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de mé teve um papel muito importante para isso pela facilidade que eu tinha de acessar o material pela organização pela profundidade quando eu julgava adequada Ah e outra coisa que eu não mencionei o acesso aos professores que é muito fácil de ter acesso aos professores falei com um amigo que assinava olhei o cronograma vi que o banco de questões era muito bom e acima de tudo que eu poderia ver as videoaulas em casa sabe eu não teria que me deslocar para um lugar pagar r$ 50 de estacionamento mais r$ 50 para comer um PK que

vai tá meio mais ou menos sabe aí poder ver em casa poder ter acesso ao cronograma já saber o que eu vou dar em cada aula e moldar dependendo do meu dia ah hoje eu vou trabalhar posso só ver a lista de revisões a na lista de revisões eu consigo fazer durante o plantão Isso aí foi uma coisa que me ajudou muito o que cravou minha decisão foi realmente como eu digo o cronograma eu sentia que tinha alguém me guiando ali eu não não me senti desamparado em momento nenhum [Música] oh [Música] Boa noite pessoal

sejam bem-vindos hoje a gente tá começando aí uma aula sobre a asma né do curso intensivo do estratégia médi pessoal essa aula Ela vai contemplar as últimas modificações do Gina de 2024 para a pediatria então a gente tá trazendo essa atualização para o nosso curso intensivo todas as aulas precisam estar atualizadas aí para os nossos alunos né pessoal importante a gente lembrar que hoje é dia 12 de é o Dia dos Namorados mas também é o último dia dessa condição especial que a gente está tendo para o curso intensivo do estratégia Média a gente sabe

que o meio do ano já tá aí né então a gente já tá chegando aí na metade do ano de 2024 Mas ainda dá tempo de você estudar de uma forma planejada programada e conseguir a sua aprovação na residência médica e o curso intensivo como ele é mais compacto e focado ele traz essa possibilidade e até hoje à meia-noite a gente tem aí vários bônus associados ao curso intensivo então o banco de questões estratégia C sprints E também o curso de prova prática então vocês vão ter aí várias eh possibilidades aí de aprendizado dentro do

curso intensivo e hoje até hoje 30% de desconto se eu fosse você eu não perdia William já chegou por aqui já tá aqui no chat dando boa noite para mim boa noite William seja bem-vindo Espero que você aproveite bastante a aula tá e a gente já já vai começar a nossa aula Lembrando que essa aula não ficará disponível no canal do YouTube a gente apresenta essa aula ao vivo Vivo e depois ela vai ser privada porque ela vai fazer parte do curso intensivo do estratégia médio curso que já tá atualizado aí para vocês ok pessoal

então vou dar vinheta se vocês tiverem dúvida vão deixando aí no chat e depois a gente volta para [Música] conversar Olá estrategistas sejam muito bem-vindos à nossa aula de asma em pediatria para o curso intensivo estratégia média vamos começar falando um pouquinho de estatística Porque toda a nossa aula é baseada na estatística a gente precisa priorizar o que cai mais na prova então vamos lá é importante a gente lembrar que se nós soubermos o tratamento de manutenção o tratamento da crise de asma classificação de controle diagnóstico índice preditivo em lactentes classificação da crise tudo isso

vai abranger a maior parte das questões os outros tópicos ficam pulverizados né então eles caem numa frequência bem menor do que esses primeiros que eu falei para para vocês e o que que é a asma né a asma é uma doença aí inflamatória né caracterizada por essa inflamação crônica da via aérea e os seus sintomas principais são sibilância de espine dor torácica e tosse seca os sintomas variam no tempo e também na intensidade junto com a variação ao fluxo aéreo respiratório ou seja o paciente asmático em momentos aí que ele tem a exacerbação ele vai

ter uma limitação da saída de ar dos pulmões Ok e tudo issso né Essa obstrução ao fluxo respiratório vai causar o aprisionamento de ar né então a gente vai perceber que esse paciente tem aquele pulmão aí hiper insuflado mas a asma também é caracterizada por uma reversibilidade então existem momentos que o paciente está assintomático e momentos que que a gente percebe a piora dos sintomas importante a gente lembrar que o paciente asmático que não faz um tratamento de controle adequado ele corre o risco de evoluir para um remodelamento brônquico e Nessa situação a gente não

vai ter mais a reversibilidade essa obstrução ao fluxo respiratório existem inúmeros fatores desencadeantes que podem levar um paciente a ter sintomas de asma dá só uma olhadinha aí na tela quais são eles pessoal infecções respiratórias sobretudo virais alérgenos irritantes como tabaco fumaça ar frio e ar seco temperatura e clima mudanças bruscas de temperatura atividade física pode desencadear os sintomas flutuações hormonais medicamentos como antiinflamatórios e também eh eh betabloqueadores fatores emocionais e também a doença do refluxo gastroesofágico quando ela traz sintomas respiratórios mas na criança pessoal principal fator que desencadeia a crise de asma são as

infecções virais tá então quadros virais são a o fator predisponente mais importante para faix etária pediátrica que é o que a gente tá estudando hoje aqui certo principais sintomas da asma tosse de spinia E sibilância como que é a tosse da asma né pessoal a tosse da asma geralmente ela é se seca piora de manhã e piora durante a noite tá essa é a característica bem clássica da asma pode ser o único sintoma Então vamos suspeitar naquela criança que tem uma tosse contínua persistente seca que pode ser asma tosse crônica em crianças acima de 3

anos é uma grande possibilidade pra gente investigar a possibilidade de asma precisamos suspeitar se ela for persistente se ela piorar com exercício e se também ela piorar com o riso né então são características que a gente observa no paciente asmático durante a crise de exacerbação a gente pode encontrar sintomas de dispneia desconforto respiratório né então retrações taquipneia são as manifestações mais comuns quadros graves podem evoluir até com cianose sibilos o que que é o sibilo né pessoal quando a gente tem essa obstrução ao fluxo respiratório o paciente vai tentar fazer mais força para jogar o

ar para fora do pulmão e nesse momento ocorre um turbilhonamento de ar nos bronquios que gera esse barulhinho esse apitinho que a gente ouve na expiração que são os sibilos então eles são geralmente respiratórios e o paciente asmático quando está sintomático ele vai ter aquele tempo respiratório mais prolongado do que o habitual porque ele faz bastante força para jogar o ar para fora do pulmão certo importante eu lembrar de um conceito bem eh grave né que a gente pode ter durante a exacerbação de asma que é o tórax silencioso pessoal existem situações em que a

obstrução ao fluxo aéreo fluxo respiratório é tão intensa que a gente não ausculta os sibilos né então a criança tá em crise de exacerbação de asma muito grave e a gente nem consegue escutar os sibilos Por quê os bronquios estão tão fechados que a gente nem consegue ouvir o turbilhonamento de ar desse ar aí passando pelos bronquios isso é importante a gente lembrar que é uma insuficiência respiratória iminente precisamos cuidar rapidamente desse paciente outros sinais que a gente pode encontrar a cianose como eu falei para vocês e até sintomas de opressão torácica Algumas crianças maiores

se queixam de opressão torácica quando elas estão com crise de exacerbação de asma sintomas aí característicos de asma pessoal o diagnóstico da asma no adulto ele é baseado no quadro clínico e também na espirometria mas nas crianças abaixo dos 6 anos de idade elas não vão conseguir colaborar com uma prova espirométrica né a gente precisa aí da colaboração do nosso paciente então na criança abaixo dos 6 anos de idade eu vou contar apenas com sintomas clínicos então eu vou dizer que essa criança tem uma probabilidade de asma na criança de 6 anos ou mais eu

já consigo contar com a cooperação dessa criança Então nesse contexto eu vou dar o diagnóstico pelo quadro clínico mas também pela espirometria com essa limitação reversível ao fluxo respiratório e eu tenho uma maior probabilidade de asma se a criança tiver mais do que um sintoma se esse sintoma variar na sua frequência e na sua intensidade se ele piorar de manhã ou de noite como nós vimos e se eu encontrar algum fator desencadeante bastante específico pro meu paciente então geralmente os pacientes acabam aprendendo O que desencadeia as crises de exacerbação de asma nesses pacientes crianças de

6 anos ou mais como vimos eu vou depender dos sintomas pro diagnóstico Mas também da espirometria ou seja da variação da limitação ao fluxo respiratório então a espirometria vai servir tanto para diagnosticar mas também para acompanhar o nosso paciente e ajudar também no diagnóstico da crise e rever também a resposta ao tratamento do meu paciente pessoal espirometria convencional ela não é não é acessível a todos os serviços de saúde então no última na última versão do Gina Ele trouxe a possibilidade da gente utilizar o pico de fluxo respiratório Claro que não é a principal opção

para o diagnóstico espirométrico mas ele sim pode ser usado na ausência aí da espirometria para ajudar no diagnóstico da asma e para avaliar o nosso paciente asmático só para vocês terem uma ideia o pico de fluxo respiratório é esse esse aparelhinho que eu represento aqui nessa figura ele pode ser usado pela criança tranquilamente ele é portátil pequeno ele só que o problema que ele é mais variável depende um pouco do esforço respiratório ele é um pouco menos fidedigno do que a espirometria convencional que traz o vf1 que é aquele volume expiratório forçado no primeiro segundo

mas ele pode avaliar a resposta ao tratamento a crise de exacerbação e é muito prático de ser usado então no último Gina existe essa ressalva de que o pfe Pode sim ser usado para ajudar a gente no diagnóstico da asma na criança Claro maior do que 6 anos de idade Então pessoal primeiro eu queria abordar com vocês o diagnóstico da asma na criança que tem 6 anos ou mais então vamos a ele se se eu tiver sintomas né que suportam um diagnóstico de asma como sintomas que ocorrem com variação no tempo e intensidade que pioram

a noite ou ao despertar usualmente desencadeados por exercício risada ar frio e alérgenos e que surgem ou pioram com infecções virais mas algum dos outros tópicos que eu vou mencionar nesse nessa tela agora que eu vou apresentar para vocês então sintomas característicos de asma mais um desses tópicos aqui então vamos lá se eu tiver uma prova broncodilatadora positiva ou seja um aumento do vf1 maior ou igual a 12% do predito ou aumento do pfe que é o aparelhinho portátil que eu acabei de apresentar para vocês maior ou igual a 15 ou o pfe é realizado

duas vezes por dia por duas semanas com uma variação di área de urna maior do que 13% ou aumento da função pulmonar após 4 Semanas de tratamento isso é caracterizado também pelo aumento do vf1 maior ou igual a 12 aumento do pfe maior maior igual 15 igual a gente vê na prova broncodilatadora se eu fizer um um teste de provocação positivo com queda no basal do do vf1 maior ou igual a 12% do predito e queda no pfe maior ou igual a 15 com o teste do exercício né que é a provocação eu também tenho

aí a classificação espirométrica a possibilidade espirométrica do diagnóstico e a variação excessiva da função pulmonar entre as visitas ou seja entre as consultas tem uma boa especificidade e uma baixa sensibilidade Ou seja eu posso ver a variação no vf1 maior ou igual a 12 oui variação do pfe entre as consultas maior ou igual a 15 então guardem esses números aí né o pfe geralmente é 15 maior igual a 15 e o vf1 maior igual a 12 então com essas condições que de acordo com o último Gino a gente consegue dar o diagnóstico espirométrico então Lembrando

que a espirometria ela é bastante útil no paciente de 6 anos ou mais né na criança maior do que 6 anos de idade e essa questão ela representa exatamente isso vamos a ela o menino de 7 anos apresenta há mais de se meses ou seja um quadro já arrastado uma tosse seca recorrente acorda à noite uma duas vezes por semana Olha aqui a pior à noite por tosse de espine às vezes esses sintomas se associam a Quadro gripal olha lá um quadro viral nega febre obstrução nasal ou coriza constantes e refere que não apresentou chiado

no peito e nem procurou pronto socorro por dispneia nesse período gosta de desenhar mas não quer jogar bola porque fica cansado com facilid olha aqui a piora no exercício e ele tem crise de tosse antecedentes pessoais ele foi prematur inho com peso de 2,400 internado por bronquiolite aos 2 meses teve dermatite até 3 meses de idade um antecedente aí de atopia irmão de 9 meses tem alergia proteína do leite de vaca e sibilos recorrentes mãe fumante ao exame físico bom estado geral bom estado nutricional sem outras alterações ele pede o melhor exame para a confirmação

da principal hipótese diagnóstica pessoal Qual que é a principal hipótese de diagnóstica de uma criança atópica que apresenta sintomas de tosse persistente que pioram infecções virais à noite com frio com exercício gente isso é claro que essa criança tem todas as características que acabamos de mencionar de um paciente asmático que que eu vou pedir para ele ele já tem 7 anos dá para pedir a prova espirométrica tá então a gente vai pedir a espirometria não precisa de phmetria esofágica essa criança não tem sintomas e gastrointestinais eig específica de rast para leite de vaca não ia

se manifestar só os 7 anos de idade né uma criança asmática eh uma criança com alergia proteína do leite de vaca geralmente já vai se manifestar aí eh os o quadro respiratório logo no primeiro ano de vida radiografia de tórax não ajuda no diagnóstico e o PPD seria para um diagnóstico de uma tuberculose mas essa criança está com estado nutricional preservado e não tem outras alterações ao exame físico encontramos aqui nossa resposta e fibrose cística deveria ter manifestações respiratórias graves comprometimento de do ganho de peso distúrbios gastro como diarreia crônica né Então essa criança tem

claramente sintomas de asma e a gente vai precisar apenas aí de uma espirometria para confirmar o diagnóstico dessa criança combinado pessoal bom agora a gente vai falar do diagnóstico na criança abaixo dos 6 anos como eu acabei de falar a gente não vai contar com a espirometria e sim com os sintomas e aí eu vou ter a probabilidade de asma nesse paciente vou passar três slides para vocês para vocês entenderem que a probabilidade vai aumentando de acordo com a característica e a gravidade dos sintomas dá só uma olhadinha aqui pessoal eu digo que a criança

que tem menor do que 6 anos com sintomas que duram 10 dias mais do que 10 dias Associados a ivas Dois a três episódios por ano mas é assintomática entre os episódios poucas delas terão asma uma criança menor de 6 anos com os mesmos sintomas durando 10 dias mais do que três episódios por ano severos que pioram durante a noite e sintomáticos entre episódios Alguns vão ter asma porém se ela tiver esses mesmos sintomas severos que pioram à noite mais do que três vezes por ano sintomático quando brinca ou quando dá risada e com sensibilização

alérgica ou seja uma história de atopia a maioria tem asma então a gente vê que quanto maior a quantidade de sintomas característicos de asma maior é a probabilidade de asma diagnóstico Clínico abaixo dos 6 anos de idade Tudo bem então só pra gente resumir sintomas que sugerem asma Nessa idade nos pequenininhos sintomas recorrentes de tosse chiado de spinea com limitação da atividade piora noturna história familiar sensibilização alérgica alergia alimentar e dermatite atópica resposta ao tratamento de controle corrobora também o diagnóstico Mas é claro que a gente precisa ter em mente aí ter em Foco outros

diagnósticos diferenciais para chegar no diagnóstico certinho e fazer o tratamento da asma desse paciente pessoal o diagnóstico do lactente sibilante o conceito do lactente sibilante ainda é controverso na literatura mas aquele bebê que tem episódios frequentes de sibilância não necessariamente ele vai ser asmático no futuro a maior parte dessas crianças não terá sibilância depois dos 6 anos de idade existem inúmeros modelos matemáticos que podem dizer a probabilidade dessa criança ter asma e um deles que já foi cobrado com uma certa frequência nas provas é o índice de preditivo de Castro Rodrigues e ele traz Aí

a probabilidade do paciente ter asma Claro que ele não é certeza né mas é um dos índices utilizados existem outros mas esse é o mais utilizado por isso que eu trouxe aqui paraa nossa aula então vamos lá nesse índice nós temos critérios menor maiores e menores né critérios maiores são um dos pais com asma e diagnóstico de dermatite atópica na criança e os critérios menores são sibilância que não está associada ao resfriado me eusinofilos médico de renite alérgica uma criança que tem um critério maior ou dois menores tem um alto risco aí para desenvolver a

asma Ok então esse é o índice preditivo que eu trago aí apresento para vocês falei lá no comecinho que é importante a gente fazer um tratamento de manutenção para todos os nossos pacientes asmáticos visando evitar crises de exacerbação dar um melhor controle melhor qualidade de vida pro nosso paciente e também evitar aí o remodelamento brônquico e o risco de exacerbações graves então o tratamento de manutenção é fundamental mas pessoal vamos lembrar que o tratamento de manutenção ele não é baseado apenas em medicamentos eu preciso também do Controle Ambiental tal mantendo o ambiente limpo arejado livre

de mofo afastando todos os fatores desencadeantes se eu utilizar medidas não farmacológicas mas as farmacológicas eu terei um grande sucesso no tratamento Lembrando que a grande medicação aí para controle da asma né medida farmacológica é o corticoide inalatório aí contínuo né então é importante a gente lembrar e ter aí opções de medicações de resgate quando o nosso paciente estiver com sintomas de asma certo objetivo do tratamento da asma controlar os sintomas minimizar o risco de asma fatal remodelamento e exacerbações Minimizar efeitos adversos dos medicamentos utilizando a mínima dose necessária para manter o controle do meu

paciente e permitir que esse paciente tem uma vida mais saudável possível tendo suas atividades habituais Ok Quais são as principais medicações de controle que a gente pode ter então o corticoide inalatório é a grande medicação o saba que é o nosso beta2 agonista de curta utilizado geralmente para o controle O laba que é o beta2 agonista de longa ação existe a terapia Marte que aquela em que a gente utiliza uma associação de budes unida com forot iral tanto para manutenção como no momento do Resgate tá então a gente utiliza o mesmo esquema nesse contexto eu

não utilizo o saba como Resgate Lembrando que a terapia Marte ela só é utilizada até o momento em crianças de 6 a 11 anos dentro da Pediatria e também nos adolescentes e adultos crianças abaixo de 6 anos anos a gente ainda não tem a terapia Marte E é claro que nas crianças que T um difícil controle posso utilizar o tiotrópio o molis imab Outras Drogas sendo antileucotrieno uma medicação aí de segunda linha né ele não é a principal opção de tratamento da asma em todos os pacientes tanto menores como maiores de 6 anos de idade

pessoal eu queria começar com as etapas de tratamento das crianças de 6 anos ou mais ou seja de 6 até 11 anos de idade para aqu eles do tratamento então quando é que eu escolho a etapa um quando é que eu escolho a etapa dois meu meu paciente acabou de ter o diagnóstico de asma então é importante a gente ter esses macetes pra gente saber exatamente em que degrau da escada a gente vai começar o tratamento desse paciente então dá só uma olhadinha aqui nessa tela pessoal meu paciente ele começa pela etapa um isso é

início de tratamento quando ele apresenta sintomas infrequentes uma ou duas vezes por mês ou menos sem fatores de risco e sem para exacerbações na etapa dois sintomas de asma duas até cinco vezes por semana quando ele tem sintomas de asma na maior parte dos dias exemplo quatro a 5 dias por semana despertares noturnos devido a sintomas de asma uma vez por semana ou mais já vai para etapa três e eu já começo na quatro quando os sintomas são diários despertares por asma uma vez por semana ou mais com alteração da função pulmonar se eu tiver

uma asma Inicial se apresentando como uma exacerbação aguda eu trato a exacerbação incluindo com corticoide sistêmico se for grave começando pela etapa três reavaliando rotineiramente para ver se eu consigo descalonar essas etapas de tratamento agora a gente vai aprender o que compõe cada uma dessas etapas vocês perceberam que a gente nunca vai começar pela etapa CCO Ok no máximo pela etapa quatro Combinado então vamos lá etapa um de uma criança de 6 até 11 anos de idade vou dar dose baixa de corticoide quando essa criança tiver sintomas Ou seja quando ela precisar utilizar o laba

em inaladores combinados ou separados na etapa dois a criança vai utilizar a dose baixa de corticoide diária com saba Se necessário e outras opções secundárias antileucotrieno ou dose baixa de corticoide Quando utilizar o saba Lembrando que a primeira opção é essa dose baixa contínua diária do corticoide inalatório com saba eh para Resgate certo na etapa três pessoal nós temos três opções ou utilizamos a mesma dose baixa da Etapa do com o laba ou já Subimos para uma dose média ou utilizamos a terapia Mart com dose muito baixa de corticoide inalatório na etapa 4ro aquela criança

que não teve controle na TR ela vai pra dose média de corticoide mais oaba ou a terapia Mart com dose baixa e não muito baixa de corticoide e preciso referenciar ao especialista não controlou na qu vai paraa fenotipagem dose alta de corticoide maula preciso considerar outras medicações como an ge anti interleucina 4r e também interleucina 5 Lembrando que na criança de 6 anos ou mais a terapia de resgate né a medicação de resgate pode ser feita com o saba ou a terapia Marche Quando ela for combinada budesonida aí e a budesonida mais formoterol certinho pessoal

só para vocês terem uma ideia o que que é uma dose baixa o que que é uma dose média né então não é muito difícil essa tabelinha extraída do Gina Mas pensa o seguinte pessoal a beclometasona em partículas est geralmente ela é 100 a 200 ela já é considerada a dose baixa o mesmo raciocínio a gente vai fazer pra budesonida 100 a 200 já é dose baixa e a fluticasona é 50 100 Ou seja a metade disso se vocês decorarem esses três são os mais cobrados tá então bcl metazona budesonida e fluticasona são os mais

cobrados para vocês saberem lá na hora da prova tá então 100 a 200 é baixa das duas primeiras e 50 a 100 é baixa da fluticasona tudo bem agora vamos passar pra etapa de tratamento dos pequenininhos das crianças menores de 6 anos de idade então quando é que eu começo aí na etapa um na dois ou na três Lembrando que a quatro a gente nunca vai começar na criança pequenininha um detalhe importante que a gente precisa começar a lembrar né criança de 6 anos ou mais elas são cinco etapas como nos adolescentes e adultos e

crianças de 6 anos ou menos e abaixo dos 6 anos apenas quatro etapas tudo bem Eu começo na etapa um quando a criança tem sibilância infrequente durante infecções virais Pou com nenhum sintoma nos intervalos vou para etapa dois quando os sintomas são não característicos de asma mas a criança precisa de saba pelo menos três vezes por ano e nesse contexto eu indica um teste terapêutico por 3 meses se a criança tiver sintomas característicos de asma sintomas não controlados por três vezes por ano ou mais com exacerbações também vai na etapa dois mas se o diagnóstico

de asma a criança já tem e ausência de controle com dose baixa de corticoide que é a etapa dois ela já começa aí na três certo C então é dessa forma que a gente vai escolher a melhor escala aí de tratamento pro início desse meu pacientinho aí então vamos lá na etapa um eu é importante lembrar também outro detalhe que é diferente da criança de 6 anos ou mais na etapa um a gente não utiliza o corticoide diário tá então eu vou utilizar apenas o saba por Demanda mas eu tenho como opção uma segunda opção

corticoide em dose alta inalatório em infecções virais na etapa dois aí sim eu uso o corticoide diário em dose baixa utilizando o saba por Demanda vocês percebem que aqui não tem terapia Mart Ok dose três eh etapa três dobro a dose do corticóide posso fazer aquela associação do corticoide ao lecot trieno mas a gente ao Tang anista de lecot trieno mas não é a primeira opção etapa quatro criança que não controlou né a gente vai ter que Obrigatoriamente mandar pro especialista mandir a dose dobrada de corticoide podemos associar o antagonista do receptor de leucotrieno ou

mesmo aumentar a frequência do corticoide na atório então é importante a gente lembrar que a partir da Etapa etapa três sugere-se o encaminhamento ao especialista e na quatro essa criança já precisa ter o acompanhamento do Especialista aí que pode dar uma uma melhor atenção para essa criança e um melhor controle para ela pessoal de nada adianta eu dar uma medicação prescrever uma medicação de controle orientar essa paciente e largar né a gente precisa acompanhá-lo aí com uma frequência de pelo menos dois A TR meses aí então a cada três meses vou ver meu paciente e

vou avaliar alguma alguns quesitos como que anda o controle do meu paciente Quais são os fatores de risco para exacerbações vamos treinar o uso do dispositivo checar a técnica para ver se ele está usando adequadamente educar o paciente e seus cuidadores planejando o melhor tratamento e nessa avaliação contínua pessoal antes de eu mudar a escala terapêutica se eu vejo que o meu paciente não tem um controle adequado eu não vou sair aumentando a dose do medicamento Pode ser que essa criança não está recebendo a dose do cor de forma correta Pode ser que os pais

não tenham entendido como aplicar aí o espaçador principalmente nas crianças pequenininhas então é importante a gente checar a técnica avaliar se o se existe adesão ao tratamento de nada adianta ele usar o corticóide inalatório hoje ficar três dias sem e lembrar na no outro dia então é importante ver se a Adesão do tratamento está indo bem e também checar a técnica outro dado importante de nada adianta também eu dar a medicação orientar controlar esse paciente utilizando diariamente a medicação ação e ele morar num quarto que tem mofo que ele tem poeira doméstica então preciso controlar

também o ambiente antes de modificar a escala terapêutica algumas questões Usam isso de pegadinha eles colocam uma criança sem controle E aí você já vai tentar mudar a escala terapêutica dela mas aí vai ter uma alternativa lá para checar aí o ambiente do paciente checar dispositivos checar se a técnica tá correta antes de mudar tá então se existir essa possibilidade vamos fazer isso antes de modificar a escala terapêutica combinado pessoal então eu criei esse mnemônico aí diagnóstico técnica eh adesão ao tratamento né técnica e também o ambiente pra gente checar antes de mudar a escala

terapêutica bom como é que eu classifico o controle do meu paciente então toda consulta meu paciente chega para mim depois de um breve relato dos sintomas a gente vai tentar analisar como é que que anda o controle dos sintomas nas últimas quatro semanas então eu vou avaliar quatro parâmetros nas últimas 4 Semanas isso tanto para crianças pequenas menores de 6 anos como para crianças de 6 a 11 anos o que vai variar é a frequência desses sintomas dá só uma olhadinha nessa tela pessoal se o meu paciente tiver menor do que 6 anos com sintomas

de urnos maior do que uma vez por semana ele vai ganhar um pontinho aqui se for uma criança maior do que 6 anos a gente vai considerar duas vezes por semana despertares noturnos por sintoma mais um pontinho aqui e aqui é igual pros dois necessidade de medicação de resgate maior do que uma vez por semana no pequenininho e maior do que duas vezes por semana no maiorzinho e limitação da atividade por asma também mais um pontinho aqui então criança não pontuou ótimo Parabéns criança recebe estrelinha tá controlada 1 a dois parcialmente controlada TRS a qu

não controlada então é dessa forma que eu classifico o controle do meu paciente pessoal muita gente faz confusão da classificação de controle e da classificação de gravidade classificação de gravidade é quanto de medicação eu preciso dar pro meu paciente ou seja qual é a escala terapêutica que ele precisa para se manter controlado Então o meu paciente que tem uma asma leve ele controla nas etapas 1 e dois a asma moderada controla na etapa três e quatro e a asma grave ela controla na etapa 5inco ou não controla né ou ela precisa da cinco ou ela

não controla nem com ela mas pessoal o Gina ele Alerta que mesmo pacientes com asma leve podem ter exacerbações graves e fatais Então por esse motivo essa classificação tem sido muito questionada nas últimas versões do Gina tá então é importante a gente lembrar que classificação de gravidade é diferente de classificação de controle e que essa classificação de gravidade tem sido cada vez mais questionada porque um paciente que é taxado como masma leve ele pode ficar lá relaxadão não receber a medicação adequadamente e mesmo assim ele pode ter uma crise grave então não é porque ela

tem uma asma leve que ele não pode ter uma exacerbação que leve aí a um risco de vida certo então por esse motivo muito cuidado na hora de utilizar essa classificação de gravidade pessoal vamos treinar com uma questão de prova agora menino de 4 anos de de idade Ele tem asma é atendido no ambulatório a mãe informa que o filho está em uso de beclometasona vi inalatória na dose de 100 microg por dia há 4 meses ou seja dose baixa porém nesse período ele apresentou dois quadros de broncoespasmo Ou seja já teve duas exacerbações com

necessidade de corticóide oral e há quro semanas ele tem utilizado o beta2 agonista de curação duas vezes por semana para controle dos sintomas ou seja ele tem uma asma parcialmente controlada e ele recebe dose baixa da beclometasona tudo bem vamos ver o que que o examinador pede pra gente ele fala que a ausculta pulmonar é normal ou seja ele não está em crise agora e ele pede a melhor opção terapêutica pessoal a criança que recebe 100 100 microg aí da beclometasona abaixo dos 6 anos de idade como eu falei tem uma dose baixa né Se

fosse bu ida a gente utilizaria 500 mg aquela nebulizada e fluticasona que é para 4 anos ou mais 50 microg certo então temos uma criança que se encontra na etapa dois porque ela está recebendo dose baixa de corticoide na latório diário e que tem um controle parcial supondo que eu já chequei todos os fatores ambientais a técnica se ele recebe a medicação se a adesão ao tratamento tá legal eu preciso subir na escala terapêutica ir pra etapa três certo na etapa três nós dobramos a dose do corticoide e essa a resposta que o examinador pediu

pra gente então não adianta dar le antileucotrieno oral nem associar o Beta do agonista de curta isso vai ser utilizado apenas se a gente tiver sintomas né se o paciente tiver sintomas e o beta2 de longa pessoal como vocês viram não é utilizado nas etapas de tratamento da criança de menos de 6 anos de idade só na criança de 6 anos ou mais perfeito então a alternativa correta é a alternativa b e por por fim para encerrar a nossa aula a gente vai falar das exacerbações um tópico muito explorado que a gente precisa ir bem

na prova e saber direitinho porque a chance de cair é muito alta a exacerbação é aquela piora dos sintomas né a criança começa a ter desconforto respiratório tosse geralmente desencadeada aí por algum fator e essa inflamação aguda vai gerar toda a sintomatologia mais Eh proeminente aí mais importante da asma sempre que eu vejo o meu paciente que tem asma independente do uso de ento contínua ou não eu preciso fazer a classificação no momento que ele faz a crise de exacerbação porque de acordo com a classificação da gravidade da crise eu vou dar o melhor tratamento

para ele ok então é importante a gente lembrar também no momento que eu recebo o paciente com uma crise de exacerbação se ele tem algum risco para uma asma fatal uma asma mais grave quais seriam eles emergência ou hospitalização recente baixa adesão ao tratamento idade de mais do que um frasco de medicação de resgate por mês internação prévia em UTI ou intubação uso frequente de corticoide oral algia alimentar e presença de comorbidades bom o tratamento domiciliar da crise de exacerbação de asma ele é perfeitamente possível vamos orientar o nosso paciente a utilizar as medicações de

resgate na frequência correta e costuma dar tudo certo mas é importante orientar bastante a família e orientar que essa família precisa procurar o serviço de emergência na Seg situações criança não melhorou com plano estabelecido ou piorou não consegue pronunciar frases e tem um sensório alterado taqu cárdica e taquipneica está usando musculatura acessória o pfe principalmente nas crianças maiores do que 6 anos menor ou igual 50 hipoxemia e tórax silencioso tudo isso é motivo para levar a criança ao pronto atendimento para um um tratamento aí especializado Quais são as medicações que eu posso utilizar no momento

da exacerbação de do meu paciente vamos lá posso utilizar o saba que é o beta2 agonista de curta que é o salbutamol ele não diminui a inflamação mas ele provoca aí uma broncodilatação o brometo de pratp que é um anticolinérgico ele tem uma excelente eficácia na primeira hora e sua eficácia principal é para reduzir o risco de internação então utilizamos aí o brometo de ipratrópio na primeira hora de tratamento no paciente que chega aí ao pronto atendimento com crise de exacerbação o code sistêmico pessoal ele pode ser dado tanto por via endovenosa como por via

oral é muito mais fácil a gente utilizar por via oral né a gente rápidamente consegue administrar essa medicação de uma forma tranquila sem aí estress pro nosso paciente mas claro porque se o meu paciente estiver vomitando obnubilado confuso eh com dificuldade de ingerir medicação urvi oral é claro que eu vou dar preferência para vi endovenosa mas é possível perfeitamente mesmo numa crise grave mesmo que o paciente esteja com uma forto respiratório mas consigo ingerir a medicação posso fazer por via oral não tem problema nenhum O sulfato de magnésio é outro medicamento que eu posso utilizar

para relaxar essa musculatura brônquica feito geralmente por via endovenosa em infusão lenta mas ele é utilizado na falha aí das primeiras tentativas ou seja do beta2 agonista do brometo de ipratrópio e também do corticoide sistêmico pessoal qualquer questão que colocar aminofilina no tratamento de exacerbação de asma a gente já corta direto porque é uma medicação que não mais é utilizada no momento aí para o tratamento da asma porque a dose terapêutica é muito próxima da dose tóxica suporte ventilatório ideal pro nosso paciente é aquele suporte não invasivo Se for possível né a gente vai instalar

aí uma máscara para esse paciente não reinalante vai depender das condições clínicas do nosso paciente e também da idade do paciente então o suporte não invasivo é o preferencial Mas claro que ventilar um paciente asmático é uma tarefa bastante difícil e complicada porque o paciente an asmático ele é muito lábil e ele pode descompensar até hemodinamicamente então é importante a gente guardar a intubação aí para momentos H certos certeiros ou seja paciente que está com uma alteração importante do Estado mental tá evoluindo para uma parada cardiorrespiratória ou apneia um paciente que está com uma respiração

agônica ou está evoluindo com uma falência respiratória progressiva e aquele tórax silencioso claro que nesse contexto eu não vou esperar duas vezes vou fazer a intubação orotraqueal que mesmo sendo difícil ventilar é o que ele vai precisar né senão ele vai evoluir para uma parada cardiorrespiratória certamente falei para vocês que eu preciso classificar a crise de exacerbação de asma e aqui também a gente tem duas classificações a criança maior nós podemos classificar emise crise leve a moderada crise grave ou crise quase fatal ou Life threatening Ok então vamos lá vamos aprender a crise grave para

ficar mais fácil na crise grave nosso paciente está agitado usando musculatura acessória permanece geralmente encurvado para a frente com taquipneia e taquicardia e a saturação de oxigênio abaixo de 90 ele consegue falar palavras mas não frases e o pfe se for realizado está menor ou igual a 50 do previsto na muito grave ou ameaçadora da vida ele está sonolento com despin importante e pode haver o tórax silencioso Então se ali não tiver nenhum desses sinais de gravidade eu classifico como asma leve am moderada Ok vamos lá como é que eu trato a crise leve am

moderada vamos lá L vou dar o beta2 agonista de curação de 20 em 20 minutos na primeira hora corticóide sistêmico 1 a 2 MG por kg pode ser vi oral se a criança tiver condição de ingerir por vi oral considera o brometo de ipratrópio não é obrigatório e oferece oxigênio se necessário com alvo de oxigenação entre 94 e 98% na oximetria tá então um pouquinho diferente do adulto guardem essa informação criança 6 a 11 anos e abaixo dos 6 anos o alvo de 94 a 98% certo na crise grave o saba de 20 em 20

predinisona ou seja cortico sistêmico aqui o brometo de Prat trópio obrigatório mesmo ovvo de saturação para as crianças hipoxêmico melhorou eu vou pro Sulfato de Magnésio se eu tenho uma crise muito grave eu vou utilizar as mesmas medidas da grave e vou considerar aí o apoio da UTI pediátrica Então vamos ver uma questão que aborda a crise de exacerbação numa criança de 7 anos de idade com antecedente pessoal de asma que iniciou um quadro de dispineia e sibilância h 3 horas não teve resposta às medidas terapêuticas iniciadas na sua casa que casa que foram oito

puffs de salbutamol uma única vez Então ele recebeu apenas uma dose de saba Ok então a gente sabe sabe que o saba deve vir de 20 em 20 minutos deu entrada no serviço de Emergência com fala entrecortada taque pneico taque cárdico saturação baixa em ar ambiente sibilos difusos e tiragem Inter subcostal essa criança certamente tem uma crise grave certo a gente vai precisar utilizar o suporte aí todo para a crise grave vamos analisar de baixo para cima nessa alternativa ele coloca o áv de saturação adequado coloca o salbutamol mas ele dá aminofilina já cortamos aqui

o alvo de saturação tá errado alvo de saturação certo terbutalina que é uma medicação eh subcutânea ou mesmo endovenosa mas a gente não usa como medicação de inicial para o tratamento da asma nesse aqui o alvo de saturação tá errado aqui o alvo de saturação certo com a máscara de oxigênio salbutamol Ok e PR trópio também e corticoide endovenoso Ok não tem problema de fazer endovenoso poderia ser vi oral se essa criança estivesse ingerindo bem por vi oral certo então gabarito dessa questão alternativa a porque ele trouxe aí todas as as medicações e também a

a estratégia aí para o tratamento de uma criança com crise de asma grave acima dos 6 anos de idade a agora a classificação da criança de menos de 6 anos é um pouquinho mais simples porque ela é dividida em dois tipos ou ela tem uma crise leve moderada ou uma crise grave na grave ela se encontra agitada confusa ou sonolenta a cianose pode existir ela pode ser leve ou moderada eh frequência respiratória aumentada taquicardia e e dependendo da da frequência da idade da criança a frequência respiratória é considerada diferente então abaixo dos 3 anos 180

crianças de 3 anos ou mais 150 para cima saturação menor do que 92 Fala palavras e não frases e tórax pode estar silencioso Claro que eu não preciso ter todos esses itens se eu tiver um ou dois eu já classifico essa criança como crise de exacerbação grave Ok então vocês percebem que aqui a gente aglutinou a grave como com aquela crise quase fatal certo tratamento de exacerbação de uma criança pequena na Leve a moderada Então nós vamos utilizar o saba de 20 em 20 dois puffs considera o brometo de Prat trópio e oxig com alvo

de 94 a 998 na grave o saba de 20 em 26 puffs predinisolona 1 a 2 MG por kg considera o brometo deprat próprio e oxigênio então vocês percebem que na Leve a gente não vai utilizar o corticoide sistêmico para ela certo vamos treinar com uma questão a gente já tá quase encerrando nossa aula vamos a ela paciente feminino de 3 anos de idade admitida no pronto socorro com tosse e dificuldade para respirar a um dia sem febre ou coriza apresenta histórico de ter tido três crises semelhantes nos últimos se meses com necessidade de internação

eh na triagem apresenta-se taque de espine levada à sala de emergência na avaliação sistematizada em sala de emergência ela apresenta os seguintes dados via érea pérvia com murmúrio vesicular e sibilos difusos tempo expiratório prolongado com tac pineia tiragem subdiafragmática intercostal e de fúrcula já vemos um desconforto respiratório bastante intenso que mais e ela satura no 93 com máscara não ininal Ou seja ela não tá conseguindo manter uma saturação adequada de oxigênio não há alteraç na escuta cardíaca mas ela tem uma discreta taquicardia e o tempo de enchimento capilar de 2 segundos mas para uma criança

de 3 anos ainda dá pra gente segurar 140 como normal ela se encontra Alerta e orientada e ela apresenta sinais de dermatite atópica lesões temat crostosas em superfícies flexoras de pernas e braços vamos classificar essa crise essa criança tem crise grave porque ela tem desconforto respiratório ela tá falando palavras e ela tá aí com uma hipoxemia mesmo com uma máscara não reinalante tá então ela tem sinais de desconforto respiratório aí mais grave Então temos uma crise grave o que que a gente vai fazer para uma criança com crise grave eh lembrar que esses antecedentes pessoais

corroboram o diagnóstico de asma vamos analisar aqui as alternativas vamos utilizar ele tá perguntando além do corticoide sistêmico então ele já deu o corticoide sistêmico aqui assinale o que o paciente deverá receber como medida inicial em sala de emergência aqui ele colocou o catéter nasal de al fluxo Ok então ele tá dando oxigênio para esse paciente mas ele pediu para dar beta2 agonista endovenoso não é a primeira opção beta2 agonista Provavelmente na latório e brometo de Prat trop in latório sim ele já tá aqui com a resposta correta beta2 agonista endovenoso Não e aqui ele

já pediu para ventilar com bipap seguida de beta2 agonista inalatório pessoal beta2 agonista inalatório é a primeira opção né Na hora que a gente der o beta2 agonista para esse paciente vai ter a broncodilatação vai melhorar a dinâmica respiratória e provavelmente a gente não vai ter que aumentar o aporte de oxigênio para ele ele vai melhorar a oximetria do paciente sem a gente ter que mudar a estratégia de oferta de oxigênio tá então primeira medida ele disse medida Inicial na sala de emergência o beta2 agonista mais o brometo de Prat trópio que seria uma opção

de tratamento logo na primeira na primeira hora de tratamento para evitar a internação do nosso paciente pessoal conseguimos concluir com êxito a nossa aula espero que vocês tenham compreendido essas informações e qualquer dúvida me procurem lá no fórum que a gente vai tentar esclarecer cada uma das dúvidas que forem surgindo até mais [Música] pessoal voltei aqui para dar boa noite para quem eu não tinha falado o o chat Ele demora um pouquinho para aparecer pra gente então Adriano boa noite tainar boa noite dout crnet César Boa noite também eh Patrícia Sanchez Boa noite eh Então

acho que foi todo mundo que compareceu aqui no chat para dar um oi pra gente certo tranquilos pessoal então essa aula Ela é baseada no último Gina de 2024 tá que foi recentemente aí apresentado e divulgado para a comunidade médica então provavelmente as próximas provas tanto do revalida como de residência vão cobrar as informações mais recentes aí do Gina de 2024 combinado n Valeu Patrícia Valeu Miura Que bom que vocês gostaram da da aula né Espero que vocês consigam aí assimilar todas essas informações e mandarem super bem lá na hora da prova então eu vou

me despedir por aqui não tô vendo nenhuma dúvida e a gente se encontra na próxima aula até mais pessoal eu acho que você deve ter bons guias e nesse aspecto estratégia ele para mim foi essencial porque ele realmente com esse método de engenharia reversa dos Professores já especialistas super capacitados entendem realmente de processo seletivo entende do que realmente tá em Volga aí de temas mais atuais mais debatidos da especialidade então estratégia para mim foi um grande guia Com certeza a estratégia M teve um papel muito importante para isso pela facilidade que eu tinha de acessar

a material pela organização pela profundidade quando eu julgava adequada Ah e outra coisa que eu não mencionei o acesso aos professores que é muito fácil de ter acesso aos professores falei com um amigo que assinava olhei o cronograma vi que o banco de questões era muito bom e acima de tudo que eu poderia ver as videoaulas em casa sabe eu não teria que me deslocar para um lugar pagar r$ 50 de estacionamento