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Oi gente tudo bem com vocês quem aí Tá com modo turba ativado vamos aqui fazer o nosso mapeando a enfermagem né diabetes na área esse tema Tá super na moda e como você já sabe temos aí informações novas né o pcdt novo do Ministério da Saúde 2024 com novas informações de rastreamento tratamento né quando dáa glifos aí sendo indicada a partir de 40 Anos Antes 065 acrescentando mais alguns parâmetros de rastreamento E como você já sabe onde tem atualização tem questão né Vamos fazer só uma retrospectiva aqui do que a gente já conversou eh na

parte aí um e dois né os dois eh bloquinhos iniciais que foi aqui no YouTube Quem tá assistindo mapana enfermagem diabetes parte um mas na verdade foram dois blocos a gente falou sobre o conceito a gente falou sobre fisiopatologia a gente falou sobre rastreamento já a gente falou sobre a questão relacionada a eh critérios né de rastreio periodicidade desse rastreio quando dá normal quando dá alterado Falamos também sobre o peptide c sérico né que é um tipo de exame que serve para avaliar a produção de insulina falamos de valores de Diagnóstico também de diabetes né

aí em relação aos valores em jejum teste oral de tolerância o teste ao acaso que é aqui um material que traz pra gente eh Quanto que vai ser né o diagnóstico de diabetes é importante que a gente saiba a diferença dos pontos tanto para o Diabetes normal como diabetes gestacional são valores diferentes né então a gente precisa lembrar que para o diabetes gestacional a hemoglobina glicada ela não é boa não é um bom parâmetro de comparação a gente tem um sangue mais diluído na gestação então na gestação a gente usa só a Glicemia de jejum

e o teste oral de tolerância glicose tá eh em termos aí de Diagnóstico em si e os valores também são diferentes né enquanto diabetes normal aí que não tá na gestante é 126 para gestante jejum seria 92 e o teste oral aqui no diabetes Franco diabetes normal seria a partir de 200 e aqui na gestante a partir de 153 né saber também os valores de pré-diabetes tá que é um termo aí e relativamente novo né em termo aí do que a gente eh já sabe de diabetes né isso lá no passado chamava de Glicemia de

jejum alterada ou resistência à insulina né então a gente tem aí né tolerância à glicose eh reduzida E aí a gente tem aí esse termo pré-diabetes nesse intervalo Zinho entre 100 a 125 e entre o intervalo aqui aqui né do teste horário de tolerância de 140 a 199 então é importante a gente retomar esses valores verificar se todos eles estão aí colocados no seu caderno de números tá E aí no seu material Fernanda O que é caderno de números na mentoria você tem um vídeo na aba lá de planejamento de estudo caderno dos números não

perca esse vídeo Esse vídeo é sensacional e com toda a certeza vai fazer a diferença aí na sua preparação tá bom Falamos também de prevenção primária secundária terciária né em termos aí dos momentos em relação ao Horizonte Clínico das doenças né os níveis de prevenção de lev e Clark então fizemos aí também um paralelo com o diabetes com relação a isso conceitos e fisiopatologia agora vamos falar de metas mas meta Fernanda mulher se tu soubesse quantas questões de metas de glicemia tem caído em prova desde 2023 isso aqui não caí antes mesmo não era muito

raro tinha questões tinha mas era raro acontecer questões de meta e mesmo assim era meta no adul de forma bem pontual né não tinha assim essas peculiaridades que agora a gente tem com metas tá E parece que quanto mais as provas verificam que tem uma cobrando aí as outras vai tudo copiando né então tem aí o exército tem o Universidade Federal do Rio de Janeiro teve outras da FGV várias cobraram particularidades das metas da Sociedade Brasileira de diabetes que dividiu em público aqui do Diabetes 1 e do idoso áv idoso comprometido idoso frágil idoso comprometido

sem ser frágil e crianças e adolescentes Então fez aqui um apanhado de categorias e cada categoria tem uma meta específica de Glicemia de jejum de hemoglobina glicada né e de outros valores Então realmente Ficou ali importante pra gente ter esse cuidado eh nesse sentido paraa gestante o valor não é 85 não Júlia não é tá 85 era o o seguinte no passado muito passado mesmo nos manuais bem antigos só fazia o teste oral de tolerância à glicose se a Glicemia de jejum fosse maior que 85 tá antes era essa recomendação 2017 você vê que já

tem muito tempo né 7 anos já eh a gente pegou agora e botou o teste horá de tolerância a glicose para todas as gestantes tá que não tem o diagnóstico lógico de diabetes né ainda se já tiver não precisa então todas as gestões que est fazer independente desse ponto de corte aí de 85 e para valores de diabetes antes dessas diretrizes de 2017 o Ministério da Saúde considerava o valor como se fosse o valor normal 126 não tinha pontos de cortes diferentes para diabetes gestacional e aí com essa publicação de 2017 foi a primeira vez

que o ministério da saúde incorporou os dados que era do ministério que era do da Sociedade Brasileira de diabetes com esse 92 de jejum e o 153 né de teste oral de tolerância e ho 2 horas com 75 g de glicose tá então essa questão que vocês estão falando de 85 tem a ver somente com essa particularidade aí do passado de diferentes para diabetes estacional o áudio mim tá aument o som aí para mim tá normal Fala aí se tá tudo certo para vocês também por aí tá bom Ok vamos então trabalhar aqui o item

de metas Quais são as metas então para o tratamento do diabetes tá eh percebe que essa tabela é gigante tá E aí a gente vai pegar nas particularidades de hemoglobina glicada e vamos pegar eh Glicemia de jejum acho que é importante também como como meta aqui principalmente tá Glicemia de jejum e hemoglobina glicada tá então aqui pessoal a hemoglobina glicada a gente tem que ter muito cuidado com relação a essas particularidades aqui né de grupos tá porque eh a gente tem que ter cuidado de fugir da hipoglicemia então pacientes que são mais eh com mais

risco de ter hipoglicemia eles precisam ser mais tolerantes com as metas tá então aqui a gente precisa pensar por exemplo no idoso e aqui então a hemoglobina glicada paciente com diabetes 1 e do 7 idoso saudável menor que 7,5 idoso comprometido frágil menor que 8 idoso muito comprometido evitar sintomas do dos extremos né e Criança e Adolescente menor que sete então essas metas de hemoglobina glicada aqui diferentes né a gente guardar e Glicemia de jejum aqui e pré-prandial mantendo entre 80 e 130 para idoso saudável eh pessoas aqui com diabetes tipo 1 tipo 2 idoso

comprometido podendo variar um pouco mais de 90 a 150 idoso muito comprometido de 100 a 180 e criança adolescente de 70 a 130 tá infelizmente eu não posso acalmar você que não precisa gravar isso porque você precisa tá tem caído muito em prova tá certo pessoal aqui a gente vai ver o material novo né que a gente tá aqui abordando na nossa aula que é o pcdt o protocolo Clínico diretriz terapêutica de 2024 eh que já incorporou também essas tabelas que vieram das diretrizes 2 23 do da sociedade brasileira eh de Cardiologia de Cardiologia não

de diabetes Desculpa então aqui já botou o sete no diabetes tipo 2 né Já colocou menor que 7,5 oo aqui menor que 7k ó todos aqui 80 a 130 depois 90 a 150 100 a 180 e 70 a 130 tá então houve uma cópia do que tá na sociedade brasileira diabetes ó que foi o que a gente mostrou para você comparando esses dois materiais e introduzindo isso no protocolo do ministério né em termos aí de pcdt de 2024 a gente tem esse risco maior de aparecer nas nossas provas ainda mais né do que já tá

aparecendo Tá bom vamos então aqui Qual a classificação o que que diferencia esse idoso Fernanda Porque nas diretrizes passadas não tinha esse negócio né de saber o que era idoso normal idoso comprometido o idoso muito comprometido né Então essa particular idade inclusive foi objeto de prova também essas últimas provas 2023 eh cobraram essas provas essa classificação aqui o que significa isso essa questão desse idoso né então o idoso saudável é aquele com poucas comorbidades a gente sabe que o envelhecimento populacional tá fazendo com que as pessoas vivam mais então cada vez mais o quê o

idoso que antes era assim vamos dizer são lá né era pessoa toda comprometida no passado né hoje você vê uma pessoa de 60 você diz meu Deus tem 40 né Então as pessoas estão muito preservadas então se uma pessoa tem 60 anos seria idoso mas ela vai ser considerada um idoso eh para fins de deixa paraar a Glicemia dela vamos deixar uma margem maior Vamos ser mais né relax com isso não a pessoa tem ali uma perspectiva de vida eh mais saudável por mais tempo então vamos cuidar mais vamos preservar mais esse casa aí de

doso mais saudável agora se aquele já tá bem comprometido E aí a gente vai ver o que seria esse comprometido aí adianta a gente ficar pegando no pé né deixa o velper feliz deixa o velho comer o brigadeirinho dele deixa igual o meu avô tomar o café dele lá com manteiga dentro né morreu com 94 anos né e tomando um cafezinho dele com com a manteiga lá dentro com a balinha depois do almoço todo dia então assim eh nessa situação não adianta você eh ir ali buscando um Rigor nesses valores e é por isso que

a sociedade trouxe esses valores assim de forma a adaptada pra gente trazer dentro desse grupo de idoso particularidades aqui né Eh necessárias tá então aqui pessoal eu tenho aqui o idoso saudável é com pouca comorbidade crônicas estado funcional preservado estado cognitivo preservado igual eu e você vai chegar aí né de manhã cedo quando eu tô ali acordando para para malhar 6 e pouca da manhã eu digo eu não mereço não aí eu lembro do mercado aí eu digo assim gente como que vai ser Fernanda idosa carregando as compras do mercado né Será que eu vou

ter que ter alguém para carregar as compras para mim porque meu ulo é fraco né Na hora que eu vou fazer aquele exercício assim ó para levantar assim do lateral ó só pega 2 kg só pega dois aqui ó né se botar mais não consegue levantar tem hora que eu tenho que agachar e subir assim pro braço A então a gente tem que ter essa visão né de malhar para poder continuar sendo um idoso aí né e saudável né Pois é menino o café manteiga uh também não ten um E aí o idoso comprometido seria

múltiplas comorbidades crônicas comprometimento funcional leve a moderada e comprometimento cognitivo moderado né então tem aqui um meio termo aí entre o muito comprometido e o saudável né esse material gente vai estar com exclusividade nas mentorias lá na plataforma da gente tá bom E aqui o muito comprometido seria um paciente com doença terminal comprometimento funcional grave comprometimento cognitivo grave então percebe que o comprometido entra com o termo moderado moderado e múltiplas comorbidades mmm né então comprometido é mmm tá quase o chocolate mmm o comprometido a gente tem terminal grave e grave Ok e o saudável é

aquilo que a gente quer para mim e para você tá certo aqui a gente tem exemplos mais detalhadinho sobre esses idosos né então saudável ten expectativa de vida normal sem limitação de avd sem comorbidades limitantes força muscular preservada já deixa o like aí chama os amigos de vocês pra Live gente vamos animar essa Live aí cadê vocês Cadê vocês aí E por falar nisso Hoje é a primeira Live que eu tô fazendo aqui no canal Depois que eu fui aí né agraciada Com a bênção da do prem best né então agora a gente tá classificada

como top 20 aí né de influência na educação gente olha que título mais lindo né a área tão nobre assim você tá lá como influêncer de educação dos top 20 com perfis tão gigantes sabe e ali pessoas muito bem gabaritadas né e reconhecidas nacionalmente então dá aquela honra pra gente então tem enfermeira lá representando a nossa enfermagem e eu tô muito muito feliz viu de est ali então queria agradecer porque eu tava pedindo pedindo pedindo né a gente também tem que lembrar de agradecer a todos vocês que nos apoiaram então aqui vamos voltar né pra

gente não sair do foco então expectativa de vida aqui é saudável sarcopenia mínima ou ausente galera que tá aqui no Instagram vem comigo pro YouTube e sarcopenia mínimo ou ausente aí você vai lembrar comigo que a sarcopenia do idoso a gente verifica medindo a pantur esquerda né então a panturilha esquerda abaixo de 31 já é aí algo que precisa se preocupar tá eh aqui além dessa questão da sarcopenia eu vou verificar o quê eh sem propensão a hipoglicemia porque perceba que aqueles valores eles vão ser mais rigorosos para esse povo aqui tá certo então a

gente precisa pensar nisso com carinho sem são hipoglicemia sem alterações cognitivas e sem doença cardiovascular o frágil comprometido a gente tem expectativa de vida razoável limitação funcional eh força muscular reduzida eh sarcopenia ou desnutrição já né instituída Essa sarcopenia significa perda de massa eh muscular Tá certo e aqui propensão hipoglicemia ou alterações cognitivas ou risco de queda já o muito comprometido seria uma expectativa muito curta o paciente já paliativo ali um câncer com metástase cuidados paliativos doença crônica Irreversível grave demência grave paciente terminal tá aqui com relação às metas né a gente já tinha visto

lá as principais né então só pra gente poder eh verificar que tem caído em prova e reforçando isso essa classificação também tem caído e vai cair mais cada vez mais tá E aqui objetivos aqui para o saudável reduzir o risco cardiovascular reduzir complicações microvasculares evitar hipoglicemia aqui evitar também preservar nutrição preservar funcionalidade e prevenir sarcopenia tá na aqui no caso a gente vai usar o guideline né do tratamento de diabetes tipo dois aqui para esse paciente para esse idoso no caso do Idoso aqui é frágil ou comprometido vai fazer um suporte é o controle glicêmico

evitar hipoglicemia grave otimizar a nutrição evitar desidratação reabilitação higiene e saúde bucal aqui no caso do muito comprometido a gente vai ter evitar hipoglicemia evitar hiperglicemia e desidratação e aqui evitar desnutrição e otimizar o conforto né então só pra gente poder lembrar desse detalhe aqui pessoal com relação eh a estratégias decis horas para o início do manejo da hiperglicemia no idoso com diabetes comprometido eu vou ter aqui um cuidado né da gente pensar no tratamento tá eu coloquei isso aqui mas a gente precisa lembrar que há uma diferença entre o tratamento do SUS com o

tratamento da iniciativa privada tá esse aqui que a gente tá colocando né a gente vai ter algumas medicações né que não estão no âmbito do SUS né estão aqui no âmbito das diretrizes da Sociedade Brasileira de diabetes tá então aqui a gente vai ter o idoso frágil comprometido e o muito comprometido e o que fazer com esses idosos aqui lembrando que a sociedade brasileira diabetes tem mais Arenal né de medicação para tratar como por exemplo o glp1 né Eh aí análogo do glp1 como a semaglutida el erlu né que tem os nomes comerciais aí de

vicosa saxenda né e e vários outros aí trilite e nessa leva né inclusive que ajuda na redução do Peso muita gente tá usando com essa finalidade tem aí os inibidores de dpp4 né que é a enzima que quebra o glp1 então tem várias medicações aqui que podem ser usadas como alternativa quando esse paciente tá na iniciativa privada sem ser com o suis né no caso do suis a gente precisa lembrar que o tratamento que nós temos é um pouquinho diferente porque a gente vai levar em consideração os custos do medicamento com a questão populacional né

quanto que a gente pode investir para esse público então eu vou ter metiformina glicazida Glibenclamida que são medicamentos que são da classe de sufan lure no caso da metiformina da classe das biguanidas e a gente tem incorporado um pouco recente aí né 2020 incorporou a dap glifos que é o forxiga de nome comercial e esse medicamento é inibidor de sglt2 que é uma proteína ali de de membrana né no rim que faria a reabsorção da glicose para o sangue na hora que tá ali né processando a urina no rim e aí no caso dela tá

inibida ela não puxa a glicose de volta pro sangue e a glicose sai na urina o excesso de glicose sai na urina tá aquela aquela urina que aquele produto né dali do do do glomérulo que sai para os túbulos proximais naquele ponto ali dos túbulos proximais né do do sistema de anatomia que a gente estudou lá no início primeiro primeira disciplina que é histologia anatomia e fisiologia né pra gente exatamente saber do que eu tô falando aqui agora então lá nos túbulos proximais tem a proteína sglt2 E aí no caso desses inibidores né Eh que

é o medicamento mais caro aqui no SUS ele vai ter requisitos de uso não sai Pando para todo mundo então lá em 2020 introduziu foi a primeira vez que entrou então a gente deu para pessoas acima de 65 anos com problemas cardiovasculares e agora em 2024 a gente tem aí o acréscimo dessa medicação acima de 40 anos né então ampliou o acesso a essa medicação que se mostrou também muito útil na melhora da questão da função renal né na questão cardiológica né na questão da complicação do diabetes de maneira geral Então a gente tem aí

a ampliação dela com relação ao SUS tá E aqui quando a gente vem para iniciativa privada a gente vai ver que vai ter diversas medicações né Eh aqui sendo utilizada para esses idosos tá metas de controle a gente já tinha colocado aqui só repetido tá E aqui um resumo dessas metas que a gente trabalhou sobre a forma de tabela tá para vocês só printei ali um pouquinho mais Eh detalhadinho tá metas mais baixas para o controle glicêmico e metas mais baixas no diabetes tipo 1 uma meta aqui de menor que 6.5 pode ser apropriada se

o paciente tiver aqui sem risco de hipoglicemia quando não piorar a qualidade de vida quando não trouxer sobrecarga exagerada no Cuidado com o diabetes e durante fase de remissão lua de mel né então aqui são pontos em que esse controle pode ser necessário aí um Rigor maior e botando como meta menor que 6.5 tá agora crianças adolescentes pode ter uma meta um pouco maior né quando tiver hipoglicemia assintomática e sem perceber os sintomas histórico de hipoglicemia grave falta de acesso aos análogos de insulina falta de acesso ao sistema avançado de liberação de insulina impossibilidade de

monitorização glicemia regular e impossibilidade de monitorização contínua de glicose são situações aí que dá para eh fazer uma particularidade com as metas tá bom alvos glicêmicos menos rígidos para pacientes com menor expectativa de vida com morbidade limitante neoplasia avançada doença cardiovascular doença renal do diabetes avançada risco de hipoglicemia grave ou não percebida função cognitiva comprometida e capacidade funcional comprometida então nesses casos não adianta ficar tendo Rigor né deixa a pessoa ser feliz aí nessa fase final da vida dela né Deixa ela comer o brigadeiro dela em paz o docinho depois do almoço ali deixa ser

feliz né as diretrizes da sociedade brasileira ao final de cada capítulo Ela traz esse resumão tá que é chamado aqui de recomendações E essas recomendações nada mais são do que um resumo do que a gente vai falando sobre os temas aqui relacionados vamos trazer um exemplo aqui pra gente é recomendada a meta de hemoglobina glicada menor que s para todos os indivíduos com diabetes para prevenção de complicações microvasculares Desde que não incorra hipoglicemias graves e frequentes qual na tabelinha a gente não tinha visto menox 7 né meta menox 7 para indivíduos com diabetes para prevenção

de complicação macrovascular em longo prazo Desde que não ocorra hipoglicemia grave e frequente recomendado que o idoso com diabetes e função cognitiva estado funcional preservado e ou comorbidades não limitantes tem a alvo de hemoglobina entre 7 e 7,5 então aquilo que tava nas tabelas de forma bem objetiva aqui ele tá sobre a forma de texto né E também além de trazer para mim essa ponderação né eh de de de meta aqui bem detalhadinho ela também traz a evidência né a evidência aqui gente ela é importante porque muitas vezes eh tem exigências que são feitas nas

diretrizes que ela não tem um uma eh aval de impacto em estudos científicos não é consolidada Então vai ficando assim tipo assim ah vamos ver se a gente faz né é bom mas nem tanto por exemplo quando a gente tem esse um aqui ó quer dizer que é uma classe eh que é muito muito boa mesmo esse estudo essa essa definição né essa decisão aqui é uma decisão que realmente faz parte aí e de um um uma coisa já consolidada Tá certo pessoal bom ok eu não vou sair lendo tudo os slides vão tá aqui

na plataforma agora eu quero ver isso aqui por conta da hipoglicemia que é importante a gente falar ó em paciente com diabetes tipo 1 não gestante é recomendado que o tempo de hipoglicemia nível 1 menor que 70 seja menor que 4% e o tempo de hipoglicemia nível 2 glicemia menor que 54 seja menor que 1% obtidos através de dispositivos de monitorização contínua de glicose então aqui ele tá falando das classes da da hipoglicemia né os pontos de de corte leve 70 ou nível um e nível dois seria esse ponto de corte aí de glicemia de

54 tá então é importante a gente reforçar isso aqui quais são os objetivos da terapia nutricional do paciente diabético então aqui a gente precisa controle de peso né terapia de primeira escolha aí eh para o tratamento do diabetes né É exatamente esse item né de você ter uma alimentação saudável consumo de fibras reduz a glicemia e deve ser jado ao mesmo nível para a população sem diabetes redução de ácido graxo trans peixe duas vezes por semana função renal normal não precisa reduzir proteína Mas se tiver piora da função renal restringe proteína para não ter sobrecarga

renal consumo de sódio de 5 g de nacl em Associação com a dieta recomenda atividade física aeróbica moderada tipicamente aqui caminhar rápido e por 150 minutos por semana distribuída em pelo menos três sessões Cada sessão de exercício deve durar mais que 10 minutos e não passar de 75 minutos tá então aqui só pra gente ter aí algumas recomendações básicas de alimentação cuidados com a insulina ah minha irmã aqui aqui tem coisa pensa que isso aqui não cai cai nada só despenca cai nada só despec gente ai eu até respirei aqui porque Isso aqui precisa de

um bloco só para isso vamos para o próximo bloco porque a talinha da insulina o esquema é bruto esquema é bruto pra gente falar dela ó só para você ter uma ideia de tanta coisa que a gente vai falar sobre as insulinas preste atenção tipos efeito efeito colateral administração velocidade de absorção ai vai ter dancinha preparação e aplicação misturas isso aqui ó ah isso aqui não vale não tá no meu simuladão de sábado sábado eu vou fazer um simuladão aqui na mentoria isso aqui tá no meu simuladão preste atenção quem fizer aqui aula no próximo

bloco vai acertar essa questão já de cara etapas do preparo da insulina etapas do preparo de dois tipos de insulina recomendações para aplicação de insulina etapas para aplicar e depois a gente vem com tempo de início de ação pico duração pela sociedade brasileira pelo caderno 36 aqui aqui pra gente o rodízio por fazer o que é lipodistrofia o que é lipoatrofia né O que é lipohipertrofia esses termos aqui já caíram em prova também armazenamento da insulina tempo após a a o frasco aberto transporte da insulina como é feito né A questão aí de conservação perceba

que tem muita coisa pra gente falar de insulina né Vocês estão vendo que insulina é algo assim eh importantíssimo paraa Nossa prova tudo isso aqui 100% tem que ser eh memorizado tá então uma Catarina de Socorro calma Catarina respira que eu vou passar item a item mulher por isso que eu vou virar o bloco aqui para ficar um bloco assim ó insulina tudo que você precisa saber Lembrando que a insulina ela precisa aí do potássio para entrar dentro da célula quem sabia disso sabia que a insulina para ter a sua ação né ela precisa ter

aí uma conexão né o potássio entrar na célula precisa da insulina tá então se faltar insulina minha irmã o esquema tá bruto viu o potássio não entra na célula fica no sangue fingindo que tem um potássio alto e o potá tá baixo na verdade porque não tá onde deveria dentro da célula então quando o paciente chega com cetoacidose com problema de complicação de hiperglicemia por deficiência de insulina tem que ter muito cuidado com o potássio é questão de prova tá vem comigo para o próximo bloco Oi gente vamos lá então falar sobre a insulina né

muita coisa pra gente aprender aqui sobre ela eh tipos né então assim nós vamos ter vários tipos depois a gente vai ver pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de diabetes né vários tipos de de insulina mas aqui a título das nossas provas as mais importantes vão ser a regular e a nph e em terceiro Plano A ultra rápida né a regular também chamada de rápida e em algumas literaturas né outras não a gente tem aqui o termo indicado em caso de emergência como cetoacidose gravidez trabalho de parto combinação com insulinas de ação média ou prolongada ou

tratamento tipo bolos Antes das refeições no caso aí né de eh complementação de esquema a nph que é a insulina aqui a mofa né Ela é uma uma insulina que seria uma regular só que misturada com protamina para um um tempo de absorção intermediário tá eu não posso chamar ela de lenta aliás Isso é uma das principais pegadinhas de prova quando a gente fala de insulina é aqui atribuir o o tmo nph lenta né ela não é lenta ela é aqui é uma uma insulina intermediário Então esse termo intermediário para nph você nunca pode esquecer

ok e a mentoria de tribunais Teresa você pode pedir desconto lá pro atendimento tá bom pega o cupom lá com eles que eu diga que eu pedi para dar para você e sendo portanto de PH neutro e acrescida de protamina Então essa protamina ela vai ter aí esse efeito né de eh fazer com que a insulina seja absorvida de uma forma mais lenta mas não é chamada de lenta né mais lenta comparado com a regular é bom até a gente usar o termo intermediário efeito reduz esses eventos microvasculares e macrovasculares ou seja reduz as complicações

como efeito colateral insulina né faz com que a gente tenha aí mais entrada de glicose na célula mais célula processando glicose e essa glicose é em excesso acaba sendo aí também armazenada sobre a forma de gordura né então ganho de peso hipoglicemia por conta aí né da glicose ser mandada pra célula assim a gente também vai ter maior chance de hipoglicemia E lipodistrofia se for administrada de forma repetida eh no mesmo local via de administração eu tenho aqui a insulina subcutânea todas irregular a gente pode administrar pela via endovenosa subcutânea e intramuscular tá Cuidado não

pode ser intradérmico né Eu já vi cair questão de prova com essa pegadinha tá velocidade de absorção onde que a gente tem aí uma insulina de maneira geral né porque tem alguns tipos de insulinas que não fazem tanta diferença a administração em locais aí diversos mas as insulinas mais comuns né Elas têm essa diferença de absorção E aí você vai lembrar do abcn abcn abdômen Braço coxa nada ah gente só pra gente poder mostrar aí né que a gente está bem na fita né aliás tô tão bem que hoje no no cartório fui autenticar um

documento e a pessoa chegou lá e falou ela é sua irmã perguntando se Maria Era minha irmã né então eu fiquei toda me achando né me achando 41 anos ela com 16 perguntando se eu sou irmã tá tudo bem né Então vamos dançar pra gente não esquecer a de abdômen Braço coxa e naveg abdômen Braço coxa nádega E aí gente vamos dançar AB CN abcn abdômen Braço coxa e nadega uau E aí deu para dançar Ah isso aí nunca mais tu esquece se caísse a tu errar e ainda vier me dizer hum vai ser puxão

de orelha bilateral Aí tá certo gente vamos embora ó headline disse assim obrigado professora pela sua aula consegui passar no concurso funal Olha que delícia parabéns Edline cada aula aqui que a gente recebe essas mensagens de aprovações nós ficamos muito felizes né inclusive com a nossa aluna aí aprovada em primeiro lugar na Assembleia Legislativa do Tocantins um concurso importantíssimo né concurso aí topíssimo então é muito muito feliz com isso tá vamos embora minha gente com essas nossas aprovações que logo é a de vocês que tá chegando por aí eh depois do abcn né E essa

surtação aí de dança vamos embora preparação e aplicação eh o frasco de insulina deve ser rolado gentilmente entre as mãos para misturá-la antes de aspirar seu conteúdo não é necessário limpar o local de aplicação com álcool o local deve ser pinado levemente entre dois dedos e a agulha deve ser introduzida completamente em ângulo de 90º 45 para magros e crianças né Isso aqui é do Ministério da Saúde né então não é preciso usar o álcool aí na aplicação tá e aqui a gente vai eh fazendo aí esse cuidado em relação aos graus tá Já já

a gente vai ver que a FGV por exemplo cobra lá a sociedade Brasileira de diabetes e a gente vai ver que esses valores TM aí uma modificação bem importante a depender da idade da massa eh subcutânea né do tecido do tamanho do subcutâneo todos esses detalhes por aqui tá mistura de insulinas então quando eu vou misturar a insulina Eu posso misturar a regular com nph Ou posso misturar nph com a ultra rápida né que seria ali aquela e insulina de de um tempinho mais curto de de ação tá Quando eu fizer isso gente eu preciso

lembrar que eu vou aspirar primeiro ou a regular ou a ultra rápida né antes aí de misturar com nph Só que tem um detalhe como a gente tem que botar o ar dentro da do frasco então primeiro eu boto o frasco com ar na nph depois eu vou lá coloco o a na regular aspiro a regular e depois eu aspiro nph tá então só cuidado porque se vier com esse negócio de ar muita gente acaba errando porque a introdução do ar é primeiro na nph porque quando eu introduzo o a na regular que é a

segunda vez que eu vou introduzir o a eu já vou aspirar porque ela é aspirada primeiro então perceba que eu tenho que olhar se eu tô introduzindo a ou se eu tô aspirando a insulina para ver qual vai ser a primeira tá muito cuidado com isso beleza aqui foi isso aqui que caiu na FGV simulado que tá lá no telegram né que ainda não tá no nosso grupo do telegram entre no grupo do telegram a gente fez um sim ladão que vai ser corrigido com rank no sábado seja sincero Seja honesto faça aí sem pegadinha

de ficar pesquisando as pegadinhas né faça conforme aí você e realmente sabe ou não sabe para que a gente tenha uma uma eh um valor real né do seu diagnóstico situacional tá agulhas de 4 e 5 mm aquelas bem fininha bem pequenininha tá eh aqui adulto e criança dispensa é exceto em crianças menores de 6 anos foi isso aqui que caiu na questão da FGV gente isso aqui vocês acreditam que caiu isso aqui na FGV ninguém merece né então dispensa prega e em crianças e adulto exceto se for menor que 6 anos que aí mesmo

qu de quatro ou cinco a gente vai fazer uma preguinha aqui tá certo 90º em adultos e crianças ângulo da agulha e aqui observações indivíduos com escassez de tecido subcutâneo realizar nos locais de aplicação né a de 6 mm adultos e crianças indispensável tá Então vai fazer a partir de 6 mm a preguinha ali e 90º em adulto e 45 em crianças adolescentes para essa de seis em adultos com escassez de tecido subcutâneo ângulo com aplicação de 45 para evitar injeção intramuscular e se for de oito adultos indispensável a prega e ângulo aqui da agulha

90 em adultos e 45 em crianças adolescentes né então Eh muito cuidado aí para não usar essa de oito a partir de oito né Eh para pessoas magras e em crianças porque o risco de fazer intramuscular é grande tá importante a gente lembrar que aquela que a gente usa né É ainda maior a 13 por 4,5 né então assim cada vez mais a gente tem agulhas mais finas e menores para o uso da insulina garantindo aí a chegada dela no subcutâneo sem aprofundar para o músculo Tá certo etapas no preparo lavar e secar a mão

reunir insulina cingo algodão e o álcool homogeneizar a suspensão de insulina fazer antissepsia da borracha do frasco de insulina manter o protetor da agulha e aspirar o ar até a graduação correspondente à dose retirar o protetor sem retirar a agulha posicionar o frasco de cabeça para baixo eliminar bolhas porque o valor das bolhas ali são contabilizados né como dose e acaba sendo subdose quando a gente tem bolhas aí no na virar o frasco na posição inicial remover a agulha do frasco proteger até o momento de aplicação né então aqui a etapa passo a passo tranquilo

pra gente essa informação depois a etapa do preparo dois tipos né então fazer aeps aspirar injetar o ar primeiro na nph tá vendo que eu preciso ver quando mistura a sequência né se é aí uma sequência que envolve exatamente se é uma coisa que envolve aqui eh a aspiração ou se envolve Na verdade essa eh eh introdução do ar tá muito cuidado com isso aspirar na seringa ar correspondente à dose da insulina regular injetar no frasco de insulina regular virar o frasco e aspirar a dose prescrita colocar o frasco de insulina na posição inicial retirar

a agulha posicionar o frasco da nph de cabeça para baixo introduzir a agulha em que está aqui né então perceba que primeiro eu aspiro se ele perguntar aqui ó a regular tá mas se for colocar o ar primeiro a nph tá bom eh pronto só isso mesmo que eu queria chamar atenção nesse slide se a dose aspirada na seringa for maior do que a soma das duas aí não vai dar D para devolver né então não pode e fazer tem que jogar tudo fora e fazer de novo tá recomendações para aplicação Lembrando que essa aplicação

aqui é das diretrizes da Sociedade Brasileira de eh eh de insulina tá E quem tá perguntando assim ó com seringa menor quanto faz como faz e Raquel como a gente tem uma seringa menor a gente tá falando de cálculo de medicação e mais do que a própria aula de diabetes em si Tá mas tem aquela formazin né e frasco seringa e frasco o frasco né a seringa que eu tenho a a dose prescrita e o x né que vai ser aqui a quantidade que a gente vai adaptar para o tamanho da seringa que eu for

usar tá se for de 50 Wii se for de 30i né então aqui a gente tem essa fulaz né OK e Fernanda Sara por x eu gravei assim tá mas isso é cálculo de medicação não entra aqui não beleza Eh aqui então por essa sequência por se você não coloca o a na nph primeiro antes de aspirar a regular quando você for fazer a segunda aspiração com nph o que tá aqui na regular e botou a agulha lá o frasco a pressão dentro do frasco sem o ar dentro ele pode puxar a insulina para misturar

dentro do frasco né por isso que a gente tem que ter essa sequência aí tá bom especiar e palpar o local de aplicação antes de cada injeção não aplicar insulina em locais de lipohipertrofia ou seja tecido gorduroso Grosso né até que o tecido se restabeleça né se cicatrize ali ao mudar o local é preciso alertar o paciente para possível variação glicêmica necessitando de monitorização da glicemia intensificada e revisão da prescrição médica examinar o local de aplicação e o comprimento da agulha a ser usada para definir a realização ou não Da prega subcutânea a prega subcutânea

deve ser feita elevando-se a pele preferencialmente com dois ou três dedos a pinça formada pelos dedos deve ser pressionada levemente para não impedir a acomodação da insulina injetada evitando assim caus causar desconforto e machucar a pele manter a agulha no tecido subcutâneo após aplicação de insulina colabora para que toda a dose seja injetada impede o refluxo de insulina no local de injeção e a saída pela agulha após a retirada né no no no sistema ali da eh do retorno né usando caneta manter o botão injetor pressionado até retirada total da agulha do subcutâneo para prevenir

refluxo de sangue para o interior do refil reservatório com insulina Ok beleza isso aqui ó o tempo de manutenção da agulha no tecido subcutâneo deve ser revisto sempre que houver saída de insulina após injeção na Ponta da Agulha e ou local de aplicação podendo ser inferior a 10 segundos né então aqui a sociedade brasileira eh também aqui quando fala de agulha e e e da s agulha e seringa e caneta né ele acaba tendo lá e particularidade de espera de tempo ali entre 5 e 10 segundos aí para essas especificidades Tá ok na hora de

aplicar então fazer antisepsia com álcool a sociedade brasileira coloca para fazer antisepsia com álcool né por isso que eu queria aqui reforçar essas diferenças Sociedade Brasileira de diabetes diferente do Ministério da Saúde o Ministério da Saúde não coloca o álcool sociedade brasileira faz aí an Cia com álcool tá fazer a prega subcutânea introduzir agulha é claro que essa prega depende do tamanho da agulha e da e da e da característica do paciente introduzir a agulha com movimento único rápido e firme injetar insulina continuamente mas não de modo rápido manter a agulha no tecido subcutâneo com

êmbolo pressionado soltar prega subcutânea remover a agulha suavemente com movimento único realizar suave pressão por alguns segundos caso ocorra sangramento descartar o material próprio né então é recomendado aplicar insulina no tecido subcutâneo com agulhas curtas de 5 6 5 4 5 se né para diminuir erros aí de de local de administração que acaba muitas vezes em pessoas com pouco subcutâneo indo no intramuscular né Eh aqui o uso de caneta de insulina é recomendado por associada a maior proporção de pacientes atingindo meta de hemoglobina glicada porque a caneta ela é mais fácil de ser utilizada e

a dose correta ela acaba sendo mais eh realizada quando a gente usa caneta eh tem várias questão de indicação do uso da caneta né assim prioridades quando a gente tem pouco produto ali no SUS a gente precisa estabelecer linhas de prioridades então por exemplo a caneta ela vai ser indicada para analfabetos né para crianças pessoas que não t ali a destreza também na preparação né do frasco com a agulha e insul e e a seringa tá eh para aplicação de insulina por seringa é recomendado usar seringa com agulha fixa isso é interessante né Sabe aquela

eh seringuinha que vem assim no no frasquinho e vem a agulha do lado não deve usar ela deve usar aquela que tem a seringa e a agulhinha já tá Fix zinha aqui tá como se fosse coladinha ali Ok e de preferência usar aquela né com a a com os o a unidade internacional aí o i né com uma dose mais acrad ali tá ou seja evitar de usar de 3 ML é recomendado homogeneizar Suspensões de insulina nph bifásica com 20 movimentos suaves para reduzir a variabilidade de concentração da insulina é recomendado usar o rodis dos

locais de aplicação para reduzir a variabilidade glicêmica porque se eu faço no mesmo lugar fica o tecido duro né aquela hipertrofia e esse tecido duro ele diminui a absorção da da insulina ali o que acaba muitas vezes demandando né uma dose maior o suis ele reaproveita a seringa e agulha e esse reaproveitamento faz com que a agulha ela fique mais áspera e ali ela causa mais lipohipertrofia e mais dano no tecido subcutâneo porque uma agulha já utilizada eh já foi vista aí no microscópio essas agulhas quando ela vai sendo reutilizada Ela vai tipo formando lascas

assim do lado sabe microscopicamente falando então ela causa lesão tecidual muito maior também ela vai perdendo o corte da ponta né da seringa e ali ela vai entrando com eh lesão mais profunda vamos dizer assim maior a estrutura que acaba gerando maior resposta inflamatória e isso acaba prejuízo aí para redução da de insulina no local então perceba que é muito importante a gente eh bater contra aí mesmo né Eh a questão da reutilização de seringas e agulhas mas o ministério ainda continua insistindo nisso apesar da sociedade brasileira especialistas já mostrarem que isso não tem economia

nenhuma tá eh é recomendado que frascos refis e canetas descartáveis lacrados sejam mantidos refrigerados na temperatura entre 2 e 8 por tempo referido na validade enquanto insulina já em uso vão ser armazenadas em temperatura ambiente Desde que não seja no Rio de Janeiro desde que não seja em Salvador né porque aqui ou que não seja no Ceará no Piauí né esses locais aí a temperatura é maior que 30º tá se for aí em locais onde a temperatura é até 30º como aqui em Brasília a gente já considera aí é que pode ficar na temperatura ambiente

né como eu fiz facunda de Salvador então a gente nem falava isso nem cogitava né porque lá a temperatura eh muitas vezes é maior do que isso né então Eh para que não seja estragada aí a insulina fora da geladeira né quando a temperatura ambiente passar disso aí então acaba eh orientando aí ficar na geladeira e nesses locais tá bom essa tabelinha é das últimas diretrizes né da sociedade brasileira percebe que quando precisa a gente volta aqui e e mistura com as o pcdt do ministério né de 2000 e 24 tá importante a gente lembrar

desses detalhes Inclusive eu recomendo que você faça uma leiturinha e sobre esse pcdt 2024 tá Fica aí a minha e recomendação né A minha indicação para você tá E aqui então eu tenho os tipos de insulina e os seus Picos e início de ação eu vou marcar aqui de marca texto aquelas que assim tem que est comida com farinha mesmo na insulina mistura ali com a farinha a insulina intermediária que é a nph o início de 2 a 4 horas o pico de 4 a 10 a duração de 10 a 18 tá esse valor ele

varia um pouco com relação ao que tá no Ministério da Saúde aqui 2 e 4 4 a 10 Mas aqui tem 12 a 18 Enquanto aqui é 10 a 18 então tem uma pequena variação e dos valores né entre as diretrizes do da sociedade brasileira e o manual do ministério tá é só para você saber aí que pode vir a a necessitar né de uma melhor variação lá na hora da prova análogo de ação longa tem aqui a glargina e por exemplo a marca registrada lantos né então aqui du a 4 horas não tem pico

né E ela dura de 20 a 24 horas aí no Total tá eh ou seja reduz o número de aplicações tá análogo de ação intermediária tem a determ que aqui o início é de 1 a três o pic é de 6 a 8 e duração 18 a 22 essas insulinas deixa a gente doido né porque é tanto tipo de insulina é é tanto pico início isso deixa a gente assim bem vamos dizer ansioso inclusive na memorização FGV no passado já foi cobrando detalhamento de vários tipos de insulina Mas recentemente a FGV e outras bancas preferem

usar a insulina rápida e a NP mais aí como eh objeto de cobrança tá não que você não saiba que existe que existe essas outras né que tem umas que não tem pico né quando a gente fala de ação Ultra longa né aqui ou longa a gente tá falando aí de insulinas que não t pico né Elas têm aí uma absorção mantendo o nível constante inclusive esses análogos de ação Ultra longa que é aqui o trogu e o treba é Essas insulinas aqui que é a gladina o 300 e a degludeca é o nome aí

né da insulina em si elas TM ó aplicação mais alternada espaçada aí né porque ela tem ação de 36 ou 42 horas tá aí aqui na rápida né aqui também chamada de regular por aqui mas o bruner chama de curta né a gente tem o início de 30 a 60 minutos e o pico de dois A TR percebe que aqui também o tempo dela é de 5 a 8 mas no ministério vai ser de 8 a 10 tá então lá era C A O aqui 5 a 10 ou seja início e pico são iguais nos

dois referenciais só a duração total que é um pouquinho diferente só pra gente ficar atento aí porque às vezes As bancas cobram um Às vezes a banca cobra outro aqui também eu preciso ó de falar da Ultra rápida que o SUS tem também tá então é Ultra rápida a lispro aqui por exemplo 5 a 15 minutos de início de ação meia hora a 2 horas aqui o pico e 3 a 5 horas o tempo total Então essas três aqui né que são as insulinas do SUS elas são aí mais importantes aqui pra gente ok aí

aqui é importante lembrar que a característica da nph ela é turva porque ela tem né A protamina e ela tem uma característica chamada de intermediária e a regular Cristalina tá E é feita 30 minutos antes da refeição a nph é dose basal que é feita aí à noite tá rodias de aplicação da insulina como fazer dividir cada local de aplicação recomendado em pequenos quadrantes e e as aplicações nesses quadrantes devem ser esp passadas pelo menos 1 cm entre ele e seguir em sentido horário a questão do intervalo para fazer no mesmo local eu vou ter

aqui a Sociedade Brasileira de diabetes 14 dias e o Ministério da Saúde de 15 a 21 banca que adora cobrar esses detalhes aqui de local de aplicação já foi aí a FCC tá Fundação Carlos Chagas já cobrou bastante esses detal tá esses espaçamentos aqui entre aplicações tá o que é lipodistrofia é uma alteração do tecido subcutâneo sendo as suas principais manifestações a lipoatrofia e a lipohipertrofia tá então são aí duas subdivisões de uma lipodistrofia Essa lipodistrofia é um desarranjo né do tecido eh subcutâneo por aplicações inadequadas de insulina no mesmo local e a gente pode

ter uma reação inflamatória hipertrófica ficando nódulos rígidos que é o que a gente chama de lipohipertrofia né o tecido fica duro ali e eu posso ter uma lipoatrofia que seria buracos no tecido subcutâneo aqui pra gente tá então são subdivisões do que a gente chama de lipodistrofia aqui a lipohipertrofia aqui há um acúmulo de gordura nos locais em que mais se aplica insulina por via subcutâneo formando nódulos endurecidos sobre a pele é o tipo mais comum de lipodistrofia e aqui eu tenho o tempo de uso de insulina frequência do rodízio frequência da reutilização de agulha

na autoaplicação que eu falei para você A agulha já em uso ela é recheada de e microfissuras né E ali ela acaba tendo uma resposta inflamatória maior no local de aplicação a lipo eu vou ter aqui que ocorre perda grad alto tecido subcutâneo nos locais de aplicação de insulina formando depressões né como eu falei aqui buracos seu mecanismo não está bem esclarecido podendo envolver autoimunidade ou até a resposta inflamatória que alguns acabam gerando um endurecimento do tecido né com uma hipertrofia e alguns gera aí tipo um desgaste mesmo desse tecido é nesse sentido tá mais

tabelinha de insulina lacradas refrigeradas lacradas refrigeradas aberta pode ficar refrigerada 2 a 8 ou pode ficar na temperatura ambiente Desde que não seja em locais né galera tá lembrando aí de Pernambuco Bahia Rio de Janeiro né locais onde a temperatura é extrema né Alta ou ou também locais com temperatura muito baixas né como aí o sul do país que de vez em quando faz aí muito frio então esses fios extremos também e não podem permitir que a nossa insulina fique lá tá a exposta não congelar insulina tempo de uso após aberto o frasco normalmente um

mês né para não perder a potência por isso que tem que colocar ali a data de abertura do frasco né eh transporte e viagem colocar o frasco em bolsa térmica ou caixa de isopor sem gelo comum ou gelo seco na ausência de bolsa térmica ou caixa de isopor o transporte pode ser realizado em bolsa comum e aqui né desde que a insulina não seja exposta a luz e avião não despachar com o frasco da bagagem porque lá tem baixas temperaturas no compartimento de malas né E isso pode congelar a insulina isso já caiu em prova

tá a caneta recarregável ela fica fora da geladeira para que o os eh equipamento zinhos internos dela né não tem aí alteração em relação a a a ficar ruim de passar né ali a a seringa a a seringa não a caneta né então se for recarregável se for a caneta descartável que aí termina o frasquinho joga fora né até pegar outra aí nesse caso ela pode ficar ou na geladeira ou em temperatura ambiente tudo tudo tudo sobre insulina já caiu em prova discursiva D FCC já caiu em toda a prova objetiva também D FCC esses

dados sobre aqui as insulinas tá ó ferramentas digitais em diabetes a gente tem monitorização contínua de glicose que é um sensor instalado no subcutâneo tem a telemedicina tem a retina Disc Risk que é a plataforma de cálculo e estratificação de risco para desenvolvimento de retinopatia falar em Class cação de risco gente paciente com diabetes tem indicação de fazer avaliação de risco cardiovascular anualmente tá porque o Diabetes aumenta muito a chance do paciente ter infarto tá aí Aqui tem terapias digitais com plataforma de gerenciamento de cuidado em diabetes autônomas ou mediada por profissionais de saúde com

base em websites aplicativos smartphone Então tá muito cheio de tecnologias aí né o tratamento atual eh disponível aí pela sociedade Bras né Quais são os medicamentos disponíveis no SUS agora a gente vai para o próximo bloco porque a gente vai falar sobre protocolo de tratamento Ok esse protocolo de tratamento a gente vai tá levando em consideração algumas particularidades da linha 1 2 3 né de indicação de medicamento né e aqui a gente vai falar um pouquinho sobre cada uma delas tá a dap glifos a indicação dela aí precis né E que é a a questão

do figa que é o inibidor de SGL T2 que é aquela medicação né que a gente falou dela Eh aí que impede que o açúcar Volte pro sangue e aí tem um pouquinho de cada uma das medicações né feito lateral vantagem efeito adverso tabelinha de cada medicação pra gente tá eh disponível aqui no SUS materiais tá e interação entre os medicamentos e complicações e efeito adverso acho Achei muito bacana essa tabelinha aqui beleza depois a gente entra com o diabetes gestacional e [Música] complicação do diabetes pré diabético cetoacidose síndrome hiperosmolar não cetótica menina diabetes eu

vou te dizer viu é esquema bruto muita coisa né de diabetes mas também envolve aqui eh um um um tratamento né um uma especialidade vamos dizer né hoje em dia cada vez mais eh tem tem médicos só tratando diabetes praticamente né então é um tema riquíssimo né assim tanto diabetes quanto hipertensão Néa é uma base aí das doenças crônicas não transmissíveis né onde a gente tem eh a causa desses dois problemas aí levando a doença renal crônica levando o AVC levando a infarto o que acaba sendo junto tudo isso eh a primeira causa de morte

do país né que são as doenças crônicas não transmissíveis e é por isso que cada vez mais o Diabetes ganha referência aí pra gente ter cuidado de aprofundamento Então vamos comigo próximo bloco A gente segue junto com você Oi gente tudo bem com vocês eu demorei de voltar aqui pensando não sei se f se fico não sei se vou se fique olhando pro relógio e abrir a boca sono eu vou dormir na próxima mapeando na enfermagem a gente termina fui olhar aqui tem ainda 50 e pouc slides pra gente fazer né muita coisa então vamos

encerrar por hoje né aqui as gravações amanhã de noite eu vou fazer trauma né aqui vou começar a fazer vou terminar a intoxicação exógena é as gravações que a gente tá fazendo pra nossa assinatura a nossa assinatura né a gente tá com assinatura limitada aí sendo lançada em Julho então estamos intensificando as gravações né e com relação a a emergência né a gente tá gravando conteúdo mais aprofundado já gravamos aí algumas partes vamos continuar gravando outras eh e a gente vai seguindo firme adiante Tá bom eu já imprimi os estudos dirigidos isso Maravilha tá só

eh segue firme aí pegando também o pcdt de 2024 para dar uma olhadinha que ele saiu agora em abril final de Abril tá tem poucos dias aí que ele saiu beleza foi publicado só que pra gente ter acesso aí acaba que demora uns dias né é da data que ele publica Ok alguma dúvida Aí Minha Gente como que vocês estão Quem ainda não é aluno da mentoria corre agiliza liga o modo turb esteja junto com a gente porque nós estamos sempre aí né trazendo para vocês os melhores resultados e logo logo é o de vocês

que vai est aqui sendo postado e publicado tá bom deixa eu ver se ficou alguma dúvida aí pra gente seguir adiante e a galera que é de Teresina eh fiquem atentos ao o nosso aulão de eh dia 20 né Dia 20 aí a gente mudou a data tá Quem ainda não comprou eu vi gente pedindo aqui eu vou até botar o link para vocês aqui na no chat tá então fiquem atentos a essa e compra né Para que você não fique sem a sua vaga porque como você já sabe né é um aulão que tem

espaço físico ali né de 12 pessoas então depois que terminou a gente não tem mais como fazer né no centro de convenções local lindo maravilhoso então esteja junto com a gente se você é aí de Teresina Vai ser uma honra receber você tá Quem fez a compra da mentoria pós edital tem direito ao aulão quem não comprou eh depois do edital porque a gente botou um preço já junto com o pacote aí faz a compra só do aulão ou quem quiser só o aulão sem comprar mentoria também Segue o link aí do do aulão a

mentoria em si tá lá no site Fernanda Barbosa Tá bom minha gente é isso iremos continuar firme e forte junto com vocês com modo turba ativado Lembrando que sábado tem um simuladão só eu tenho 60 questões fora português e raciocínio lógico Se Liga Aí e vamos junto com o modo turba ativado para que você consiga vencer né seus desafios suas incertezas seus medos e que você possa entender que quando a gente pensa que tá fraco aí que a gente tá forte então se você tá se sentindo triste se você tá se sentindo desanimado eu quero

te dizer para você renovar a sua força renovar sua fé e seguir adiante desistir não é opção vamos seguindo aí juntos tá pra gente poder est sempre ali de mãos dadas contribuindo com vocês e que vocês também tenham essa fé e essa eh Esperança né reativada aí diariamente tá bom grande beijo a todos e a gente se vê nas próximas aulas aí sexta tem aula à noite e sábado o dia todo beijo para vocês