O Acidente de PIRACICABA | EP. 1307

14 de setembro de 2021 um Kinger b200 GT decola do aeródromo de Piracicaba com destino a Fazenda Tarumã em Santa Maria das Barreiras no Pará assim que sai do chão um alarme de stol indica que algo está errado neste voo que vai durar apenas 20 segundos Senta Que Lá Vem história [Música] saudações Aeronáuticas tudo bem com vocês tudo bem Você sabia que o profissional mais procurado da aviação atualmente é o mecânico de manutenção de aeronaves a lit aviation Academy está com uma nova Turma aberta agora então entra em contato com a secretaria do lit aviation

Academy e venha fazer parte do mundo da aviação com a sua cabeça voltada o tempo todo para a segurança veja aí na descrição do vídeo o link para você se inscrever ou pegar informações na secretaria a história que vamos contar hoje é muito buscada e perguntada aqui no canal e Demorou mais de 3 anos para sair o relatório final do Cipa ficou conhecido como acidente do Kinger de Piracicaba em que estava o sócio da raizen e irmão de Rubens ometo o Celso Silveira Melo Filho tudo que eu falar nesse vídeo foi extraído do relatório final

elaborado pelo CIPA e eu fiz modificações para um melhor entendimento de quem não é da aviação e eu também tenho uma ligação com esse acidente um dia eu tava indo viajar pro exterior e encontrei uma família que pediu para tirar foto comigo era a família do Senhor Paulo Gulo Ele é o pai do copiloto que estava neste voo e não tem remédio pra dor de um pai que perde um filho jovem em um acidente e eu também conversei no ano passado com a esposa do comandante deste voo por telefone por um bom tempo explicando as

nuances de uma investigação aeronáutica E por que muitas vezes demora tanto Então vamos ver o que que esse relatório revelou o Kinger Papa Sierra Charlie Sierra Mike era um b200 Golf tango uma aeronave bimot ou seja são dois motores prite Whitney pt6 de grande confiabilidade nas asas ela é considerada Busta grande pode ser operada com apenas um piloto mas o proprietário deste avião o Celso Silveira ele usava dois pilotos por segurança a aeronave Era Nova tinha sido adquirida zero em 2019 e com apenas 36 horas de voo fez a sua primeira inspeção de 50 horas

o que já indica um ótimo acompanhamento dos cheques do Avião já que a maioria dessas horas tinha sido feita durante até o traslado da nave dos Estados Unidos até o Brasil a inspeção foi feita pela tan aviação executiva em Jundiaí um centro de manutenção de muito Prestígio que possui o selo da flight Safety International e ela é representante da Beach Craft aqui no Brasil a beatcraft é a fabricante do King Air nesta primeira inspeção foram feitas intervenções relacionadas a um aumento anormal na velocidade de rotação de hélice quando o sistema de embandeiramento automático era ativado

dois anos se passaram e em abril de 2021 estando aí com 227 horas de voo durante uma inspeção na mesma tan em Jundiaí foi constatado que os bicos de lubrificação da hélice esquerda estavam quebrados a hélice foi removida do avião e enviada para reparos na Diamond aviation a última inspeção de manutenção foi feita entre os dias 23 de agosto de 2021 e 13 de setembro de 2021 quase um mês na oficina o Kinger estava com 268 horas de voo e nesta última visita foi observado que a rotação das hélices estavam abaixo da estabelecida no manual

de manutenção estavam se limitando a 1950 RPM e esses valores foram anotados nas fichas de entrada e saída ou seja antes do cheque foi anotado as rpms e depois os ajustes foram anotados novamente no entanto constam rasuras neste documento em alguns dos parâmetros e documentos aeronáuticos não podem ser rasurados o correto quando se faz um erro na documentação de alguma coisa é traçar apenas uma linha sobre o erro rubricar que aquilo está errado e escrever um valor novo do lado Esses são procedimentos e regulamentos de manutenção que deve em ser observados E falando em manutenção

e cheques de manutenção a pessoa responsável por controlar toda essa parte da manutenção era o comandante Celso carloni e ele tava fazendo um ótimo trabalho porque às horas as inspeções estavam sendo feitas até antes da hora limite o carlone era um comandante considerado muito cordial quieto preocupado com os aspectos da segurança de voo e que cumpria com os checklists mas nos meses que antecederam o dia do acidente muitos escreveram que ele estava estressado e sobrecarregado com as questões da manutenção que era a responsabilidade dele acompanhar e apesar da máquina ser nova ela dava Pânico muita

frequência em especial os reparos feitos na hélice esquerda que ficaram caros e quando esses custos chegaram pro proprietário esse proprietário questionou a organização de manutenção a Tan serviços da pertinência de ele ele ter que arcar com esses custos de manutenção e como quem lidava com a oficina era o carlonei diretamente esses problemas acabaram afetando até o relacionamento chegando até a ter um desentendimento com um dos gerentes do centro de manutenção isso ocorreu porque o comandante teceu críticas quanto aos serviços prestados além da tentativa de antecipar a liberação da aeronave já que o dono tinha uma

viagem para o Pará que já tinha sido marcada e adiada algumas vezes o carlone era um piloto muito experiente com mais de 8.300 horas de voo Muitas delas voando no MB 110 Bandeirante que tinha praticamente o mesmo motor do King Air mas com ações diferentes por parte dos pilotos para problemas semelhantes um exemplo disso é que o MB 110 em seu qrh que é um livro rápido de referência pro piloto requer que o piloto dusa a manete em caso de variação de rotação da hélice mas no Kinger não existe esse procedimento apesar de seru mesmo

motor guardem essa informação porque ela vai ser importantíssima um pouquinho mais paraa frente o copiloto Giovan Gulo tinha 24 anos de idade Ele era extremamente apaixonado pela aviação dedicado e estudioso com 18 anos começou a sua história iniciando a sua formação aqui no Brasil e a concluiu lá na ridle nos Estados Unidos e depois virou instrutor na mesma escola em que ele fez a sua formação Inicial era considerado muito dedicado e sempre entusiasmado em dezembro de 2020 foi contratado para ser o copiloto ou doisp do Charlie Sierra Mike Mesmo não tendo feito o simulador do

b200 ele estudava muito e era um profundo conhecedor dos sistemas e dos aviônicos do Kinger e sempre proativo para assessor o comandante nessa parte o relacionamento entre o Gulo e o carlonei era amigável e o carlonei sempre procurava transmitir conhecimentos e experiência ao Gulo deixando ele atuar nos comandos E participar de decisões na cabine a entrega do avião na última inspeção de manutenção estava prevista para o dia 15 de setembro mas o proprietário fez diversas tratativas para agilizar essa entrega do avião uma semana antes para fazer essa viagem pro Pará aí a companhia fez uma

proposta de horas extras que foi enviada pro proprietário que recusou o custo extra e se contentou com a entrega antecipada somente para manhã de segunda-feira 13 de setembro de 2021 ou seja existiu sim uma certa pressão do proprietário para liberar antecipadamente esse avião da programação de manutenção a intenção dos pilotos era Decolar para a fazenda no próprio dia 13 de setembro e lá em Jundiaí Onde fica o centro de manutenção da tan os pilotos se prepararam para levar o avião até Piracicaba os motores foram acionados e o copiloto perguntou se podia pedir o táxi e

o comandante pediu primeiro a leitura dos checklists num dos itens do checklist o copiloto notou que uma das janelas da cabine de passageiros estava preta e perguntou se aquilo era normal o carloni disse que não se levantou foi lá ver e como não resolveu o problema cortaram os motores e chamar a manutenção depois de um atraso de 46 minutos pela manutenção eles finalmente iriam para Piracicaba só que por causa deste horário de atraso o voo para o Pará lá pra fazenda teria que ser adiado para o dia seguinte e neste voo todos os procedimentos de

before taxi checklist foram anunciados pelo Gulo e verificados pelo carlone menos o cheque dos flaps que foi realizado durante o táxi os checklist seguiram e no before takeoff Quando o cheque dos governadores de sobrevelocidade da hélice e o huder bu precisavam ser checados isso foi solicitado pelo copiloto mas o comandante disse ok sem fazer as verificações o Gulo prosseguiu com a leitura e anunciou o autof feder que era para verificarem o embandeiramento automático e o carlone respondeu que fariam esse cheque na cabeceira da pista a gravação na caixa preta de vozes sugerem Que o comandante

fez o cheque de embandeiramento e também ao mesmo tempo o cheque dos governadores e sobrevelocidade e o copiloto ficou admirado com a realização dos dois cheques ao mesmo tempo mas apesar de ganhar tempo a realização rápida desses cheques não permitiu que o copiloto acompanhasse Se todas as verificações do checklist tinham sido cumpridas mesmo e o copiloto também não entendeu direito o que que tinha sido feito E aí pedi pro Comandante ó quando a gente né tiver em rota eh você pode me explicar que que foi feito como é que foi feito e a gravação na

caixa preta indica que mais alguns cheques foram abreviados e quando eles ingressaram na pista de Jundiaí o copiloto perguntou se podia pedir um código de transponder O que foi dispensado pelo Comandante que definiu naquele momento que o copiloto é quem faria decolagem e foi uma surpresa pro Gulo uma surpresa de alegria eu até acredito e os últimos seis itens do checklist não foram feitos e também não foi feito o briefing paraa decolagem nem o briefing de emergência o voo até Piracicaba transcorreu sem problemas mas ambos criticaram a sua própria performance operando o Kinger inclusive comentando

que eles gostariam de voar mais o avião quando faltava 5 minutos para chegar em Piracicaba o Gulo passou os comandos pro carlonei dizendo que ele não estava satisfeito com o desempenho dele é em função do tempo que ele tava sem voar e os dois pilotos demoraram muito para localizar o aeródromo de Piracicaba apesar de estarem familiarizados com aquela região mas o pouso acabou sendo feito sem a execução dos checklists de descida do checklist antes do pouso e do checklist de pouso normal o comandante perguntou pelo menos três vezes durante a aproximação se o trem estava

embaixo e travado isso denota uma preocupação excessiva e também uma certa pressão pelo fato de que até aquele momento eles não sabiam que o voo ainda seria cancelado para aquele dia e pois bem com o voo cancelado agendou se para o dia seguinte a decolagem no dia seguinte o Gulo chegou logo cedo e fez a inspeção externa do Kinger de maneira cuidadosa e detalhada carlonei fez a inspeção interna os tanques de combustível foram abastecidos até a tampa tanque cheio até o máximo e além disso entraram ainda mais sete malas um cooler e outros itens que

seriam usados durante o passeio de 7 dias que ia durar essa visita essa Fazenda no Pará o peso básico operacional do Kinger o 200 GT é 3910 kg e ele tinha sido abastecido com 1647 kg de querosene de aviação com o peso dos tripulantes mais os passageiros e mais as malas o peso total daquele avião era 6293 kg o peso máximo de decolagem do King Air be2 é 5000 1677 kg estava mais de 600 kg acima do peso existe uma cultura entre os operadores do King Air que ele é um avião tão robusto com tanta

performance é que Decolar acima do peso não é um grande problema porque os motores conseguem levar tudo levanta tudo naquele avião Dá até para decolar monomotor isso é um uma brincadeira que eles fazem mas existe um grande problema em Decolar acima do peso máximo de decolagem hein e já já Vocês vão saber o porquê passageiros embarcaram o avião foi acionado e durante o táxi o copiloto anunciou os itens do before takeoff checklist em seguida o copiloto verificou os flaps e questionou se deveria deixá-los na posição em cima o que foi ratificado pelo Comandante a seguir

durante o táxi para a cabeceira 35 lá de Piracicaba o comandante falou pro 2p vamos fazer barulho e na gravação da caixa preta é possível perceber uma altera no perfil sonoro das hélices depois foi feito o cheque dos governadores de velocidade que não tinham sido feitos no dia anterior lembra tinha sido feitos dois cheques juntos e as hélices atingiram o máximo de 1900 RPM foi também verificado o r Boost e a verificação do auto embandeiramento Kinger então taxou alinhou na pista de Piracicaba O before takeoff checklist vai ser feito com aeronave em movimento para decolar

isso foi combinado foi feito o briefing de decolagem e o comandante informou que seria feito uma decolagem estática Ou seja a partir do repouso sem ser correndo com flaps recolhidos informou que a V1 seria de 102 nós e a VR também de 102 nós v1 é a velocidade máxima em que você pode abortar uma decolagem e VR é a velocidade em que você sai do chão neste caso a V1 e a VR possuiam a mesma velocidade e a aqui a gente tem o problema que eu quero explicar para vocês essa velocidade de rotação de 102

nós é pro avião que está no peso máximo de decolagem mas o peso do charlese serr Mike estava mais de 600 kg acima do peso máximo e o fabricante do avião não calcula velocidades para pesos acima do máximo porque não é uma operação que Deva ser feita então 102 nós é uma velocidade que não vai ser suficiente para a decolagem do cra Mike após a decolagem a subida ou V2 seria feita a 109 nós de novo este cálculo de velocidade é pro peso máximo de decolagem que é 600 kg a menos do que o serram

que estava naquele momento e desta vez o Brief de decolagem foi feito na gravação após a decolagem clim positivo e trens cima nenhuma ação até 400 pés isso é padrão tá o embandeiramento automático se der pane após as 400 pés conferir OS flaps em Alto provavelmente eles quiseram dizer flaps em ap primeira redução com curva à direita Na pra de gertu pane abaixo da v1 a decolagem seria abortada pane acima da v1 se houvesse pista em frente a decolagem seria abortada e a parada ocorreria à frente se não houvesse pista suficiente a decolagem seria continuada

retornariam pela perna do vento para o pouso na pista 35 que é a mesma pista de decolagem a decolagem então é iniciada e o Gulo vai lendo as velocidades os instrumentos estão na cor verde tudo normal a 102 nós é iniciada a rotação do nariz tirar o nariz do avião para cima para ele sair do chão nesse exato momento um bipe do alarme de stol é ouvido na cabine stol é a velocidade de perda de sustentação para aquelas condições 102 nós é uma velocidade muito baixa para o peso que eles tinham e o avião avisou

isso o avião sobe lentamente e o comandante avisa rodas freadas trem para cima o trem é recolhido e ainda durante o recolhimento do trem o comandante anuncia a redução de potência O que é feito e então um alarme soa muito rápido na cabine O copiloto pergunta que que aconteceu e o como Comandante responde disparo de hélice informando que a hélice havia aumentado a velocidade acima do limite e o Gulo pergunta disparo de hélice e o carlan responde calmamente é o Gulo Então pega o rádio entra na frequência de coordenação de Piracicaba e anuncia que eles

vão retornar pra pista e enquanto ele fala o alarme de Stall volta a tocar no cockpit o Serra Mike já está muito perto de perder o controle quando a asa direita se inclina o copiloto Gulo fala por sete vezes push push push push push em inglês é empurre ele queria dizer para o comandante empurrar o Manche para tentar recuperar o avião do Stall porque Ele identificou que o avião estava perdendo sustentação e ele falou em inglês porque toda a formação dele inclusive de emergência foi feita nos Estados Unidos todo o treinamento tinha sido lá então

é mais fácil você assimilar as palavras em inglês ele instintivamente falava o que deveria ser feito só que em inglês porque é o que fazia parte da cabeça dele push push e o comandante quando ele percebeu que a hélice tinha disparado ele tomou a ação de reduzir a manete daquele motor que tinha disparado vocês lembram que eu falei que a experiência maior do carlonei era no Embraer 110 Bandeirante e que lá no bandeirante em caso de disparo de hélice tem que reduzir a manete Pois é no caso do Kinger não precisa reduzir mas ele fez

a redução o que comprometeu ainda mais a baixíssima margem de velocidade que o Kinger estava e com aquele sobrepeso E além disso a hélice direita começou a embandeirar numa condição de potência moderada a alta sugerindo que não foi um ao embandeiramento foi embandeiramento manual feito pelo Comandante em virtude do disparo de hélice os indicadores no painel do Kinger nunca ficaram amarelos ou vermelhos porque o Kinger suporta um disparo de hélice até determinada rotação obviamente sem ser necessário fazer nada e por um limite de tempo específico a única coisa que você tem que fazer é controlar

o torque da hélice através da manete de Passo da hélice para evitar uns danos nas paz das hélices nessa condição de stol o voo mergulhou rapidamente em direção ao chão com os tanques cheios iniciou-se um incêndio muito forte que durou por horas para chegar às conclusões do que aconteceu Cipa leu a caixa preta de vozes com todas as conversas todos os ruídos na cabine pegou diversos elementos que sobraram depois do incêndio os governadores de velocidade os cubos de hélice e levou tudo pros fabricantes nos Estados Unidos para testarem uma possível falha de algum o sistema

investigaram até uma instalação errada do braço de Beta que poderia causar um ao embandeiramento e nada de anormal foi encontrado em relação aos componentes que tivessem falhado na hora da decolagem e por isso esse relatório demorou tanto para se definir essas evidências com o fabricante das peças lá nos Estados Unidos o que fez o comandante reduzir a manete quando percebeu um provável disparo que nunca chegou na faixa vermelha foi reduz manete como ele fazia no bandeirante Isso se chama transferência negativa de hábitos e tem todo um estudo de fatores humanos por trás disso Isso não

é uma culpa não é um erro é um é uma condição que acontece com o ser humano quando ele tem muito treinamento em um equipamento e não tem em um que ele tá operando se ele tivesse feito o treinamento de emergência do Kinger essa transferência de hábitos não teria acontecido e ele não fez esse treinamento porque eu uma mudança de legislação na época do Kinger passando de tipo para classe mas esse é um assunto de regulamentos que não cabe muito no nosso vídeo bom o Cipa conseguiu através do espectro sonoro da caixa preta identificar que

houve sim um disparo de hélice mas muito pequeno e que os valores atingidos não requerir nenhuma ação a não ser prosseguir a decolagem eu vou ler os fatores contribuintes desse triste acidente Esses são os fatores contribuintes para pelo relatório atenção contribuiu A análise do desempenho dos pilotos no voo do dia anterior evidenciou episódios de desatenção como aqueles relacionados ao abaixamento do trem de pouso no voo da ocorrência a tripulação fixou-se no excesso de RPM não tendo notado em tempo hábil que a velocidade se reduzia fato que limitou a possibilidade de se reagir tempestivamente à condição

de stol atitude contribuiu no voo da ocorrência foi possível verificar que foi utilizada a velocidade de 102 nós para a rotação da aeronave que era a velocidade relativa ao peso máximo de decolagem porém em razão de estar 1374 libras acima deste peso ao rodar a aeronave na velocidade de 102 nós foi possível ouvir um alarme contnuo na frequência de 1 khz que é o alarme de Stall indicando que a aeronave transitou pela condição de pré Stall aí eu grifa aqui já no momento da decolagem que isso não tá escrito aqui essa postura de improvisação relacionada

ao peso máximo de decolagem agravou a condição vivenciada levando ao desfecho do acidente em questão julgamento de pilotagem contribuiu e se fala novamente do peso máximo de decolagem manutenção da aeronave indeterminado mesmo que o excesso de rotação de um motor que no caso eles calcularam a 25 RPM acima do valor de decolagem e o máximo contínuo de 2000 RPM verificado na decolagem não possa ser diretamente relacionado aos ajustes efetuados nas hélices durante a inspeção o adiantamento Da liberação da aeronave pode ter impedido uma verificação suficientemente minuciosa das tarefas executadas como se constatou ter ocorrido após

a primeira tentativa de acionamento No dia anterior ao acidente havia rasuras na ficha que registrou os parâmetros do motor na entrada e na saída gerando divergências também em relação aos registros feitos na ordem de serviço correspondente e a decepção também contribuiu a condição de Stall provavelmente relacionada à gradual redução de velocidade que se seguiu a redução dos manetes de potência não foi percebida em tempo hábil para que pudesse ser Projetada uma reação eu sinto muito pelas perdas de vidas que esse acidente causou considere apoiar o canal clicando no botão seja membro e você nos ajuda

a continuar trazendo esses conteúdos que explicam um acidente com toda a tristeza que ele tem mas com os aprendizados também que ele traz para que isso não aconteça novamente um grande abraço e até o próximo voo