Episódio 257 Edema agudo de pulmão

Não não eu torço pro Pelotas aí e assim é torcer real né torcer real e aqui convence outras pessoas né para quem que tu torce lá no sul Pedrão não calma Bruno calma alista Criei um Car em Pelotas em Pelotas em Pelotas eu torço para Pelotas Então fechou vai torcer PR quem não tem o Brasil de Pelotas aqui é todo mundo Pelotas rivalidade é alta a rivalidade é alta mas assim o Pelotas ganhou meu coração devido ao Bruno Então hoje eu sou sigo no Instagram comemorei o acesso à série A do Gauchão Finalmente né finalmente

Subimos mas deixando de conversa fiada vamos falar qual é o tema do episódio de hoje Luca Hoje a gente vai falar um pouco de Edem agudo de pulmão mais focado no Edem Agudo cardiogênico aqui a gente vai trabalhar três casinhos clínicos né Luca aí a gente consegue é ver o edema agudo de pulmão através de óticas diferentes pacientes diferentes e entender o que que um faz uma coisa outro faz outra né exatamente o dia a dia lá do Dante panese boa então bora pro Episódio Bora lá Começando aqui o caso para vocês molecada a gente

tem um paciente de 63 anos é sexo masculino hipertenso diabético dislipidêmico ele é um paciente tem um antecedente de um infarto há 3 anos e desde então ele usa a s enalapril e Atenolol ele refere que tem três meses que começou com um quadro de dispineia inicialmente tava atrapalhando ele para subir escada e isso foi progredindo e nas últimas duas semanas ele vem acordando durante a madrugada por acessos de falta de ar e hoje ele procura o pronto atendimento porque ele não melhorou durante a madrugada legal a gente tá falando então de um paciente que

ele não tinha um diagnóstico de insuficiência cardíaca antes mas ele tinha aquele combo né Bruno o paciente já era hipertenso diabético Zil epidêmico E aí ele começa a ter sintomas que desde a semiologia a gente já atribui a pacientes com insistência cardíaca né exatamente e assim esse paciente ele tem um antecedente muito importante né que ele teve um infarto prévio também então ali a gente já deve pensar que deve ter disfunção ventricular que corrobora totalmente em pensar em C e Lucas só pra gente já ter uma ideia do quão grave é o paciente que a

gente tá trabalhando aqui você consegue pelo menos me dar os sinais vitais da triagem aqui beleza aí ele foi triado como como uma ficha laranja certo ele tava com uma frequência cardíaca de 118 batimentos por minuto uma frequência respiratória de 28 tinha esforço respiratório satura 84% em ar ambiente Já colocaram ele no cateter e levaram pra sala Gente esse paciente é paciente de sala de emergência vocês concordam exato né Bruno acho que não dá para deixar o cara avaliando examinar ele para depois pensar em levar pra sala de emergência Esse é um paciente que ele

pode piorar e eu sei que ele ainda tá começando a receber oxigênio agora pode ser que ele fique estável depois mas ele tem que ser avaliado perguntado mais informação e examinado na sala de emergência é isso é levar pra sala monitorizar e se possível tiver mais alguém essa pessoa vai falar com os familiares enquanto já tá lá cuidando do paciente exatamente eu eu emiti um dado importante né que é a pressão dele també E aí ele chega na ele não foi trado também como laranja porque a pressão tava 180 por 110 MM de mercúrio Beleza

então assim ó a gente tá diante de um paciente que tem uma possível IC né Bruno então a gente pode tentar ganhar mais informação só que ele tá no meio de uma descompensação né então seria uma primo descompensação de um paciente que tem um provável insuficiência cardíaca e e é interessante da gente marcar isso porque esse é um grupo de pacientes diferente do paciente que já tem uma insuficiência cardíaca diagnosticada e que vem várias vezes no prto Socorro com quadro Tem trabalho mostrando que esse paciente que faz uma primo descompensação da IC ele tem uma

mortalidade maior até por mais difícil reconhecimento de cara né o paciente que já é longo da casa que o segurança já conhece pelo nome n já se deixar o segurança já faz furo lá na porta Exatamente exatamente que todo mundo conhece já é um cara que ei já já comeu a o bacalhau de novo né Seu Gilberto aí ele vem aqui segunda batendo ponto né exatamente Então esse cara que já é um cara mais crônico do pronto Socorro Ele é um paciente que tende a ter uma mortalidade menor porque ele é mais facilmente conduzido até

por reconhecimento rápido do que tá acontecendo só que ele tem mais reinternação porque geralmente tá atrelado a uma doença de mais difícil tratamento uma adesão e tudo mais enquanto esse paciente que é o nosso atual essa prima de compensação tem que ficar atento que pode deixar passar e ter uma mortalidade maior de cara né Pedro vamos imaginar então o que que a gente vai encontrar no exame físico desse paciente o Luca não entregou nada pra gente ainda mas vamos imaginar o que ele tem de cima para baixo já e direcionado né direcionado vamos de cima

para baixo turgente ular deve ter deve ter macuta pulmonar ali que tá crepitando talvez até o ápice pode ter também ok justificando a saturação exato exato a gente olha pra perna dele imagina o quê aquela perna bem demasiada também é acho que esse seria o pacote aqui né é isso o Bruno trouxe é é o aqueles critérios clínicos né do paciente com sinais de inuência cardíaca é então a gente faz o diagnóstico de ser presumida e vai tentar achar substrato no paciente de que esse diagnóstico tem alguma uma posibilidade né e eu vou entregar ele

tinha tudo isso tá na Mosca e acho que aí nesse contexto do paciente hipertenso no paciente dessaturando e e entrando no meio de uma descompensação a gente tá diante de um edema agudo de pulmão né Bruno é isso um edema agudo de pulmão só que aqui pessoal a gente tem que tomar cuidado porque existe o Edem agudo de pulmão cardiogênico que é o que a gente tá diante aqui nesse cenário mas existe outro tipo de Edem agudo de pulmão né Pedro exato Bruno Então eu tenho várias etiologias diferentes que podem fazer um aumento da permeabilidade

vascular fazendo com que caia líquido dentro do pulmão fazendo edema agudo mas que o coração não é um mecanismo disso né Por exemplo eu posso fazer um edema agudo não cardiogênico num paciente com Sara por exemplo o paciente com covid que evolui para uma Sara isso pode fazer um paciente ter uma alcuta respiratória às vezes parecida com isso só que você não vai ver esse alterações cardíacas não necessariamente ver turgência jugular E por aí vai né né Tem outro diagnóstico que é bem importante que é o nefrogênico né então aquele paciente que tá com disfunção

renal às vezes uma tem uma drc faz uma uma lesão aguda sobreposta né uma lesão em cima e aí faz uma sobrecarga de volume e não necessariamente o coração tem alguma coisa a ver com isso né Ach que esse é o principal diagnóstico diferencial né Sim sim e aí eu tenho remédios que podem fazer isso né o na loxone pode fazer um edema agudo de pulmão não cardiogênico o momento de estub o paciente pode fazer um edema agudo de pulmão não cardiogênico é loucura né pressão negativa fazendo desbalanço ali na na musculatura pulmonar é É

raro né exato são coisas causas mais incomuns mas existem outras causas de dema Agudo mas aqui nosso paciente ele tinha a turgência jugular tinha um sintoma de doença cardiovascular bem expressivo acho que a gente tá diante mais de um caso de um edema agudo de pulmão cardiogênico é isso e se eu for imaginar eu imagino que a pressão ali no ato esquerdo desse paciente tá grande a pressão de veia pulmonar tá aumentada também e a pressão capilar também por isso que tá fazendo água para todo o pulmão e uma coisa que é muito utilizada na

avaliação de um paciente com edema agudo de pulmão Bruno que não vai me ajudar aqui nessa diferenciação de cardiogênico não cardiogênico é o ultrassom né o poco Beira leito né porque os dois vão ver linha B difusa é uma dificuldade Até que a gente tinha na época do covid aonde o paciente ele tinha todo o pulmão tomado e você ficava na dúvida se existia um componente cardíaco junto do covid ou não se ele poderia talvez responder a fura ou não então às vezes você pegava por outras manifestações de hipervolemia né um derrame plural coisas diferentes

porque só linha B tanto edema agudo de pulmão cardiogênico quanto edema agudo de pulmão não cardiogênico pode fazer né exatamente E então a b não é igual a furosemida fechou Beleza beleza é isso é esse dado é bem importante né mas agora assim ó Então como que a gente estruturaria esse atendimento ele chegou fiz essa hipótese de de magul de pulmão primo descompensação de c e agora agora Pedro eu acho que é importante a gente sistematizar o tratamento do nosso doente né esse doente Tá grave Uhum E então assim Primeira coisa eu diria vamos monitorizar

ele levar PR salada de emergência como ele tá dessaturando vamos dar oxigênio terapia para ele como eu sou com catéter Vamos ver como vai ficar e também pegar um AC sujar nesse paciente e a segui o manejo dele você descreveu o móve aí né aquele famoso móve Exatamente exatamente na minha cabeça era isso que eu tava falando Pedrão beleza mas não podemos esquecer de fazer um elétro nesse paciente tá é primo descompensação de C ele pode ter infartado e a gente não pode comer bola aí e é um paciente com risco cardiovascular alto e é

uma das causas de descompensação de c né é isso é isso já infartou né É bem Prudente né Muito alto risco cardiovascular e mais do que isso aí já pede exame de sangue já pede Raio X também mas antes de chegar o carrinho do Elétro já vamos começar a manejar então o nosso doente beleza e aí aqui eu acho que edema Gudo de pulmão a gente tem o o Pilar do tratamento os pilares são três né V ventilação não invasiva vasodilatação e diurético terapia cada uma delas vai pegar ali no num numa parte da fisiopatologia

da doença se a gente tivesse que hierarquizar o tratamento acho que a principal medida e aí a grande take de tudo que a gente vai conversar é vni ainda mais esse paciente né que ele tá apresentando uma saturação a recomendação é paciente que tá com ou saturando a menor que 90% ou tendo uma frequência respiratória maior do que 25 então mostrando um esforço respiratório Esse é um paciente que ele precisa receber uma pressão positiva vni numa ideia de que esse é um paciente que escapa de ser entubado se ele faz aen aqui né É é

é uma coisa que eu não tinha dimensão mas é é o o benefício que a vni tem nesse cenário é é absurdo é loucura né aí aqui a gente fala Veni de uma maneira bem Ampla né porque é tanto CPAP que é dá uma pressão positiva contínua como o bipap que ele também dá um pouquinho de assistência ventilatória Então se o cara tem esforço às vezes vale a pena né Um pouquinho de bipap que pode auxiliar ele ali também na na hora da respiração mas só o sepap já é o suficiente aqui a gente tá

falando de e benefício tanto em mortalidade Como reduzir por exemplo é taxa de intubação e o nlt é baixo ó pra mortalidade é um para 17 Então você precisa colocar 17 pessoas na veni para que uma pessoa tenha não morra por isso que é o número ó exatamente e aqui assim par nnt de 17 é bastante né assim vamos dar um exemplo o nnt da Aspirina é 50 aquela aspirina no paciente que já infartou que todo mundo faz que todo guideline recomenda é uma coisa que é padrão é 50 que é um dos melhores da

Medicina e é um número bom é um número bom bom Pedro se tu quer falar de nnt ruim então vamos bater aqui na adrenalina que a gente faz na parada né gente adrenalina na parada nnt é pouquinho mais de 100 é loucura é não só só de mencionando que assim é é é muito importante né é o nnt por exemplo para evitar é intubação é 13 né então também mostra a dimensão de que é uma intervenção que é a prioridade né então é acoplar esse paciente no suporte ventilatório na vni que é a principal medida

e inclusive ela tem benefício a fisiopatologia é complexa mas a pressão positiva vai diminuir pré-carga do paciente e vai ajudar no esvaziamento ventricular esquerdo em resumo ele faz tudo que a gente quer fazer eh pro paciente isso já de imediato não precisa pegar acesso não precisa esperar farmácia medicamento nada é ir lá sentar do lado do paciente e ac colpar na máscara e se você que tá nos ouvindo é uma um recém-formado imagine não vai precisar inbar o paciente é a ansiedade né É É uma das situações em magulo de fum é uma das situações

que quando você vê um paciente em insuficiência respiratória assim você tá chegando você já vê aquele paciente naquele esforço bizarro saturando são duas situações você fica implorando para ser porque aí você vai conseguir manejar de sem precisar inbar né quer de uma Gula de pulmão e Bronx Então você vai pros scut torcendo para ou vice Bil ou vice tert se você tiver a Ufa pronto aqui eu vou conseguir manejar e a necessidade de tubo começa a diminuir então vni aqui é bem importante a gente não pode desacreditar da vni tá meu último plantão na residência

Pedro chegou um paciente dem agudo de pulmão tava mais grave do que esse nosso aqui tá chegou tava com esforço respiratório eu juro eu testei o laringo já porque eu achei que ele ia fadigar e precisar intubar precisou não precisou nada paciente melhorou Aqui tem uma dica boa Bruno que assim se você ainda assim achar que esse paciente Vai pro tubo a venia ela serve para você pré-oxigenação o paciente deixa ali a Veni setada em 100% para ele deixar uma boa pré-oxigenação e aí se ele não responder a Veni de fato e e você vai

testando o material e aí se ele não responder a a vni de fato aí beleza sem tuba e já estava pronado pela vni é quase um um um último teste terapêutico possível e já meio que pré início do próximo teste né É É aquilo né não tem contra indica ação porque se acha que vai falar já tá pre oxigenando pro pior cenário possível então é a via final né agora e dica prática né que é o seguinte Às vezes o esforço respiratório não parece ser o caso né mas o paciente que tá com muito esforço

respiratório acoplar ele na máscara pode ser um problema né então uma coisa que faz sentido é no primeiro momento você segurar a máscara no na face do paciente de maneira gentil e aumentando a pressão positiva conforme ele vai tolerando então você vai adaptando O paciente até você chegar no na são alvo ótima isso na literatura vão ter referências é legal ter ter o suporte do físio a gente deixa depois nas referências também uma sugestão de qual que seriam os alvos e de pressão tanto paraa CPAP como para bipap bacana Luca e assim isso daí o

que o paciente vai perceber é que inicialmente ele vai est brigando com a Veni né ele começa a sentir ele começa a sentir Uma melhora pouca que seja aí ele vai perceber que ela é uma aliada é importante falar vocês já colocaram o vni já alguma vez já já já porque eu dou plantão em emergência e Ah eu é você não uma sensação o kau adora colocar residente para experimentar cloreto de potássio n essa aí eu já caí nessa C também meu Deus o Caue é o não vale nada mas então assim as pessoas é

bom algumas coisas acho que não clor de potássio Mas algumas coisas da Medicina você experimentar né já que você coloca no paciente vni é uma experiência diferente tá é uma experiência diferente porque existe um momento do aceite que você tem que aceitar que ele vai rolar um esforço por você então de fato existe essa briga né você já tá com falta de ar ainda você tem que adaptar sua respiração não é simples Então tem que ter um jeitinho aqui para começar perfeito então falamos do primeiro Pilar que é vni e de novo se tiver que

hierarquizar principal medida indo pro segundo Pilar aqui vai ser o diurético né Luca então é a furosemida né acho que a pessoa associa às vees deudo tipo um afuro né E até o Bruno já falou né Às vezes você vê linha B parece dem Agudo mas pode ser por outras causas tem que tomar o certo cuidado mas geralmente existe um componente de hipervolemia nesses pacientes com mais C descompensada aguda né é isso ainda mais nosso paciente que francamente tá hipervolemica a gente viu turgência viu edema de membro inferior então sim cabe furo tem volume para

tirar desse nosso doente e aí a gente vai fazer uma divisão aqui que é o paciente que usava furosemida em casa e o paciente que não usa nesse primeiro caso o paciente não usava ele não sabia que tinha esse diagnóstico de ser então é um paciente virgem de furosemida E como é que você faria essa furosemida Bruno então aqui às vezes a gente vai com o paciente que tá desconfortável Assim fica muito ansioso e quer fazer doses avares esse paciente ele não tem estímulo de furo prévio dá para fazer uma duas ampolas o que que

eu tô falando 20 a 40 MG EV quem fala essa dose né Bruno é a sociedade europtica geologia né 20 a 40 tem documento americano que coloca 40 a 80 MG né a gente pode ficar com 40 acho que 40 MG seriam duas ampulas de furo tá bem tá de bom tamanho né bom É talvez aquele paciente um pouco mais frágil baixo peso 20 às vezes vai fazer sentido mas tem tem referência que coloca que essa dose de 40 por exemplo já seria iente pro cara ter um um débito urinário ali em torno de 3

l então é mostrando que não é dose baixa né nesse contexto de paciente virgem de diurético beleza é até uma coisa que a diretriz europeia ela se posiciona nesse 20 ela bota esse 20 que ele coloca assim olha se o paciente não responder Depois você aumenta a dose depois exato E aí aqui a ideia é que você vai vai fazer a monitorização do débito urinário do paciente né O que que é não responder né exatamente Então pessoal quando a gente tá dando furosemida pro nosso paciente a gente tem que avaliar a débito urinário aqui a

gente vai esperar que ele tenha um débito de 100 a 150 ml H isso avaliar nas próximas du a 6 horas então se eu vou reavaliar o paciente em 2 horas é para ele ter urinado cerca de 200 a 300 ml se eu avaliar esse paciente depois de 6 horas é para ele ter urinado 600 a 900 ml quase 1 l aí né é isso é mas mas de novo né O cara queer virgem de tratamento com 40 MG de furo a bolsa vai encher rapidinho e vai ficar Aquela bolsa Clarinha Clarinha exato E aí

tem uma uma outra questão legal a diretriz da PC e as referências estrangeiras batem muito na parte do sódio urinário né na dosagem do sódio urinário para avaliar a resposta à diurético terapia com furosemida é uma coisa que na nossa prática a depender do contexto da estrutura ainda é pouco incorporada Mas é uma é uma sugestão que parece que baseia muito a conduta e em guideline e nas recomendações né A ideia é né Lucas se depois de duas horas a furosemida funcionou ela vai est jogando um monte de sódio para fora e puxando junto um

monte de água então só na urina vem alto se a furosemida não tiver funcionando o sódio na urina vem baixo exato E aí mostra também aquela questão que a furosemida ela tem aquela dose dependência né então assim pra resposta ser boa primeiro eu tenho que atingir a dose Alvo do paciente porque o outro reflexo que o cara às vezes faz é dei uma dose de 40 MG não respondeu vou dar mais 40 se o sódio urinário Não aumentou não é o problema de mais ele precisa de uma dose com menor frequência ele precisa aumentar a

dose para trazer mais mais diurese e aí aqui dando valores né o pra gente objetivar a dosagem do Spot urinário de Sódio tem que est maior que 50 70 MEC por litro boa eu acho que assim é uma ferramenta que eu nunca utilizei tá nunca usei sódio urinário pra gente tentar ver para avaliar queria ter usado mais porque às vezes o débito urinário te engana né Às vezes o paciente não consegue quantificar direito você tá num cenário de de muito paciente não consegue ter certeza da quantificação e desprezou alguém desprezou errado sem querer alguma coisa

o próprio paciente às vezes não não não não quantificou ou o paciente não tá soldado Então são várias situações que você não consegue ter certeza do débito urinário e o c urinário poderia te ajudar aqui né então é interessante é isso e Pedro a gente não deixou isso claro mas acho que vale a pena pontuar esse paciente chega end magulo de pulmão tem que sondar ele né tá É ele tá grave né Aí é aquela coisa né não cifica não invasiva o papagaio é melhor aqui é o É um cenário que tem que investir mesmo

né um paciente intensiva né boa mas tem um um negócio de calcular doses de furo com 1 MG por kg do paciente não é é então também ess S Às vezes a gente mistura cenários né o esse 1 MG kg é a tal da dose de estresse de furosemida que a gente usa em lesão renal aguda né Então vem lá da nefrologia que é para e ver se o paciente vai ter resposta à diurético terapia vai abrir diurese predi se vai evoluir paraa necessidade de terapia renal substitutiva ou não mas não é o caso aqui

aqui é edema é cardiologia né então 20 a 40 MG de furosemida 1 MG kg não tem muito espaço aqui né é isso uma uma grande professora de matemática Minha falava não confunda alhos com bugalhos boa então essa dose é a dose da intensiva no paciente que você tá numa última tentativa antes da diálise vê se você consegue corrigir a hipervolemia dele abrindo diurese 1 MG kg não é a dose da edema agudo de pulmão exato em alguns momentos a gente vai essas coisas se misturam né mas não é bem aqui o nosso cenário né

fechou E aí então a gente já falou falou da vni já falou da furosemida o terceiro Pilar aqui vai ser a vaso dilatação né exato E aí naquela ideia da fisiopatologia né de a vasodilatação ela atua tanto veno mas também principalmente vasodilatação arterial para reduzir a pós-carga né então Eh se a gente tá imaginando que é um endema cardiogênico né o o ventrículo esquerdo tá sofrendo para mandar aqui o sangue pra frente eu reduzo a a carga de trabalho dele a resistência periférica e isso auxilia no no processo de ção do Ed magude lembrar que

esse nosso paciente tá com uma pressão bem aumentada né tá com uma pressão de 180 por10 é o que indica que deve estar com a pós-carga elevada aqui Luca sim sem entrar muito mas caso a pessoa não tenha tanta noção né pós-carga tudo que vem depois do coração a gente tá falando de resistência vascular sistêmica né o paciente ele tá super fechado na periferia e às vezes a gente vê isso através de uma pressão alta isso e pré-carga é o que tá chegando no coração então geralmente tá falando de o que tá dentro do das

veias do conteúdo venoso e flete muito congestão aqui né hipervolemia no paciente né é isso e Pedro a gente não colocou à toa a vasodilatação como terceiro Pilar né a vasodilatação tem um nível de evidência menor aqui a esc até coloca como nível de evidência 2B a vasodilatação então vejam não é aquele não é aquela indicação de serir fazendo desenfreadamente para todo mundo esse paciente ganha mais indicação ainda por estar numa emergência hipertensiva boa é E aí assim de maneira prática né os vasos dilatadores a gente pode fazer EV vo óbvio que no num num

num quadro de emergência paciente que tá é grave a gente vai priorizar EV né a ideia do EV né Luca é que o efeito é rápido e se por acaso eu errar a mão e fizer efeito demais eu tiro a droga e o efeito passa rápido também né exato então eu titulo rápido para conseguir o efeito desejado e eu consigo reverter também rapidamente até porque em alguns cenários isso ocorre né as duas principais opções que a gente tem é o trant a nitroglicerina famosa tridil e o nitroprusiato que é o famoso nipride rolava o medo

né do nipride ser utilizado no cenário e deixado só para outras situações mas a princípio também tem mostrado bastante segurança e dá para ser feito também né E aqui as duas opções são válidas né eu prescreveria o nipride para esse paciente mas não seria errado se alguém optasse pelo tridil para só me parecer que é exatamente a mesma coisa né o tridil ele tem uma uma preferência né o nitroglicerina pelo pela veno dilatação principalmente em doses menores né mais baixas Conforme você aumenta a dose ela também vai pra dilatação arterial já O O nitroprusiato ele

entra direto já com o início de ação é com dilatação arterial Tá mas isso é meio fis patológico na prática os dois funcionam tem que saber titular só e aí a titulação é muito baseado no no alvo da pressão arterial né Luca isso aí o que que a literatura coloca eh o Edem gul de p ele cairia dentro da definição de emergência hipertensiva né se se o paciente chega hipertenso ele cai nessa definição né Poderia no paciente que chega hipertenso Parece que um alvo razoável eu seria em torno de 140 eh MM de mercúrio como

P alvo ali né aqui Luca a gente só tem que tomar um cuidado porque o nosso paciente com is às vezes ele nem chega hipertenso e aí ele chega às vezes mais hipotenso e a gente tem que ter uma um olhar inclusive se esse paciente não tá num choque cardiogênico precisando inclusive de dobutamina que merece um episódio só dela né dobutamina É muita coisa né furo e dobutamina pro cardiologista a gente tá feliz está lançada a contagem de quantas vezes pediram esse episódio de dobutamina Fechou então a gente falou dos três pilares e aí talvez

alguém tenha sentido falta de algum de um quarto Pilar aqui que já foi muito mencionado um tratamento de EDM gorda de pulmão que é a morfina né só que isso é uma coisa que nos últimas diretrizes já tem modificado bastante o uso dela né é isso Pedro a diretriz da esc de 2021 traz pra gente aqui um nível de evidência 3c mas aqui só pontuar que é o uso rotineiro da morfina então que eu quero dizer aqui não é para usar morfina para todo mundo com Eder agudo de pulmão mas tem algum paciente que a

gente poderia usar por exemplo Bruno então e Pedro tem aquele paciente que chega que tá muito ansioso não tá conseguindo acoplar na veni a gente falou lá no início né que é um pouco desconfortável mesmo e ele pode sim se beneficiar e aqui eu tô falando 2 MG de morfina passa ele 2 mg ele acopla melhor venir vai funcionar e deu não precisa ficar fazendo mais do que isso quase naquele contexto do de um cuidado paliativo né um tratamento bem sintomático aqui né sim sim melhora sintoma também é Bruna aqui assim o a questão da

morfina no no edema Udo pulmonar Tinha alguns estudos retrospec que já mostravam piores desfechos nos pacientes com com edema agudo e a es que vai progressivamente diminuindo o grau de recomendação então 2012 foi de 2 a para 2B aí depois de 2 e 2016 cai de novo e aí nas recordações mais recentes tá em 3c mostrando que de fato não é para ser uma abordagem de rotina não é um pilar do tratamento né Fechou então é um paciente então que a gente fez Veni porque ele tava saturando na entrada fizemos uma dose de furosemida ali

Acho que em torno de seus 40 MG e vaso de latão estava bem hipertenso e começamos aí o muni prid para ele fechou é e a a condição do caso noss Nossa hipótese no começo também era uma uma descompensada por um uma crise hipertensiva boa acho que aqui marcando a as principais causas né de ser descompensada teve um trabalho que viu que as três principais são infecção aqui principalmente infecção respiratória e uma dieta exagerada aqui principalmente no sal né aquele churrasco no final de semana pronto pronto acho que esses são os principais mas lembrar que

às vezes o paciente tá fazendo um novo quadro de infarto né algumas outras coisas pode descompensar também né [Música] exato e o plantão não para Agora chega um segundo paciente é um paciente do sexo masculino de 68 anos de idade Ele é um paciente que já tem o histórico de IC prévia Teve um infarto há do anos ele tem uma fração de injeção ali em torno de 40% do último ecocardiograma ele uso de medicamento contínuo o combo da IC ele faz uso de carvia de LoL SAC tril valsartana spironolactona ele também usa dap glifos e

usa furosemida um comprimido de 40 MG de manhã e um comprimido de 40 MG à tarde a queixa dele no pronto socorro foi dispineia e desconforto para respirar no exame físico O paciente apresentava anasarca então ele é um edema simétrico quatro Cruzes pegava raiz de coxa parede abdominal na oscula pulmonar o paciente estruturava em bases e terço médio e ele tinha também ência jugular refluxo hepatojugular e hepatomegalia tá ele mostrava ali também um pouco de de espine e desconforto ali pro decubit do z0 30º preferencie a posição sentada Beleza acho que de novo né um

paciente com sinais de stais um pouco melhores do que o anterior né Bruno e também com uma um exame físico bem compatível com mais C descompensada né exato bem compatível mas queria pontuar aqui uma coisa Pedro Teve gente que deve ter ficado escutou e ficou meio desconfortável Como assim ele tá ter torando o bibasal com toda essa hipervolemia né É só pontuar que o paciente crônico como esse de agora Diferentemente do caso anterior é um paciente que ele já se adapta à hipervolemia então ele vai ter ali o sistema linfático drenando muito mais líquido então

de fato ele chega em Franco e dem agudo de pulmão sem necessariamente urar até Ápice Então não é o f assim ah vamos esperar chegar até Ápice para ver se a gente faz alguma coisa né Não aqui já posso conduzir como é de aguda é isso acho que se a gente for retomar os pilares né vni A princípio não parece se o necessário a gente pode deixar meio esperando ali se ele começar a ter um esforço respiratório um pouquinho maior a gente pode acoplar já o diurético aqui vai aqui vem com força e aqui a

gente tá naquele outro caso né então a gente primeiro a gente falou do paciente que é virgem de furosemida agora a gente tá falando de um paciente que já faz um uso crônico de furosemida 40 MG duas vezes ao dia 80 MG a dose no dia inteiro é isso então Pedro como que a gente poderia prescrever a furosemida para esse paciente a recomendação da esc é a gente fazer uma dose de uma a duas vezes a dose diária que o paciente usa Então se o meu paciente faz 40 MG de 12 em 12 que faz

80 no dia a gente poderia fazer 80 MG sendo venoso agora 100 mg sendo venoso beleza E esse número né bruna Ele chegou depois do um dos maiores trabalhos de diurético terapia que a gente tem que é o 12 Trial né esse é um trabalho que ele comparou uma dose menor de furosemida versus 2,5 vezes a dose que o paciente fazia em casa só que pô pera aí a diretriz es falar uma duas vezes e aqui o 12 falou 2,5 mas na real aqui ele tá querendo dizer 2,5 vezes durante o dia então ele pegava

essa dose toda e dividir em duas tomadas como se fosse 1,25 de manhã 1,25 vezes à noite então fica ali 1,25 fica ali entre um e dois tá de bom tamanho né É legal que tem referência né a gente tá um pouco melhor a evidência aqui para se basear nessa dose agora a dúvida que fica é fiz a dose Inicial peguei a dose total de furosemida que o paciente faz no dia e v agora e a aí como que a gente reavalia isso que a gente comentou No primeiro caso né Luca que a gente vai

justamente avaliar o débito urinário só de urinário a gente viu que é mais difícil mas avaliando débito urinário a gente ia esperar aí nas próximas 6 horas um débito de 100 a 150 ml hora certo e aí eu já vou dar o spoiler aqui para vocês o atendimento Inicial ele foi ocorreu meio semelhante da do do caso anterior a gente fez a dose de ataque só que aí na reavaliação 6 horas após o paciente tinha 400 ml na sonda vesical de demora é pouco né a gente quea 600 a 900 ml né então aqui é

o nosso paciente ele não conseguiu atingir ainda a quantidade de furo que a gente precisa e aqui a gente podia imaginar que esse paciente não ia responder direito a furosemida existe alguns fatores que podem já antecipar que esse paciente não vai responder bem a furosemida a gente tá falando de pacientes com uso prévio de furosemida como a gente já explicou pacientes hipo aluminic podem ter uma pior resposta à furosemida pacientes com lesão renal aguda ou doença renal crônica pode ter pior resposta furosemida Então são pacientes que às vezes você faz a dose recomendado e não

consegue chegar lá então aqui Pedro para esse nosso paciente que não respondeu a dose que a gente fez o que se recomenda pela esc mesmo é dobrar a dose Então se a gente tinha feito 100 mg sendo venoso a gente faz agora 200 mg CV ou até Aquele caso anterior né que a gente fez 40 MG se não tiver respondido 80 beleza essa fala do Bruno é muito importante né porque é um erro até prático que a gente acaba cometendo eu fiz a dose aí eu avaliei a resposta ela não foi suficiente ou seja o

paciente não urinou aquilo que que ele deveria a furo ela é meio que o Limiar dose resposta né então se eu atinjo aquela dose que vai abrir entre aspas o nefro do paciente aí ela funcionou vai ter a diurese efetiva então se eu fiz a a dose 80 mg ele não urinou eu preciso aumentar a dose para atingir o efeito que eu desejo no no rim do paciente eu falo Luca que é como se a frema no rim fosse um interruptor isso não adianta eu ter uma pessoa muito baixinha tentando ligar a tomada e não

conseguir e não adianta eu colocar várias pessoas muito muito baixinhas para tentar ligar a tomada e não conseguir é boa essa essa explicação porque é o outro erro né que é aumentar a frequência sem aumentar a dose isso não adianta Então se com 20 MG não fez o rim funcionar não ligou o interruptor não adianta você ficar repetindo a mesma dose porque a pessoa baixinha não vai alcançar o interruptor isso explica também o contrário né Às vezes você colocar uma pessoa de 3 m de altura versus uma pessoa de 2 m de altura as duas

vão ligar o interruptor então a furo depois de um tempo se ela já deu resposta não adianta eu ficar aumentando muito a d que ela não vai ter mais resposta aqui o que você precisa é que a pessoa de 2 m venha várias vezes apertar o interruptor Então vamos desenhar esses dois cenários primeiro é dei furo paciente não respondeu com a diurese que eu queria na próxima vez que eu for administ é não atingiu o interruptor próxima coisa que eu faço a próxima dose eu aumento a dose da furosemida boa perfeito agora o outro cenário

Suponha que eu dei aumentei a dose por exemplo E aí ele urinou o que eu esperava Só que ele ainda está hiper volêmico aí agora eu posso curtar os espaços entre as as tomadas então a fazer de oito em oito de seis em seis para aumentar o meu débito urinário e diminuir o balanço do paciente exato então aí a pessoa vem aperta o interruptor várias vezes no dia né exatamente então assim às vezes o pessoal tá com uma dose de 40 MG de furo de 12 em 12 aí quer quer o paciente ainda tá hipervolemica

E quer aumentar Ah Pedro aumenta para 40 MG de 12 em 12 para 40 de 8 em 8 ou para 80 de 12 em 12 depende com 40 MG já ligou interruptor já então você passa de 12 emem 12 para 8it em 8 agora não com 40 MG não ligou o interruptor Então eu preciso de uma pessoa mais alta 80 MG aí eu vou conseguir ligar o interruptor perfeito excelente E aí eu vou deixar aqui porque é a minha revisão favorita do guia TDC que é a revisão de diurético terapia na uência cardíaca que o

Pedro fez mas é É A Favorita porque realmente é tanta coisinha que tem que avaliar que é muito bom é entender esse mecanismo na hora da tomada da decisão a gente vai deixar o link aqui na descrição mesmo você que não é assinante você pode fazendo a inscrição ver essa esse documento e dar uma olhada nele né Beleza mas Pedro convenhamos se você ainda não é assinante por favor assine o guia aqui falando de um assinante boa valeu top não foi combinado isso daí tá aí ó Mas seguindo Então esse caso a gente vai dobrar

a dose né o paciente ele não fez não melhorou com a dose inicial de 80 MG vamos fazer 160 aqui para ele né é isso e aqui independentemente se ele responde ou não essa dose que a gente tá fazendo a mais é um paciente que já tá com dose muito elevada de furosemida então aqui não estaria errado muito pelo contrário estaria corretíssimo a gente começar a pensar em bloqueio sequencial do nefron que geralmente a gente vai começar com tiazídico né exato boa velha hidrocloro exato Bruni a A ideia é que cada diurético ele age em

locais diferentes do nefro né então se a gente for dividir o nefro em em quatro etapas a gente vai ter o túbulo contorcido proximal que aqui vai ter a acetazolamida que a que tem efeito aí a gente vai ter a alça de L que é a furosemida tá agindo depois o túbulo contorcido distal que é onde age o tiazídico e por último o início do túbulo coletor age A espirona lactona então a gente tem quatro diuréticos cada um agindo em um ponto diferente do rim que se eu bloqueio tudo se todo o local tá bloqueado

não tem por onde a água voltar ela vai ter que ir embora na urina é isso e basicamente né Pedro o paciente que a gente tá fazendo muita furosemida principalmente o uso crônico ele vai ter muito sódio que a gente tá jogando para dentro do nefro E aí é um monte de sódio passando no túbulo contorcido distal que vem depois da alça que que vai acontecer ele vai se remodelar para conseguir puxar e absorver o sódio se a gente bloquear ele a gente acaba com esse mecanismo aí que vem a hidrocloro é aí vai sódio

e vai água né boa aí falando um pouco dos outros diuréticos a espironolactona ela tem o seu papel principalmente naquele paciente que já tá atendendo um potássio mais baixo às vezes de tanta furosemida a esom actona ela é bem-vinda aqui para dar Uma segurada nesse potássio e o potássio ficar um pouquinho mais próximo do normal e é faz parte do da terapia modificadora de doença né do do tratamento pro gad line entendi é um remédio que começa no na emergência e meio que já fica já né É nesse nosso paciente já até tava usando né

Então tava usando aí para reduzir mortalidade dafer e aí ficou faltando só um local para ser bloqueado aqui que é o comecinho do nefro que ali haja azolam meda teve um trabalho chamado advor que viu que a gente consegue otimizar o efeito da furosemida com as zolamid e melhorar a diurese do paciente aqui o seu papel principalmente naqueles pacientes que já estão atendendo a alcalose metabólica Então se a gente pensar em duas complicações da furosemida hipocalemia alcalose metabólica tá fazendo muita hipocalemia a espironolactona ajuda tá fazendo muita alcalose metabólica a acetazolamida ajuda é o que

dificulta um pouco aqui o cenário é a disponibilidade né o estudo do adw foi feito com a medicação do venosa no Brasil Ah mas aí tem que dar uma forçada de barra Bruno não tem no Brasil mas tem vi oral aí você torce para que o vi oral dê certo é colírio que não vai dar certo né mas vi oral a pode tentar ou é o coliro ou é o comprimido aí é melhor apelar pro comprimido né mas é que você tem que ter um pouquinho de misticismo Bruno assim olha não é o ev Mas

o Vi oral vai ajudar a gente vai no Real Life aqui pronto e aqui Pedro só para a gente seguir pontuando alguns estudos importantes tem um estudo que é o impulse Trial que é de 2022 mais um dos diversos estudos que mostram o benefício dos inibidores da sglt2 Então pessoal Esse estudo foi feito com emp glifos num cenário de seit descompensado assim como do nosso paciente e aqui não necessariamente como um bloqueio sequencial ou como um uso naquele paciente refratário mas o paciente chega no pronto socorro com com isit descompensado a gente poderia usar também

os inibidores o nosso paciente já usava então apenas para pontuar isso é são três evidências tão boas que por exemplo o acetazolamida e hidrocor zida já tá na no guad Line da esc como opção para início na descompensação mesmo porque parece diminuir tempo de internação e melhora a score de congestão né então o paciente tem resolução mais rápida da congestão fechado e aí Luca o paciente respondeu depois aí no pronto socorro a gente associou Hidroclorotiazida dobrou a dose da furosemida paciente a gente começou com um débito urinário satisfatório e em três dias a gente conseguiu

que o paciente estivesse com um um status polêmico mais adequado e teve alta Maravilha e aí agora a gente vai pro terceiro caso aí aqui na verdade é um código amarelo do paciente que tá internado na enfermaria você é acionado que é uma paciente de sexo feminino ela tem 72 anos de idade ela tá entrada no isolamento respiratório por covid uma um quadro grip bom ela é uma paciente que tem de antecedente um um uma neoplasia de mama ela realizou recentemente quimioterapia doxi rubic sin com Cisplatina e ela não tinha nenhum outro antecedente patológico você

chega no leito a paciente tá extremamente dispneica tac pinec diaforética com sinais de Franco insuficiência respiratória e sinal de esforço mesmo respiratório monitoriza a paciente rapidamente ela tem uma pa de 220 por 170 mm de mercúrio uma frequência respiratória de 36 incursões respiratórias ela satura 80% é em ar ambiente na hora da avaliação tem uma frequência cardíaca de 132 batimentos por minuto e na avaliação do exame físico ela não tem edema ela não parece ter turgência jugular mas ela tem crépitos Em ambos hemitórax todos os campos pulmonares até Ápice E aí pô o episódio parece

tão encaminhado P demma agudo de pulmão né bruna Aí do nada vem um caso super complexo que pode ser várias coisas diferentes ainia dela né exatamente Pedro assim como o título do episódio é Edem magude pumão eu quero me convencer de que é um idem agudo de pumão mas assim esse caso eu não consigo não abrir um leque de possibilidades então assim poxa uma paciente que tá internado por covid poderia ter feito uma Sara bom poderia paciente que tem histórico de neoplasia tá internada Será que não foi um tep também é uma hipótese que a

gente tem que ter mas vamos ver né se tem mais informação aí acho que o que joga talvez contra essas duas né Bruno o o exame físico fala contra tep né porque tá estorando exato e o tempo parece que foi muito rápido para esse pulmão de Sara do covid ter evoluído desse jeito né é eu Essa foi a dúvida que eu tive na hora do atendimento também e o que chamou atenção foi a a fala de uma das técnicas de enfermagem eu não sei o que aconteceu que eu vim aqui faz meia hora a ferir

sinais vitais e ela tava bem e aí agora cheguei ela tava assim e Luca o que chama atenção também é que essa paciente ela rapidamente e subitamente ela ficou com pico hipertensivo ficou taquicárdica ficou despine ficou sudoreica e ficou com esse pulmão Aí talvez cheio de água que a gente ainda tem que entender exato né bruna essa hipertensão toda junto com esse manifestação de edema agudo nos remete a um diagnóstico que hoje ele é conhecido por escape Tá eu vou falar em inglês aqui vai ser o sympathetic crashing acute pulmonar edima então seria um edema

agudo de pulmão de maneira abrupta que é o crashing devido a ativação simpática né é isso mas também tinha outros nomes né a gente escutava também falar de flush edema né que é o mais comum de se ouvir antigamente e poderia também chamar de uma is aguda pelo pico hipertensivo mas escape parece que é o nome mais atual o nome mais correto pô Flash dem a premeira tão adequada que é isso né pô Flash entendi aqui estão vamos entender que o que é o escape né esse escape diferente dos outros casos anteriores onde é um

quadro um pouco mais subagudo que a insuficiência cardíaca ela vai piorando em alguns dias aqui a gente tá falando de um quadro abrupto que pode começar de minutos a horas e aí e o paciente ele faz um a gente vê sinais de ativação simpática né através da ativação simpática exagerada o paciente ele faz uma vaso construção importante do da Periferia e isso vai acabar desembocando no coração que não consegue jogar o sangue pra frente fazendo edema aguda de pulmão é e é um ciclo vicioso né lembra bastante aqueles Broncos espasmos super graves né porque aí

o paciente quando ch faz o edema ele fica despine aí ele fica despine ele tem mais liberação simpática ativa mais mais resistência mais pós carga fica mais espine então ele vai deteriorando E isso acontece muito rápido e é diferente dos casos anteriores que a gente mencionou de ser descompensada aqui não necessariamente tá vinculado à hipervolemia né O Paciente não necessariamente tá com uma volemia elevada ele até pode est Mas ele também pode est euv volêmico ou até mesmo hipovolêmico é muito mais sobre redistribuição do volume do que carga volêmica no paciente inteiro né é isso

é um coração que não consegue se adaptar rapidamente Esse aumento súbito da Resistência vascular periférica E aí aqui o Pocus ganha uma estrelinha Extra né porque essa é uma condição que é exame físico e aí com a complementação do poco você consegue eh rapidamente identificar que ele tá num num num quadro de emago de pulmão porque é isso né Essa paciente por exemplo né e Ah será que é Sara de covid ela tava em ar ambiente eh 30 minutos antes foi foi avalada pela técnica de enfermagem agora de repente ela tem ali no Pocus linhas

b e difusas em todos os campos pulmonares pouco provável que seja essa evolução pra tep então n o que era esperado era ver o padrão de linha a não ver nenhum nenhum tipo de alteração no parena né então um diagnóstico tem que ser bem pragmático né saber reconhecer que aquilo tá ocorrendo no no paciente porque as condutas aqui elas diferem um pouquinho daquilo que a gente conversou até então né E aqui Luca que tu pontou do Pocus para ajudar no diagnóstico diferencial muita gente poderia pensar assim poxa e o bnp né né bnp é muito

associado a ajudar em diagnóstico diferencial de edema e agudo de pão cardiogênico do não cardiogênico assim o que eu só queria deixar claro eh Luca que o paciente que a gente consegue usar o bnp para ajudar a diferenciar é aquele paciente mais crônico então o paciente que chega de longa data com dispineia ele vai ter tempo de aumentar as pressões do ventrículo remodelar estender fibra e aumentar o bnp então sim vai ajudar o bnp vem aumentado já no não cardiogênico vem normal só que esse nosso paciente que é muito súbito ainda Nem deu tempo de

dender fibra não deu tempo de aumentar bnp fora que nesse quadro grave e súbito nem vai sair o exame é então a esse é um uma outra dica importante né Qualquer quadro de insistência respiratória aguda vai dar né é espineta Cardia e ativação simpática e o paciente pode ficar hipertenso né eu dei o exemplo do broncospasmo grave da asma é muito comum né que os pacientes cheguem muito hipertensos Então também não dá para fazer esse link imediato que a hipertensão com dispineia e ção da escuta pulmonar é igual a escape né o o o uma

is aguda mas se ainda persistir a dúvida a gente pode começar a tratar essa condição porque ISO deteriora muito rápido e tem em mente os diagnósticos diferenciais e e abordando meio que todos os os lados de uma vez né E aqui acho que o que marca geralmente aqui vai ser essa instalação rápida né Luca diferente do do do quadro de uma hipervolemia se instalando e assim antes da gente ir pro tratamento né que o Lucas já deu o spoiler dizendo que é diferente dos anteriores é importante a gente marcar algumas etiologias do Escape né Eu

acho que o que é óbvio é qualquer coisa que ativa de maneira simpática então se a paciente faz intoxicação com algo que ativa o sistema simpático por exemplo cocaína anfetamina algo nesse sentido é que pode fazer esse quadro Agudo infarto também pode fazer um quadro de escape fazer um quadro adrenérgico importante fazer um quadro de escape medicações em geral pode fazer né Talvez o caso dela seja a doxorubicina que ela tenha feito tem a descrição às vezes de abstinência né já tem descrição em Literatura de abstinência sa bens de azepic então paciente interna eh não

tem na na reconciliação medicamentosa porque faz uso crônico de benzo faz abstinência internado começa a hiperativação e deflagra o quadro clonidina também que é é um antipertensivo aí para linhas refratárias às vezes também pode fazer abstinência e cursar com o escape uma coisa que eu queria trazer aqui também como mensagem é que não necessariamente é um paciente que tem aquela IC de fração direção reduzida até porque como ele chega ele bate essas pressões tão altas geralmente o ventrículo esquerdo ele performa bem na fração de direção Mas aqui é um problema às vezes mais de diastre

né uma diastólica alguma coisa assim então fiz o pocos lá Vi linha B mas olhei pro coração ele parece tá normal não necessariamente é afasta escape né em alguns cenários inclusive isso até pode e e de acordo com o que eu tô imaginando que tá acontecendo Então aqui né Luca não vai ser aumento de volume Mas vai ser aumento de pressão intracardíaca correspondendo pro pulmão exato E aí então acho que a Deixa pra gente começar a falar da abordagem terapêutica do paciente acho que o ponto principal aqui é que dos três pilares um fica muito

enfraquecido que é a furosemida né se o paciente ele não tem outro sinal de hipervolemia ele não entra aqui como um pilar aqui os os dois pilares aqui essa casa que tá agora tá se bambeando só em duas pontas aqui vai ser vni e vaso dilatação exatamente então Pedro pensando nesses dois pilares de vni e vaso dilatação começando pelo começo vni esse paciente é um paciente que eu vou tentar coplar na vni mas não vai ser nada fácil com essa ativação simpática toda ele vai est ali brigando enfurecido fome de fluxo né quer respirar eu

vou colocar uma máscara sufocante não vai dar certo né A sensação que tá de sacanagem com o paciente e aqui é um paciente que poderia por exemplo fazer a morfina que a gente comentou lá no primeiro caso poderia entrar como a gente disse não é o uso rotineiro mas nesse paciente no no escape né com todo esse quadro a morfina poderia ser bem indicada é a melhor evidência que dá para encontrar e em relação a esse a essa situação é é o o Mimo é Trial né que é um estud que fofo Luca é achei

fofinho eu achei achei beleza e aí e aí o que é foi um estudo prospectivo ele é randomizado que comparou morfina contra midazolan nesses pacientes que chegam com com edema pulmonar agudo e aí é um estudo que ele foi interrompido prematuramente pelo despecho de segurança que o que o que se observou e até um pouco contraintuitivo é que a morfina esteve associada com maior riscos de eventos adversos cardiovasculares e é estranho porque o que se imaginava que o que ia ter maior desfecho era efeito respiratório né porque ia diminuir drive ia diminuir nível de consciência

e talvez isso pudesse prejudicar mas viu-se mais efeito cardiovascular né cara isso é loucura né e a o midazolan É melhor aqui nesse cenário é um negócio que me surpreendeu mas importante só atentar na dose tá o estudo ele comparou morfina 2 MG endovenoso versus midazolan 1 MG endovenoso Ah entendi tá então é dose baixa Na tentativa isso na tentativa de para poder acoplar é uma outra alternativa que parece razoável é haloperidol o aldol também dose baixa aqui tá não é não estamos falando de dose para agitação perigosa nada é umaação leve pro paciente tolerar

melhor o suporte ventilatório com a Av vni e já o segundo Pilar é que a vasodilatação aqui é uma loucura né Não aqui é loucura isso é uma coisa que eu não tinha ideia que que era tão loucura assim mas a ideia é a seguinte é um paciente que tá hiper hiper mega ativado simpático e a gente precisa derrubar a pressão desse paciente a Rigor e isso poderia cair naquela definição de emergência hipertensiva né então ele tá hipertenso tem uma lesão de órgão alvo que é o pulmão nas outras emergências hipertensivas a gente tende a

ter um pouquinho mais de mais de dedo na hora da da redução da pa Mas aqui é um quadro que ele entrou muito rápido e a menção que fica é ele vai sair muito rápido também quando eu começar a terapia com vaso dilatador antipertensivo Então a gente vai objetivar derrubar mesmo a pressão ali para entorno daquela meta que a gente comentou No primeiro caso de 140 e as doses que são descritas são doses altíssimas principalmente do que se tem de mais na literatura que é o uso da nitroglicerina curiosamente parece que o o nitroprus não

é tão estudado nesse cenário mas a nitroglicerina é E aí aqui a gente tem descrição tanto de uso em bolos push 12 de nitroglicerina que é uma coisa que eu não não não tinha familiaridade mas também de taxas de infusões altíssimas para derrubar mesmo a pressão rápido né e aqui a gente tá falando de doses quanto aqui Luca para ter uma ideia né o push do eles colocam de fazer 2 MG de nitroglicerina a cada 2 a 5 minutos para titular a pressão do paciente ou em infusão contínua entrar em doses assim 400 microg por

minuto n em em mlh na nossa diluição padrão é tipo assim 120 mlh e de tridil é muito alto muito alto eu acho que a menção que fica aqui e até os protocolos descrevem é você vai começar com uma dose muito alta porque você quer reduzir rapidamente a pressão e é erado que isso V ocorrer Então a gente vai aumentar a dose rapidamente e da mesma maneira que entrou rápido ela vai sair rápido entendi certo e na maioria dos estudos a hipotensão é um efeito que que ocorre e secundário esse tipo de tratamento e é

facilmente e revertida com expansões e alíquotas pequenas de volume n 250 suspende a droga se continuar hipotenso faz uma expansão de volêmica né Lembrando que aqui é uma in descompensada que não é hiper volêmico necessariamente né então dá para fazer um pouquinho de volume mas e e e É um cenário bem específico né acho que só só frisando essas doses cavalares de nitroglicerina é pra situação de escape Aonde se eu não derrubar a pressão do arterial dos paciente o coração e o pulmão deles vão sofrer cada vez mais até uma possível Fatalidade né É E

aí então como que eu organizaria esse tratamento primeiro acoplar o paciente na vni enquanto tá preparando a o vaso dilatador isso por si só já é esperado que diminua um pouco a pressão do paciente começou as doses de vas dilatadoras mesmo que você não vá iniciar com nitroglicerina vai fazer o nitroprusiato não vai fazer uma infusão tão alta tem em mente que vai cair a pressão e ela vai esse quadro ele se resolve rápido né então é é o não dá para começar a infusão e sair atender um outro paciente e voltar né provavelmente e

o o mais correto é ficar ali na beira leito porque você vai titular a vasa dilatação muito rapidamente vai entrar rápido e sair rápido e todo esse contexto mostra que é completamente em segundo plano avaliar volemia com diurético essas coisas o foco aqui é venir Vas dilatação trazer a pressão para baixo que você vai da mesma maneira que o quadro entrou rápido ele vai resolver rápido e é muito gostoso é aquele cenário que você fica feliz assim de ser médico você fala caramba salvei o cara e o cara fala assim meu Deus obrigado nossa senhora

só tem como fazer isso né Lucas tu conseguir reconhecer o quadro né então por isso que é importante conseguir reconhecer para poder ter a conduta correta até porque não é essa dose que a gente vai fazer para todos os casos de demma agudo de pulmão né a gente faz doses bem menores do que isso então essa diluição padrão que a gente fala a gente vai estar falando de dose de tridil de nipride 5 10 ml h vai titulando vai aumentando chega doses bem altas também mas é push 12 120 MH logo de cara aí é

no escape mesmo né é e de novo reforçando não tem a familiaridade começa devagar vai titulando fica na beira leito porque é eventualmente você vai vai atingir um um momento que vai começar a cair a pressão e o quadro se resolve rápido então se esquecer o paciente ali aí vai ter o efeito adverso secundário que é a hipotensão top E aí um uma última menção é é um dos possíveis triggers né é o cara ter infartado Então esse é um pretendent que é meio uma loucura né Então você já vai rodando um elétro vê se

tem sinal de isquemia a tropa aqui é é difícil de avaliar porque pode ter injura miocárdica associado a tropa Geralmente vem elevada também então ter sempre essas questões em mente na hora da avaliação do paciente boa com isso a gente encerra o nosso Episódio né acho que deu para trazer esses três casinhos né o primeiro caso pouc furo segundo caso muuito afuro terceiro caso nenhum afuro né Eu acho que esse é o a mensagem final né Beleza bora pro Salves [Música] Bora começando com o nosso convidado Bruno para quem vai seu salve Opa Que honra

então aqui Pedrão vou mandar é o salve em dois blocos tá vou mandar um salve primeiro pro meus rigais da clínica médica lá da escola aí aqui vou nomear o meu grupo então a Isa Leonel e Bianca boa e também um salve agora para meus atuais ser iguais lá do Dante de olia e aqui o meu grupo que é a Bianca a Marina O Bruno e o Rogério que tem perfil no Instagram né Bruno é isso quem quiser seguir lá @c resenha a gente tá sempre postando nossa rotina no Dante massa legal top demais e

você Luca para quem vai seu salve o meu salve Pedrão vai pro pessoal da clínica da ABC com especial pro Bruno Garcia que é R1 lá lá com a gente o figura ele toda semana manda mensagem ô tem um artigu inho aqui para mim manda Quebra esse aqui Quebra esse aqui aí eu agora ele tá pedindo tanto artigo que eu vou mandar um salve para ele beleza um um abraço [Música] aí e o seu Pedrão cara o meu vai pro salmão Alencar ele é um residente de Ortopedia mas ele toda vez que ele viaja ele

ouve Tad clinicagem tá ele fica aqui o grande objetivo dele ouvir Tad clinicagem é julgar a clínica médica tá É então agora tá explicado né então acho que bom que aí ele ele tem propriedade para jogar né E aí ele comentou logo depois a gente fazer o Episódio de lombalgia Então é bom que uniu as duas coisas PR ele top com isso a gente encerra agradecer imensamente sua presença aqui viu Bruno foi muito bom ter você aqui no episódio Pedrão Luca só Agradecer o convite de verdade uma honra poder est aqui e contribuir junto com

vocês um forte abraço show essa é uma produção do deaba h