Recto y Conducto Anal Cirugía. Dictado por el Prof. Dr. Fabián Yaber. Año 2022.

hola bienvenidos a este seminario de anatomía mi nombre es fabián saber soy profesor titular de la disciplina anatomía y profesor adjunto de la disip y neurología de la facultad de ciencias médicas de la universidad nacional de rosario el tema que vamos a abordar es recto y conducto anal el resto es el segmento terminal del tubo digestivo comienza habitualmente a la altura de la tercera vértebra sacra y termina en el ano en anatomía quirúrgica la unión recto sin movida se sitúa en la zona donde les asignó ideas sigue la línea media a nivel del promontorio pero

esta unión a la media puede ser variable estando por ahí a nivel del promontorio o al nivel de la segunda o tercera vértebra sacra el resto en un plano sagital podemos decir que describe dos curvas una es la superior que la curvatura sacra la cual sigue la concavidad del sacro por lo tanto es cóncava hacia adelante y la segunda curva en la curvatura perineal o flexura perineal que es cóncava hacia atrás aquí el recto perineal se dirige directamente hacia atrás y penetra en lo que es el periné bien penetrando en el primer órgano del pequeño

del primer músculo que es el músculo elevador del ano esto hace que el reto no lo puede vivir en dos partes funcionalmente diferentes la parte superior que el rector pélvico o ampolla rectal de unos 10 a 12 centímetros y de origen en doblas tico de la parte final que es el recto pequeña o conducto anal propiamente dicho que es de aproximadamente 2 o 3 centímetros y cuyo origen es héctor plástico en este corte sagital uno puede ver tanto en el hombre como en la mujer el fíjense la unión este rectos e inmóvil ya con el

punto 1 el punto 2 uno puede decir que es la unión anorrectal y el punto 3 piense que es la terminación del peritoneo parietal en el fondo de saco de douglas que en la mujer sigue siendo digamos más profundo y penetra casi llegando a unos 5 o 6 centímetros del orificio anal y esto nos permite dividir o incluso el recto pélvico en dos partes una perito ni zada y otra infraero tonal lo mismo en el balón fíjense cómo se repliega por la cara anterior del recto hacia la cara póster o superior de la vejiga formando

el fondo de saco douglas y una línea trazada también una permite dividir el recto pelviano en una parte superior o perito niza de una parte inferior o su perito neal en cuanto a la configuración interna uno puede ver unos pliegues que existen son los pliegues temporales que son unos pliegues con corsos longitudinales que con la distensión desaparecen pero existen otros pies que son permanentes son de forma semi lunar y están orientados en forma transversal esto explique son muy variables pero en general uno describe tres pliegues y forman unos surcos en la cara externa del órgano

estas lecturas son las lecturas laterales uno puede encontrar una flexura superior que es de concavidad de convexidad derecha fíjense aquí de convexidad derecha una inferior también de convexidad derecha y una media de convexidad izquierda esas lecturas laterales en la configuración interna en lo ve como pliegue el pliegue transverso del recto medio que se denomina the code round es el más grande y el más constante y es palpable desde el lado derecho del recto más o menos a unos 8 centímetros por encima del ano y los otros dos pliegues tanto el rectal superior como el inferior

bien son menos prominentes y están formados por mucosa su mucosa y la capa muscular circular interna del recto y se lo denomina también válvulas de houston outón bien que se ven en la pared lateral izquierda del recto con respecto a la configuración interna del conducto anal uno encuentra las columnas anales que son estas elevaciones longitudinales que son de 6 a 8 en número y de un centímetro de longitud que tienen forma de una pirámide triangular o de rodete cuya base es inferior y su vértice se va afinando y en su base están unidos por unos

pequeños y delgados pliegues transversales en forma de semi luna que unen entre sí cada una de esas columnas y te limitan con la pared del recto propiamente dicho unos senos o criptas anales que son cositas en forma de nido de golondrina en el fondo de esas criptas desembocan los conductos escritores de las glándulas anales en este corte frontal de todo el recto y conducto anal uno ve las pirámides con los rodetes y las bases de esas válvulas anales o válvulas de morgan cuyo si uno sigue esa línea sinuosa de las válvulas y de los pliegues

es lo que uno denomina la línea aspect y nada o línea pequeña que es una línea dentada bien aquí se produce también un cambio de epitelio que ya lo vamos a hablar y también uno puede ver el nivel de los vértices de las líneas de las columnas anales lo que uno podría decir en el límite superior del conducto anal quirúrgico recordemos una cosa que el peritoneo a nivel del recto solo cubre los dos tercios superiores de la pared anterior y laterales reflejándose hacia la vejiga en el hombre y hacia el sistema genital en la mujer

formando los fondos de saco que uno denomina de douglas que se denominan pesic o rectal o físicos emín o rectal por estar la vesícula seminal en el medio o recto uterino o recto vagina uterino por estar la vagina en la parte inferior de ese receso bien vamos a comenzar hablando de las relaciones del resto en su cara posterior fíjense en la imagen como entran las diferentes arterias entrando generalmente siempre por su cara posterior entonces en la cara posterior que vamos a encontrar recordamos que el resto está rodeado por una fascia rectal o vagina rectal y

entonces entre esa vaina recta alianza creo que vamos a encontrar vamos a encontrar tejido conectivo con tejido adiposo junto con él en donde transcurre el arteria sacra media los troncos simpáticos across las arterias sacras laterales el músculo piramidal los músculos piriforme y las raíces sacro box illas generalmente s 12 13 s 4 y algunas de las ramas con sillas y por último vamos a encontrar el plano óseo donde está el sacro y de coxis en una misma imagen fíjense como uno puede ver la fascia rectal vamos a tratar aquí vemos la fase rectal este espacio

en verde que es el espacio pre sacro donde está todo este tejido celular y poso como dijimos recién en el músculo elevador del ano cómo va a ir insertando sedes del lateral hacia la parte inferior del recto que es lo que va a determinar la curvatura que exige a hacia abajo y dónde empieza el recto periñán recordemos que el peso del colon cimov y determina a nivel de la tercera vértebra sacra por lo tanto por detrás del recto no existe realmente un mesón y tampoco hay peritoneo en la cara posterior entonces de dónde viene este

término del mesorrecto en realidad se trata de una noción de anatomía quirúrgica impropia desde el punto de vista de la nomenclatura anatómica esto fue utilizado por primera vez 1919 82 por health y comprende el conjunto del contexto célula adiposa pero rectal y contiene también toda la vascularización rectal bien es todo lo que veíamos que está por detrás con ese tejido célula adiposa su límite externo es la fascia del recto cuya invasión determina ya un estadio por ejemplo t3 en el cáncer de recto por lo tanto esta es la importancia que tiene pero en realidad desde

el punto de vista anatómico no es un beso real vamos a las caras laterales en cuanto a la escala de laterales sabemos que el recto pélvico tiene una porción peritonial y hay una porción sub peritoneal en cuanto a la faja en la parte peritoneal tenemos las fosas para rectales y el mes o colon sin móviles puede estar en contacto a un poco a la izquierda en cuanto a la porción sur peritoneal bien tenemos el músculo elevador del músculo obturador interno con su fascia y tenemos por debajo del músculo elevador del ano con su fase que

la fascia pélvica cuando está distendido del recto bien puede acercarse hacia las paredes de la pelvis y por lo tanto tomar contacto con el uréter con los vasos ilíacos y sus ramas y en la mujer también ya vamos a ver tuvimos contacto con la trompa y el ovario recordemos una cosa que a nivel de los vasos ilíacos internos existe digamos es la cual soy diego internos están contenidos en una vagina que es la vaina sacro recto genito pubiana que va desde el sacro hacia el pubis bien y ahí es donde está también contenido en los

pechos hipogástrica con los cuales también tomas relación su cara el lateral y posterior del recto fíjense aquí como en la inserción del músculo elevador del ano bien determinan el inicio de la porción penal del recto y lo que queda en lateral por debajo del peritoneo son es el espacio pelvis rectal superior o espacio sub peritoneal con tejido celular y post en cuanto a las relaciones de la cara anterior también lo mismo tiene la cara anterior tiene una porción peritoneal y una porción sub peritonial fíjense como el peritoneo parietal que cubre la cara anterior del recto

se refleja sobre las vesículas seminales sobre la cara posterior superior de la vejiga determinando como dijimos ante el fondo de saco douglas y a través de este fondo de saco se va a relacionar con quien con el intestino delgado y con el colon signó medio ahora la porción sub peritonial se relaciona con las vesículas seminales con la próstata bien a través de una fascia que en realidad hay distintas formas dignas teorías de su formación pero en realidad es el adosamiento las distintas hojas del peritoneo que llegaban hasta el periné y esto es lo que forman

la polvorosa y próstata peritoneal desde nombre y pierce si uno ve la porción peritoneal fíjense cómo se relacionan directamente con la vejiga y aquí estaría el colon sismo 10 y su asa es larga y las asas delgadas también acá tenemos la porción superior a lo que estábamos describiendo antes entonces vemos cómo se relaciona con las vesículas seminales estos que están indicado como número 4 serie la por neurosis próstata pictorial todo el tejido célula adiposa que rodea el recto con la fascia fíjense la fascia visceral la fase a parietal los nervios que van fíjense el elector

de édgar que va hacia la próstata para abajo para innovar lo que es el pene propiamente dicho en la mujer el espacio la porción peritoneal se relaciona con quien con la cara posterior del útero con los ligamentos anchos que se desprenden de sus bordes laterales con la trompa uterina bien y por abajo con el fondo de saco vaginal bien que es la porción digamos más inferior de ese fondo de saco douglas que hablamos siempre y la porción su peritonial se relaciona fíjense como el fondo de saco douglas se continuó hacia abajo que esto era en

el balón la pronuncia y próstata peritonial y aquí se denomina tabique rectovaginal directamente separando el recto de la vagina vamos al conducto anal propiamente dicho qué relaciones tienen el conductor mantiene por delante hay una masa fibra muscular formada por el cuerpo del pequeño núcleo central fibroso del periné y por los músculos que así se inserta si uno recuerda aquí tenemos esto blanco que vemos aquí por detrás del músculo transverso profundo que es donde toma inserción por ejemplo este músculo y fíjense que ahí estaría en el caso del varón el núcleo central del perineo lateralmente con

quién se va a relacionar con músculos con el fin del esternón y con los elevadores del ano y las fosas isquión a los isquio rectal y su contenido y posteriormente tienen los mismos digamos son los mismos espacios que describimos recién con él con las relaciones de la cara posterior del resto y acá tenemos la diferencia de que los músculos se unen entre sí y forman en rafaela no exigió en la mujer que tenemos lo mismo tenemos la masa primero muscular que es el núcleo central del peine esto blanco que le estoy señalando lateralmente por los

mismos contenidos que en el varón es el músculo efe inter estriado y el elevador del ano la fosis correcta y su contenido y posteriormente son estos mismos espacios separados por esa rafael no consiguió aquí tenemos como tenemos el elevador del ano en el ano y estas son las fosas y canales que están alrededor el conducto anal que estructura tiene uno habla siempre de que tiene una capa muscular en la cual tienen fibras superficiales que son longitudinales y profundas circulares que a nivel del conducto anal se toman más grosor y es lo que se denomina the

filter liso interno las fibras longitudinales forman un plano continuo más grado de eso en la cara anterior y posterior las fibras los pitones más profundas descienden incluso hasta la no muchas digamos atraviesan lo que es el el esfínter estriado y forman parte de ese músculo co robador del ano en tanto en las fibras superficiales presentan estrechas conexiones con las fibras de la parte elevadora del músculo del ano del músculo elevador del ano con el cual se confunden fíjense en la imagen como tenemos el músculo elevador del ano como tenemos el músculo es digamos esfínter externo

del ano que tiene distintas distintos fascículos para ciclo profundo uno superficial y nos subcutáneo y tenemos por dentro de esto el esfínter interno del ano recordemos que muchas de las fibras también del elevador del ano las que terminan directamente en la pared rectal son finalmente la porción digamos una porción de este músculo elevador del ano en la porción tubo rectal que la anterior se la denomina también elevadora como la posterior que rodea en sí es la porción constructora de las púas rectal ese músculo elevador del ano tiene tres porciones en sí la puro rectal la

público exigente se dirige hacia atrás hacia el coxis y termina también el rafa al oxígeno y la porción y lo consigue al que se desprende de la cara interna de limón y se dirige hacia atrás del recto este músculo elevador del ano con el otro músculo más posterior que es el isquio consiguió determinar lo que uno llamaría fragma pelviano o plano profundo del periné bien que el que le da sostén a todas las vísceras de la pelvis si uno ve en un corte frontal como la disposición del esfínter interno del esfínter externo una vez que

las fibras bien estas son fibras circulares del esfínter interno que acá se engruesa para formar el 'fin de turiso vemos que hay fibras musculares en longitudinales que son las mismas longitudinales del recto que siguen hasta que siguen por fuera digamos de la porción circular incluso a este nivel pueden cruzarse y unirse a la mucosa y esto es lo que denomina ligamento de parks que hace que la mucosa sea poco digamos dice cable del músculo que tiene por detrás el esfínter start nos dijimos que tiene tres porciones fíjense hay una porción profunda que la tienen aquí

hay una porción superficial del esfínter externo y en una porción subcutánea que está rodeando al esfínter liso recordamos que el esfínter externo tiene innovación somática que es proveniente del nervión al inferior que es parte de una de las ramas del poder interno viendo más por dentro lo que es la configuración de las distintas líneas que uno puede trazar en el conducto anal recordemos esto a nivel de los vértices uno puede decir que está esta línea al no rectal que son los vértices de las columnas de morgan y que uno ve aquí a nivel de las

bases de esas columnas de morgan y ii pasando por los pliegues semi lunares uno encuentra la línea pectina da o línea dentada y el petén que es en cambio también de otro epitelio ahora vamos a hablar lo que es la la distancia o el espacio que queda entre esa línea dentada y la línea a nos gustan ya que en realidad es el surco interfín tería nos saque el esfínter estriado rebasa por debajo al esfínter interno liso y esto también hay un cambio de epitelio fíjense la niña pectina la línea pectina es la línea de delimitación

inferior de las valvas anales y es la transición del epitelio columna el escamoso estratificado no quiere a tim izado esta es la llave de pectina y por otro lado tenemos la línea an ocultan ya que se está alineada acá que es el margen inferior de la filtran al interno y del pectoral donde comienza la piel externa con epitelio estratificado que era tim izado o sea en esta línea han ocultan ya el epitelio estratificado que era tim izado está por fuera y luego por el en el petén y todo esto es de toda esta distancia que

hay entre la no cutánea y la niña dentada es el petén es epitelio es estratificado estamos estratificados pero no quiere a tim izado y desde la pectina o línea de entrada para arriba es del epitelio columnar típico del intestino si uno tiene que hablar del aparato esfinteriano del ano simplemente vamos a nombrar unas cosas está formado de adentro hacia afuera por las fibras circulares lisas que es el músculo esfínter interno de la no existen fibras lisas longitudinales que emiten acá numerosas expansiones verticales que se van hacia la piel laterales entre las porciones del esfínter externo

estriado y medial es a través del esfínter liso hasta la mucosa que es lo que denominamos ante el ligamento de parc y por otro lado tenemos elección inter externo que está reforzado por arriba y lateralmente por la inserción en el músculo poderoso que dijimos que el músculo elevador del ano más que todo por subas tubo rectal vamos a hablar de irrigación y las arterias que llevan el recto recordemos que llegan desde arriba desde los costados y desde abajo también y en general casi todas estas arterias entran por la cara posterior aquí tenemos un gráfico la

arteria se divide arterias rectales superiores arteria rectal media y arteria rectal inferior la arteria rectal superior es la rama digamos de continuación de la mesentérica inferior bien que se bifurca y da las arterias rectal es superior derecha e izquierda la arteria rectal media es proveniente directamente de la arteria hipogástrica willy acá interna y la arteria rectal inferior es rama de una de las ramas de la ipo gástrica que la arteria acuden de interna aquí tenemos los vasos de igual forma la recta al superior con su división la recta al media que es rama de la

ipo gástrica y la recta al inferior que es rama de como dice aquí arteria pudenda interna con respecto al retorno venoso también sigue tres vías hay venas rectales superiores reinas rectales medias y renales rectales inferiores y aquí en este órgano es donde se produce una de lang átomos y por tocaba en realidad una de las tomas y por tocaba inferior ya vamos a ver por qué las venas rectal es superior es donde van a drenar van a formar parte bien de van a ir a desembocar a la vena mesentérica inferior las venas rectal es medias

van a ir directamente a la hipogástrica la hipogástrica se une con la arteria ilíaca externa formando la línea k común de jacko común con la otra forma de la vena cava inferior y la vena las venas rectal es inferiores son ramas de la vena puedan interna que la ponen interna es una de las afluentes de la benito gástrica en cuanto a la vena rectal superior dijimos que formaba parte digamos desembocando en la vena mesentérica inferior la vena mesentérica inferior en general se une a la vena me senté a la vena esplénica ella se une a

la mesentérica mayor y ella forman la unión de la clínica con la más estética mayor forman la vena porta y ahí tenemos lana tomo ciento se portó cada inferior recordemos que hay muchos plexos a nivel del recto hay plexos digamos a nivel de la submucosa hay plexos externos también y hay flexor trans musculares acá tenemos los plexos como para que uno determine el plexo rectal interno que van a formar al nivel de las columnas y que forman el plexo hemorroidal interno el plexo rectal externo que es lo que uno puede ver a flor de piel

bien y el pecho - o rectal peri muscular que va a ir drenando hacia otros vasos que ya vamos a hablar repito entonces los tres plexo venosos el pecho montreal externo en la cara externa del esfínter externo pues el origen de esas hemorroides externas y en el sistema pudiendo y por lo tanto a la ipo gástrica y por lo tanto a la vena cava inferior y el texto en morro de al interno en general está en la submucosa del tercio inferior del recto y drena tanto a los huesos tipo gástricos por un lado como también

a los vasos rectal es superiores y por lo tanto la mesentérica inferior formando parte de sanas tomos y por tocaba que recién hablamos y los pechos menos os pedí musculares tienen el mismo drenaje de lo que hablamos recién detección o regal internos con respecto a la innovación en la oración podemos describir en el recto 3 plexos un plexo rectal superior 1 medio de un inferior el plexo rectal superior acompaña a los vasos rectal es superiores a los rivales inferiores bien es una continuación del plexo hipo gástrico superior o nervios presa cross o nervio pre sacro

que a este nivel acompaña las arterias y entra desde la parte superior el plexo medio y posterior está en el nivel de la ampolla rectal en la cara posterior recordemos que siempre los los nervios también entran desde atrás en el recto entonces como dijimos el texto rector superior es una prolongación del pecho mesentérica inferior y acompaña la arteria rectal superior tiene fibras para simpáticas que proceden del plexo hipogástrica inferior y fibras simpáticas que proceden del ganglio más enterito inferior de los procesos rectal es medio inferior se originan en el cep léxico gástrico inferior y de

este inferior emergen también los nervios anales superiores que van al esfínter anal interno hay fibras prevencionales para simpáticas que llegan al equipo gástrico inferior mediante los nervios plásticos s2 a ese cuatro fibras simpáticas que vienen a través del plexo y gástrico superior de hernandarias plan y cosa cross que proviene del tronco simpático sacro de ese 2 a ese 4 y existen nervios somáticos que son los nervios anales inferiores que son ramos de los podernos y que van a innovar en forma voluntaria al esfínter externo del ano en cuanto a los linfáticos los simpáticos también lo

podemos vivir en 33 drenajes entre vías de drenaje podemos decir que hay una raíz superior una media y un inferior la raíz superior sigue la arteria rectal superior con una extensión enfática en la división de la arteria es el en el bibio linfático del mundo muchos lo llaman y hay otra estación a lo largo de la mesentérica inferior la raiz media sigue la arteria rectal media y llega a los nodos linfáticos y discos internos y la raíz inferior acá la podemos dividir en dos en tienen dos destinos diferentes la porción intra pelviana va también a

los ganglios ilíacos comunes y del promontorio y la parte más distal la del conducto anal extra pelviano se dirigen a los ganglios inguinales superficiales bueno muchas gracias por su participación dejar en un subido de este seminario en el canal de youtube de la cátedra de anatomía o en la red de la facultad de ciencias médicas