TAM 3054 A Maior Tragédia da Aviação Brasileira | EP. 931

e na noite de 17 de julho de 2007 aconteceu maior e o último acidente de um avião comercial regular no Brasil Senta Que Lá Vem história [Música] tudo bem antes de seguir com a nossa história eu só queria dizer que o que eu mais amo no cambly é que só lá eu consigo organizar a minha agenda de compromissos com a dos tutores e escolher o meu sotaque preferido em inglês I love you like I am from New zealand and I love you so much up with people from x-one si he was from Austrália at front

add new zealand o peixe essa agora o pessoal de lá me disse que o plano mais amado dos alunos do câmbio é o de 30 minutos duas vezes por semana e é esse que eu faço também Encaixa certinho na agenda se você quiser conhecer a melhor plataforma para aprender inglês online É só usar o meu código Love aviões para ter uma aula experimental grátis Um Descontão em todos os planos anuais E é só até o dia 27 de Março tá Experimente o cambly comece agora a estudar inglês com desconto e me conte aí nos comentários

O que que você mais gosta na plataforma que eu quero saber a opinião de vocês o link e ocupam estão aí na descrição a nossa história vai tratar do maior acidente aéreo do Brasil até hoje sempre é muito difícil narrar desses acidentes que nos são mais próximos porque a família das vítimas ainda sofre até hoje com as perdas mais os fatos narrados são fiéis ao relatório final do cenipa aqui há 8 principal apontar melhorias para a segurança do transporte aéreo EA preservação de vidas e nunca apontar culpados para entender toda a dimensão dessa história a

importante também a gente se localizar no tempo estávamos no auge do apagão aéreo ou causa aéreo no Brasil era um período anterior a Copa do Mundo e das Olimpíadas o Rio de Janeiro havia sido sede dos Jogos panamericanos em 2007 foi a competição que estava preparando o país para os megaeventos que viriam em seguida só que no quarto dia daquela grande festa a organização do evento declarou luto oficial em Julho de 2007 Congonhas Aeroporto mais movimentado do Brasil e estava operando fazer a quatro meses como aeroporto coordenado isso quer dizer que a sua demanda estava

superior à sua capacidade nesses casos todas as operações ficavam condicionadas aos Slots que são a fila para aeroportos saturados se eu falar para vocês que as imagens utilizadas nessa história são da cinematic msfs engrandecem enormemente a compreensão da história e por uma limitação do simulador foi utilizado o modelo de avião similar porém mais moderno do que o modelo que se acidentou naquela é no dia Dezessete de julho de 2007 as 17:19 o air bus a320 da então tanto de matrícula Papa Romeo Mike bravo aquilo decolava de Porto Alegre realizando o voo JJ 3054 com destino

Aeroporto de Congonhas em São Paulo o comandante do voo possui a mais de 13 mil e 600 horas de experiência sendo mais de duas mil e duzentas horas não air bus a320 o copiloto ou pallet monitor possui a mais de 14 mil e 700 horas de voo sendo que apenas 200 horas um arbusto aeronave estava com uma configuração certificada para 174 passageiros há 11 tripulantes perfazendo um total de 185 pessoas mas este voo contava com 187 pessoas a Bordo sendo seis tripulantes ativos 181 passageiros incluindo duas crianças de colo não tinha nenhum assento vazio no

avião quatro dias antes deste vou o reversor do motor direito apresentou problemas de vazamento em um de seus atuadores e a manutenção da empresa efetuou o procedimento de desativação que é permitido pelo manual chamado Meo Mimo equipamento Liste os reversores são equipamentos auxiliares para frear uma aeronave eles praticamente em Vera tem a força de saída dos motores ao invés do jato e para trás ele é a ponta quase para frente para entender melhor eu explico aqui no Episódio 112 esta imagem mostra como era o mel naquele período que permitia a desativação aqui nesta coluna temos

um intervalo de reparo que é se ou seja aí eu queria 10 dias para solucionar esse problema aqui nesta coluna temos o número de reversores do avião que são dois e quantos são necessários para avião voar 0 a menos que o vô foi para o Santos Dumont neste caso os dois reversores deveriam estar operacionais essa informação importante para que vocês saibam que uma aeronave pode voar até com todos os reversores inoperantes sem afetar a segurança do voo Pois foi muito noticiado nessa época que o tal do reversor pinado teria sido a causa do acidente nos

anos que antecederam este acidente a pista de Congonhas vinham sendo objeto de reclamações Por parte dos pilotos servido aos problemas relacionados às operações com pista molhada principalmente por causa da hidroplanagem hidroplanagem é quando a água penetra no espaço entre o pneu e o pavimento E aí ocorre a perda de atrito e consequentemente derrapagem para solucionar isso existe o Groove Thing e os cortes transversais ou ranhuras no asfalto ou no concreto para facilitar o escoamento da água como as reclamações eram constantes a Infraero solicitou a execução de obras de emergência para restabelecer os níveis de atrito

na pista e esta obra foi feita o que removeu o grupo em original e instalou uma superfície rugosa só que esse reparo não conservou as qualidades iniciais EA pista voltou a apresentar problemas de atrito alguns meses depois em janeiro de 2006 foram expedidos diversos notams que são alertas para os pilotos sobre os baixos coeficientes de atrito e da pista principal de Congonhas está escorregadia durante o período chuvoso em abril de 2006 representantes da ANAC o departamento de controle do espaço aéreo que é Odisseia e da Infraero se reuniram para adotar soluções e mitigadoras para esses

riscos da pista e de acordo com a ata da reunião ANAC já considerava de em abril de 2006 a necessidade de que o operador Contasse com todos os reversores disponíveis para operação em Congonhas com pista molhada mas eu não disse agora há pouco que não precisa dos receptores para voar um avião em segurança sim só que agora eu te apresento também o termo medidas mitigadoras aviação sempre trabalha com margens maiores e segurança se havia um problema de pista queria requerer um maior tempo de correção Então você me diga este risco aumentando as margens de outra

maneira como nessa sugestão da ANAC exigir reversores operacionais para Congonhas assim como já era para o Rio de Janeiro do dia vinte e oito de dezembro de 2006 representantes da ANAC e da Infraero do de Céia do serviço Regional de proteção ao voo de São Paulo que é o srpv e mais os operadores ou seja as empresas aéreas se reuniram no cenipa para tratar dos problemas referentes às condições de operação e em Congonhas principalmente durante chuva ANAC apresentou uma minuta de informação suplementar Dr BH que era 121 89 para apresentar instruções de Despacho e operação

de aeronaves a jato em pista molhada esta minuta embora jamais tenha sido aprovada pela na que foi publicada na página oficial da agência na internet Isso foi no início de 2007 mas foi retirada daquela página algumas semanas depois faltam apenas seis meses para o acidente acontecer e esta minuta trata de fatores que serão cruciais para o desfecho desse acidente entre as recomendações para pista molhada se encontravam certificar-se que todos os equipamentos estejam operantes incluindo os reversores certificar-se do peso do avião para condições reinantes e neste trecho aqui olha prosseguiram para um aeroporto com melhores condições

e aqui nesse trecho tem quase uma Premonição após o toque confirmar abertura um spoiler e usar o máximo reverso assim que possível esta resolução foi regulamentada oito meses depois do acidente as obras na pista terminaram em junho de 2007 sem o Groove que estava previsto no projeto durante um mês o aeroporto operou sem chuva até que no dia quinze começou a chover e já nesse mesmo dia diversos relatos de tripulantes informando a torre sobre a pista escorregadia no dia seguinte 16 de julho uma terra e 42 da Pantanal saiu da pista por aquaplanagem e as

operações do aeroporto foram interditadas por 20 minutos susto maior aeroporto do país um avião derrapa na pista e vai parar no canteiro central do aeroporto de Congonhas em São Paulo agora estamos no dia Dezessete de Julho Faltam 12 minutos por Mike brava o quilo de colar lá de Porto Alegre e as operações de pouso e decolagem são suspensas em Congonhas pelo mesmo e no dia anterior piloto da Gol reportou pista molhada e escorregadia uma inspeção foi feita e as operações foram liberadas as 17 e 21 minutos depois da decolagem do Airbus lá de Porto Alegre

até que o bravo quilo iniciasse a sua aproximação 12boys e oito air bus pousaram em Congonhas sem repórter de pista escorregadia você já deve estar se perguntando agora como é que se permitiu tudo isso acontecer e o aeroporto continuar funcionando vocês lembram que eu falei no início do vídeo que não se pode analisar os fatos de maneira isolada e quer um contexto histórico em tudo nós estamos no auge do causa aéreas voos atrasam todos os dias cancelamento são constantes salas de embarque dos principais aeroportos brasileiros super lotados na mídia críticas constantes aos investimentos em infraestrutura

no setor que abrigaria em breve uma olimpíada em uma copa do mundo o alvo principal era ANAC pressionada por diversos setores do e da mídia e veiculação de esses problemas aumentava a insatisfação dos passageiros e caia no colo dos Funcionários das empresas aéreas e dos aeroportos que eram agredidos e trabalhavam sob enorme pressão Incluindo aí os pilotos quem viveu Essa época lembra bem como eram essas situações terríveis principalmente o aeroporto de Congonhas que eram de maior movimento do país e era o que mais sofria críticas Principalmente quando ocorria chuva imagina no meio desse furacão todo

ANAC sobre fogo cruzado do lado político do lado dos meios de comunicação do lado Popular tomando a decisão de parar o aeroporto mais movimentado do país sendo que havia laudos técnicos informando a possibilidade da operação ainda que de maneira marginal não existe solução mágica para Viação todo esse embrolho acontecendo pode ter atrasado a publicação daquele boletim que eu falei agora pouco e do lado das empresas aéreas a Varig tinha acabado de parar as ações o que fez com que do dia para a noite a TAM assumisse rotas e uma parcela gigantesca do mercado de aviação

para o qual ainda ela não estava preparada Ela acabou comprando um monte de Airbus a320 ao mesmo tempo em que tava descontinuando a operação do fokker-100 e tinha transição de pilotos tinha contratação de pilotos novos com base nos dados registrados nos anuários estatísticos no período entre 2003 e 2007 a tão Apresentou um crescimento da ordem de 110 por cento no volume de horas voadas trinta por cento de aumento na Frota de aeronaves e 115 por cento no número de pilotos e mais de cento e sessenta por cento no número de Comissários e de acordo com

a pesquisa de campo foi feita junto aos tripulantes da empresa pelo centro de investigação do acidente aéreo foi relatado uma certa preocupação com a tendência do operador em acelerar a formação de novos pilotos contratados Possivelmente em decorrência de uma necessidade de colocar esses pilotos rap e a linha operacional para dar vazão a essa crescente demanda de volta e durante a investigação se percebeu que apesar da instrução teórica do a320 feita pela Tam ser mais completa do que darbus o treinamento prático estabelecido no programa da Airbus era muito mais gradual e favoreciam uma melhor assimilação Por

parte dos pilotos ou seja o teórico era maior e o prático era menor ainda com relação aos tripulantes se observou que na época do acidente havia o número de comandantes muito elevado em relação ao total de copiloto E aí não era raro a função de copiloto ser atribuída a um segundo Comandante como era o caso deste voo JJ 3054 eu tô só mostrando aqui o caldeirão de ingredientes que contribuíram para que esse acidente acontecesse isso é muito importante pessoal o treinamento em gerenciamento de equipes que é o CRO Sports Management que eu falo tanto aqui

o CRM ele não estava vinculado ao setor de ser ti tá o que também estava deficiente era alvo de inúmeras críticas Por parte dos tripulantes que reportavam problemas e não tinham feedback não tinha solução além do treinamento deficiente o setor de operações da empresa por sua vez não gerenciou de forma proativa necessidade de compatibilizar os diferentes níveis e capacitação profissional na composição das tripulações então era permitido que uma tripulação fosse composta por pilotos que embora cumprissem individualmente com os requisitos mínimos estabelecidos pela regulamentação eles não contavam com a experiência desejável em Airbus a320 nas funções

ou de Comandante ou de copiloto e a história mostra diversos casos Nos quais uma composição inadequada de uma tripulação contribui para a consumação de um acidente nas entrevistas os tripulantes revelaram uma preocupação com a interferência em processos operacionais inclusive nas decisões individuais de cada piloto criando um ambiente é favorável para a segurança como por exemplo que haveria uma pressão para evitar a remetida para um aeroporto alternativo em vista do grande transtorno operacional para realocar os passageiros em conexão além do gasto com combustível e do desgaste na imagem da empresa perante os passageiros esta pressão não

era formal mas era percebida pelos tripulantes quando do contato com a empresa durante o voo para busca de orientações a coordenação das ações nas situações de mau tempo deu para entender um pouco do que tava acontecendo tão Além disso também é importante salientar que essa pesquisa de campo que foi feita pelo pelo cenipa entrevistou diversas pessoas da empresa sob condição de Anonimato e com o resultado construiu hipoteticamente o clima que estava na cabine de comando daquele arbus que se aproximava de Congonhas o Mike bravo aquilo já havia pousado outras duas vezes em Congonhas Neste mesmo

dia 17 com chuva e com reversor inoperante no post anterior e alegre que ocorreu 16:34 o comandante havia seguido o procedimento correto de pouso para as condições aquele avião ele colocou as duas manete sem aí dom ou marcha lenta e ao tocar a pista recuou as duas manete para posição reversa exatamente como descrito no procedimento do Mel este procedimento era recente ele havia sido modificado pelas bandas em virtude de outros dois acidentes anteriores com Airbus a320 em que a posição incorreta das manetes causou a perda de controle do avião no solo o procedimento anterior era

o seguinte trazer as duas manetes para a Idol e levar apenas a manete do motor bom para a posição de reverso Depois desses acidentes que aconteceram aerobus simplificou o processo seria levar as duas manetes para a Idol e as duas manetes para reversa independente da condição do reversor este novo procedimento geral o efeito colateral a distância de pouso aumentava em e já que ocorre um leve aumento de potência nos motores quando eles estão se preparando para acelerar em reversão e Esse aumento do uso de pista está descrito nos documentos apropriados o 3054 tinha saído de

Porto Alegre com duas, 4 toneladas a mais de combustível além do necessário porque o ICMS do combustível era mais barato no Rio Grande do Sul do que em São Paulo e era comum as empresas aéreas fazer nesse tipo de abastecimento o econômico no entanto esse peso Extra ainda deixou a320 dentro do seu envelope de operação pelos cálculos e performance a distância requerida para o pouso com pista molhada e os dois reversores inoperantes era de 1780 e um metro e se a distância requerida de pista tá pessoal não é o Claudião vai usar para parar não

Congonhas que a na época 1880 metros de distância declarada então a operação estava legalmente autorizar a gravação das vozes na cabine sempre grava o Sul um minuto de volta no Mike bravo aquilo ela iniciou logo após o comandante terminar de falar com os passageiros sobre as condições de pouso em Congonhas e isso ocorreu já durante a descida ou seja o briefing que ocorre Obrigatoriamente Antes de iniciar a descida não foi gravado no Voice Recorder aproximação continuou para São Paulo quando estava abaixo de 10 mil pés que daí 3 mil metros é possível ouvir na gravação

um bocejo do comandante na cabine e uma reclamação de uma pequena dor de cabeça logo em seguida o comandante pede ao segundo Piloto para confirmar as condições de Congonhas e lembra ainda que ele só dispunham de um reversor funcionar a maioria dos povos lá em Congonhas ocorre no sentido Moema Jabaquara mas quando o tempo está ruim por causa da mudança de vento faz com que aproximação seja no sentido contrário no sentido Jabaquara Moema E aí já passa a ser uma aproximação diferente quando ocorreu a interceptação do localizador que é o auxílio à navegação que indica

que o avião está alinhado é aquele vai para usar mesmo que ela ainda não consiga ver a pista o comandante pediu mais uma vez para que fossem verificadas as condições de chuva e se a pista estava escorregadia pode-se inferir então que havia uma preocupação constante do comandante do voo em relação às condições da pista para esse povo é uma condição que ficou na cabeça dele o tempo todo o [Música] E aí E aí [Música] E aí [Música] E aí [Música] E aí [Música] E aí [Música] e é pronto então entra ligar para ela se não

entendeu pelo amor então vamos lá e aproximação prosseguiu e logo após do aviso de altitude de frente que isso é muito seria um 20 pés ou seis metros o gravador de vozes registrou aviso de muito arm limpar esse alarme nervoso é um pedido para que as manets sejam colocadas na posição Idol para iniciar a sequência de pouso apenas a manete do motor um foi colocado em ai dor a manete do motor dois que estava com reversor inoperante foi mantida na posição anterior que era a posição CL a posição CL é usada durante todo o voo

e os computadores dos motores controla o quanto de potência ao motor vai produzir baseado em diversos É para quando uma aeronave toca o solo ocorre uma reversão de modo de diversos sistemas do avião que passam da condição a ar ele estava voando para condição solo agora estou no solo isso permite que diversos sistemas que não funcionam em voo nunca passem a funcionar no solo como freios a Ground spoilers por exemplo são freios aerodinâmicos quando Mike bravo aquilo tocou o solo os grandes players que são superfícies que levantam sobre a asa para destruir a sustentação e

acrescentar peso ao avião para que ele possa frear com eficiência não se levantaram mesmo depois que o comandante já havia colocado a manete do motor um em reversão isso fez com que o segundo piloto falasse sem spoilers Essa foi a primeira indicação de que algo não estava normal neste povo anão de flexão dos grandes spoilers degrada significativamente a capacidade de frenagem de um avião aumenta por si só a distância necessária para parar e tal e cerca de cinquenta por cento segundo dados do fabricante para os grandes players atuarem a necessário que ambas manetes estejam em

ai dor ainda estamos nos segundos iniciais depois do toque na pista o fato da manete do motor dois ter sido deixada em CL faz com que a programação do avião aumente a potência daquele lado até atingir a última velocidade que estava programada no painel do piloto automático que era provavelmente a velocidade de aproximação o trem do nariz Então toca o solo com motor do lado direito acelerando e o do lado esquerdo freando aeronave ela começa a se desviar para a esquerda do centro da pista mas o fato da outra manete estarem CL queria outros problemas

além da aceleração e os spoilers que não levantam automaticamente como eu falei e o Freio automático é desativado neste segundos iniciais os dois pilotos ainda não sabem o que que tá acontecendo ele só percebem que Eu não disse acelerou como deveria estar puxando para a esquerda vocês lembram que eu falei Comandante estava tempo todo pensando na na pista no estado da pista existe a possibilidade Que o comandante que era quem estava Pilotando o tempo pensado se tratar de uma aquaplanagem pelo fato da pista estava molhada e escorregadia é uma possibilidade Porque inicialmente o gravador de

dados mostra que quando o Freio automático não funciona existe uma leve pressão nos pedais do freio manual e essa leve pressão seria uma indicação de que que eu não sofrendo tudo o que eu posso se o avião está meio descontrolado que se fosse aquaplanagem seria o correto a fazer agora estamos as sete segundos que o trem do nariz tocou a pista e os pilotos percebem que não está ocorrendo a desaceleração o segundo piloto exclama desacelera desacelera Então os pedais do freio são de flexionados ao máximo mas não havia mais tempo para parar o nave na

pista 1 E aí G1 e o toque do pouso laterais aconteceu com uma velocidade de 263 km por hora e a colisão com o armazém da empresa do outro lado da Washington Luiz da Avenida Washington Luís ocorreu há 177 km por hora todas as pessoas na aeronave mais 12 pessoas no solo perderam a vida o impacto da aeronave com o prédio causam grande incêndio que se prolongou por mais de 24 horas tendo sido difícil combate por parte das equipes de Bombeiros da cidade também devido a excesso de combustível que tinha bordo como é que é

um acidente desse pode ter ocorrido se os aviões são cheios de alarmes porque não havia um alarme informando caminhonete estava fora da posição na verdade Airbus já havia criado esse alarme mas ele era opcional ao invés de ser obrigatório os aviões com alarme atualizado ficavam avisando Ricardo e tarde o tempo todo até que a manete fosse colocada no lugar certo no caso do Mike bravo aquilo o alarme para e colocar logo depois do pouso pelo fato de uma das manetes já está em Reverso e a outra em CL esta lógica da programação da do Airbus

foi duramente criticada pelo relatório do seninha com base nos documentos de certificação de Milionário em outras palavras o sistema de controle de potência mesmo com aeronave no solo porque estava sentindo peso nas rodas e já havia transicionando para o modo solo com a manete de potência do motor 1 na posição have fica reverso com os grandes players armados para o pouso com o alto Break selecionado e com aplicação de pressão máxima de frenagem nos pedais o algoritmo deu prioridade a informação do posicionamento de apenas uma manete em CL manete esta que não possuía nenhum dispositivo

de segurança quanto ao eventual posicionamento em advertir o cenipa também supostos baseado em todos os dados levantados que diante dos aspectos analisados o horário no qual ocorreu o acidente a delicada relação com os passageiros devido ao momento vivido pelo transporte aéreo a meteorologia adversa a preocupação dos pilotos com a operação em Congonhas a necessidade de se acrescentar até 55 metros nos cálculos referente à distância requerida para o pouso por conta do reversor inibido tenha contribuído de alguma forma a sua consumação notadamente sob a forma de uma permanente pressão psicológica sobre os tripulantes ao final do

relatório como em todas as investigações de acidentes diversas melhorias foram solicitadas para evitar acontecimentos futuros entre as melhorias propostas pelo cenipa estava a mudança do treinamento da TAM em geral do sistema de search da empresa que é Quem trata de segurança de volta toda a parte de reparos de pista e infraestrutura de Congonhas das regulamentações aéreas das operações da TAM do projeto do Airbus a320 de desbl a atuação da ANAC salvar te falar sabe um dessas dessas melhorias foram propostas lá em 2007 uma área de escape para o aeroporto de Congonhas EA gente acabou de

ver isso se materializar 15 anos depois do acidente mas está aí eu espero que vocês tenham entendido um pouquinho a dinâmica desse trecho acidente que ceifou tantas vidas e mudou a estrutura do sistema aéreo brasileiro que mudou muito depois disso a TAM por exemplo aplicou todas as melhorias que foram solicitadas pelo cntur e eu quero lembrar que a primeira turma do curso e medo de voar já está aberta e a por tempo limitado tá você acessa medo de voar.com.br para receber mais informações que eu explico coisas melhores lá um grande abraço aí é o próximo

voo