13.1 - Neuroradiología: Introducción y métodos de imagen en los principales escenarios clínicos

hola a todos soy la doctora liliana hernández marín especialista en imagen diagnóstica y terapeútica en esta sesión vamos a revisar los temas más esenciales que involucran neuroimagen dentro del conjunto de conocimientos que debe tener un médico general principalmente nos vamos a enfocar en los hallazgos en tomografía ya que esta va a ser el estudio con el que más estarán en contacto en su día a día más que una resonancia magnética pero también vamos a ver un poco de resonancia vamos a revisar algunas generalidades de la neuroimagen anatomía vascular eventos vasculares cerebrales tumores principios de envejecimiento

cerebral normal una introducción a infecciones cerebrales trauma cráneoencefálico hidrocefalia una breve introducción a la esclerosis múltiple y al ultrasonido transfondo anhelar en recién nacidos recuerden que todo lo vemos de una manera introductoria y a veces puede ser necesario que requieran profundizar en algún tema en específico para empezar vamos a revisar la nomenclatura neuro radiológica que utilizamos en los reportes de neuroimagen podríamos pensar que utilizamos el término superior e inferior anterior y posterior pero existe terminología específica para el reporte de hallazgos neuro radiológicos en lo particular hay que iniciar observando la orientación de los ejes del

cerebro y médula espinal en un animal cuadrúpedo tenemos una región posterior o dorsal orientada hacia la espalda y una región ventral orientada hacia el abdomen la parte más cercana a la cabeza y rostro mientras que la parte más cercana a la cola es caudal al estar en bipedestación el cerebro se pliega hacia adelante sobre la médula espinal y la fosa posterior por lo que resultan estas coordenadas intracraneal es la región anterior del cerebro es la región rostral y la región posterior es la región caudal la región más cercana hacia la convexidad es la región dorsal

mientras que la región más cercana a la base del cráneo es ventral similar al cerebro del animal cuadrúpedo pero nosotros tenemos además este pliegue que ya dijimos producto de la bipedestación por lo que lo que queda por debajo de la tienda del cerebelo o sea el tallo cerebral y cerebelo así como la médula espinal sigue en la nomenclatura del cuadrúpedo la parte más cercana a la cabeza es rostral la región más cercana a los pies es caudal mientras que la región orientada hacia la pared anterior es ventral y la región orientada hacia la espalda es

dorsal este cambio de nomenclatura como les dije va a depender de la tienda del cerebelo en cuanto a la orientación medial y lateral creo que no hay problema medial es lo que queda más cercano a la línea media mientras que lo más externo es lateral si tuviéramos una lesión aquí en el frontal digamos que así diríamos que mide tanto por tanto en su sentido rostro caudal tanto por tanto en su sentido dorso ventral y tanto por tanto en su sentido lateral en los reportes imagenológicos en caso de encontrarse con esta terminología ya sabrán a lo

que se refieren porque algunos reportan con la terminología anterior posterior sea fálico caudal pero en teoría esta es la terminología neuro anatómica de uso además de las consideraciones anteriores sobre todo al definir lesiones tenemos que especificar a grandes rasgos de dónde está surgiendo esa lesión todo lo que se original dentro del parénquima encefálico que vemos aquí en morado es interaction como este tumor de origen gliales está dentro del cerebro todo lo que se origina por fuera del encéfalo que vemos aquí en naranja pero dentro del cráneo es extra axial las lesiones pueden surgir de los

huesos del cráneo o meninges como es el caso de éste meningioma también es extra axial lo que se origina dentro de los ventrículos cerebrales como es el caso de este papiloma de los plexos coroides consideren que aunque los ventrículos están dentro del encéfalo tienen una pared de células ependimarias que los separa del líquido cefalorraquídeo el cual drena finalmente hacia el espacio subaracnoideo por eso todo lo que se origina dentro de un ventrículo es extra axial otra nomenclatura separa las tres principales regiones del sistema nervioso central las estructuras intracraneales que están por arriba del pliegue duramadre

que ya dijimos que es conocido como tienda del cerebelo o tentorio son súper atento reales infra téntor ya es todo lo que queda debajo de la tienda del cerebelo como es el tallo cerebral y el cerebelo como tal por fuera del cráneo aquí está el agujero magno tenemos a la médula espinal con sus nervios del sistema nervioso periférico en el compartimiento raquimedular por lo tanto diríamos que esta lesión es súper atento real esta lesión de aquí es infra téntor ya la aquí estaría la tienda del cerebelo y esta lesión es raquimedular aquí está el agujero

magno con las lesiones intracraneales hay que considerar este principio o doctrina de monroe kelly en donde tenemos tres componentes intracerebrales n el cambio en uno de estos tres componentes modifica los otros dos debido a que el cráneo funciona prácticamente como un contenedor cerrado cualquier situación que cambie la relación constante y relativamente estable que se mantiene entre cerebro sangre y líquido cefalorraquídeo va a alterar la presión que hay dentro del cráneo sea la presión intracraneal puede incrementar el líquido cefalorraquídeo en la hidrocefalia disminuyendo los otros dos compartimientos en situaciones que conocemos como procesos ocupa tivos de

espacio por ejemplo tumores cerebrales o hemorragias esta se expande en el compartimiento cerebral y el compartimiento vascular respectivamente estas situaciones pues van a disminuir los otros dos compartimientos por sí mismo puede incrementar el volumen cerebral por ejemplo por expansión del compartimiento intracelular o intersticial dentro del cerebro y esto disminuye el compartimiento vascular y el líquido cefalorraquídeo todos estos desequilibrios provocan un aumento de la presión intracraneal en el cráneo el orificio de salida natural únicamente es el agujero magno o los agujeros de la base del cráneo siempre que observamos patología intracraneal tenemos que valorar qué es

lo que sucede con todos los compartimientos veremos estas patologías durante la clase pero en este momento vamos a centrarnos en el edema el edema en todos los órganos usualmente señal de patología en el caso del cerebro es señal de afección de la barrera hematoencefálica en el cerebro existen dos tipos principales de edema el edema citotóxico es un edema intracelular el líquido extracelular migra hacia dentro de las células endoteliales hacia dentro de los astrocitos y hacia las neuronas ya que usualmente está asociado a isquemia se asocia a muerte celular y afecta la sustancia blanca y gris

por igual como podemos ver en estas imágenes en donde estas regiones estén por parietales son hipo densas e hiper intensas en flare de una forma relativamente homogénea la secuencia flare como dijimos en las clases de principios de resonancia magnética es la que mejor detecta el edema intracerebral el edema vasogénico es una acumulación de líquido en el espacio extracelular aquí el líquido del compartimiento intravascular se va a acumular en el espacio extracelular de las lesiones esto ocurre principalmente por una alteración de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica este tipo de edema está asociado principalmente a tumores

malignos e infecciones como pueden ver este afecta sobre todo a la sustancia blanca que es esta ipod entidad que vemos aquí o está hiper intensidad que tiene este aspecto se dice que tiene un aspecto en dedo de guante en la diapositiva anterior vimos ejemplos de demás regiones focales pero puede existir además cerebral generalizado en casos de traumatismos severos hipoxia severa por cualquier causa también secundaria infartos cerebrales hemorragias intoxicaciones farmacológicas o con drogas recreativas etcétera este tipo de hallazgos en imágenes está asociado a situaciones clínicas muy delicadas y con muy alta mortalidad los hallazgos del edema

generalizado pueden ser hasta cierto grado muy discretos pero tener la noción básica para su identificación es muy importante sobre todo en un momento que no tengan acceso a un radiólogo vamos a comparar estas imágenes de un cerebro normal con cerebros con edema cerebral generalizado noten cómo se pierde la relativa diferenciación entre la sustancia gris y blanca en estas imágenes de hecho al aumentar el contenido de agua pues la densidad disminuye relativamente y por eso vemos de color más oscuro o mas hipotenso al parénquima cerebral edematoso como estamos viendo en estos dos casos esta disminución de

la densidad llega a resaltar al cerebelo el cual se ve más brillante o más hiper denso esto ya es de bastante mal pronóstico noten como en la superficie cerebral se borran los surcos cerebrales y las fisuras por ejemplo aquí la fisura de silvio que estaría aquí desaparece completamente vean aquí todos estos surcos como aquí pues prácticamente no son visibles en general todos los sitios que contienen líquido cefalorraquídeo disminuyen notablemente de tamaño en este caso vean los ventrículos laterales como aquí pues disminuyen de tamaño y aquí la cisterna cuadro y germinal está desapareciendo totalmente a veces

en teoría puede resultar difícil de diferenciar un cerebro joven de un cerebro con edema ya que el volumen neuronal es óptimo en los jóvenes pero traten sobretodo de fijarse en las grandes y duras en las cisternas de la base y en los ventrículos otra situación que requiero que tengan muy presente es la densidad con la que vemos sangre en tomografía en este momento vean esta imagen y aprendan selo por favor la sangre es blanca o hiper densa la sangre es blanca o hiper densa eso quiere decir que cualquier causa de hemorragia en el cerebro la

vamos a ver de color blanco o hipertenso pero ya que ocurre degradación de la hemoglobina en las hemorragias la sangre cambia de aspecto de acuerdo al tiempo que haya transcurrido en las hemorragias agudas la sangre es básica hiper densa como estamos viendo aquí en las hemorragias subagudas la sangre comienza a perder densidad volviéndose de una densidad discretamente alta a intermedia ósea gris en las hemorragias crónicas se adquiere una densidad prácticamente similar a la del líquido cefalorraquídeo o sea esto es muy potente en las diapositivas futuras vamos a ver a qué se refiere esto de agudos

uva godoy crónico pero creo que tiene una noción general de qué se trata recordemos de la clase de anatomía normal que la sangre dentro de los vasos arteriales y venosos es discretamente más hiper densa incluso en tomografía sin contraste la sangre patológica aguda como pueden apreciar es aún más hiper densa que la sangre normal en comparación otra consideración con los sangrados en el cerebro es que a veces en sangrados subagudos a crónicos podemos observar todas las densidades en una sola imagen cuando ocurre esta situación en donde se acomoda la mayor carga de productos celulares hacia

la región con mayor gravedad a esto se le llama efecto hematocrito piensen que esto es lo que ocurre en un tubo de ensayo con una muestra de sangre en donde vamos a ver a las células en el fondo y al plasma en la superficie del tubo no profundizaremos mucho en la anatomía que ya aprendieron en el primer año de la carrera principalmente aquí lo que quiero que recuerden son las regiones en donde se acumula la mayor parte de placa ateromatosa esto usualmente sucede en las regiones en donde se bifurcan los vasos ya que existe mayor

turbulencia en estas regiones hay que tener muy presente que esto ocurre en la bifurcación de la arteria carótida común cuando se bifurca en su rama interna y en su rama externa a esta región de bifurcación se le llama bulbo carotídeo aquí en el bulbo carotídeo y en la arteria carótida interna es en donde se van a originar muchos de los trombos que van a poder dar problemas en la circulación cerebral de forma intracerebral otro sitio de formación de placa importante es la arteria cerebral media la cual funciona como una extensión de la arteria carótida interna

como pueden en general son los sitios de bifurcación los cuales nos dan algo de problemas con formación de placa ateromatosa hay que considerar también que estas zonas por ejemplo aquí en la bifurcación de la arteria cerebral media o aquí en el tope de la vacilar son regiones que manejan presiones sanguíneas muy altas no sé si recuerden de la clase de resonancia magnética que esta secuencia que llamamos 3d top no requiere medio de contraste para formar estas imágenes tan anatómicas de la circulación cerebral solo vamos a ser un recordatorio de anatomía básica del polígono de willis

el polígono está formado por el último segmento de la arteria carótida interna el cual es el séptimo segmento conocido como segmento comunicante de aquí se origina la arteria cerebral media la cual como tal forma o no forma parte del polígono de willis dependiendo la literatura que consulten como parte del polígono tenemos al primer segmento de la arteria cerebral anterior y al primer segmento de la arteria cerebral posterior la cual se origina de la arteria habacilar la cual a su vez se forma a partir de los segmentos intracraneales de las arterias vertebrales el tope de la

vacilar es considerado parte del polígono que sería esta parte de aquí el polígono se comunica en su segmento anterior y posterior la circulación posterior se comunica con la circulación anterior mediante las arterias comunicantes posteriores ambos segmentos anteriores se comunican mediante la arteria comunicante anterior la mayoría de variaciones anatómicas son muchas no se las tienen que aprender surgen a partir de la variabilidad que pueden tener las arterias comunicantes particularmente las arterias comunicantes posteriores ya que éstas pueden estar ausentes en algunos pacientes y en esos casos la arteria cerebral posterior se origina directamente de la arteria carótida

interna este recordatorio básico nos sirve para entender una situación importante en imagen cada arteria dominante en el cerebro tiene una representación topográfica muy muy específica no hay tanta necesidad de que dominen los 10 territorios principales realmente lo recomendable es que tengan presente estos tres territorios principales vamos a ver aquí con amarillo a la arteria cerebral la anterior la región es regada por la arteria cerebral anterior es primordialmente la cara medial y rostral sobre todo pues el lóbulo frontal la arteria cerebral media es la región con mayor volumen que irrigan las caras hemisféricas laterales del frontal

del parietal y del lóbulo temporal la arteria cerebral posterior y riga principalmente la cara medial y caudal de los lóbulos parietales parte de los lóbulos parietales y lóbulos occipital es existen esas pequeñas pero muy importantes regiones para los ganglios de la base aquí con morado y naranja vemos los territorios de las arterias leen tículos tríadas procedentes de la arteria cerebral media y de la arteria cerebral anterior el rosa corresponde al territorio de la arteria con la idea anterior que se origina de la arteria carótida interna y la arteria comunicante posterior éstas como ven y riegan

parte de la región mes y al temporal en donde está el hipocampo y la amígdala más o menos en estas regiones también y reagan partes de los ganglios de la base y estructuras del tracto óptico la circulación posterior procede principalmente de la arteria vacilar y de las arterias vertebrales no quiso profundizar aquí ya que el sistema vertebró bacilar es relativamente las tres regiones que probablemente tengan que identificar en un examen de pregrado son los territorios de la cerebral la anterior media y posterior a veces de la vacilar vean como el territorio de la vacilar sobre

todo y riga al tallo del cerebro en su región medial principalmente como vemos aquí en esto que sería el puente creo que no es muy complicado identificar que la arteria cerebral anterior sobre todo y reagan las caras medial es y rostral es la arteria cerebral media sobre todo irrigar las caras laterales es muy extensa la arteria cerebral posterior sobre todo irrigar las caras medial es y caudales si quieren saber más de toda la irrigación de una forma muy profunda les recomiendo esta página que les pongo aquí en donde pueden ver desde las ramas más pequeñas

hasta las principales con múltiples imágenes seccionales en axial en coronal y en sagital e incluso con animaciones de los territorios vasculares en la superficie del cerebro vamos a ver algunos de los métodos de estudio de imagen sugeridos para situaciones clínicas en particular que encontrarán con relativa frecuencia no vamos a profundizar en la semiología ya que eso lo verán con profundidad en sus clases de propedéutica y el bloque que tendrán en un futuro de neurología la gran mayoría de las cefaleas son situaciones auto limitadas y de baja preocupación que son controladas con tratamiento médico bastante leve

se dice que más del 95% de la población ha cursado con cefalea en algún momento de su vida por lo que es una de las principales causas de consulta los pacientes que requieren imágenes un subgrupo especial que tienen que delimitar tras interrogatorio y exploración a grandes rasgos tenemos dos subgrupos principales una cefalea muy severa y de inicio súbito que a veces se escucharán que se refieren a ella como el peor dolor de cabeza de mi vida cuando esto está asociado a síntomas o signos más graves como náusea vómito y signos de irritación meníngea nuestra primera

sospecha diagnóstica es una hemorragia subaracnoidea el primer estudio que usualmente utilizamos en el estudio de hemorragias es una tomografía simple no se preocupen mucho en este momento por entender esta imagen vamos a revisar estos temas durante la clase pero básicamente lo que vemos aquí es esta hiper densidad en las cisternas de la base aquí en la cisterna supra celular en la cisterna pre pontina así como hemorragia hacia el lóbulo temporal aquí adyacente a los cuernos temporales de los ventrículos laterales cuando se identifican este tipo de hemorragias en pacientes con cefalea que no sufrieron traumas se

debe inter consultar con neurocirugía ya que la causa usualmente es la ruptura de un aneurisma para detectar los aneurismas se debe realizar ya sea una ancha resonancia magnética o una ancheta que en este caso el aneurisma está aquí en la confluencia de la arteria cerebral media y la arteria comunicante posterior derecha está es una anécdota que estos estudios que tienen el término angio se refieren a que son estudios contrastados para poder visualizar los vasos o en un caso especial de resonancia magnética que ya veremos en el bloque de hemorragias en el caso de cefaleas crónicas

hay que establecer sobre todo si se acompaña de síntomas de alerta como aumento de la presión intracraneal este aumento de presión intracraneal es manifestada como cepal ortostática la cual empeora cuando el paciente adopta una posición erguida tras haber estado en decúbito puede además asociarse a náusea vómito ya cambios en el fondo de ojo en estos casos ya que es relativamente menos urgencia se recomienda hacer una resonancia magnética contrastada y de no ser posible mínimo una está contrastada en esta lo que queremos descartar son tumores o cambios en la presión intracerebral del líquido cefalorraquídeo vemos ambas

condiciones aquí en estas tomografías simples se trata de un tumor benigno llamado quiste coloide el cual es extra axial pero al estar obstruyendo aquí en el tercer ventrículo ven como distiende los ventrículos laterales predominantemente el ventrículo lateral izquierdo les traduje las guías clínicas para selección de estudios de cefaleas de la acr en donde están los 14 escenarios clínicos más comunes en cefaleas les dejo el link del archivo para que lo descarguen en los comentarios en estas guías se da una calificación del 1 al 9 de los diferentes métodos de imagen y nos dicen qué tan

recomendable es hacer de primera instancia cierto estudio por ejemplo desde un 'ataque' simple de cráneo hasta una resonancia magnética por ejemplo en el caso de cefalea sin cambios en la clínica y con una exploración neurológica normal realmente vean como la resonancia magnética sólo es medianamente recomendable el resto de métodos de estudio pues son innecesarios cuando se agregan como signos o síntomas déficits neurológicos nuevos lo más recomendable es hacer una resonancia magnética con contraste o un attack simple o una resonancia sin contraste el resto de métodos de imagen va perdiendo valor en el caso de cefaleas

que nos puedan hacer sospechar ruptura aneurismática como dijimos vean como la tag simple tiene la mayor recomendación seguido por una ansiosa que no vamos a ver todos los escenarios clínicos para que lo revisen con detalle si usan en el archivo pero ya tienen ahora la idea de que realmente en la gran mayor parte de las cefaleas sin datos de alarma neurológica un estudio de imagen realmente no está indicado ya que lo más seguro es que el estudio vaya a ser normal en la gran mayoría de los casos un déficit neurológico se refiere a una disminución

o anormalidad en las funciones cerebrales estado de alerta o conciencia usualmente los déficits neurológicos responden a alteraciones en la función del sistema nervioso central y periférico los ejemplos de déficit neurológico más comunes son reflejos anormales incapacidad para hablar ya sea por incapacidad en la articulación llamado disartria o incapacidad en la formulación del lenguaje y sus componentes abstractos o disfagia y afasia otros déficits comunes son la disminución de la sensibilidad pérdida del equilibrio y dificultad para la marcha o vértigo y ataxia incluimos también la actividad mental anormal como puede ser pérdida de la memoria del estado

de alerta cambios visuales o alteraciones motoras como debilidad en brazos piernas o parecías cuando estos déficits ocurren de forma aguda el principal diagnóstico que hay que sospechar es un evento vascular cerebral en el cual nuestro primer estudio a solicitar es un ataque simple vamos a ver en la sección respectiva de mc por qué hacemos esto en la actualidad cuando existen mejores métodos de imagen como la resonancia magnética aquí estamos viendo un 9-6 químico ya que une bs hemorrágico ambos en tomografía simple cuando los déficits son fluctuantes o empeoran con el tiempo decimos que es un

déficit subagudo principalmente sospechamos patologías como tumores enfermedades de la sustancia blanca enfermedades degenerativas metabólicas etcétera nuestro método de imagen de preferencia es una resonancia magnética contrastada con gadolinio y en caso de que no podamos ceder una resonancia magnética podemos solicitar una tomografía con contraste este es el ejemplo de una resonancia magnética contrastada en el caso de un meningioma extra axial que vemos aquí en el polo frontal no es infrecuente que los meningiomas alcancen estos tamaños ya que el crecimiento es extremadamente lento pero afortunadamente son tumores benignos en esta resonancia magnética en secuencia flare observamos lesiones

por des minimización de la sustancia blanca peri ventricular en el caso de esclerosis múltiple las convulsiones son síntomas de alguna alteración cerebral y son episodios de disfunción cerebral causados por actividad eléctrica anormal súbita y desordenada en el cerebro las convulsiones se manifiestan como alteraciones en el estado de conciencia sensaciones anormales inclusive olores anormales a veces movimientos involuntarios o como tal convulsiones que son contracciones involuntarias musculares en neurología van a profundizar en todos los subtipos de crisis convulsivas básica las convulsiones pueden alterar el estado de alerta funciones motoras y funciones mentales superiores y autonómicas y de

acuerdo a los hallazgos clínicos las van a clasificar cuando tenemos más de una convulsión no sea de dos en adelante el padecimiento tiene el nombre de epilepsia y en cierta forma es un padecimiento crónico por lo tanto las convulsiones son un síntoma de epilepsia la nomenclatura que utilizamos para referirnos a la forma de presentación es agudas o crónicas conocidas como crisis epilépticas remotas en las crisis agudas usualmente hay un precipitante que puede tener cualquiera de estas etiologías por ejemplo una neuro infección que cursa con crisis convulsivas secundarias al proceso infeccioso o en pacientes que cursan

con síndromes por abstinencia de drogas o alcohol en estos casos como nos encontramos en un escenario no controlado podemos realizar una tomografía simple de urgencia para descartar situaciones mayores como alguna hemorragia o isquemia sin embargo si no se encuentra una causa se puede proceder a realizar una resonancia magnética recuerden que una resonancia magnética pues tarda más tiempo en ser adquirida las crisis remotas surgen usualmente a partir de lesiones ya establecidas que pueden tener un origen congénito o degenerativo estas lesiones pueden ser progresivas o estáticas que no cambien con el tiempo las etiologías principales se asocian

las secuelas por trauma veces neuro infecciones tumores anormalidades de la corteza cerebral o esta causa relativamente común que es la esclerosis y atrofia de hipocampos también conocida como esclerosis medial temporal en estos casos se sugiere realizar una resonancia magnética con contraste la cual es realizable sin problemas en pacientes estables recuerden esto tienen que estar estables los pacientes también se requiere resonancia magnética en pacientes estables con crisis parciales o generalizadas clasificadas hacia acorde a la clínica y se afectan a un hemisferio o ambos hemisferios también realizamos resonancia magnética en pacientes que tienen alteraciones en su electroencefalograma

estos son casos de crisis epilépticas agudas en pacientes con intoxicación por metanol en esta tag estamos observando aquí cambios en la sustancia blanca y en la porción externas del núcleo lenticular o sea estos de aquí son el put amén en esta resonancia magnética en secuencia flare podemos identificar discretos cambios aquí en la sustancia blanca particularmente en los lóbulos frontales pero es de llamar la atención todo este cambio de señal que hay aquí en los pulmones y en general los núcleos lenticulares de ambos lados por lo que el precipitante de crisis convulsivas aquí pues fue la

intoxicación este es un caso de un paciente con crisis epilépticas remotas crónicas focalizadas hacia los lóbulos temporales aquí observamos esta región hipocampal alina con mayor señal o sea es más brillante este aumento de la señal lo vemos aquí entre dos y también aquí en esta secuencia flare además observen cómo esta región tiene menor volumen que la región contra el lateral como vemos aquí esto es un caso típico de esclerosis mes y al temporal que en este caso pues es el causante de la epilepsia temporal que tiene el paciente en la próxima clase vamos a hablar

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