ali os pontos de uma das Raizes lombossacras ali onde é que você vai ter a dor referida já no exame físico aliás manobras para tentar demonstrar se você tem dor de irritação compressão de nervo ciático a partir de doença discal na colocar tudo isso é muito importante Dejair aprendendo também e aqui vocês podem observar com mais detalhe né um dos aspectos foi comentado no vídeo que é o da palidez elevação aqueles vem claramente aqui vocês estão

vendo tem um pouco de necrose né de isquemia do digita ele tá roxo né a aqui vocês veem a palidez a elevação porque a isso precisa ser arterial é tão grave que o fluxo arterial não consegue nem vencer a gravidade do nível do coração até chegar aqui no pé então não tem fluxo arterial aqui e depois quando você coloca os mesmos os membros em declive claramente aqui a gente tem a hiperemia reativa né que é por causa da do acúmulo de radicais livres de oxigênio aqui com uma vaca usando uma vasodilatação reflexa quando o fluxo

sanguíneo é restaurado né então isso os sinais assim eu diria que estar Adilson isquemia periférica usada no todo uma isquemia periférica mais grave claro que hoje com a propedêutica armada né acaba que o diagnóstico pode ser feito muito mais precocemente utilizando-se do índice tornozelo-braço vocês viram ela referenciando a um outro vídeo complementar então se você tem um problema vascular você consegue através do som do Doppler e com o manguito comparar a pressão sistólica capaz de cessar o fluxo na perna com o braço se é Ciência é menor do que zero. Nove ou seja se o

fluxo sanguíneo tá menor do que 90 porcento daquilo que é o fluxo no braço que a referência já que o braço dificilmente é afetado pela doença aterosclerótica Diferentemente da perna então aí a gente já tem então uma doença ou e periférica manifesto e já já é possível fazer o diagnóstico com base nestes achados é mas não é só doença arterial não existe doença venosa aqui vocês estão vendo uma clara simetria com o edema do membro inferior direito em comparação com esquerda bastante visível até a tíbia tá bem diferente do lado de outro né então se

tá assim é fácil de ver mas uma maneira de objetivar a isso é você pegar aqui mais ou menos no meio do caminho entre o joelho e tornozelo você coloca uma fita métrica e mede a circunferência de um lado e compara com outro mais do que três centímetros diferença de circunferência e você tem certeza de que realmente você tem o mesmo inferior mais edemaciado que às vezes o olho só pode nos enganar em relação à obstrução venosa e trombose venosa profunda uma causa importante existe um sinal semiologico específico que está sendo O que é o

sinal de Roma mas ele é pouco sensível ou seja ele ele vai ser visto na minoria dos casos de trombose venosa profunda que é um coágulo nas veias da perna mas quando ele é visto ele costuma ser ele tem uma especificidade razoável aí da ordem de 60 70 porcento é um que qualquer resposta positiva esse movimento de dorsiflexão do pé né e palpação da perna que possa se refere que ele tem dor aqui quando se faz um movimento Então você considerar um sinal de ramas positivo ó e aqui outros sinais aqui de insuficiência venosa crônica

as várias coisas da AIDS visíveis no sistema venoso superficial junto com a dilatação das veias perfurantes né então isso é sinal sinais de insuficiência venosa crônica existe um outro também que não está demonstrado aqui que é o da dermatite Ocre a deposição crônica de pigmento por extravasamento de hemácias na insuficiência venosa crônica leva uma algum aspecto assim marrom violáceo da derme abaixo da canela né e isso é chamado então de dermatite Ocre puxado comum e nos últimos estágios aí de insuficiência venosa crônica aí as úlceras né que vocês estão vendo aqui nesse último dia positivo

o diagnóstico diferencial das úlceras crônicas né aqui vocês estão vendo então uma úlcera arterial né o ar com base necrótica na uma úlcera venosa aqui na face anterior da perna e também a úlcera diabética úlcera deixar couro diabetes leva a uma perda da sensibilidade proprioceptiva do pé e com isso você abra as úlceras de pressão plantares e que podem evoluir para pé diabético e e são frequentemente causas de amputações e perda funcional nesses pacientes e as úlceras de pressão onde são a questão de uma úlcera de calcâneo paciente que se move pouco tem uma limitação

funcional grande né E aí a a úlcera vai ser exclusiva dos pontos de pressão como calcâneo crocante ou região sacral né que o seu diagnóstico diferencial das úlceras que são importantes de ser avaliadas no exame físico dos membros inferiores eu vou conheço eu finalizo a minha apresentação se que acabou ficando mal lá extensa que provavelmente vai ter que ser revista né Vista mais do que uma vez principalmente para pegar abelha detalhes dos vídeos Mas eu creio que conheço a gente cobriu aí vários aspectos importantes da semiologia cardiocirculatória né juntando aí avaliação cardíaca de sistema circulatório

como um todo incluindo a esse sistema arterial e venoso periférico certo sugiro que você se complementem essa aula teórico lendo os capítulos específicos adequados nos livros-texto é o nosso livro-texto base você sabe que é o Bárbara Bates Oi e eu fico à disposição de vocês pelos nossos canais de comunicação E durante os nossos encontros nas enfermarias para tirar as dúvidas de vocês a respeito desta dessa apresentação tá bem vão Fiquei em paz e até o nosso próximo encontro