Unknown

paciente Olegário Baltazar 66 anos chega no seu pronto atendimento por mal estar tô com uma fadiga um cansaço sei lá uma coisa meio sabe meio ruim parece que eu tô cansadão eu ando mais um pouco faço alguma atividade que eu geralmente faço e começa a ficar mais cansado Aécio Começou quando isso ah doutor eu não sei direito acho que foi ontem não sei eu sei que eu acordei eu tava sentindo isso já e eu acho que ontem à noite eu tava sentindo isso um pouquinho também mas hoje deu uma intensificada Ok frequência cardíaca 120 isso

já chama atenção na triagem frequência respiratória 18 saturação 95 e aproveito falar Doutor aqui detoque aqui ó Poxa a gente já percebeu colocou lá no monitor tava meio arritmo já rodando esse eletrocardiograma e de repente você se depara com esse eletrocardiograma deixa eu ver se não vai ficar estourando se dá acho que dá para ver E aí que que tá acontecendo aqui nesse eletrocardiograma que chama atenção junto com esse quadro clínico Cadê a onda p e mais olha na derivação V2 aqui ao longo de dois longo bicho não tem o HP e complexos qrs qrs

distância entre eles e regular isso é famosa fibra fibrilação atrial puxa e agora como conduzir esses casos como o que pensar diante desse paciente que tá ali na sua frente esperando uma conduta sua seja para essa frequência cardíaca ou algo a mais que você precisa oferecer para esse paciente porque para ele ele tá procurando atendimento Por conta desses sintomas mas você tem obrigação de ter uma visão muito além disso de ter uma visão lá na frente muito mais do que somente os sintomas e para isso você precisa começar entendendo essa condição antes da gente fazer

aqui a prescrição junto você precisa entender eu vou entender sobre s a de uma forma bem obje bem para o dia a dia nada de detalhe de rodapé vou focar aqui no direcionamento simplificado para você ter essa segurança e essa atualização de como atender o paciente com fa de da melhor maneira e você entendendo essa forma simplificada que eu vou trazer você aí sim pode aprofundar depois dos vários detalhes que tem nesse assunto porque um assunto extremamente extenso a última atualização do da sociedade europeia de Cardiologia tem mais de 100 páginas 140 páginas a última

atualização de f.a Então esse não é o objetivo aqui é para você ser direto ao ponto para atender o seu paciente da melhor maneira que que é primeiro passo Ó você vai ficar craque em f.a com três simples Passos primeiro deles que é fundamental e que muitas vezes é negligenciado é você realmente entender o que é uma estabilização atrial porque quando fala de f.a a tendência é você pensar assim ah é uma arritmia é uma arritmia e isso quando você fala isso e pensa dessa forma soa como algo extremamente ruim e não que seja bom

não é isso mas olha só você fala assim é uma arritmia caramba se é uma arritmia qualquer tendência que a gente tem para pensar eu preciso combater essa arritmia e na verdade na maioria das vezes isso não é o correto porque a gente vai ver aqui também então você precisa entender muito mais do que simplesmente te falar assim ó é uma arritmia não é isso olha só para entender para você entender a Federação atrial tem duas situações uma muito menos frequente e outra muito mais frequente primeira delas é o paciente que não tem qualquer alteração

estrutural do coração ele tem às vezes algum mecanismo de reentrada ou alguma tendência por exemplo uma libação alcoólica toma uma cachaçada pode ser o gatilho para desencadear uma fa em um paciente jovem Então esse tipo de paciente aqui você vai ter um raciocínio que olha ele tá tendo uma fia mas ele não tem um problema propriamente dito no coração e aí sim essa arritmia é o problema mas ó aqui para esse tipo a gente vai pensar geralmente impacientes jovens com algum gatilho principal deles do dia a dia sem dúvida alguma que é o álcool Então

isso que você vai avaliar aquele paciente jovem sem comorbidades e que está tendo aquele Episódio de f.a isso é um conto mas e não é a maioria porque a maioria tá aqui ó pacientes com alterações estruturais Como assim alteração estrutural do que que eu tô falando olha só olha para esse coração aqui e olha para esse coração aqui se a gente avaliar Olha o tamanho do átrio desse átrio aqui ó Ó aqui tá o átrio Olha o tamanho agora olha o tamanho que tá esse teatro aqui ó claramente a gente observa está muito maior muito

maior então ó tem um átomo desse tamanho e eu tenho um átrio desse tamanho que que você precisa entender sobre fibrilação atrial Qual que é a sequência correta do coração de caminho do impulso nervoso vamos lembrar que o coração é um músculo que ele depende da parte elétrica do impulso elétrico para poder fazer a contração ele sofre aquele estímulo começar lá no nódulo sinusal esse estímulo percorre todo o átrio chegando percorre os dois átrios chegando até o nódulo ventricular que então vai mandar o impulso para o resto do coração isso é normal começa lá em

cima no marcapasso natural do nosso coração que o nódulo sinusal ele gera aquele impulso geralmente de 60 a 100 de frequência cardíaca Esse é o padrão de 50 100 a gente poderia considerar ele gera essa frequência autônoma sozinho com um marcapasso Realmente esse impulso elétrico percorre os átrios chega no nódulo ventricular que segura aquele impulso Para quê Para que tenha contração do átrio o nó do átrio ventricular segura isso espera contrair o átrio ele mandou estímulo para o ventrículo E aí sim o ventrículo contrai de baixo para cima para jogar o sangue para fora e

é fundamental essa sequência impulso no átrio segura um pouquinho no nó do ato ventricular vem o impulso por ventrículo Por quê eu tenho a contração do átrio para depois contrair o ventrículo Claro não daria certo se os dois contraíssem ao mesmo tempo Quando você pensa isso nessas vias de condução e quando a gente simplesmente fala é uma fa é uma arritmia Caramba você tem de imaginar assim ah essas vias de condução tão de brincadeira aí ó tão querendo fazer gracinha tão aí querendo agir errado vamos converter isso vamos reverter essa arritmia essa tendência mas quando

você começa a olhar mais a fundo nesse grupo de pacientes que tenha alterações estrutural que tem comorbidades que tem fatores de risco você começa a entender que o problema é muito mais embaixo que não é simplesmente uma arritmia porque imagina um átrio que tá desse tamanho e que de repente ele dobra de tamanho ele aumenta muito aí você vai pensar o seguinte pensa no átrio antes de dilatar e ele tem os fios de condução Imagina você dobrando o tamanho desse átrio mas os fios de condução não dobram de tamanho não tem como dobrar o fio

só Dobra a câmera só Dobra o átrio então o átrio aumenta de tamanho que que você automaticamente percebe começa a quebrar todos os fios ó está aumentando de tamanho vai quebrando tudo os fios e é isso que acontece o átrio por alguma condição como hipertensão Vou colocar aqui embaixo hipertensão alguma válvulapatia isso sem ser cardíaca enfim paciente com alguma alteração que vai fazendo com que esse átomo vá sofrendo que ele seja sobrecarregado e as fibras musculares vão contraindo vão aumentando de tamanho porque ele não tá dando conta e vai aumentando aumentando Mas e as vias

de condução não vão aumentando elas vão quebrando entrando em curto circuito é você imaginar Exatamente isso uma sala de um tamanho cheio de fio eu dobro o tamanho da sala e os fios não simplesmente eu puxo todos os fios Puxa vida você vai puxar tudo vai ficar Aquele monte de curto circuito E é isso que você tem que ver e pensar na sua cabeça quando tiver de frente de um paciente como fa Muito provavelmente é isso que tá acontecendo um remodelamento cardíaco vai tomando tamanhos maiores vão morrendo miócitos vão morrendo células de condução e no

lugar desses miócitos e dessas células de condução do da via de condução Ali vai começando a ser cimentado pensa o seguinte já morreu miócito caramba o organismo não vai deixar um buraco ali uma falta desse miosto ele vai lá e produz principalmente colágeno né que é o grande uma substância morfa que vai tampar aquele buraco mas poxa tampar o buraco em um fio você simplesmente como se você cortasse o fio e você fizesse um remendo não com outro fio e simplesmente com uma fita é isso que vai acontecer vários pontos de circuito Então você começa

a entender que não é simplesmente uma fa e sim relacionado com remodelação cardíaca miocárdica levando a alteração nas vias de condução então agora sim você começa a ter uma visão real do que é uma federação atrial e não simplesmente falar que é uma arritmia não é isso é uma alteração estrutural cardíaca na maioria das vezes e que a consequência disso é uma arritmia e é por isso que tem paciente que vai conviver com é fiel resto da vida que não consegue voltar para ritmo se usar o mais tamanha é esse tamanho é esse remodelamento Que

destruiu de condução do átomo não tem como fazer ele voltar para um ritmo sinusal não tem como e é por isso que a gente não era isso o próprio paciente tolera também sabiamente o nosso organismo Ele compensa isso e acaba esquecendo a função de da cisto ali atrial e fica vivendo somente da cisto ventricular quais condições isso pode acontecer vamos Alencar que os principais fatores de risco hipertensão arterial sistêmica essa em dúvida um dos maiores problemas imagina esse coração sofrendo cada vez mais tendo que fazer mais força para bombear o sangue porque o indivíduo é

hipertenso e não controla E aí que que os pacientes hipertensos precisam ter essa noção e que você tem que passar essa noção para os pacientes porque a grande verdade é paciente hipertenso ele é assintomático assim automático Só que cada dia que passa vai tendo alteração cardíaca alteração renal enfim todas as artérias de maneira geral o nosso organismo aumentando a chance a longo prazo de fazer fibrilação atrial de fazer e a ele de fazer AVC cabe a nós diante do paciente orientá-lo sobre isso porque na maioria das vezes ele vai estar assim automático Então esse indivíduo

assim tomate que não trata adequadamente a pressão a gente sabe que todo problema social envolvido nisso também de conseguir passar em consulta de conseguir acompanhamento conseguir pegar a medicação a gente sabe disso mas cada vez mais a gente precisa orientar melhor os pacientes porque cada dia que passa hipertenso vai aumentando chance de complicações e enfiar é uma delas sem dúvida alguma outra diabetes diabetes entra para tudo né de complicação de coisa ruim diabetes principalmente os pacientes Não Compensados que mantém uma glicemia alta alto é um fator de risco tabagismo entra como fator de risco também

a própria idade entra como fator de risco muito importante válvivopatias estenose mitral por exemplo é uma delas relacionado com doença reumática que é frequente ainda no Brasil infelizmente isso é um fator de risco são detalhe por que que o tabagismo entra tabagismo ao longo do tempo o paciente desenvolvendo DPOC vamos lembrar que as arteríolas dentro do pulmão vão sofrendo com aquela agressão que está tendo do cigarro e tudo mais as células de defesa baseado em neutrófilos e macrófagos vão produzindo elastase vão produzindo enzimas para tentar combater aquela agressão mas ao mesmo tempo vão prejudicando tanto

certo que vai deixando enrijecido tanto havia aérea inferior os bronquíolos ou ficando todo duros e também as artes os capilares pulmonares vão sofrendo com isso aumentando a resistência tanto que esses pacientes podem fazer corpo molhamento da pressão pulmonar isso vai impactar No Coração Com certeza pressão aumentando no pulmão Poxa o átrio direito ventrículo direito vão sofrendo essa sobrecarga eles não toleram principalmente ventrículo direito ele não tolera sobrecarga de pressão então ele vai tendo cada vez mais dificuldade de bombear o sangue para o pulmão com isso o sangue vai representando no átrio e também podendo desencadear

uma uma fibrilação atrial um outro ponto muito importante obesidade e apneia do sono isso é importante perguntar se o paciente ronca se ele tem aquelas pausas além de perguntar para a esposa geralmente ou para o esposo né é bom mas é pouco mas tem que perguntar é pouco mesmo não viste ronca um monte nosso paciente Olegário é obeso então pode ser que ele tenha apneia de sono então esses são os principais fatores de risco que a gente tem que estar atento São detalhe aqui uma curiosidade né e o café é ou não é um fator

de risco para desenvolvimento de vibração atrial e agora os estudos não bateram o pé numa quantidade moderada é difícil também fazer isso tudo né porque varia a quantidade que toma de café a qualidade do café enfim é muito difícil fazer tudo mas nada indica que numa dose moderada isso possa desencadear atividade física ele tem um Limiar se o paciente não faz nada de atividade física isso é ruim se o paciente faz muita atividade física tri atleta faz lá Iron Man isso também aumenta o risco de fazer afiar por estimado tudo mais modelamento coração de atleta

tudo mais em quem tem predisposição Claro Na verdade tem que ser um meio termo atividade física para trazer benefício para esses pacientes mas os principais fatores de risco estão aqui ó e que toda vez que você se deparar agora com um paciente com uma fibrilação atrial automaticamente você tem que pensar nisso aqui ó porque você não tem como tá olhando esse coração não ali de emergência através de um ecocardiograma dá mas geralmente não tem então você de frente com esse paciente precisa pensar isso nessas duas situações pera aí será que ele é um paciente que

não tem alteração estrutural ou ele é um paciente com alteração estrutural e o que que vai ser a maioria no pronto atendimento isso aqui ó pacientes mais idosos com comorbidades que automaticamente você vai olhar aquela fiar com uma visão diferente e eu vou falar ali na hora do tratamento você não vai ficar todo custo tentando fazer uma reversão de ritmo não a gente vai dar preferência para controle de frequência agora é diferente aquele paciente jovem seu colega que tá lá foi no mad Chop tomou uma cachaça acorda no outro dia com aquela palpitação aquele mal

estar Poxa isso é diferente é um paciente jovem que não alteração estrutural que teve um gatilho esse sim a gente vai entender a fazer controle de ritmo mas isso aqui ó é a base para agora a gente discutir de maneira bem direta as duas condutas principais que a gente faz desses pacientes porque quando a gente fala de fibrilação atrial automaticamente na sua cabeça você tem que entender e pensar tá entendi esse problema disso aqui podem ter duas consequências para o paciente e é isso que a gente aborda no pronto atendimento essas possíveis consequências ou paciente

já tendo a consequência ou a gente já prevenir que ele tenha alguma consequência disso e quando a gente fala de fibrilação atrial Qual que é a primeira consequência a primeira coisa que a gente vai tratar os sintomas porque o paciente chega lá por isso é essa questão que traz esse paciente ou às vezes esse paciente chega completamente assintomático isso acontece e É frequente inclusive o paciente vai para um outro motivo você percebe lá no exame físico tá meio taque Card com pulso irregular roda um Eletro Puxa vida f.a e o paciente foi lá por causa

de uma ivas uma unha encravada ou com dor nas costas enfim com alguma outra coisa que não tem nada a ver com aquela fiar Mas você já tem que pensar longe e um das complicações que a f atrás e ela Traz duas em específico a primeira delas é justamente trazer sintomas ou instabilidade hemodinâmica Que também está relacionado com sintomas Então esse é o primeiro ponto tratar os sintomas Qual que é o principal desconforto que o paciente sente nessa situação palpitação isso eu disparado mais frequente E aí o que que a gente vai ter atenção esses

pacientes com fa primeira coisa se o paciente está com uma frequência cardíaca acima de 110 a gente fala que é uma fa de alta resposta até 110 é tolerável e eu vou falar disso depois ali no controle Mas acima de 110 Opa já é um paciente com alta com fa de alta resposta esse tipo de paciente a gente já tem que intervir não pode deixar ele ficar com uma frequência cardíaca acima de 110 e geralmente nessa frequência acima disso o paciente começa a ter sintomas Assim começa a ter palpitação mais cansaço mais fadiga porque vamos

lembrar que não é simplesmente f.a é a f a junto com comorbidades então é o paciente sedentário é o paciente com hipertenso diabetesclerose heterosclerose Entra muito importante também história de a ele prévio insuficiência cardíaca corpo pulmonar então já é um paciente que já tem um certo grau de comprometimento da função cardíaca e circulatória e que ele vem com essa fia então geralmente aqui ó paciente começa a ter sintomas e você tem que ter uma atenção especial pacientes com frequência maior do que 150 aí a gente tem que ter uma atenção mais do que especial porque

esses pacientes podem descompensar imagine o coração trabalhando há mais de 150 batimentos por minuto caramba É muita coisa é muito esforço para esse coração e mais a partir do momento que a frequência cardíaca vai para cima de 150 o tempo de enchimento diastólico começa a diminuir é só você imaginar coração tá aqui ele tem um tempo para poder encher para ele contrair encheu contrai de repente eu começo a acelerar começa a acelerar começa a acelerar não dá tempo de encher vamos lembrar que o átrio não tá ajudando não tem cisto o fluxo vem por causa

do fluxo sanguíneo natural então ele vem meio que por gravidade entre aspas pelo amor de Deus vem um fluxo mais lento Vamos pensar assim agora esse hábito esse ventrículo começa 130 140 150 60 70 80 não dá tempo de encher então aqui a gente tem que ter uma atenção máxima porque esse pacientes principalmente com uma frequência acima de 150 podem evoluir para estabilidade hemodinâmica e aí nessa situação o paciente chegou tá com estabilidade hemodinâmica e como é que eu sei que ele tá com essa estabilidade hemodinâmica primeiro deles é a se a pressão sistólica tiver

abaixo de 110 sem dependendo do tanto que esse paciente aí hipertensão ou não atenção máxima já Além disso paciente com dor no peito falta de ar alteração dos sensório paciente poligure mas não vai dar para ver tempo de enchimento capilar aumentar a dorigura porque vai demorar para ter esse efeito né mas tempo de enchimento capilar aumentado pele fria pegajosa extremidades frias tudo isso vai te indicar que o tempo diastólico não está sendo suficiente ele não tá conseguindo encher adequadamente esse coração para bombear o sangue Espera aí se ele não enche adequadamente esse coração bombeia menos

sangue que que eu tô falando em outras palavras queda do débito cardíaco com essa queda do débito cardíaco os tecidos de órgãos de maneira geral vão ficar hipo perfundidos e mais a partir do que cai o débito cardíaco vamos lembrar que é um circuito fechado coração é aquela bomba que fica no meio e que faz o sangue circular então se eu diminuo a vazão da saída de sangue do coração quer dizer diminuição do débito cardíaco automaticamente eu vou ter diminuição do retorno Veloso Não tem segredo tá bombeando menos sangue vai voltar menos sangue e aí

entra aquela bola de neve ruim que vai piorando ainda mais essa condição do paciente porque a gente começa a pensar esse coração vai receber cada vez menos sangue então ele vai bombear cada vez menos sangue esse coração Depende do próprio sangue que ele bombeia para se nutrir a coronária sair dali no osso coronário bilateral os dois ossos recebem esse sangue do da época cardíaco mas pera aí tá caindo então ela vai receber menos sangue mas espera aí esse coração toca uma frequência cardíaca acima de 150 tá trabalhando igual louco precisa de mais sangue não tô

mandando menos então uma de um dos efeitos isso é fazer o paciente tem infartar também é dor no peito que é uma característica de instabilidade hemodinâmica e nessa situação realmente acima de 150 isso não quer dizer que paciente com 130 de frequência cardíaca não possa descompensar e está em estado Pode sim principalmente se ele já tiver uma alteração muito grande nesse coração em outras palavras o coração fraco começou essa cardíaca ruim infração de gestão ruim e aí ele tá com uma fiado de 130 que para ele já é o suficiente para suspensar pode mas não

é mais frequente mas frequente é quando a gente tem uma frequência com o paciente da arma acima de 150 e aqui paciente chegou instável não tem conversa alguma instabilidade é igual cardioversão sincronizada Então eu preciso ativar sincronização para o aparelho captar o qrs poder fazer a descarga no momento certo e olha que legal que eu vou colocar aqui ó até para você ter isso Ó quanto que você vai usar de carga para esses pacientes se for monofásico que é o mais encontrado aí na maioria dos lugares ainda você vai começar com 200 joules partir para

300 se não der certo e 360 então começa com 200 não deu certo aumenta para 300 não deu certo aumenta para 360 e se for bifásico começa com 120 Parte para 200 e 200 então tem aqui até o esqueminha para você de quanto que você vai usar para prática mesmo você tá ali De frente chegou o paciente está instável dor no peito alteração de consciência tá impotência extremidades frias caramba Tá em choque ali cardiogênico praticamente está em uma instabilidade tremenda por causa dessa fa não tem conversa vou falar disso depois Ah mas pode fazer um

AVC se eu quero te ver pode mas olha só ele pode fazer um AVC agora se eu não fizer nada nessa instabilidade hemodinâmica esse paciente vai para fazer PCR Vai parar Então é certeza se eu não fizer nada que ele vai complicar agora eu revertendo isso infelizmente uma consequência é ele poder fazer AVC então aqui não tem conversa chegou instável é igual a choque de imediato faz a sedação se o paciente estiver com muita alteração de anti consciência muito impotência às vezes não dá nem tempo de fazer a sedação assim que já tá alterado tá

sonolento Ou binubilado nem dá tempo afasta todo mundo pega as paz gel na pá aperta sincronizar importantíssimo vai lá coloca no peito paciente todo mundo afastado e vamos lembrar que quando sincroniza não é de imediato Você aperta ele não dá o choque o aparelho vai captar o qrs E aí ele dá o choque no momento que o aparelho acha que é que é certo então você põe Cuidado para estar afastado importantíssimo isso colocar certinho na posição aqui em cima e na lateral aqui do lado ou um anterior e posterior Se for para adesiva vai lá

e dá a carga ele não vai dar na hora né você aperta Tu deu A carne de imediato lá não deu certo faz outra faz outra na sequência se o paciente tiver consciente orientado mas aí sim você faz uma sedação dose baixa de morfina 2 MG ou fentanil 1 ml de tinta New que dá 50 microgramas junto com midazolam por exemplo 2 MG de 2 a 5 você pode fazer ele me dá Islã se tiver etomidato melhor dos mundos faz zero um zero um miligrama por quilo vem com 20 ml é 20 MG desculpa você

pode fazer 5 mg 5 faz leitinho ali ó 5 mg puxa o paciente vai dar aquela apagada e não muda a pressão diferente de midazolam fentanil que cai a pressão ou lã e morfina cai a pressão do paciente quando faz retome gato não então me dá foi bacana outra possibilidade propor para isso deve evitar porque o propofol ele é cardiotropismo negativo então de maneira geral evitar proporção Que vitamina seria uma outra opção só que assim o paciente já tá com uma hiperestimulação já tá lá e a ketamina faz uma descarga adrenérgica mais então pode ser

usada mas com certa cautela se ele tiver chocado até pode ser usado tá com uma pressão muito baixa muito ruim até pode fazer também 03 miligramas por quilo de ketamina tá faz um pouquinho uma dose baixa ali para pelo menos dar uma sedada para conseguir fazer a carta de diversão então aqui se chegou em estável não tem conversa trocar de versão agora não paciente que tá estável ele não tem critérios de instabilidade ele tá estável tá com aquela fa que é o mais frequente o paciente chegar com fa como nosso paciente mas está estável Nessa

situação a gente precisa controlar os sintomas paciente está com palpitação tá com fadiga tá com mal estar legal então quando a gente pensa nisso pera aí paciente está tendo tudo isso coraçãozão acelerado mal estar Opa que que eu preciso fazer eu preciso diminuir essa frequência cardíaca ponto preciso trazer essa frequência cardíaca para menos de 110 porque isso vai parar qualquer sintoma que o paciente esteja sentindo e quando eu falo isso Ah legal baixar frequência cardíaca Eu Tenho duas possibilidades para baixar essa frequência cardíaca uma delas é eu voltar para o ritmo sinusal porque se eu

voltar para o ritmo sinusal frequência cardíaca vai cair a gente sabe que a frequência cardíaca normal É de 60 a 100 Então eu penso nisso fala Espera aí ele tá assim automático ele volta com a frequência cardíaca normal dele para os sintomas essa é uma possibilidade outra possibilidade é eu não mexer nessa fa e simplesmente diminuir a frequência cardíaca porque esse paciente vai ficar sintomático e é o que a gente quer além de ficar sintomático a gente não corre o risco disso aqui ó dele fazer uma alta resposta que instabilizar Então esse é o primeiro

ponto de tratamento do paciente com f.a gente tirar os sintomas dele ou evitar que ele tenha complicação por causa da taquicardia nessa situação eu tenho essas duas possibilidades famoso controle de ritmo e o controle de frequência o controle de ritmo voltar para ritmo sinusal controle de frequência eu simplesmente baixar a frequência cardíaca Quando que a gente vai optar para fazer controle de ritmo e eu tenho certeza que na sua cabeça agora com aquele entendimento inicial do primeiro passo que é entender f.a você já vai bater o olho diferente fala assim pera aí controle de ritmo

Tá mas esse paciente é jovem ele tem alteração estrutural automaticamente vai bater isso na sua cabeça porque se for jovem não tem nada de fator de risco que eu vou falar depois também mas não tem nada aí sim vamos voltar para o ritmo isso vai ajudar o paciente sem dúvida alguma agora eu tô diferente daquele paciente mais idoso hipertenso diabético sedentário tem apneia do sono tabagista ou obeso caramba a gente vai olhar com outros olhos para esse paciente Não precisa vou falar do Charles básicos mas na hora que você bate o olho no paciente desse

de mais de 65 anos com comorbidades você vai olhar para aquele paciente e falar Puxa não é simplesmente uma arritmia não é isso é remodelamento cardíaco alteração no ato tudo aquilo que eu falei de cara curto circuito não é tão simples assim fazer essa reversão de ritmo e mais pode trazer consequências e depois a gente vai falar no terceiro passo então aqui quando que eu vou optar por controle de ritmo pacientes com menos de 48 horas de evolução da SSA de início dessa fe baixo risco em outras palavras sem comorbidades então com menos de 48

horas e baixo risco e quando que eu vou fazer controle de frequência quando eu tenho mais de 48 horas de início dessa fa ou alto risco pronto com isso aqui ó você já consegue conduzir tranquilamente 90% dos seus pacientes ou mais ou mais 95%. olha só aqui controle de ritmo menos de 48 horas e baixo risco mas controle de frequência mais de 48 horas ou alto risco é isso que é importante o ou e o e aqui eu preciso Obrigatoriamente dessas duas características aqui uma e outra aqui eu tenho uma ou outra já é o

suficiente aqui eu preciso ter as duas menos de 48 e baixo risco como que a gente faz controle de ritmo para os pacientes chega aquele paciente jovem tá lá na sua frente começou aquela palpitação com menos de 48 Horas isso é importantíssimo porque se você não conseguir definir nem o paciente conseguir definir Você considera como mais de 48 horas para pacientes jovens geralmente ele fica sintomático já no início do quadro então isso ajuda para pacientes mais idosos não geralmente a gente de frente com o paciente você começa a pensar a ver para caramba é Indefinido

porque o paciente está com sintomas meio aleatórios Ah Doutor Não sei acho que começou ontem anteontem não sei pronto Indefinido Já Nem considera como sendo menos de 48 Horas agora o paciente jovem foi cachaçada à noite acorda no outro dia é pop educação acabou isso é um evento bem Agudo então esses pacientes com menos de 48 horas a gente pode lançar mão na verdade de três medicações duas ali no pronto atendimento e outra que a gente pode incluir para manutenção desse ritmo a meu garoto principal delas propafenona e sotalol acontece que boa parte dos lugares

não vai ter propafenona Então você vai ter o bom e velha mildarona aí que é o que vai usar Você vai adequar no seu local se tiver propafenona uma ótima pode fazer 600 MG dose de ataque paciência acima de 70 anos ou 450 mg se for abaixo de 70 kg 70 anos não desculpa 70 kg de Maneira Geral toma lá os dois comprimidos tem 300 miligramas Ele toma dois comprimidos e espera geralmente reverte até rápido só que um detalhe esse paciente vai fazer a primeira cardioversão dessa forma tem que ficar Obrigatoriamente monitorizado e esperar 6

horas e mais o ideal é que você faça um beta bloqueador Então vou colocar aqui ó Primeira opção que você vai adequar o seu local mas que entra a primeira opção propafenona 600 miligramas via oral o ideal é que faça um beta bloqueador junto para diminuir a chance desse paciente fazer um flutter Essa é a principal complicação da propafenona principalmente na primeira cardioversão esse paciente pode fazer um flutter um para um 300 de frequência cardíaco ele vai estabilizar na sua frente tá lá se deu prova final mas a gente vai instabilizar então idealmente associam Beta

bloqueador junto pode ser um card seletivo por exemplo da vida e pode ser um não seletivo mas o ideal é fazer meio junto até o Propranolol fazia antes e às vezes olha um detalhe você faz um metoprolol você faz um metoprolol ele reverte Essa é afiado paciente Então vale a pena faz o Beta bloqueado antes paciente monitorizado tem que ficar pelo menos 6 horas de observação não teve nenhuma complicação reverter o ritmo pode dar alta para esse paciente aqui entra um questionamento eu vou falar mais a fundo no próximo etapa que é fazer ou não

ejaculação desse paciente se o paciente está com uma fa com menos de 24 horas e não tem fator de risco nenhum chá de vasque zero que eu vou falar não precisa fazer anticoagulação essa orientação mais atual se o paciente tem mais de 24 horas ou um ponto do chá de vasque que já aí você já teria que ter cuidado para fazer essa Card diversão mas nesse caso o ideal é anticoagular esse paciente 6 horas antes com enoxaparina fazer enoxaparina ou miligrama por quilo ou 1,5 MG por quilo se fizer 1,5 uma vez por dia se

fizer um miligrama por quilo duas vezes por dia subcutâneo você faz a primeira dose ah paciente de 80 kg 80 MG subcutâneo esperaria 6 horas para então fazer a carne de versão esse seria o ideal mas geralmente esse paciente mais jovem ele não tem comorbidade então você faz sem carga de versão e sem fazer anticoagulante e não precisa dar alta para ele com anticoagulante meio questionado mas de maneira geral menos de 24 horas pacientes não precisa de gente coagulação essa primeira escolha propafenona boa parte das vezes não vai ter a maioria dos locais não tem

propafenona um detalhe aqui também é que a propafenona precisa que o paciente não tenha doença cardíaca estrutural e geralmente no pronto atendimento você não tem como saber isso não tem um Eco prévio e tal é claro que um paciente jovem sem fator de risco você não vai pensar em alteração estrutural Mas é uma contraindicação para propafenona que que a gente mais tem no pronto atendimento boa e velha a mildarona amiodarona para emergência para nós emergência para quem está ali ó na frente atendendo o paciente não cardiologista ai miderone é perfeito é a melhor medicação é

a mais potente para isso é a que mais resolve ela demora um pouco mais do que a propanona para agir Mas ela é que age mesmo que reverte na maioria das vezes quando dá para reverter o problema da amildarona é a longo prazo ela é péssima para longo prazo porque era uma medicação de depósito faz depósito na retina depósito no pulmão alteração hepática Então ela traz uma série de efeitos colaterais limitantes inclusive então a longo prazo vai melhorar não é ruim só que a gente tá atendendo ele emergência você vai resolver esse problema passar para

o paciente para casa e ele vai conduzir vai passar pelo especialista para poder conduzir isso vai manter o nome enfim é outra conversa aqui é para prática do dia a dia nem emergência então a amiodarona faz uma dose de ataque de 150 MG diluído num sorinho de 100 sempre diluir para 100 correr em 10 a 20 minutos diferente lá na PCR que a gente faz dose dobrada de uma vez em bolos Porque lá é PCR não dá para esperar aqui não você faz diluído 150 tem caído lá em que até traz uma dose de ataque

mais alta de 300 mg mas de maneira geral Não precisa aqui que você faz faz essa dose de ataque de 150 Muito provavelmente não vai reverter nesse momento e você já entra com a dose de manutenção porque a gente precisa fazer uma impregnação com mais de um ponto dois gramas de amidorona então Você faz 150 MG de ataque e já instala um miligrama por minuto dos primeiros 6 horas e depois 05 MG por minuto nas próximas 18 horas que é o tempo geralmente vai fazer a dose de ataque vai entrar com a dose de manutenção

e esse paciente vai acabar revertendo depois de algumas horas quatro cinco seis horas então você já tá fazendo uma impregnação faz mais anticoagulação dependendo Claro do caso e aí você vai fazer e o paciente vai ficando lá até fazer impregnação da mildarona Então essa é a escolha geralmente aí para o dia a dia amiodarona e na hora de dar alta para esse paciente a gente precisa passar antiar ritmo para ele porque ele tem um prazo de pelo menos no primeiro mês de fazer reversão de fazer paroxismo então esse paciente precisa ficar com antiar ritmo pelo

menos um mês de um a três meses você vai passar para um mês e esse paciente vai passar no cardiologista depois Qual antiar ritmo passar ou propafenona e aqui você pode fazer uma dose pode dar uma dose para o paciente 300 mg de 12 em 12 ou até uma dose menor 300 mg por dia ou a mildarona 200 mg de 8 em 8 horas vai passar para alto pode até começar 200 de 12 em 12 enfim você vai passar para esse paciente para alta e uma outra opção seria sotar logo mas o sol não é

tão disponível não é tão melhor para alta para esse paciente boa parte das vezes você vai ter a melhorar no seu dia a dia você fez uma reversão Obrigatoriamente pelo menos por 30 dias esse paciente precisa tomar um antiarrite porque senão ele vai recidivar vai fibrilar de novo e se não for naquela situação de menos de 24 horas sem fator de risco Você vai precisar bastante coagulante para esse paciente que eu vou falar então esse aqui é o principal para controle de ritmo e para controle de frequência controle de frequência eu não vou passar as

doses porque a gente vai colocar na prescrição mas o que que a gente usa para controle de frequência bom e velho Beta Block é a melhor escolha pro dia a dia outra opção seria a fazer bloqueador de canal de cálcio não de hidropiridínio problema que vira para nível de tia Zen não tem injetável mais a gente não acha no mercado brasileiro não tem você vai ter só se for falar de injetável principalmente vai ter só um metoprolol beta bloqueador via oral até poderia mas como Beta bloqueador de canal também não deve ser usado para pacientes

com doença estrutural com fração de injeção na verdade diminuída tende a fazer Beta bloqueador Esse é o coringão aí para isso para controle de frequência você pode usar cardio seletivo metoprolol nome comercial mais conhecido selozok pode usar Atenolol pode usar Propranolol também não seletivos pode usar é o que você tiver na mão pode fazer venoso venoso teria opção de fazer metoprolol e esmolal não é facilmente encontrado seria melhor indicação mas não é facilmente encontrar então se tiver injetável Muito provavelmente você vai ter meta para logo 5 miligramas faz em 5 minutinhos bem lento pode repetir

até uma dose de 15 MG dependendo da pressão do paciente você vai monitorizando e depois passar ele para alta eu vou fazer isso na prescrição com medicação para casa então Beta Block é o padrão para falar então bloqueador de canal de cálcio pode ser utilizado ah fez Beta bloqueador não conseguiu tá ainda muito tac cardico não tá resolvendo já fez uma dose alta paciente entendendo a fazer potencial caramba não dá para fazer mais Beta bloqueador Qual outra opção você tem duas opções boa e velha mildarona fazendo da Arona para o paciente ou digitálico só que

assim você de laneide digoxina essas medicações são meio chatinha para usar por questão de impregnação de te trazer efeitos colaterais aumento intervalo quer ter Então também não é tão simples assim mas são opções se com beta bloqueador não resolveu você pode partir para mil darona e pode partir para digoxina e aqui tem alguns detalhes Ah se tem alteração estrutural se tem alteração de gestão diminuída Mas você não vai saber nada disso então pensa na sequência ó vou fazer Beta bloqueador não resolveu posso por exemplo já bloqueador de canal de cálcio não resolveu fazer e dificilmente

você vai ter para associar Mas aí você pode fazer a medarona e pode fazer ser de laneide ou digoxina então aqui a sequência que é o que a gente vai fazer para a maioria dos pacientes é isso aqui ó agora que você entende que é uma alteração estrutural que é algo ruim para esse coração você não vai tentar todo o custo fazer uma reversão do Ritmo não maioria das vezes é isso aqui que a gente vai fazer ó controlar a frequência partir para o passo 3 que eu vou falar e dá alta para esse paciente

o acompanhamento ambulatorial agora esse então para o tratamento é a base que é a chegada do paciente tratamento dos sintomas e por último passo 3 prevenção de complicações e aqui a complicação principal de paciente com fa é fazer AVC Essa é a complicação principal porque que acontece isso olha que interessante aqui no átrio esquerdo ele tem essa região aqui ó que é o atendi-se atrial que é essa Quina essa beiradinha do átrio esquerdo Então olha só aqui tá o ato esquerdo e aqui ó descendo para o ventrículo a válvula aqui olha que interessante o fluxo

sanguíneo nesse átrio ele tá parado ele tá tremendo pensa só ele não tá contraindo ele tá tremendo quando ele tá tremendo o fluxo de sangue vem aqui ó só pelo meio e passa dessa forma do átrio para o ventrículo Puxa mas e essa Quina aqui ó Puxa aqui ó vai fazendo retenção de sangue puxa sangue parado estáse sanguínea fator de risco porque coagulação agregação plaquetária e pensa que é um paciente que já tem doença estrutural já tem aterosclerose já tem alteração no endotélio já tem um organismo mais inflamado com liberação de pró-inflamatórios vamos lembrar que

dentro dos inflamatórios existe um especial lá na via da cóccix 1 que é o tromboxeno A2 serve para ativar plaqueta então eu tenho geralmente lesão no endotélio porque já é um paciente cheio de placa eu tenho estase sanguínea nessa região porque essa Quina do coração e eu tenho um paciente com uma tendência maior a coagulação por inflamação por liberação inflamatório circulantes e aquele paciente que não dorme direito ele tem uma interativação simpática vamos lembrar que as catecolaminas também ativam a plaqueta lá no receptor Alpha 2 serve para deixar a plaqueta mais ativa Então olha como

que a gente vai juntando que as comorbidades vão trazendo vários problemas para o paciente não só a fibrilação então nessa situação com esses três fatores de risco de hipercoabilidade estágio sanguínea e lesão indutorial já tô falando uma certa Tríade aqui não vou nem falar o nome para você não ficar precisando decorar é só você entender e você olhar e entender aquele contexto com isso forma como o trombo aqui ó e esse é o grande perigo esse trombo se deslocar dessa desse apêndice atrial vai cair no ventrículo e pensa esse ventrículo mandando com toda força esse

sangue para cima vamos lembrar que a crosta da horta faz isso poxa com a pressão que vai jogar isso para cima como é uma partícula é um êmbolo um trombo a tendência dele entrar no primeiro vaso que ele vir e conte que vai aparecer os vasos coronários por isso que esse indivíduo tem uma chance aumentada de fazer um AVC não é exclusivo a ver se ele pode fazer AVC ele pode fazer trombose mesentérica esse trombo ele pode descer impactar na artéria mesentérica superior que é um desastre porque vai necrosar todo o delgado dependendo da extensão

Claro e da onde foram oclusão Mas se for na mesentérica superior cometimento de Delgado acometimento de cólon direito Collor esquerdo até quase o colo descendente E se for mesentérica superior é menos mal porque vai e olha só ela é menos mal vai necrosar somente aqui ó sigmoide o reto você não tanto de complicação esse ângulo pode parar na perna pode descer e fazer uma trombose arterial na perna Então quem já atendeu um paciente numa situação dessa sabe o tanto que é dramático tanto um AVC experiência puxa Já alterei paciente de abrir completamente Preto todo Delgado

todo necrosado tudo Abrir olhar e falar não tem o que fazer tá necrosado cruzados quem menos entende assim é triste de ver isso Já alterei paciente assim você abre aquele desespero você caramba não tem como tirar vai tirar tudo vai tirar o colo não tem como tirar simplesmente fecha e o paciente vai é óbito Sem dúvida alguns dias ela demora Depende do que fizer dependendo do tanto que tirar pode fazer síndrome do intestino curto já tivemos paciente assim enfim situação muito dramática Então olha como você olhando para cá é isso que você tem que imaginar

E que o paciente não sabe ele não vai procurar você lá e falar assim olha Doutor tô com uma fa e eu tô com medo de fazer um AVC o senhor pode fazer alguma coisa para isso não ele não vai não sabe disso mas você tem que saber olhando para cá ou e pensar nisso Olha esse ângulo vindo aqui ó paciente fazendo um AVC olha que coisa horrível imagina só você tá lá atendendo chega o paciente com uma ivas cri resfriado não é nem gripe resfriado sintomático tá você olha Puxa tá como é fiar Ah

mas ele veio aqui por causa da gripe não por favor vou tratar a gripe dali uma semana no seu plantão de novo chega esse paciente com AVC Agudo Puxa vida será que se você tivesse começado ante coagulação para ele semana passada Será que ele tava estaria tendo esse AVC agora Muito provavelmente não Então olha como que a gente impacta sempre a vida dos pacientes sabendo ou não sabendo a gente impacta a vida dos pacientes e isso Às vezes acontece o paciente vem procurar por uma outra coisa a pessoa vê fa não se atenta para isso

e esse paciente acaba evoluindo mal evoluindo com AVC e toda tragédia que é tanto para o paciente quanto que os familiares uma condição social muito ruim o AVC traz o paciente ficar com sequela imagina dependendo do outro para comer para ir no banheiro puxa é terrível então olhando esse paciente com AVC com fibra de material automaticamente Você tem que ver lá a lei fala puxe aquela auricleta lá e aquele atento se a trialzinho danado de fazer o êmbolo de mandar para cima tudo que eu falei da fisiopatologia aqui dessa formação não posso deixar e pensando

nisso existe um score que ele gradua essa é uma chance de ser maior ou não de fazer um AVC é o chamado Chaves vasque então todos os pacientes que chegarem com uma fibrilação atrial automaticamente você precisa consultar o Chaves que não precisa decorar que você já tem que lembrar dele para você buscar ali na hora e consultar porque se esse paciente tiver o chá de vasque igual ao maior do que dois acabou Ele precisa diante coagulação agora se vai a gente coagular ou não a gente vai depois mas ele precisa Então chegou eu vou fazer

aqui ó chá de Vasques Vaz você não vai decorar mas sede insuficiência cardíaca hipertensão arterial a de idade EJA acima de 75 anos de diabetes mellitus S de stroke se o paciente tem antecedente prévio de avc ou ayt se tem doença vascular aterosclerótica história de am se o paciente tem entre 65 e 75 anos 74 né E se é do sexo feminino cada vez mais a gente tem que deixar de lado isso como fator de risco que acaba bagunçando Ah se a mulher já tem um ponto e aí muda ao invés de dois tem que

ser três para dar alto risco não facilita esquece a parte de ser mulher ou não considera da mesma forma e aí a partir do chá de desvas que se for maior ou igual a 2 é igual anticoagulação indicação absoluta de anticoagulares paciente chegou você vai avaliar Puxa tem Chaves maior do que dois igual ou maior do que 2 qualquer um desse aqui ó e olha que não é difícil um paciente que chega com mais de 75 anos já tem indicação paciente que chega com mais de 65 anos e que já teve um iam que já

teve um AVC prédio ou que é hipertenso ou diabético acabou já é alto risco então você não precisa decorar é só entender aquelas comunidades que eu trouxe na primeira página com todo aquele entendimento da fisiopatologia da fa e você vai bater o olho e falar puxa é um paciente de alto risco esse alto risco já me impede de fazer uma Card diversão de fazer um controle de ritmo eu vou preferir fazer controle de frequência e mais eu vou ter que anticoagular esse paciente então esse aqui é o que você vai usar na rotina do dia

a dia para prevenir eventos trombobólicos para prevenir que esse paciente faça um AVC existe um outro score que eu quero que você entenda sem decorar também só para você ver uma visão mais Ampla porque quando a gente fala de gente coagulante qual que é a principal complicação que o paciente pode ter sangramentos seja sangramento intracraniano Imagina ele cai bate a cabeça faz um AVC hemorrágico rompeão vazio puxa porque tá tomando anticoagulante ou ele tem uma anjo displasia no colo tá sangrando no estômago às vezes um pólipo nasal e começa a sangrar sem parar uma úlcera

Pet enfim aumenta o risco de sangramento Esse é a principal complicação do paciente tomando anticoagulante para isso para a gente poder ter uma noção dessas complicações se o paciente tem maior ou menor chance de complicar existe um outro score eu quero que você entenda o seguinte esse score hasblad que eu vou colocar aqui ele não contra indica anticoagulação não é isso Você fez o chá de vasque deu maior igual a 2 acabou tem indicação de anticoagulação o que se pode discutir é qual o momento de fazer ação de coagulação baseado no rasbled mas ele não

impede fala assim não rasbled The Walk maior do que três eu não vou anticoagular não você vai atuar nos fatores modificáveis para poder então passar com maior segurança então ó para avaliação de sangramento o rasbled entra em que a gente tem aqui ó hipertenso descontrolado paciente com pressão sistólica acima de 160 ou que ele não mantém um controle adequado pacientes com alteração da função hepática ou função renal e que isso Às vezes a gente consegue controlar também paciente que já teve antecedente de AVC já ganha um ponto de imediato paciente que já teve algum tipo

tá tendo algum tipo de sangramento ganha um ponto é algo que dá para a gente também manusear ah às vezes é um sangramento gasto com uma úlcera poxa poxa passa unido de bomba de prótons resolve aquela úlcera Acabou então eu tiro esse um ponto que tinha dado Então esse é um algoritmo que dá para a gente trabalhar diante do paciente então é importante para você entender essa dimensão e poder às vezes atuar l de habilidade Às vezes o paciente está tentando o controle do rni com barfarina e não consegue isso entra como uma coisa que

às vezes a gente só substitui por um doa por uma rima da vida por não dar briga já resolve a vida do paciente edielder de idade acima de 65 anos isso não muda é um ponto e paciente que faz uso de drogas ou drogas no sentido de anti-inflamatório lá paciente tem uma dor crônica nas costas toma anti-inflamatório todo dia você vai orientar ele porque ele tá ganhando ponto aqui no rasbeth falou que você parar de anti-inflamatório Ai toma lá final de semana aquela bebedeira com os amigos não tem que cortar isso também que o fator

de risco e assim a gente consegue modular melhora a função renal melhora a função hepática olha vai parar anti-inflamatório até isso já vai ajudar a melhorar a função renal Então esse daqui ele é maleável Charles Vaz que não ele definiu que alto risco é alto risco para o resto da vida aqui a gente consegue manusear isso pensar pera aí mas esse é o paciente que pode ter um risco sangramento alto não contra indica anticoagulação Mas eu posso tentar adequar a fazer parar de beber fazer parar de tomar anti-inflamatório controlar melhor a pressão arterial imagina só

isso são três pontos que a gente consegue reduzir parar de bebida parar de anti-inflamatório e ele regular a pressão pronto são três pontos que a gente já consegue diminuir diminuindo a chance de sangramento então assim chegou a gente faz o chá de vaso que se deu o maior igual a 2 anticoagula se der um Poxa isso é uma é bem questionar de maneira geral se o paciente estiver com novidades vale a pena você não anticoagular é questionar mas vale a pena e se o paciente for zero não tem risco não vai anticoagular que que a

gente pode usar para anticoagular esses pacientes no momento da cardioversão Se for cardioverter esse pacientes ou Card versão elétrica o controle de ritmo né ou carência elétrico ou medicação amidarona o ideal é fazer enoxaparina ali de imediato faz de preferência 6 horas antes e na hora de dar alta para o paciente a gente parte para cá ou para varfarina ou para doa que ou para rigoroxabana da bigatana que são os dois mais baratos agora para o paciente com controle de frequência e que tem o chá de vasque Alto primeira opção varfarina por que que eu

coloco Primeira opção é o pior deles é só que é o que mais encontrado é o mais acessível mais barato mas é o pior para manusear isso aqui é difícil o paciente tem que estar medindo fazendo ttp desculpa fazendo TP a cada três dias no início para depois a gente conseguir acertar o RM entre dois e três é difícil é ruim a varfarina vamos lembrar é o NBB inibidor de fator de coagulação especificamente o que acaba primeiro no fígado é o sete porque ela age na verdade indiretamente bloqueando a vitamina k vamos lembrar que no

nosso organismo uma vitamina K é produzida pelas próprias células do intestino Além disso muitos alimentos que do dia a dia tem vitamina K principalmente com Folhas Verdes alface rúcula agrião almeirão tem vitamina K e Isso muda cereais tem vitamina K isso acaba influenciando porque a vitamina K atua lá no fígado para produção do fator 2 do fator 7 9 e 10 dos famosos ejaculação da Via extrínseca intrínseca e comum então ele age a vitamina K para fazer esses fatores dá a varfarina para o paciente bloqueia a vitamina k a conversão da enzima então ele vai

dificultar a produção desses fatores de coagulação notadamente o 7 é o que acaba primeiro por isso que ela altera havia extrínseca e por isso que a gente usa o Tap ou TP para fazer controle então é uma opção fazer barfarina tem que fazer orientação dietética para o paciente evitar o uso de antibióticos porque o antibiótico pode mudar a microbiota intestinal pode fazer o paciente ficar com mais ativo marivas da Ciprofloxacina pro paciente tem chance dele aumentar demais o rni então é uma medicação difícil você começa com uma dosagem Cada três dias tem que estar fazendo

TP para poder adequando a dosagem da barfarina que vai variar de pessoa para pessoa então isso aqui ó ela opção porque é o que tem de mais barato mas é o mais difícil para ser utilizado E aí você vai adequar a sua realidade se o paciente tem condição ou não de ficar vindo lá para poder fazer Ah ele não tem condição de comprar os docks que eu vou falar e não tem condição de ficar vindo para fazer o TP não passa a varfarina Mas e aí vai ficar com isso comentado vai mas se você passar

uma farinha e o paciente não fizer controle ele vai sangrar vai fazer sangramento cabeça trato gastrointestinal então não adianta a gente não pode passar alguma coisa de maneira inconsequente se o paciente aí já é uma condição do paciente não tem como ficar vindo Ah enfim Bora longe no sítio não tem Infelizmente não tem como passar de coagulante para o paciente assim Então essa é a primeira opção segunda opção essa sim a melhor escolha os chamados doax anticoagulantes de ação direta porque ação direta porque a varfarina é de ação indireta ela age na vitamina K que

vai bloquear os fatores de coagulação já os dois eles agem ou no fator 10A como a rivaroxabana e fixabana ou direto inibindo a trombina que é o caso da da bigatana para dar que você não Então olha só por isso que é anticoagulante de ação direta são fantásticos O único problema ainda custo mesmo com quebra da patente do Xaréu Tu já tem outras outras marcas Produzindo por exemplo ainda assim é muito caro 80 100 reais uma caixinha às vezes mais de 100 reais enquanto que vai Farina 10 reais o paciente compra uma caixinha então ainda

é o fator limitante principal mas é a melhor escolha ou passar rivaroxabana para o paciente 20 MG uma vez por dia ou da bigatana 150mg ele é um pouquinho mais chato porque é de 12 em 12 essa são as opções você faz o controle de frequência passa o meta bloqueador e associa e associa o paciente e pode mandar para casa se você fez a Card versão usou enoxaparina ali naquele momento faz a cardioversão vai dar alta para o paciente ou com barfarina ou com dor aqui para casa ah eu preciso fazer a ponte preciso manter

fazendo se for usar varfarina preciso ficar fazendo enoxarina até atingir o rmi Não não precisa isso você vai fazer somente o paciente tiver uma estenose mitral importante ou válvula mecânica Aí sim vai precisar fazer a ponte Mas você vai ter que internar esse paciente ou outro cenário uma outra conversa de maneira geral não você passou na nossaparina de início fez legal cardioverteu vai dar alta com dor que tem que tomar por pelo menos três semanas de três a quatro semanas idealmente quatro semanas porque esse átrio ele fica atordoado quando ele volta ele ainda fica meio

bobo meio atordoado então ainda assim pode formar com água por isso que precisa passar anticoagulante para esse pacientes se for fazer controle só de frequência você vai passar e vai encaminhar com cardiologista e cardiologista vai definir quanto tempo vai fazer de coagulação Muito provavelmente vai fazer para o resto da vida e o cardiologista vai definir se vai fazer cardioversão depois de três semanas ou não que é outra conversa e nesses casos que fez a Card versão Aí sim o paciente pode usar somente por quatro semanas e depois não precisa mais tá então aqui quatro semanas

aqui provavelmente para o resto da vida e a vantagem do dor não precisa fazer dosagem de TP ele age direto no fator da risada via comum ou a da bigatrando age direto na trombina inibindo muito seletivamente diferente da varfarina que tem todas as variações baseados na vitamina K aqui não eu vou lá bloqueio fator das Almas quantidade deles Pronto já deixa o paciente anticoagulado por isso que é muito mais seguro muito mais fácil que infelizmente não tem no dia a dia mas olha como que agora a partir desses Três Passos simples que você agora tem

muito bem na cabeça sobre esse assunto é um assunto extenso que daria para discutir várias outras coisas mas não é esse objetivo é a gente conseguir conduzir da melhor maneira o nosso paciente Então olha só olha como que muda agora você olhando para essa história paciente Olegário Baltazar 66 anos queixa de mal estar e fadiga há um dia hipertenso obeso frequência cardíaca de 120 respiratória saturação você tá paciente faz o eletrocardiograma vem lá ausência de onda p e complexo qrs diferente a distância entre eles Seu nome é fiar então a gente tá de frente com

paciente de 66 anos como f.a E aí você já poderia pensar a primeira coisa que a gente tem que pensar diante de um ataque arritmia de uma frequência cardíaca comentada ele está instável não tá hipotenso vamos ver aqui ó puxa a pressão dele aí para a gente ver não tá impotenso faça uma escuta cardíaca normal não tem crepitação não tá com dispneia tempo de enchimento capilar tá normal perfusão periférica tá normal sensório tá normal ele vem caminhando andando tudo mais acabou não tem dor no peito não tá instável não é uma instabilidade legal eu tô

diante de uma frequência cardíaca de uma f.a automaticamente Três Passos simples que eu trouxe aqui primeiro é entender pera aí é um paciente jovem que teve um gatilho não é o paciente idoso que tem comorbidades e que tá com sfa Opa automaticamente já penso em remodelamento cardíaco já penso naquela coisa toda naquela bagunça já percebo que não é tão simples assim fazer a reversão de ritmo para esse paciente então primeiro passo eu entender pensar nesse contexto e nas comorbidades segundo passo vamos controlar os sintomas e aqui sim a gente vendo esse paciente ele não tá

instável então não é esse o caso eu preciso automaticamente tem menos de 48 horas do início tem até a princípio meio mal definido aí mas tá se a gente fosse falar um dia legal e qual que é o outro ponto que precisa Então precisa ter menos de 48 horas e Obrigatoriamente baixo o risco isso eu faço o cardioversão então o controle de ritmo agora se tiver mais de 48 horas ou alto risco controle de frequência eu tenho certeza que você sem pegar o chá de Bastos sem precisar fazer a tabelinha você bater o olho aqui

pensar o seguinte Caramba meu paciente 66 anos já ganha um ponto no chá de vaso e mais obeso sedentário Provavelmente tem aterosclerose doença vascular e hipertenso só aqui então Ó idade hipertensão esse paciente ganha dois pontos é alto risco não vou fazer cardioversão então a gente está diante disso aqui ó paciente com alto risco então acabou eu vou fazer o quê controle de frequência tá com uma frequência de 120 tá tendo um pouquinho de palpitação um pouquinho de sintomas a gente pensa controle de frequência o que que eu posso usar de maneira geral bloqueador de

canal Beta bloqueador bloqueador de canal de cálcio e digoxina é o que você tem você vai adequar sua realidade miligramas você pode fazer duas ampolas de ataque lentinho não precisa diluir ou pode diluir no soro sem tanto faz mas desde está salento duas ampolas de cedinanite na chegada e depois mais duas ampolas dali 6 horas já é a dose máxima você vai fazer 08mg de ataque em bolos e mais 08mg depois em 6 horas geralmente já vai dar a dose diária 24 horas depois da alta comboxina dose baixinho uma vez por dia para ele meio

comprimidinho um comprimidinho inteiro de digoxina Tá mas essa não é a melhor opção melhor opção para esse pacientes e a gente fazer Beta bloqueador para o paciente Olegário Primeira opção poderia fazer metoprolol é uma opção fazer venoso 5 mg lentinho vou até colocar aqui ó opções então metoprolol 5 miligramas e violento Ou a gente pode fazer via oral próprio próprio metoprolol via oral que é o selozok o nome comercial mais conhecido geralmente o comprimidinho tem 50 tem 100 a gente pode fazer uma dose de 50 pode fazer uma dose de ataque de 100 Então essa

é uma opção fazer metoprolol venoso ou fazer via oral 50 100 mg e esperar duas três horas Qual que é o nosso alvo Qual que é o objetivo aqui frequência cardíaca menor que 110 tiveram alguns estudos que compararam reduzir a frequência cardíaca para menor de 80 ou reduzir menor de 110 dá na mesma para o paciente Um dia maneira geral tem algumas peculiaridades mas assim de maneira geral tá na mesma então a gente não precisa ser tão agressivo você passa e o ideal que mantenha abaixo de 110 então fiz fiz o metoprolol resolveu maravilha vamos

pensar na anticoagulação posso fazer uma dose de enoxaparina aqui para ele posso mas não vai fazer diferença a gente pode simplesmente para escrever a sabana para ele tomar para casa ele já sai dali na hora que for de alta e já compra Então faço isso outras opções posso passar Propranolol 40 MG vo agora posso passar Atenolol 50 mg via oral espero Meu Alvo frequência em repouso abaixo 110 chegou a 110 paciente tá legal assim automático sem nada posso dar alta aqui nesses casos que o paciente pouco sintomático você pode também pedir exames pode pedir um

hemograma para ver se não tem nada mais alterado por exemplo o paciente pode fazer uma infecção e desencadear esses sintomas ou até mesmo mefa por liberação adrenérgica Pode ser então você pode pedir um hemograma pode pedir função renal função hepática é importante até para você ver a questão de passar ou não o anticoagulante tem algumas peculiaridades na fração na nucleaders de creatininas para baixo de 30 mais de 30 enfim eu vou entrar em detalhes mas é importante Se você tiver como você pede exames do paciente e na dúvida vamos lembrar que um ia M pode

desencadear uma fa Então se o paciente teve sintomas de dor no peito vale a pena fazer uma troponina também para esse paciente tá então você vai adequar ali a sua realidade fez legal paciente está bem frequência cardíaca baixou menor de 110 está completamente assintomático vamos dar alta para casa posso passar metoprolol 100 mg então ó para casa Neto prolon de 12 em 12 ele já é um paciente pertenço Então a gente vai otimizar as medicações às vezes já tá fazendo uso de captopril já tá fazendo uso de edukovitiazida Então você adequa até porque ele também

não ficar muito hipotenso você adiciona mais o Beta bloqueador e vai avaliando essa é uma opção Propranolol é uma opção também 40 MG de 12 em 12 e Atenolol 50 mg de 12 em 12 também uma outra opção e importantíssimo passar para ele anticoagulante porque já desvaski 2 pensando lá no terceiro etapa no Passo 3 que a gente prevenir complicações Esse é um paciente que vai ter complicação se deixar porque ele tem 66 anos só ao longo da vida olha o tanto de tempo que ele tem para poder fazer um AVC Então vamos passar sim

um anticoagulante para ele depois vai caminhar cardiologista aqui ele vai ver se vai reverter o ritmo você não vai toda aquela conversa para parte ambulatorial então aqui ó rivaroxabana 20 MG uma vez ao dia opção se o paciente não puder comprar rivaroxabana você vai passar para ele vai Farina pode começar com 5 mg vodia orientar a alimentação porque se comer folhas comer cereais tem que tirar a folha do cardápio folha verde folha escura tirar porque isso tem vitamina K Poxa você tá dando uma medicação que combate vitamina k e tá dando vitamina K para o

paciente então vai ter alteração Então você tira essas coisas orienta o paciente não tomar antibiótico de maneira geral avisar quando for tomar porque vai ter que fazer um controle mais de perto do rni e a cada três dias ele tem que estar vindo fazer o Tap ou TP tem que fazer ali tempo de Petrolina para poder avaliar porque o ideal é deixar de Dois a três Então você vai adequando começa com cinco e dependendo de como for essa alteração vai variando para cada paciente isso ter paciente que fica bem com uma dose de 5 mg

três vezes na semana tem paciente que você pode dar meio comprimido 2,5 MG todo dia tem paciente que precisa de uma dose maior sete e meio miligramas todo dia farinha de paciente para paciente por isso que é chato ruim dafarina mas de baixo custo é o que mais vai ser encontrado no dia a dia você vai adequar no melhor local desde que o paciente consiga voltar para fazer o TP muito importante não negligencia isso pergunta enfatiza que o paciente tem que voltar não adianta simplesmente colocar na receita mandar ele para casa e ele não fazer

o controle vai sangrar em casa tu tem que ter muita atenção mas eu tenho certeza que a partir de hoje esse tema na sua cabeça ficou com passo a passo ficou de uma forma muito mais clara para você realmente fazer o melhor para o seu paciente atender ele da melhor maneira possível E é isso que a gente precisa sempre colocar o nosso conhecimento dessa forma um conhecimento que realmente Faça a diferença na vida dos pacientes porque só tem o conhecimento com a gente Aquele monte de algoritmo um monte de detalhe mas diante do paciente acaba

fazendo confusão isso não adianta a gente precisa usar o conhecimento e fazer a diferença na vida dos pacientes é essa realmente a beleza da Medicina Pessoal espero que vocês tenham aproveitado e se você realmente gostou dessa Live de hoje encaminha para o seu amigo que é médico acadêmico de medicina vermelho porque isso aqui é um tema importantíssimo que ele não pode ter dúvida trouxe vários pontos até com prescrições aqui ó que vocês não vão encontrar geralmente no dia a dia nos livros não traz dessa forma que eu mostrei aqui então se você gostou e vai

impactar a vida de muitos pacientes manda para o seu para o seu amigo porque ele vai aproveitar bastante também quem não tá escrito ainda no canal do YouTube vai lá se inscreve ativa as notificações Aproveita e dá um like nesse vídeo Se você realmente gostou Já dá um like porque assim ele vai aparecer para mais colegas médicos e acadêmicos de medicina e se você não segue ainda no Instagram vai lá no arroba médico na prática e segue o perfil que ter certeza que você vai aproveitar bastante tá bom pessoal um grande abraço para todo mundo

nos vemos quinta-feira eu vou fazer podcast tradicional eu sempre coloco uma caixinha de pergunta de manhã no podcast para vocês deixarem as dúvidas e eu respondo no podcast tá se você não tá seguindo vai lá no Deezer Spotify enfim os principais mecanismos aí de podcast para você poder acompanhar 26 episódios anteriores trago vários temas sempre dando um contexto para não precisar ficar decorando então não perde oportunidade e aproveita e se inscreve em algum desses canais de Podcast tá legal