PALESTRA CRF-PR: "Urinálise"

[Música] o assunto a ser abordado hoje será urinálise aspectos teóricos e prático sobre a realização do exame de urina eh aqui se encontra o aparelho urogenital o aparelho urogenital é composto por órgãos uropoéticos capazes de elaborar a urina né eh armazenar essa urina e até o transporte definitivo que se dá pela uretra os rins então é onde ocorre realmente a formação da urina é órgão par coloração avermelhado quando indivíduo saudável apresenta cerca de 10 a 12 cm no indivíduo adulto apresenta cerca de 150 g e apresenta essa região mais periférica que é o córtex renal que é uma região mais mais clara e a medula renal que é a região mais escura Onde estão localizadas as pirâmides renais né com essa disposição raiada onde ocorre então a formação da urina que vai gotejando nos pequenos cálices até ser recolhida por um cálice maior e então desembocar aqui no ureter se formos colocar um corte né longitudinal no rim para observarmos então que nós temos nesses cortes os néfrons sendo que cada rim apresenta cerca de 1,5 milhão e meio de néfrons esse néfron ele está localizado tanto na região cortical quanto na região medular tá então nós temos aqui o glomérulo túbulo contorcido proximal ramo descendente da alça de enle ramo ascendente da alça de enle túbulo contorcido distal e então o tubo coletor aqui ocorrem os processos de filtração glomerular que ocorreem propriamente dito aqui no glomérulo que é um tufo de capilares com células endoteliais por onde passam substâncias de baixo peso molecular e substâncias de Alto peso molecular como Albumina e células ficam aqui retidos o que é filtrado vai passar livremente para as primeiras porções do túbulo contorcido proximal passando então pela alça de enle túbulo contorcido distal desembocando no tubo coletor é onde ocorre os processos de reabsorção e de secreção tubular então nós podemos verificar que nós temos aqui os capilares peritubulares ao redor né desses túbulos renais que servem para que ocorra o processo de secreção aquilo que não interessa mais vai ser então eliminado e aonde ocorre o processo de reabsorção aquilo que interessa pro organismo Então volta paraa circulação através desses capilares qual a importância do exame de urina Lembrando que dentre as diferentes patologias renais os mesmos sintomas podem ser causados em diferentes partes dos rins e do trato genital o exame de urina se faz uma janela para os rins e para o trato urogenital então tanto a área de nefrologia quanto a área de urologia são as áreas médicas é que mais eh tem auxílio diagnóstico por meio do exame de urina a nefrologia por meio da avaliação do rim né E aqui algumas das patologias que acometem o rim como doença renal crônica injúria renal aguda as glomerulopatias pielonefrites tumores renais e cálculos renais assim também como a área médica da urologia aonde ocorre o estudo e avaliação das patologias Que acometem ureter bexiga e uretra lembrando então da cólica renal as litíase conhecidas como pedra no ureter tumores nos ureteres uretrite Cistite e as doenças sexual transmissíveis como presença de tricomonas na urina que deve ser detectado e presença de Cândida Por que é um exame tão Popular porque traz informações sobre as principais funções metabólicas do organismo por meio de exames laboratoriais simples faz parte da Medicina preventiva Então tem um custo médico relativamente baixo e ainda é uma amra de obtenção rápida e de fácil o exame de urina é o exame mais antigo no laboratório de análises clínicas é o exame que deu origem à Medicina Laboratorial Então já no século V antes de Cristo através da uroscopia se tinha observ dessas observações básicas como cor turvação odor volume e ou até mesmo presença do açúcar na urina já se tinha uma ideia da patologia relacionada a microscopia surgiu mais tarde no século X através da quantificação do sedimento por poras Ades então surgiram os primeiros métodos de quantificação da urina presença de albuminúria através da fervura da urina também data da época de 1694 a coleta da urina ela pode ocorrer de uma maneira tradicional através da daqueles frascos eh convencionais né que pode ser vendido em farmácias ou o próprio laboratório fornece pro paciente esses frascos eles são descartáveis né e a coleta de urina atual onde a gente tem hoje a coleta que vem o frasco né o tubo da urina e um frasco onde ocorre a coleta então o paciente deve fazer essa coleta no frasco ele mesmo passa a amostra pro tubo e nós no laboratório recebemos essa urina Então já no tubo colhida eh essa amostra ela é uma amostra de fácil eh manipulação né você minimiza manipulação no laboratório você tem como já colocar código de barra e pode ir direto paraa centrífuga então é uma facilidade o uso do saco coletor ele deve ocorrer apenas em situações especiais como por exemplo crianças e indivíduos com dificuldade de coleta paraa coleta de urina é importante a sepsia né então a coleta de urina ela deve ser realizada após a a sepsia da genitália externa com água sabão deve ser colhido o jato médio urinário então despreza-se o primeiro jato urinário justamente para eh evitar que seja coletados resíduos né de Flora uretral E então é feita a coleta desse jato médio no diretamente no frasco ou no tubo coletor a primeira urina da manhã é o que seria o ideal né porque é uma urina que ficou mais tempo retida na bexiga então é uma urina mais concentrada havendo ílios que não possa ser colhida existe hoje a alguns trabalhos relacionando a coleta da segunda urina da manhã como que seria Isso é uma coleta duas a 4 horas sem urinar ou seja ela deve ficar a urina deve permanecer na bexiga por pelo menos 2 horas né também é colhido o jato médio também com assepsia Mas é uma urina recente e Estudos vem mostrando uma boa correlação com a primeira urina da manhã tá amostras ao acaso ou amostra aleatória já é uma situação esporádica que pode acontecer se o paciente apresentar dificuldade em obter a primeira ou segunda urina da manhã principalmente pacientes que estão sintomáticos e que não tem como e aguardar até a manhã seguinte então o laboratório deve aceitar mas que deve ser feita também com assepsia e também com 2 horas de retenção na bexiga A Conservação dessa amostra pós colhida e ela deveria ser feito com um conservante que fosse bactericida que inibisse a urease que conservasse os elementos figurados do sedimento e que não interferisse nos testes bioquímicos ou seja não existe hoje um conservante ideal paraa análise da urina Então ela deve ser realizada de 2 a 4 horas após a coleta o que acontece com essa amostra que ficou parada lá no laboratório que não pode ser realizada imediatamente ou até duas ou 4 horas após a coleta elevou se o PH devido justamente presença de multiplicação de bactérias que fazem com que haja produção de urease que vai eh agir sobre a ureia presente na amostra produzindo amônia e consequentemente elevando PH vai ter glicólise vai ter redução de cetonas visto que são ácido e cetônicos são voláteis vai haver degradação de bilirubina e urobilinogênio né A in forma biliverdina com o tempo e com a ação da luz e o que não vai ser detectado pela tira reativa o urobilinogênio também sof fração da luz e forma urub bilina também não detectado pela tira reativa ocorre presença então devido multiplicação de bactérias falso positivo para nitrito acaba ocorrendo uma turvação dessa amostra e ainda degradação de células como eritrócitos e de cilindros a coloração da amostra também acaba sendo prejudicada o exame de urina ele é composto do exame físico do exame químico e do exame microscópico o exame físico da urina ele é composto pelo volume cor e aspecto o volume a ser examinado é cerca de 10 ml né o volume para ter um significado Clínico necessita ser amostra de urina de 24 horas como não é o caso se recomenda que coloque o volume de urina que foi examinado 10 ml no tubo ou quando não foi possível a obtenção de 10 ml então que você coloque o volume que foi obtido a cor da urina deve ser padronizada tá ou seja ela deve ser utilizada A nomenclatura por todos os profissionais que trabalham na área da mesma maneira os fatores que influenciam a alteração da cor ou a mudança na cor decorrem de função metabólica substâncias ingeridas ou de patologias renais as colorações normais podem ser amarelo citrino amarelo claro ou Amarelo âmbar também alguns Laboratórios utilizam o termo Amarelo escuro Desde que seja ionizado por todos os profissionais essas colorações normais decorrem da presença do pigmento urocromo que é um pigmento amarelado as colorações anormais podem ser também o amarelo âmbar amarelo escuro aaju quando Ocre presença como esse exemplo aqui de bile Rubin Curia eritrocituria vermelha devido alguns alimentos Castanha quando você tem eritrócitos degradados amarelo esverdeado é quando nós temos a presença de medicamentos por exemplo o uso do cepu outros medicamentos como pirum deixam a coloração da urina mais alaranjada e ainda podemos utilizar o termo medicamentosa que pode atender tanto para o pí quanto para o uso do sepurin que são antissépticos das vias urinárias o aspecto da urina também deve ser padronizado existe uma subjetividade né O que que significa o aspecto da urina Então se a gente padronizar fica mais fácil para fazer a correlação disso com a clínica uma ideia é padronizar pela microscopia então nós utilizamos o termo límpido ou turva a urina vai estar límpida quando apresenta até cerca de 10 elementos por campo e turva quando apresenta acima de 10 elementos por campo o exame químico da urina depende do uso da tira reativa então nós temos aqui exemplos de algumas tiras reativas e todos os analitos que podem ser detectados pela tira reativa desde PH densidade proteínas glicose cetona bilirrubina urobilinogênio e ainda tira libera Flag para eritrócito e para leucócito o eritrócito e leucócito não deve ser o resultado que você vai liberar não deve ser fornecido pela tira reativa mas ele vai te dar um Flag e depois no exame você vai confirmar a presença e quantificar a presença destes elementos urinários o PH ele depende né de eh da manutenção do PH sanguíneo ou seja uma das principais funções dos rins é a manutenção de PH sanguíneo O rim ele ele faz o papel de excretar os h+ então se nós temos um rim funcionante nós temos que ter um PH urinário ácido Isso é o que é esperado situações que fazem com que o PH urinário eh tenha uma alteração são desequilíbrios né de ácido básicos ou outras situações como por exemplo a presença de bactérias que acabam alcalinizando o PH visto que as bactérias produzem urease que vai agir sobre a ureia produzindo amônia e elevando o PH no caso da densidade eh nós temos então uma avaliação da função renal no sentido da capacidade do rim em concentrar a urina o rim deve ser capaz de concentrar a urina então uma densidade que ocorre no filtrado é de em torno de 1. 010 Ou seja a densidade urinária Normal deve ser acima disso a presença de proteínas na urina também é detectada pela tira reativa e é um a proteinúria é um indicativo de doença renal a urina normal ela apresenta valores de até 10 mg por Dil amostras ao acaso ou no caso do parcel de urina primeira urina da manhã ou até 0,15 G por 24 horas em urina de 24 horas a tira reativa ela tem capacidade para detectar apenas a Albumina o significado disso então é quando eu tô tendo passagem de proteínas é porque eu tive uma lesão glomerular né então situações em que ocorrem lesão de membrana glomerular ocorre proteinúria por exemplo presença de complexo imune então nas glomerulonefrites do tipo lúpica por exemplo ou do tipo após infecção por streptococos vai ocorrer o depósito desses imunocomplexos na parede glomerular lesionando o glomo presença de Agentes nefrotóxicos como medicamentos também ocorre essa situação outra situação é a nefropatia diabética e a pré-eclâmpsia os três sinais e sintomas da pré-eclâmpsia são é a gestante hipertensa com edema E proteinúria no caso da glicose a tira ela det valores superior a 50 mg por Dil situações de glicosúria então serão detectados nos casos de diabetes mlit nos casos de reabsorção tubular deficiente e gestantes o que que acontece nós temos então o Limiar renal que é a concentração de glicose plasmática acima da qual você tem a agem dessa glicose que normalmente é reabsorvida e ocorre a passagem dessa glicose para a urina Então nesse primeiro nessa primeira imagem nós temos representando aqui os capilares peritubulares og glomérulo as primeiras porções do túbulo contorcido proximal a alça de enle túbulo contorcido distal e o tubo coletor e a urina nessa primeira situação quando se tem um Limiar renal em torno de 160 até 180 MG por dcl o Rim é capaz então a glicose ela vai passar né totalmente para essas pro glomérulo e paraas primeiras porções do túbulo contorcido proximal aí por transporte ativo essa glicose é totalmente reabsorvida Desde que não ultrapasse o Limiar renal esse segundo exemplo aqui nós temos o quê situações em que ultrapassou o Limiar renal a glicose passa pro glomérulo primeira primeiras porções do túbulo contorcido proximal e não ocorre a reabsorção completa dessa glicose ocorrendo passagem de glicose e presença da glicose lá na urina paraa maioria dos indivíduos o Limiar renal fica em torno de 160 a 180 MG por dcl mas existem situações em que até 300 mg por deil o indivíduo ainda a não apresenta glicosúria a presença de cetonas na urina pode ser devido à presença dos corpos cetônicos acetona ácido Beta hidroxibutírico ou ácido Ceto acético são situações em que ocorreu mobilização de ácidos graxos devido à perda de carboidratos ou no caso do diabetes em que é necessário que ocorra beta oxidação né dos ácidos graxos então mobilização de gordura pra energia pra formação de energia com isso ocorre cetogênese levando a cetonemia Ou seja a presença de corpos cetônicos no sangue e a consequência cetonúria ou seja passagem desses corpos cetônicos paraa urina isso vai ocorrer numa situação do diabetes tipo um uma acidose Ceto diabética ou situações de perda excessiva de carboidrato então nós podemos encontrar laboratorialmente essas três situações cetonas positivo e glicose positivo nessa situação aqui corresponde a uma cetoacidose diabética nessa segunda nesse segundo exemplo nós temos cetonas negativo e apenas glicosúria tá ocorre nas situações do diabetes do tipo do e essa terceira situação eu tenho apenas a presença de cetonúria e não tenho a presença de glicosúria isso ocorre por perdas excessivas de carboidrato Então são situações em que o indivíduo está em regime em dieta jejum prolongado ou crianças com vómito diarreia a muito tempo o exame microscópico da urina ele pode ser realizado por várias metodologias que são aceitáveis desde que seja padronizado a metodologia por Contagem em lâminas é preconizada por norma brasileira ABNT NBR 15268 de 2005 nesta metodologia recomenda-se centrifugar 10 ml de urina entre 1. 00 e 2000 RPM por 5 minutos retirar 9,8 ml do sobrenadante com cuidado para não ressuspender o sedimento e deixar um volume no tubo de 200 microl ressuspender o sedimento com batidas no fundo do tubo transferir 20 micl para a lâmina de microscopia cobrir com lamínula padrão vejam que é importante padronizar tanto é importante padronizar tanto a lâmina quanto a lamínula quanto o volume que foi centrifugado quanto o volume que vai ser analisado a metodologia Então por Contagem em lâmina é uma contagem por campo que deve ser realizada em aumento de 400 vezes antes de fazer a contagem é importante focalizar em aumento de 100 vezes percorrendo toda a lamínula para pesquisa dos elementos urinários observar e identificar então no aumento de 100 vezes células cilindros e demais elementos urinários que possam ser ali encontrados no aumento de 400 vezes então nós vamos quantificar vamos fazer a contagem dos elementos urinários em 10 Campos microscópicos fazendo uma média aritmética desse 10 Campos o que devemos contar por campo leucócitos eritrócitos e células e podemos usar Cruzes para relatar cristais leveduras tricomonas e outros elementos urinários o valor de referência é até 10 por campo no caso de leucócitos até cinco por campo no caso de eritrócitos e até 10 por campo no caso de células epiteliais Se for mulher no caso da metodologia Contagem em câmara de newbauer a contagem em câmara de newbauer ela fornece um resultado por ml laboratórios que apresentam rotina muito grande não vão conseguir fazer Contagem Câmara de newbauer para todas as amostras Então o que se recomenda é que se utilize a câmara no caso em que se eh em que se faz necessária um controle de determinado paciente a pedido né médico de estudo quantitativo do sedimento o EQS então nós devemos aqui centrifugar 10 ml de urina a 2.

000 RPM por 5 minutos concentrando Então esta urina um para 10 ou seja retirando 9 ml do sobrenadante também com cuidado para não ressuspender o sedimento e deixar um volume de sedimento de 1 ml ressuspender o sedimento com leves batidas no fundo do tubo homogeneizar e preencher a câmara de newbauer a contagem deve ser realizada nos quatro quadrantes paralel citos lembrando de contar por exemplo acima e ao lado direito e descontando o lado esqu e abaixo todos os elementos aqui presentes tá lembrar de padronizar essa Contagem o fator ele vai ser calculado multiplicando por 10 para corrigir a espessura da lamínula de 01 para 1 multiplicar por 1000 porque nós temos um resultado em microlitro e devemos fornecer esse resultado por ml dividindo por 10 porque nós concentramos essa urina 1 para 10 e dividindo por quatro porque nós contamos quatro quadrantes então o fator é de 250 número de elementos contados vezes 250 se eu tenho muito leucócito ou muito eritrócito ou seja acima de 50 elementos por campo eu não concentro e o fator vai mudar porque eu não concentrei a urina 1 para 10 então ele vai ser 25500 o valor de referência para leucos até 10. 000 por ml e para eritrocitos até 5. 000 por ml a metodologia utilizando a Cassel também pode ser utilizada desde que padronizada então é uma lâmina a Cassel ela é uma lâmina plástica para contagem de sedimentos urinários com 10 Possos para a leitura cada Poo apresenta duas séries de nove círculos cada totalizando 18 círculos visualizá-los com 10 ml a centrifugação a rotação também mantém a mesma 1500 RPM por 5 minutos retiramos 9 ml de urina com cuidado para não ressuspender o sedimento ressuspender então o sedimento agitando o tubo adequadamente preencher o poço disponível da Cassel focalizar em aumento de 100 percorrer todo o oposto pesquisando a presença dos elementos urinários feito essa pesquisa nós vamos então quantificar focalizar em aumento de 400 vezes para realizar a contagem dos elementos nos nove círculos eu tenho a condição de fazer isso em duplicata então nós temos aqui os nove círculos devemos contar os elementos que estiverem inteiramente dentro do Círculo o volume total dos nove círculos corresponde a 01 micl multiplicar por 1000 Então tá aqui o cálculo do fator tá vezes 1000 porque eu tô passando de microlitro para ml dividido por 01 por conta do volume total dos nove círculos e vezes 10 concentrei a urina previamente um para 10 o valor assim vai indicar o número de elementos presentes em 1 ml de urina ou seja eu também estarei fornecendo o resultado por ml se eu utilizar a amostra não centrifugada ou no caso daquelas amostras em que eu tenho muitos leucócitos muitas muitos eritrócitos eu mudo o fator então não concentro a amostra e utilizo um fator de 10.