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tem gente que vai dizer que tem mais tradição tem gente que vai dizer que tem mais experiência outros vão dizer até que são mais baratos mas quando o assunto é aprovação na área médica sou mais o estratégia m [Música] [Música] [Música] sabe quem é mais o estratégia M nossos mais de 2.000 alunos aprovados na residência médica incluindo 20% do total de aprovado US Paulo 154 aprovados no enar maior nota geral 118 aprovados no SUS São Paulo maior nota teórica nossos mais de 2400 alunos aprovados no revalida também são mais o estratégia M eu sou mais

estratégia M porque a gente é focado nas necessidades do aluno eu sou mais estratégia M porque a gente consegue interagir com os alunos online eu sou mais estat Versa nos permite analisar tudo que é mais importante nas provas eu sou mais estratégia mé porque a gente tem cursos específicos para alunos em diferentes momentos da carreira médica quem é mais estratégia m sabe que tem aulas de qualidade e com professores especialistas conteúdo 100% digital e multimídia questões cadastradas e comentadas em texto e vídeo simulados com questões inéditas orientação profissional e psicológica resumos mapas mentais e flashcards

flexibilidade para estudar quando e onde quiser a verdade é que quem é mais estratégia méd tem mais motivos para comemorar escolha ter mais seja mais estratégia m tem gente que vai dizer que tem mais tradição tem gente que vai dizer que tem mais experiência outros vão dizer até que são mais baratos mas quando a assunto é aprovação na área médica sou mais o estratégia Med [Música] [Música] un [Música] [Música] [Música] sabe quem é mais o estratégia M nossos mais de 2000 alunos aprovados na residência médica incluindo 20% do total de aprovados na USP São Paulo

154 aprovados no enari maior nota geral 118 aprovados no SUS São Paulo pior nota teórica nossos mais de 2400 alunos aprovados no revalida também são mais o estratégia média eu sou mais estratégia médio porque a gente é focado nas necessidades do aluno eu sou mais estratégia médio porque a gente consegue interagir com os alunos online eu sou mais estrategia mé porque a engenharia reversa nos permite analisar tudo que é mais importante nas provas eu sou mais estratégia mé porque a gente tem cursos específicos para alunos em diferentes momentos da carreira médica time vamos começar aqui

então mais um hora da verdade esse esse programa de preparação intensivo que ajuda demais os alunos que vão fazer prova de revalidação sendo Direto e Reto quando a gente tá falando em prova de cirurgia não revalida isso vale tanto pra prova prática quanto paraa prova teórica quais são os temas que sempre estarão na prova ou que historicamente sempre apareceram trauma cirurgia pediátrica e abdômen agudo cara pode contar que você vai encontrar esses temas lá Justamente por isso hoje eu tô aqui com vocês para desm usar dois temas que muita gente considera difícil esses temas são

cirurgia pediátrica e trauma a gente vai começar falando sobre cirurgia pediátrica e depois a gente vai tratar sobre trauma propriamente vamos começar Então por um tema que o revalida adora E já apareceu inúmeras vezes aí na prova que é a estenose hipertrófica de piloro vocês sabem o que é isso galera estenose hipertrófica do piloro é secundário é uma patologia secundária a hipertrofia idiopática da camada circular da musculatura do piloro explica isso Rivas vamos se lembrar de como é o trato gastrointestinal Você tem esôfago estômago piloro que é um esfincter aqui é uma estrutura esfincteriana do

estômago e depois começa o duodeno aqui no intestino delgado e aqui na segunda porção duodenal a gente tem a desembocadura da bile e da secreção pancreática através da papila duodenal maior muito bem na estenose hipertrófica de piloro o que acontece essa musculatura esfincteriana do piloro come começa a sofrer um processo de espessamento Qual a causa desse espessamento Rivas ninguém sabe por isso que a doença se chama estenose perdão hipertrofia idiopática do piloro quando a gente usa o termo idiopático em medicina significa que a causa ninguém sabe direito fato é que conforme o piloro vai sofrendo

hipertrofia isso vai estenos o canal pilórico ou seja vai dificultando a passagem de alimento do estômago em direção ao duodeno e qual o resultado disso a gente acaba tendo um quadro obstrutivo mecânico alto o que isso significa a comida do estômago não consegue progredir em direção ao duodeno esse quadro aqui galera é quatro vezes mais comum em meninos em relação a meninas e ninguém sabe muito bem exatamente Qual a causa disso O que que vocês precisam saber pra prova que é importantíssimo do ponto de vista de estenose hipertrófica de piloro é como fazer o diagnóstico

quais as alterações metabólicas esperadas para essa Patologia e como eu faço o tratamento Então vamos come começar aqui pela apresentação clínica que é o que vai te ajudar aqui a fechar o diagnóstico em geral galera a estenose hipertrófica de piloro comete crianças entre duas a 8 semanas de vida sendo que a média onde essa patologia acontece gira em torno aqui de se semanas e como é a apresentação clínica em geral a criança apresenta vômitos em jato sem bile de caráter progressivo ou seja conforme a estenose vai piorando conforme aquela hipertrofia do músculo pilórico vai aumentando

o canal do piloro vai se fechando cada vez mais aumentando ou seja piorando a estenose e em consequência disso os vômitos vão se tornando cada vez mais intensos visto que em cada vez mais uma proporção menor de alimento consegue passar do estômago em direção a duodeno em decorrência desse piloro hipertrofiado e essa criança apresenta vômitos em jato e sempre sem bile e porque os vômitos são sem bile Rivas vamos voltar para aquele desenho que eu fiz para vocês Da mesma forma que você tem dificuldade do alimento passar do estômago em direção ao duodeno a bile

que é secretada no duodeno não passa pro estômago Então quando você tem aquela perista reversa do vômito o que habitualmente faz com que a bile saia junto com o seu vômito apesar da perista reversa a bile que foi secretada no duodeno não consegue passar pro estômago em decorrência da hipertrofia do piloro E aí consequentemente ositos T um aspecto de leite talhado que aquele leite coalhado pelo suco gástrico do estômago sem B nenhuma porque a b não passa do duodeno em direção ao estômago em decorrência da própria estenose a criança obviamente galera mantém a fome ela

tem o apetite preservado por quê Porque ela tenta comer e não consegue a comida não passa e o que que a gente espera de alterações metabólicas que o revalida já cobrou em prova a criança vai apresentar alcalose metabólica hipocloremica e hipocalêmica e como consequência disso ela pode apresentar uma Brade pineia compensatória vamos entender isso O que significa alcalose alcalose significa você ter um PH mais alto e por que que o PH aumenta o PH aumenta quando eu perco íons h mais ou seja quando eu perco ácido pensa o seguinte se a criança tá vomitando demais

o que tá saindo no vômito junto com a comida ácido clorídrico do suco gástrico consequentemente essa criança perde h mais o que faz com que ela fique alcalóide o ion cloreto que faz com que ela tenha uma hipocloremia consequentemente como ela está alcalóides compensar essa alcalose formando ácido carbônico por isso a criança fica Brad pinec o drive respiratório fica mais lento para ela reter CO2 e tentar em alguma medida compensar essa alcalose E por que que essa criança tem uma Deão de potássio vivas Por que que ela fica hipocalêmica basicamente por dois motivos um deles

porque no suco gástrico também tem potássio que sai sempre qu que essa criança vomita mas não é só isso quando você tem esse quadro de alcalose metabólica o rim tem que jogar bicarbonato para fora fora por quê Porque o bicarbonato ele é uma base então você precisa eliminar base para você melhorar Esse aspecto da alcalose e pro rim fazer isso junto com o bicarbonato para ele absorver o h+ e jogar O bicarbonato sozinho ele também tem que jogar o potássio fora e aí a criança perde potássio na urina fazendo hipocalemia outros dois aspectos importantes da

apresentação Clínica vistas ao exame físico agora é a palpação de uma tumoração no piloro em forma de azeitona o que a gente chama de oliva pilórica que nada mais é a palpação do piloro Hiper fiado através daquela barriguinha da criança você sente uma azeitoninha aqui que é o piloro hipertrofiado e outra coisa que a gente pode observar são as ondas de cusma que são perista uses intensas do estômago tentando deslocar o alimento do estômago em direção ao duodeno bom Como eu faço diagnóstico disso galera se você tiver uma apresentação Clínica típica com Oliva pilórica palpável

A exame físico tá fechado o diagnóstico você não precisa de mais nenhum exame complementar por outro lado essa criança tem uma clínica sugestiva mas não tem Oliva pilórica palpável você não tá vendo onde de cus maú você tá desconfiado se o diagnóstico é de fácio eh estenose hipertrófica de piloro o exame de escolha pra gente confirmar o diagnóstico é a ultrassonografia de abdômen e o que que a gente observa na ultrassonografia abdominal no contexto de estenose hipertrófica de piloro você vai observar um piloro espessado ou seja um piloro hipertrófico e um aumento um alongamento do

piloro pois bem como é o tratamento desse negócio tratamento da estenose hipertrófica de piloro é feito através da pilorotomia longitudinal a fret hamst que diabo significa isso qual é o problema da estenose hipertrófica de piloro não é aquela musculatura esfincteriana que tá muito espessa espremendo o canal pilórico Então o que a gente faz é abrir aqui o o o a pele abrir o subcutâneo abre a musculatura e puxa o piloro para fora e aí o que que a gente faz a gente abre aquela musculatura concentrica ao meio e essa musculatura para então de comprimir o

canal pilórico por quê Porque ela foi seccionada então o tratamento dessa tranqueira aqui é a pilorotomia longitudinal beleza vamos ver como esse negócio já apareceu na prova do revalida Lembrando que isso já apareceu mais de uma vez obviamente eu trago uma ou duas questões por tema para ilustrar como isso aparece mas assim esteno hipertrófica de piloro cara e intercepção intestinal são dois temas que revalida ama então você precisa conhecer Olha só questão lactente masculino de 2 meses é levado à emergência Lembrando que dois meses aqui essa criança tem oito semanas é levada a emergência com

história de vômitos não biliosos que iniciaram-se com três semanas de vida e estão piorando progressivamente Olha só há dois dias passou a vomitar após as mamadas e hoje o vômito está em jato ao exame físico apresenta-se irritado fento muito emagrecido no epigástrio foi observado onda peristáltica deslocando-se da esquerda pra direita que onda peristáltica é essa essa onda peristáltica tem nome na estenose hipertrófica de piloro chama-se onda de cusma E além disso após a a criança vomitar né E foi palpada à direita também no epigástrio uma massa firme e móvel com cerca de 2 cm de

diâmetro faltou ele dizer que essa massa firme imóvel lembrava uma azeitona bom qual é o diagnóstico dessa criança galera diagnóstico dessa criança é estenose hipertrófica de piloro Vamos fazer um exercício com essa apresentação Clínica você precisaria de uma ultrassonografia confirmatória a resposta é não você não precisaria o fato de você ter uma clínica compatível com Oliva pilórica palpável já te autoriza realizar a cirurgia Lembrando que nos casos quando você tem dúvida diagnóstica Por exemplo quando você não tem a Oliva palpável aí você vai lançar a mão de ultrassom para fechar o diagnóstico questão que também

já foi perguntada no revalida qual o exame de escolha para eu diagnosticar a estenose hipertrófica de pilor muito bom dito aqui ele quer saber quais são as alterações ácido básicas ou metabólicas que você espera encontrar nessa criança e a resposta aqui galera como a gente já viu é uma alcalose metabólica em decorrência de perda do ion h+ porque quando a criança vomita ela perde ácido clorídrico e ela também vai perder obviamente o i cloreto que também está formando o ácido clorídrico então ela vai apresentar uma alcalose hipocloremica Além disso essa criança também vai apresentar hipopotassemia

lembra porque o rim para manejar essa alcalose joga potássio para fora então os níveis séricos de potássio diminuem tudo bem Vamos falar agora de outra queridinha do revalida paraas provas aí de revalidação intuscepção intestinal não dá para você chegar e fazer uma prova sem conhecer esse diagnóstico vamos lá o que é intuscepção intestinal por definição galera a in acontece quando um segmento de intestino invagina-se pra própria luz intestinal explica isso Rivas que não ficou muito claro para mim eu vou desenhar que fica mais fácil imagina que você tem aqui uma alça intestinal certo uma alça

aqui bonitinha o que que acontece quando essa Alça invagina no processo de invaginação a gente vai ter algo mais ou menos assim ó a alça ela se insinua para dentro da própria luz intestinal tão vendo ó então isso aqui é o processo de invaginação E aí muita gente se pergunta tá invaginar e daí qual é o problema o problema é que quando essa alça invagina quando ela sofre esse processo de telescopage a alça que se invaginar ela passa a ser comprimida junto à compressão de seu mesentério que também fica comprimido e aí você segue se

perguntando E daí e daí que quando você comprime o mesentério você está comprimindo os vasos que chegam naquela alça E aí o que pode acontecer se você mantém a compressão desses essa alça evolui com um processo de isquemia e se essa isquemia não for revertida a tempo a alça sofre necrose e perfuração E aí tá feita desgraça por isso diagnosticar esse negócio é uma coisa tão importante 90% dos casos de invaginação intestinal em crianças é idiopática ou seja assim como a estenose hipertrófica de piloro que a gente discutiu acontece sabe-se lá por causa criancinha pequena

tem invaginação invaginação intestinal tem intercepção intestinal 90% dos casos sei lá porque aconteceu porque Deus porque Deus quis entretanto em 10% dos casos há uma cabeça de invaginação onde a principal causa é o divertículo de mcel que que é a cabeça de invaginação é um negócio que fica pendurado ali no intestino como por exemplo um divertículo de meel e nos movimentos peristálticos aquilo eventualmente faz uma alavanca e ajuda a intercepção a acontecer é comum ter divertículo de meel como causa de intercepção em criança não é na maior parte dos casos a intercepção acontece de forma

idiopática como a gente já falou aqui em crianças de até 2 anos de idade eh isso aqui tem o pico de incidência mas em geral acontece em crianças de 4 A 12 meses é importante que você saiba que para crianças mais velhas acima de 3S 4 anos eu começo a parar de pensar em intuscepção idiopática a parte de crianças mais velhas eu começo a pensar que existe uma causa para intercepção seja um tumor seja um divertículo de meel então a história de invaginação idiopática Vale aqui para crianças até 2 anos em algumas referências bibliográficas até

três mas o pico de incidência disso aqui na faixa etária pediátrica de forma idiopática gira em torno de 4 A 12 meses e qual é o principal local de invaginação na junção Il socal mais de 80% das invaginações acontecem na junção do ilho terminal com o Seco na altura da válvula ili socal bom o que que você precisa saber em relação à intercepção intestinal ou invaginação intestinal basicamente as mesmas coisas que você precisa conhecer para esse sinal hipertrófica de piloro que incluem como é a apresentação Clínica dessa piromba como eu vou conhecer isso na prova

como eu vou fazer ou confirmar meu diagnóstico e de que forma eu trato isso aí então vamos começar pela apresentação Clínica crianças que T intercepção galera apresentam uma dor abdominal aguda e intensa incli ca de caráter intermitente mas com frequência crescente Ou seja a criança começa a ter uma dor incli ca que vai piorando que vai progredindo Essa é a grande característica da dor da intercepção a eliminação anal de muco com sangue também é uma coisa muito muito frequente nessa Patologia e aliás eu queria dizer para vocês que essa é a grande característica de prova

para intercepção intestinal e nas provas essa eliminação anal de muco com sangue vai ser chamada em geral de fezes em geleia de morango ou fezes em geleia de framboesa então a dica aqui é a seguinte Isso aqui é uma palavra chave de prova se você tem na prova uma criança pequena que tá com dor abdominal e essa criança apresenta na sua evacuação fezes com muco e sangue ou fezes com gelé de morango ou fezes com gelé de pamb coza imediatamente na tua cabeça você vai ter que abrir a gavetinha da intercepção intestinal e pensar nessa

possibilidade de diagnóstica com força se você encontrar essa palavra na prova é muito improvável que o diagnóstico seja outro muito bem qual é o problema da intercepção se não for tratada e se evolui para obstrução intestinal isquemia perfuração E peritonite então perceba em alguns casos de intuscepção intestinal você pode encontrar essa criança com sinais de peritonite irritação peritonial difusa eventualmente pneumo peritônio sinal de Jober positivo isso acontece quando a ução evoluiu pra desgraça ela não foi diagnosticada a tempo não foi tratada e perfurou aí você vai ter sinais de peritonite e você vai ter também

sinais de pneumoperitônio eventualmente mas em geral a prova não deixa chegar nesse estado ela te cobra o diagnóstico Inicial quando a criança ainda tem só dor ess Eng geleia de morango ou framboesa quando a criança tem sinais de peritonite sinais de complicação por perfuração de alça o tratamento vai ser laparotomia você vai ter que abrir a barriga dessa criança para resolver a perfuração tudo bem R vazia o tratamento da intercepção em si Segura a Onda que a gente já vai falar disso no exame físico quais são as características que a gente observa na intercepção São

duas basicamente galera uma massa alongada e tubuliforme geralmente palpável no hipocôndrio direito e o chamado sinal de dance as duas coisas a massa tubuliforme e o sinal de dance são dois sinais clínicos que estão relacionados e eu vou explicar isso para você vocês por que que essa massa tubuliforme acontece por que você sente uma massa palpável no hipocôndrio direito qual o principal local onde você tem invaginação da intuscepção intestinal é na junção hose secal quando o hlio penetra ali no seco a alça vem parar aqui em cima essa alça começa a sofrer edema em decorrência

da intercepção e quando você palpa você sente ela como uma massa alongada próxima ao hipocôndrio porque a alça acendeu ela subiu com a intercepção e qual é a consequência da alça ter subido e agora ela est se encontrando aqui na região de hipocôndrio direito quando você palpa a Fossil ilíaca direita a Fossil ilíaca direita está vazia porque o conteúdo da Fossil ilíaca direita subiu em decorrência da intercepção a gente chama a fos ilíaca direita vazia na intercepção intestinal de sinal de dance que geralmente está associada a essa massa tubuliforme alongada palpável na altura de hipocôndrio

direito Muito bem só para vocês não se esquecerem fe em geleia de morango ou em geleia de framboesa tem Esse aspecto aqui parece mesmo uma geleia de morango ou uma geleia de framboesa e se você vê isso aqui na prova cara você vai ter que pensar nesse diagnóstico muito bem Diferentemente da estenose hipertrófica de piloro na intercepção intestinal eu preciso confirmar o diagnóstico Obrigatoriamente com o exame de imagem e qual é o exame de escolha para eu confirmar o diagnóstico ultrassonografia de abdômen galera esse é o exame diagnóstico de escolha e o que que a

gente observa nesse exame Quais são as alterações presentes na intercepção intestinal nós temos o sinal do alvo que corresponde a camadas concêntricas de ecogenicidade diferentes em visão transversal já vou mostrar isso para vocês não precisa se preocupar com a definição e você tem também o sinal do pseudo rim quando você tá vendo essa Alça em uma visão longitudinal no ultrassom só para ficar claro sinal do alvo é isso aqui tão vendo o que corresponde o sinal do alvo ora do lado de fora você tem a parede da alça normal e do lado de dentro da

parede da alça que inv vaginou simples Isso aqui é uma secção transversal da alça isso aqui acaba aparecendo um alvo bom e o sinal do pseudo rim você tem as camadas concêntricas das alças aqui empilhadas né numa secção Longitude udal que lembra na cabeça de alguém um rim esse negócio de qualquer forma Viu essas imagens aqui na prova isso já apareceu tanto pseudo rim como o o o sinal do alvo isso já foi cobrado em conceito você precisa saber e em imagem agora também vai lá saber se o revalida não bota uma imagenzinha disso aqui

seja na prova prática ou então na prova teórica Então se lembrem desse negócio tá como eu trato intercepção intestinal Olha só o tratamento de escolha galera é feito através de ução hidrostática ou pneumática que que isso significa basicamente você pega essa criança na redução hidrostática você instila soro ou então um contraste por via retal na criança esse contraste leva ao aumento da pressão intestinal isso faz com que se resolve a intercepção ou então ao invés de contraste ou soro um líquido você Pode injetar ar no reto da criança quando você injeta o ar isso também

resolve a intercepção você tem sucesso no tratamento da intercepção com essas medidas não invasivas em até o 80% dos casos então a taxa de sucesso é muito alta e quando vai estar indicada a cirurgia na intercepção intestinal se a criança tiver sinais de periton como a gente já discutiu instabilidade hemodinâmica uma causa anatômica de invaginação Ou seja você fez ultrassom para fazer o diagnóstico e viu que tem lá um divertículo de meel bom se tem divertículo de meel como causa da intuscepção se a intuscepção não é idiopática você também vai ter que operar ainda se

você tiver falha na redução hidrostática tentou essa medida aqui redução hidrostática ou a redução pneumática não funcionou tem que operar ou então se você tiver recorrências múltiplas ou seja depois que você fez esse procedimento pela segunda vez a criança volta pela terceira vez com falha após redução hidrostática você precisa operar tá sero mais claro criança chegou com intercepção intestinal fez uma redução hidrostática resolveu criança foi pra casa serelepe começou a brincar fez outra intercepção voltou para você você fez uma redução hidrostática ou pneumática resolveu aí a criança foi PR casa serelepe de novo fez outra

intercepção voltou para você aí na terceira vez bicho palhaçada a você tem que operar Tá bom vamos lá questão lactente ô caramba um lactente de 9 meses Pera aí que eu desliguei meu monitor gênio Dr Antônio Rivas lactente de 9 meses é levado a emergência de um hospital público municipal com quadro de dor abdominal aguda a mãe refere que a criança começou a apresentar sintomas a cerca de 12 horas e que a dor ocorre de forma intensa seguida por períodos de acalmia e subsequente piora ou seja essa criança tem uma dor com característica de cólica

abdominal essas dores que Putz dói dói dói depois melhora um pouquinho depois dói dói de novo isso é típico de aspecto de dor in cólica muito bem e que a dor ocorre de forma intensa segundo bom então já Lemos isso ela também diz que reparou que a frala da criança estava com fés entremeadas de sangue e muco Olha só viu essa história aqui meu já tem que abrir tua gavetinha de intercepção intestinal ao exame Clínico a criança se apresentava irritada desidratada duas Cruzes em quatro e hipocorada duas Cruzes em quatro ocultas as cultas cardíacas respiratórias

normais percebeu seu abdom estendido sem ví megalias com perista aumentada Qual a principal hipótese diagnóstica e a condição Clínica geralmente associada vamos lá qual a principal hipótese diagnóstica aqui Rivas Com certeza intercepção intestinal Certo certo e qual a principal condição Clínica relacionada bom você não me disse é de fato Eu não disse eu disse para vocês que em geral isso aqui acontece de uma forma idiopática entretanto o que a gente percebeu crianças que desenvolvem infecções virais principalmente do trato gastrointestinal mas também infecções virais respiratórias tem uma tendência maior a desenvolver intercepção e aí você se

pergunta Tá mas qual a causa disso O que se postula a teoria por trás disso é que a infecção viral seja de vias aéreas ou principalmente do trato gastrointestinal ela promove aumento dos linfonodos e o peso desses linfonodos ali nas aças intestinais favorece com que haja intercepção então é comum que haja o aumento de incidência de intercepção intestinal quando você tem um processo de infecção viral especialmente infecção viral do trato gastrointestinal Então qual é o gabarito da questão invaginação intestinal e infecção viral Essas são as causas eh eh esse é o diagnóstico infecção viral é

a causa predisponente aí para intercepção intestinal vamos de próximo invaginação intestinal mostra-se como um quadro de dor abdominal Agudo en cólica de aparecimento abrupto na maioria das vezes sem antecedentes ou sintomas prodrômicos embora na maioria das vezes não haja sintomas que antecedam um quadro Agudo pode ocorrer invaginação logo após um quadro de diarreia ou seja logo após um quadro de infecção viral do trato gastrointestinal na suspeita de invaginação o toque retal é útil Qual é o exame que atualmente Tem se tornado fundamental pro diagnóstico e aí qual usame de escolha para fechar o diagnóstico 3

segundos se você responder ultrassonografia de abdômen parabéns você acertou o que que a gente observa na Sonografia de abdômen na intercepção sinal do alvo ou então sinal do pseudo Rin tudo bem vamos falar de outro tema quentíssimo aí pra prova do revalida que é hérnia innal vamos lá o que é hérnia innal hérnia galera nada mais é do que um abaulamento uma protrusão de um conteúdo que está em uma região indo em direção à outra onde ele não deveria estar isso é basicamente a definição simples simplória de L E por que que isso acontece em

crianças porque diabos um conteúdo que deveria estar na cavidade abdominal protruye em direção à região inginal seja o escroto nos meninos seja os grandes lábios nas meninas vamos entender o seguinte a her inginal pediátrica ela é secundária à passagem do conteúdo abdominal através do canal inginal que decorre em decorrência da patência do conduto peritônio vaginal explica melhor isso quando a criança tá na sua formação embrionária Você tem os rins nos meninos eh perdão os rins os testículos nos meninos meninos se formando no Polo inferior do cins esses testículos eles são tracionados do abdômen em direção

ao escroto através de um ligamento que puxa eles esse ligamento chama-se ligamento gubernáculo Então esse ligamento vai puxando os testículos os testículos vão descendo ali durante a vida fetal pros testículos passarem da cavidade abdominal em direção ao escroto eles precisam cavar um túnel dentro do peritônio esse túnel a gente chama de conduto peritônio vaginal O que é o normal o normal é o conduto peritônio vaginal se fechar espontaneamente entretanto em alguns casos o conduto peritoneo vaginal permanece aberto quando o conduto peritônio vaginal permanece aberto isso permite a passagem de estruturas da cavidade abdominal em direção

ao escroto e isso consequentemente promove o surgimento de herne e você deve estar se perguntando Rivas você me explicou por que as hernas surgem nos meninos mas e nas meninas as meninas não tem testículo não tem mas as meninas TM o ligamento Redondo do útero o ligamento Redondo do útero tem o mesmo trajeto do testículo ele passa por dentro do canal inginal e vai se inserir na frente dos grandes lábios e às vezes pela passagem do ligamento Redondo do útero você tem a patência desse túnel de peritônio que é o conduto peritônio vaginal e isso

permite o surgimento de de hernas inais pediátricas então lembre-se a her gnal pediátrica Obrigatoriamente está relacionada à patência do conduto peritônio vaginal e consequentemente isso vai fazer com que ela seja uma Erna do tipo indireta rivaz eu nem lembro lembro mais diferença de herna indireta de herna direta Então vou explicar rapidamente hernas indiretas são aquelas hernas que passam por dentro do canal inginal elas entram dentro do orifício inginal interno passam por dentro do canal inginal e saem pelo orifício innal externo através da patência desse conduto peritônio vaginal tá e as Anas diretas as Anas diretas

elas surgem numa região abdominal chamada de triângulo de hasselback que fica localizada aqui na porção Medial aos asos gástricos e elas surgem em decorrência de uma fraqueza abdominal então em geral as hernas diretas são comuns em adultos enquanto as hernias indiretas são as hernas da faixa etária pediátrica dito isso galera você tem que saber que essas hernas são mais comuns em prematuros obviamente são mais comuns em meninos porque o testículo é uma estrutura muito mais grosseira muito maior do que o ligamento Redondo do útero portanto a chance dele deixar o túnel aberto é maior e

outro dado aqui é que nos meninos isso acontece 60% mais vezes no lado direito e em comparação ao lado esquerdo em 10% dos casos Essa herne é bilateral pra sua prova o que você precisa saber pra herne innal pediátrica galera Vocês precisam saber de todos aqueles conceitos que a Anna é indireta que ela é secundária a patência do conduto peritônio vaginal que ela é mais comum em meninos e do lado direito não tem jeito essas informações são importantes mas tão importante quanto elas é você saber reconhecer fazer o diagnóstico de gnal pediátrica e saber como

você vai tratar esse negócio então vamos lá o diagnóstico disso aqui galera é Clínico eu já vou lançar a braba para vocês você faz o diagnóstico desse negócio através de anamnese e exame físico nos casos onde você tem dúvida no exame físico O que é muito muito muito raro isso acontece geralmente em crianças que tem o panícula de Poso mais grosso que você não consegue fazer o exame físico direito o que não é comum você vai pedir uma ultrassonografia então se você não conseguiu fazer o diagnóstico de innal por exame físico o que não é

o comum como eu falei você vai pedir a solicitação do ultrassom então para ficar claro o comum é você fazer o diagnóstico de Jing pediátrica só no exame físico e na anamnese ultrassom é reservado para exceção ali muito bem e como é a apresentação clínica que eu vou observar aí para fazer o diagnóstico basicamente os pais dessa criança referem um abaulamento intermitente ou persistente da região innal história clássica de enunciado de questão é o pai ou a mãe que traz a criança isso vai tá lá no enunciado e refere para vocês que essa criança tem

um abaulamento intermitente na região inginal Ou seja quando a criança chora ou fica de pé surge uma bolinha na virilha quando a criança deita tá calminha tranquila a bolinha some isso é típico de her innal E como você faz o diagnóstico no exame físico galera você palpa esse abaulamento ali na região inginal em direção ao escroto em regra as hérnias inguinais pediátricas elas não doem tudo bem elas são indolores a exceção dos casos em que há complicação e o que que é complicação de an inginal basicamente encarceramento e estrangulamento e eu já vou explicar isso

melhor para vocês em detalhes como é feito feito o tratamento da herna innal pediátrica galera se a herna não for complicada se for uma herna numa criança que não tem encarceramento nem estrangulamento da hern O que você vai fazer é marcar uma cirurgia de caráter eletivo o ponto é hnal pediátrica sempre vai precisar de tratamento cirúrgico eu vou repetir ernal pediátrica ernal em criança você vai sempre ter que operar o ponto é você vai operar em um caráter eletivo ou seja cirurgia com data agendada ou você vai operar essa criança em caráter de urgência a

gente já vai discutir Em quais situações você vai fazer cada uma dessas condutas saiba para nas não complicadas galera você vai fazer uma cirurgia eletiva que está indicada ao diagnóstico O que que significa isso mãe chegou com o bebê lá tá com o diagnóstico de an innal você vai falar olha precisa operar esse essa criança Bora operar a semana que vem ou então essa semana tem data aqui na agenda m fala bora E aí você opera essa criança o quanto antes mas se não houver complicação Não há necessidade de uma cirurgia de urgência ou emergência

entendeu então resumo a criança tem que ser operada o quanto antes mas não há necessidade de urgenci ar a cirurgia pois bem quando o caso é diagnóstico de um quando é casa diagnosticado no bário O que é comum em em crianças prematuras a gente opera essa criança antes da alta muita gente aqui se pergunta pô Rivas quando a criança é pequenininha é um ratinho meu era um prematuro você vai operar mesmo a criança sendo pequenininha não vale a pena esperar essa criança crescer fazer mais de um ano ali para você fazer a cirurgia não você

vai indicar a cirurgia ao diagnós diagnóstico mesmo que a herna não esteja complicada você vai marcar essa cirurgia logo que você fez o diagnóstico se for um prematuro que você fez o diagnóstico no berçário você vai operar essa criança inclusive antes de dar alta para ela e Qual a necessidade da cirurgia por que que a gente opera essas crianças tão pequenininhas que parece um filhotinho de coelho porque você tem um alto risco de encarceramento e estrangulamento em hernas pediátricas muito bem Qual cirurgia a gente faz para tratar crianças quando a gente tá falando em cirurgia

de herna em adulto vocês vem lá técnica de show dice l mcve bacin pra criança não tem nada disso galera em crianças a gente não usa tela e nem faz reforço muscular a técnica para operar ignal em criança consiste em fazer uma otomia encontra o SAC herniário abre o SAC herniário reduz a ernea lá para dentro da cavidade abdominal e faz uma ligadura do saco herniário é só isso você basicamente fecha o conduto peritônio vaginal que estava aberto e faz parte do saco herniário na prática essencialmente é isso muito bem quais são as complicações relacionadas

às hernas inguinais galera a gente tem basicamente duas o encarceramento e o estrangulamento vamos entender cada uma delas hera encarcerada é aquela hera que abaul ou seja aquela hera que protruir e não volta mais de forma espontânea pra cavidade abdominal ela salta para fora ou seja você tem a alineação do conteúdo e ele fica preso ali a gente chama isso de encarceramento em geral o encarceramento é doloroso e quando não tratado em tempo hábil ele pode evoluir para o estrangulamento O que é o estrangulamento o estrangulamento é uma evolução do encarceramento onde você começa a

ter compressão do suplimento vascular do da estrutura que está herniada então perceba quando a era encarcera ela simplesmente pula aqui para fora e fica presa aqui ela não volta mais sozinha pra cavidade abdominal mas tem um problema a alça ela começa a ser comprimida aqui na altura do coler nário e essa compressão pode levar a isquemia da alça isquemia do conteúdo urinário e isso faz com que isso possa necrosar e se a éa for de uma alça intestinal ela sofrer necrose essa éa perfura E aí tá feita desgraça a criança pode ter sinais de peritonite

vai ter complicações gravíssimas em decorrência da perfuração Como eu faço o diagnóstico de uma aa que estrangulou um encarceramento que está complicado além de você ter um abaulamento sem redução espontânea você vai ver hiperemia da pele sobre a éa em decorrência do processo inflamatório da isquemia e se a herna já tiver perfurada essa criança vai ter sinais de peritonite muito bem qual é a conduta de que forma eu vou agir quando você tiver estrangulamento ou encarceramento hernas não complicadas eu já sei o que fazer Rivas se eu diagnostico uma hera que não está nem encarcerada

nem estrangulada eu marco a cirurgia e opero o quanto antes sem necessidade de cirurgia de urgência correto corretíssimo agora e se a estiver encarcerada ou se aa estiver estrangulada vamos lá se aa estiver cerada apenas o que você faz é reduzir a hérnia manualmente e programar a cirurgia paraa correção definitiva em 24 a 48 horas então Sea tá encarcerada sem sinais de Sofrimento vascular sem presença de hiperemia da pele sem sinais de peritonite O que você vai fazer é pegar aquela aa encarcerada dá uma analgesia pra criança uma sedação leve e coloca ela de volta

na cavidade abdominal passou um dois dias você faz a cirurgia Muita gente me pergunta por que que eu já não opero de cara aqui Rivas por que eu já não abro reduzo a herna cirurgicamente e faço ali o procedimento pelo simples fato que em crianças quando você tem encarceramento você tem muito edema os tecidos das crianças são muito delicados muito fininhos e o edema distorce muito anatomia cirúrgica então fazer essa cirurgia em vigência de encarceramento é muito mais difícil por isso a gente primeiro reduz a aia espera 24 48 horas e então opera tá e

se essa criança tiver sinais de estrangulamento ou então se essa criança tiver obstrução intestinal secundária ao encarceramento se essa criança tiver eventualmente sinais de toxemia irritação peritoneal hiperemia cutânea da pele sobre a hne distensão abdominal e vômitos ou parad de eliminação de fezes e flatos que são sinais ou de perfuração ou de de de obstrução intestinal você vai fazer uma cirurgia de urgência Ficou claro então isso deve ficar bem estampado bem nítido na cabeça de vocês ernal pediátrica sem complicação cirurgia eletiva diagnóstica óo complicada com encarceramento reduz a hérnia e opera dentro de 24 a

48 horas que é quando o edema se dissipou se você tem uma éa que encarcera e associado a isso ela tem ou obstrução ou sinais de estrangulamento você opera na urgência tudo bem Vamos de questão um lactente com um ano de idade uma lactente perdão com um ano de idade foi levada a unidade básica de saúde para atendimento a mãe relatou que a menina entava uma tumoração na região inginal direita durante o banho porém que tinha desaparecido no dia seguinte Então olha só você tem uma tumoração na região inginal de caráter intermitente tumoração aparece de

repente ela some de um dia pro outro a gente já viu que isso é característico de ernal durante o exame físico foi confirmada uma nodulação na região inginal direita móvel indolor e redutível Ou seja você consegue empurrar a nodulação de volta para dentro de algum lugar quando você fala a palavra redutível significa que você tá conseguindo devolver aquela nodulação para um lugar onde ela não pertencia é característica de hérnia essa redutibilidade se enunciado falou em redutível massa redutível ele tá falando para você é hérnia bichão é hérnia tudo bem E ele disz que a transiluminação

aqui é negativa a gente já vai descobrir o que é transiluminação no próximo tópico e nesse caso a suspeita diagnóstica é conduta terapeutica ação vamos lá na alternativa a ele fala em adenomegalia inginal e manter ter conduto expectante você sabe o que é adenomegalia adenomegalia é íngua é aumento de linfonodo Por que que isso aqui não é íngua por que que isso aqui não é linfoadenomegalia porque você tem uma massa que é redutível linfonodo você não reduz você palpa e fica uma bola perene ali ela não sai do lugar ening Nal perfeito essa é a

nossa principal hipótese diagnóstica você vai fazer realizar tratamento operatório eletivo muito bom essa é a conduta numa ening Nal não complicada Olha o que diz AC ening Nal aguardar a regressão espontânea até aos 5 anos de idade eu falei para vocês que é ling Nal você opera com a criança Ratinho ainda pequenininha você não espera a criança crescer pelo risco de complicação Então você não vai esperar elá fazer 5 anos de idade e na alternativa d cisto do canal de nck aguardar a regressão espontânea até aos 5 anos de idade sisto no canal de nuck

é um acúmulo de líquido ali na região inginal e isso em geral se apresenta como um abaulamento na região inginal não redutível e quando você faz a transiluminação aquele negócio brilha porque tem líquido ali dentro então no cisto de canal de nck você não teria uma massa redutível ou uma massa com o seu surgimento em caráter intermitente que uma hora tá ali e uma hora não tá o cisto é peren é uma massa que tá ali o tempo todo assim como a adenomegalia Portanto o gabarito aqui obviamente alternativa b de bola certo agora galera eu

quero tratar com vocês sobre hidrocel comunicante outro tema que já apareceu na prova do revalida também vamos entender o seguinte a hidrocele ela é um problema cuja origem é muito parecida com o da a innal pediátrica qual é a origem da a innal pediátrica a patência do conduto peritônio vaginal aquele túnel entre o abdômen e a região inginal que não se fecha permitindo assim a passagem de vísceras entretanto na hidrocele Você tem o fechamento do túnel só que é um fechamento parcial o túnel fica fininho Qual é a consequência disso esse túnel fino esse conduto

peritônio vaginal patente de espessura Estreita não permite a passagem de vísceras pelo seu interior Mas permite a passagem de líquido peritoneal e aí você tem líquido peritonial saindo da cavidade abdominal em direção ao testículo e isso é o que configura a hidrocele a hidrocele comunicante nada mais é do que líquido peritonial cursando ou cruzando um conduto peritoneo vaginal que é estreito permitindo a passagem de líquido mas que não permite a passagem de alça e esse líquido consequentemente vai se acumular ali no testículo mas precisamente entre as túnicas vaginais parietal e visceral não precisa saber disso

muito bem como é apresentação Clínica desse negócio o que você precisa saber de hidrocel para sua prova do revalida é essencialmente como é apresentação Clínica E como eu trata esse negócio apresentação clínica de hidrocell galera se caracteriza como aumento do volume do escroto de forma indolor ou seja hidrocel não dói que é melhor pela manhã e pior ao longo do dia é óbvio se se o que faz a hidrocel aumentar é o líquido da cavidade abdominal é o líquido peritoneal quando a criança está deitada esse líquido sai do escroto e volta para abdômen sai do

testículo e volta pro abdômen quando a criança está de pé ou seja no final do dia quando a criança passou o dia inteiro em pé muito desse líquido da cavidade abdominal escorreu ali pro testículo consequentemente o quadro de hidrocel é melhor pela manhã e pior ao final do dia e você tem a chamada transiluminação positiva quando você coloca uma lanterna ali na da hidrocele essa lanterna faz com que o testículo Acenda parece um abajur por quê Porque quando você joga a luz em dentro de um de um fluído translúcido de um fluído transparente essa luz

se dissipa as meninas que estão assistindo essa aula e tem prótese de mama faz isso Apaga a luz e coloca uma lanterna na mama você vai ver que a Mama acende Por que que isso acontece porque o gel do silicone é um material translúcido assim como o líquido da hidrosfer permitindo que a luz se dissipe através dele então viu na sua prova aumento do volume escrotal com transiluminação Positiva em dolor o diagnóstico só pode ser hidrocel tudo bem Como é feito o tratamento desse negócio é muito comum que a cura da hidrocele aconteça de forma

espontânea isso habitualmente acontece nos primeiros meses de vida então o que que você vai fazer Tem uma criança com hidrocele sua primeira conduta vai se aguardar Espera aí em torno de 10 a 12 meses que é o tempo para a hidrocele se resolver de forma espontânea se a hidrocele não se resolver de forma espontânea o que eu faço para tratá-la cirurgia em que consiste a cirurgia para resolver hidrocel faz uma otomia acha aquele conduto peritônio vaginal patente faz uma ligadura dele ou seja amarra o conduto peritônio vaginal impedindo assim a comunicação do abdômen com o

testículo através do conduto e assim tá resolvido o problema o que você nunca pode fazer num quadro de hidrocel comunicante puncionar a hidrocel isso você nunca vai fazer então presta atenção també de hidrocel espera até um ano não resolveu opera mas nunca funciona Vamos falar agora sobre criptorquidia outra questão outro tema quente aí pra prova do revalida que que é criptorquidia por definição vocês sabem criptorquidia é quando você tem a ausência de um ou de ambos os testículos na bolsa escrotal isso acontece em até 30% dos prematuros e 3% dos rec nascidos a Tero E

aí você me pergunta por que diab o testículo não estaria no escroto a gente tem duas possibilidades uma que é menos comum que é o testículo não ter se formado o que não é o comum e a segunda Possibilidade é o testículo não ter descido até o escroto lembra que o testículo se forma embaixo do rim na ali no retroperitônio e ao longo do desenvolvimento fetal ele é tracionado em direção ao escroto pelo ligamento gubernáculo em alguns casos o testículo não é tracionado até o final então ele fica preso ou no interior da cavidade abdominal

ou então na região inginal E aí consequentemente quando você palpa o escroto não tem testículo lá dentro palpou o escroto não encontrou testículo isso é criptorquidia qual é a principal causa disso você não ter tido a migração do testículo de forma adequada até o escroto Então esse testículo está preso está encalacrado ou na cavidade abdominal ou então na região innal Como eu faço o diagnóstico desse negócio diagnóstico de criptorquidia galera é feito através de exame físico você põe o paciente em posição supina e e palpa ali o escroto não tem não tem Muita enrolação meu

para pô escroto não tem testículo cara criptorquidia exame de imagem tem alguma finalidade tem eu vou explicar para vocês a finalidade do exame de imagem aqui ela é totalmente secundária mas sim há uma finalidade quando você palpa ali o o o escroto e viu que não tem testículo Tá feito diagnóstico de criptorquidia uma vez feito o diagnóstico Qual é seu próximo passo você tem que tentar encontrar o testículo falar pô onde esse negócio tá Será que não está na região innal e você vai palpar a região innal porque muitas vezes o testículo tá ali e

o testículo na região innal tem um tratamento diferente do que o testículo que está dentro da cavidade abdominal como a gente já vai discutir a seguir o que que acontece Às vezes você tá procurando o testículo na região inginal mas você tem uma criança mais gordinha com panícula de Poso mais espesso e aí nesses casos justifica Se você usar ultrassom para tentar encontrar um testículo que está preso na região inginal Mas isso não é comum porque em regra as crianças têm o tecido de Poso bem fininho e você consegue a região inginal com tranquilidade Beleza

então olha só diagnóstico de kidia totalmente Clínico hein palpou testículo não tem palpou escroto não tem testículo ali dentro criptorquidia Qual é o próximo passo palpa a região ininal para ver se o testículo tá preso ali dentro criança com panícula de Poso espesso não consegui palpar a região ininal Aí sim você pede ultrassom então Perceba o ultrassom aqui é exceção e não é exatamente para fazer o diagnóstico é para encontrar o testículo na região inginal muito bem saiba em pacientes que tem criptorquidia bilateral é importante você investigar diagnósticos sindrômicos não é comum um paciente ter

criptorquidia bilateral sem ter algum tipo de síndrome e nos pacientes que t criptorquidia e hipospádia Ou seja que tem a abertura do meato uretral na região ventral do pênis você precisa procurar e eh dorno e transtornos de diferenciação sexual ou hemafroditas em até 77% dos casos o testigo desce sozinho até o escroto até o terceiro mês sem você fazer nada quando você avalia um recém-nascido um Neonato uma das coisas que a gente faz é palpar ali o escroto para ver se o testículo tá ali criança acabou de nascer palpou o escroto não encontrou testículo você

vai chegar pra mã e falar olha seu filho tem clipto Orquidia mas fica tranquila até o terceiro mês quase 80% dos casos se resolvem sozinho muito bem e se não se resolveu sozinho o que que a gente faz a gente Aguarda a descida do testículo até no máximo um ano a gente não espera mais de um ano a descida do testículo E por quê Porque se o testículo fica muito tempo preso em algum lugar que não é o escroto isso aumenta a chance de tumor testicular vocês sabiam disso e essa chance aumenta demais quando você

passa de um ano com testículo encalacrado Então você opera essa criança sempre antes dela completar um ano de vida para quê para evitar a chance de tumor testicular Além de que infertilidade também é aumenta quando você deixa o testículo por muito tempo preso ali esse testículo tende a não funcionar direito se ele fic preso por mais de um ano então o testículo tem que ser solto em menos de um ano de vida Então olha só lembra que eu falei para vocês galera em relação ao tratamento faz diferença se o testículo ainda está na cavidade abdominal

ou se ele está na região inginal pois bem se o testículo for palpável na região inginal galera O que você vai fazer é uma orquidopexia que que significa testículo palpável na região inginal senti ele ali você fala ô faz uma cirurgia simples aqui abre a região inginal acha o testículo Empurra ele pra bolsa escrotal prende ele na bolsa e testículo tá no lugar agora e se você não palpar o testículo na região ininal Isso significa que esse testículo tá dentro da cavidade abdominal e aí qual o exame de escolha videolaparoscopia tá e na videolaparoscopia eu

faço o quê Rivas Depende se o testículo tiver numa posição baixinha em relação ao canal innal ou seja se ele tiver próximo a o canal inginal eu simplesmente puxo ele até o testículo e fixo ele ali entretanto se esse testículo tiver numa posição alta tá na cavidade abdominal se estiver próximo ao Polo inferior do rim ali não tem não tem como eu puxar esse testículo numa cirurgia só então tem que fazer duas cirurgias onde na primeira cirurgia eu libero o testículo e na segunda eu eu puxo ele até o escroto só para isso fica claro

tratamento de de de de criptorquidia é a coisa mais importante pra prova de vocês em relação a esse tema então prestem atenção isso aqui é a coisa mais importante que vocês precisam saber em relação a a a a criptorquidia pediátrica certo criança nasceu não teve a decida do testículo espera mas nunca espera mais de 12 meses você sempre vai operar essa criança em menos de 12 meses e quando você for operar o que que você precisa fazer vê se o testículo é palpável se o testículo for palpável na região inginal a conduta é liberação do

testículo e posicionar ele na bolsa escrotal por outro lado se o testículo for impalpável a gente acredita que esse testículo está preso na cavidade abdominal e assim a gente vai submeter esse paciente a uma laparoscopia na laparoscopia se o testículo tiver próximo do canal innal ou seja até 2 cm do canal innal interno você vai fazer uma innot tomia ou seja Abre ali a virilha faz a liberação e o posicionamento do testículo na bolsa testicular e fixa ele ali faz uma orquidopexia por outro lado se o testículo tiver a mais de 2 cm do annal

interno aí você vai fazer essa cirurgia em dois tempos que Eu mencionei que é cirurgia de fer Steffens dito isso vamos dar uma olhada aqui em questão lactente com 10 meses de idade trazido pela mãe para consulta de Puericultura em ambulatório de Pediatria a ao examiná-lo o médico pediatra observou que o testículo direito não se encontra na bolsa escrotal e que não havia sinais de que o testículo esteve no canal inginal nem na região perineal o testículo esquerdo estava palpável no saque escrotal e era de tamanho adequado Qual é a conduta galera se você não

encontrou o testículo Ali você vai encaminhar essa criança para a conduta cirúrgica só que aqui perceba essa questão cometeu um erro grotesco grosseiro a alternativa que fala encaminhar para a conduta cirúrgica indicada preferencialmente entre 6 e 18 meses isso aqui é um crime Você não espera mais do que 12 meses com testículo preso a cirurgia tem que ser realizada entre no máximo 6 e 12 meses você não opera essa criança eh você não demora mais do que 12 meses para operar essa criança em decorrência da chance de de de de de degeneração maligna do testículo

certo vamos falar agora sobre outro tema quente paraa prova do revalida que vocês precisam conhecer e muita gente se confunde com isso falar sobre escroto Agudo quando eu falo em escroto Agudo eu tô falando em condições que fazem com que o escroto inche e doa na prática tem duas condições que você precisa conhecer pra sua prova e que fazem diagnóstico diferencial entre si Ou seja você precisa saber diferenciar uma da outra quais são essas duas condições torsão testicular e orque PED dimite vamos começar falando aqui sobre a torsão testicular Em que consiste torção testicular galera

acontece quando você tem a torção do funículo espermático folículo espermático é aquele cabo que leva ali pro testículo ducto deferente artéria gonadal As veias gonadais quando você torce o funículo espermático consequentemente você também torce os vasos um vaso torcido fica obliterado ele fica tampado sendo assim não permite a passagem de sangue em direção ao testículo e isso faz com que esse testículo sofra um processo de isquemia que se não for revertido a tempo gera o processo de necrose do testículo a gente sabe que torções testiculares com tempo superior a 6 horas Tem uma grandíssima chance

de evoluir pra necrose ou seja Fez o diagnóstico de torção testicular você tem que operar esse paciente em até 6 horas da torção do contrário esse paciente Muito provavelmente vai perder o testículo Vamos lá por definição galera torção testicular é a torção do funículo espermático como eu já mencionei a vocês isso é mais comum no final da Infância e início da adolescência e o pico ocorre em torno de 14 anos de idade Essa é a causa e a principal causa de escroto grudo em crianças ou seja criança que tem testículo inchado e doloroso pode pensar

em torção testicular após a torção como eu falei vai haver o clusão vascular isso leva a isquemia e a gente sabe que isquemia sustentada por mais de qu a 6 horas no testículo vai levar a necrose testicular Irreversível portanto torção testicular é uma emergência cirúrgica galera paraa prova de vocês sendo prático aqui objetivo o que você precisa saber em relação à torção testicular basicamente é fazer o diagnóstico e saber diferenciar torção testicular em relação à hora que pedid mite então vamos começar falando aqui como faço o diagnóstico de torção testicular o diagnóstico de torção testicular

galera é clínico e nos casos onde eu não consigo fazer o diagnóstico Clínico eu peço uma ultrassonografia com dopler Mas vamos lá quais são os sintomas clínicos que fazem com que eu chegue ao diagnóstico Clínico de torção testicular na apresentação Clínica galera a gente destaca dor de início abrupto lateral e frequentemente durante o sono é muito comum as pessoas que TM torção testicular acordarem com a dor foi dormir sem nada e de repente acordou com uma dor no testículo outro aspecto aqui é o reflexo cremastérico diminuído ou abolido reflexo cremastérico para quem não sabe é

a tração do testículo quando você tem estímulo da face interna da coxa se você passa a mão na face interna da coxa o testículo sobe e a gente chama isso de reflexo cremastérico na torção ele está ausente ou muito muito diminuído outro aspecto que a gente observa aqui é o testículo em uma posição alta na bolsa escrotal esse testículo está elevado e a gente chama isso de sinal de brunzel a gente também observa horizontalização do testículo o testículo na sua posição normal ele fica com um eixo mais longo no sentido vertical mas quando você tem

a torção esse eixo se inverte o testículo fica deitado então testículo deitado e alto são fortes indicativos de torção testícular Além disso você tem uma dor que não melhora ou ou se agrava quando o examinador eleva o testículo Man m a gente chama isso de sinal de prem negativo Pô eu não entendo porque você tá me falando desse negócio Iva se o sinal é negativo por que que eu tenho qual a importância de saber eu deveria saber isso aqui fosse positivo certo mais ou menos o sinal de prem é um sinal crucial para eu fazer

a diferenciação entre torção testicular e hora que pedid dimite na torção o sinal de prem é negativo ou seja quando eu elevo o testículo manualmente a dor se mantém constante entretanto na or que PED dimite quando eu elevo o testículo manualmente a dor melhora e esse dado é importante para diferenciar uma patologia da outra você vai ter obviamente edema testicular apalpação e como eu disse se esse paciente não tiver uma apresentação Clara de torção testicular se mesmo com todos esses dados aqui você fic com dúvida se com todos esses dados aqui você ficar com dúvida

você tá fazendo alguma coisa de errado mas se você tem uma apresentação que não é muito clara você ficou na dúvida você pode lançar mão de uma ultrassonografia com dopler que é o exame complementar de escolha para eu fechar o diagnóstico mas que não é necessário e aqui vale uma dica galera se você tiver uma torção t ular que tá próximo aí de completar 4 ou 6 horas e uma ultrassonografia com doper é um exame que irá demorar que irá atrasar o tratamento põe essa criança na mesa ou Põe esse adulto na mesa e opera

a torção testicular é muito melhor você abrir o escroto e ver que não tem torção e fala pô pelo menos não era torção do que você deixar esse paciente sem tratar esperando um dopler E aí quando você for fazer o tratamento testículo já estiver necrosado então na dúvida opera Como é feito o tratamento basicamente a gente acessa esse testículo pela Bolsa testicular você abre o escroto e distorce o testículo você vai lá abre o escroto pega o testículo torcido põe ele de volta na posição se o testículo tiver viável ou seja se o testículo tiver

rosadinho com uma cor bonita depois que você distorceu ele significa que esse testículo não morreu ele não sofreu necrose E aí o que você faz fixa ele na bolsa faz o que a gente chama de orquidopexia Obrigatoriamente você também terá que fixar o testículo que não torceu por isso aqui tá escrito orquidopexia bilateral por que que eu fixo o testículo que não torceu porque ele ainda não torceu a chance daquele testículo Torcer é maior por isso ele precisa ficar fixado por outro lado se o testículo for inviável ou seja depois que eu distorcida fiquei lá

esperando ele apresenta essa cara zoada aqui fica roxo com essa cor feia PR caramba qu esse testículo já necrosou meu não tem mais o que fazer com isso aqui então o que que você faz arranca fora joga no Balde e fixa pelo amor de Deus o testículo contra lateral porque o testículo contra lateral cara é o único testículo que vai sobrar para esse cara se o outro testículo também torcer pau esse cara fica sem testículo E aí problema né pois bem essa é a torção testicular agora eu quero falar com vocês sobre orque epididimite que

é o principal diagnóstico de torção testicular paraa sua prova do revalida e você precisa saber diferenciar uma patologia da outra orque epididimite galera é uma condição infecto inflamatória do epidídimo e do testículo e a principal causa é infecção bacteriana em geral em crianças e você promov ido por bactérias Gran negativos e em adultos ser promovido por Germes que causam IST como Clamídia E gonococo então é comum você ter em adultos Associação da orkid dimite com sintomas do trato gênito-urinário Ora por que isso se a principal etiologia de orkid dimite em adultos são bactérias promotoras de

St é de se esperar que antes do paciente apresentar a orque PED dimite ele apresente sintomas da infecção pelo germe como por exemplo corrimento uretral disúria e depois de repente ele começa com uma dor testicular típico de orkid dimite Essa é a principal causa de escroto Agudo em adultos porém é incomum você ter e eh orque PED dimite em criança apesar de não ser impossível como eu trato orque pid dimite antibiótico terapia galera aqui eu tenho uma tabela comparando torção testicular e orep mite e eu preciso Obrigatoriamente que vocês pintem isso aqui e decorem você

tem 2 segundos para pintar esse negócio e eu quero fazer uns apontamentos essenciais dessa tabela printado Time Primeira coisa que eu quero mostrar para vocês diz respeito ao tal do sinal de pren lembra falou em sinal de pren ausente você tá falando em torção falou em sinal de pen pren presente você tá falando em orque PED de meite o diagnóstico diferencial se você tiver dúvida se não ficou Claro durante a sua avaliação clínica se é torção ou se or que PED mite é solicitar uma ultra Sonografia com dopler o que que você vai ver no

Ultron com dopler se for torção você vê ausência de fluxo vascular pro testículo lembra o problema da torção é que Você trancou os asos ali então quando você faz o dopler meu você não vê fluxo agora quando você tem uma orque pidima um processo infeccioso inflamatório o fluxo sanguíneo está aumentado então há aumento de fluxo no Doppler vamos de questão na suspeita clínica de torção testicular emergência médica o diagnóstico e o tratamento devem ser realizados nas primeiras 12 horas Na tentativa de de preservar a função do órgão Qual o exame de imem indicado nessa fase

essas 12 horas que revalida colocou aqui meu é uma belíssima balela cara todos os casos todos os casos 100% dos casos de torção testicular que eu vi com evolução de 12 horas o testículo estava totalmente necrótico então o tempo que você tem para resolver essa piromba aqui são de 6 horas não de 12 como diz o examinador do revalida De qualquer modo o exame que você vai fazer para confirmar o diagnóstico Caso haja dúvida porque perceba diagnóstico do torção testicular é Clínico você faz ultrassom se houver dúvida então Caso haja dúvida diagnóstica a gente vai

fazer é uma ultrasonografia com dopler beleza vamos tratar agora sobre o nosso último tema em cirurgia pediátrica que são os tumores abdominais da infância que são os tumores abdominais da infância aqui basicamente galera eu vou falar sobre dois grandes tumores malignos que acometem a faixa etária pediátrica esses tumores são o neuroblastoma e o nefro blastoma que também é chamado de tumor de vmes nessas dois tipos de tumor você tem grandes massas abdominais que em geral São vistas como abaulamento da barriguinha da criança o pai ou a mãe palp Fala meu Deus tem uma bola de

futebol aqui e aí leva a criança pro médico quando vai examinar ou é um neuroblastoma ou é um nefroblastoma O que que a prova do revalida gosta de perguntar essa bola que tá na cavidade abdominal da Criança é um neuroblastoma ou é um nefroblastoma você precisa conhecer as características de cada um para fazer o diagnóstico diferencial Então vamos começar neuroblastoma o neuroblastoma galera é um tumor originado das células da Crista neural ou seja ele é um tumor originado das mesmas células que estão ali presentes no sistema nervoso simpático Vocês já vão entender a importância disso

o tumor só ele é o tumor sólido extracranial Qual é o tumor abdominal mais comum o tumor abdominal maligno mais comum na faixa tar pediátrica resposta neuroblastoma como eu falei essa é uma neoplasia maligna do sistema nervoso autônomo e em 65 por 65% das vezes ela está na cavidade abdominal sendo que em 50% das vezes esse tumor cresce ali na glândula adrenal e isso aqui galera tem uma grande importância eu já vou mostrar para vocês o comportamento desse tumor ele é meio imprevisível pode ir desde a regressão espontânea do tumor até ser um tumor muito

agressivo que mata a criança bom o que que é importante vocês saberem em relação ao neuroblastoma galera é basicamente apresentação clínica isso é o mais importante de tudo e de que forma eu faço diagnóstico vamos falar um pouquinho então sobre apresentação Clínica esse aqui é o slide mais importante do neuroblastoma tudo bem tenho isso em mente isso aqui tenho que decorar uma coisa sobre neuroblastoma é isso é muito comum você ter na apresentação Clínica sintomas compressivos isso varia de acordo com a localização e o tamanho do tumor ora conforme o tumor cresce na barriga ele

começa a comprimir as coisas pode comprimir via biliar pode comprimir estômago a criança tem ali saciedade precoce pode comprimir o então conforme esse tumor cresce você vai ter sintomas compressivos que variam de acordo com a localização do tumor e seu tamanho ou Qual estrutura ele tá comprimindo outro dado que é muito importante Isso aqui é bom vocês saberem é que a apresentação típica pra prova quando eles estão falando em neuroblastoma é uma massa abdominal dura irregular e que cruza a linha média gravem bem isso por que que essa informação Talvez seja a linha mais importante

porque nos casos de nefroblastoma você tem uma massa Lisa regular que não cruza a linha média Então essa é uma linha importantíssima para você fazer diagnóstico diferencial entre as massas Além disso no neuroblastoma é comum a gente ter sintomas constitucionais Ou seja a criança tem emagrecimento astenia anorexia como esse é um tumor agora vem aquela parte importante como esse é um tumor que cresce na adrenal e é um tumor de células do sistema nervoso autônomo Às vezes acontece desse tumor levar a descargas adrenérgicas hipersecreção de catecolaminas então do nada essa criança apresenta taquicardia hipertensão sudorese

e rubor facial e quando esse tumor metastatiza a a disseminação habitualmente vai para ossos e medula muito bom em relação ao Diagnóstico como é feito o diagnóstico desse negócio tomografia computadorizada com contraste é o exame de escolha para se fazer o diagnóstico e o que a gente observa é uma loja sólida na região adrenal que preserva o sistema pielocalicial isso é muito importante o neuroblastoma galera ele é um tumor de suprarenal basicamente na maior parte dos casos na maior parte não vai em 50% dos casos ele é um tumor que ele não costuma invadir o

rim ele empurra o rim para baixo mas ele não invade as estruturas do rim isso é muito importante para eu diferenciar esse tumor do nefroblastoma que é o próximo tumor é a próxima massa abdominal que a gente vai falar aqui o nefroblastoma é um tumor que cresce no rim então ele habitualmente invade as estruturas pielocaliciais Mas isso não acontece no neuroblast tom Além disso é como a gente observar aumento dos níveis de catecolaminas e dos seus metabólicos como ácido vanilmandélico e ácido homovanílico como esse tumor às vezes promove descargas de adrenalina descargas de catecolamina é

comum você dosar essas catecolaminas os metabólitos dessas catecolaminas na orina e vir positivo ácido vanilmandélico e ácido homovanílico são metabólitos de catecolaminas Ou seja quando você tem uma descarga adrenérgica Quando você vai lá e analisa a urina você vai ter presença de ácido homovanílico e ácido vanilmandélico em níveis elevados isso ajuda a fazer o diagnóstico e e outra outro exame que é útil nesses casos é a cintilografia com mibg que é um exame útil para você fazer diagnóstico de metástases e segmento pós-terapia desse slide eu quero que vocês decorem esses dois pontos aqui Obrigatoriamente Como

é feito o tratamento do neuroblastoma tratamento é feito através de reção cirúrgica Quando possível às vezes não dá para tirar o tumor e é muito comum a gente fazer quimioterapia neoadjuvante pro tumor diminuído de tamanho isso facilitar a reção radioterapia também é uma medida utilizada aí para fazer cont local da doença e o tratamento de metástase é importante que você saiba que os fatores relacionados a pior prognóstico do neuroblastoma Ou seja a maior chance do tumor matar a criança incluem tumores que surgem crianças com idade acima de 1 ano doenças que apresentam metástase ao diagnóstico

ou quando a classificação histopatológica é dita desfavorável Quando é o tumor e muito indiferenciado esses tumores costumam ser mais agressivos quanto maior seu grau de indiferenciação tudo bem agora a gente vai falar sobre nefroblastoma ou seja tumor de viles o principal diagnóstico do neuro diagnóstico diferencial do neuroblastoma e a segunda principal causa de tumor abdominal da infância o nefroblastoma galera como eu falei para vocês ele é a segunda causa de neoplasia sólida mais comum na cavidade abdominal e em 75% dos casos acomete crianças com idade inferior a 5 anos como é a apresentação Clínica habitualmente

você tem crianças pequenas com idade abaixo de 5 anos com uma massa abdominal Lisa e regular Olha só na loja renal que não ultrapassa a linha média esse tumor comumente cursa com dor abdominal e hematúria e hematúria aqui galera é um dado muito importante prestem atenção o neuroblastoma não cursa com hematúria porque como eu disse para vocês ele não invade estruturas do sistema pia calicinal o neuroblastoma ele só empurra o rim para baixo agora o nefroblastoma Não ele é um tumor que surge da célula enais Portanto ele invade o sistema pel calicinal e ele promove

o sangramento da urina Então se tem sangue na urina é nefroblastoma nunca neuroblastoma pra prova pra prova nesses casos aqui os sintomas constitucionais não são comuns diferente do neuroblastoma que a criança emagrece tem perda de peso não tem fome aqui os sintomas constitucionais são mais raros e os principais sítios de metástase do nefroblastoma São pulmões e fígado printem isso aqui galera e prestem muita atenção na hematúria e nessa segunda linha isso aqui é o mais importante desse slide em relação ao método diagnóstico é o mesmo do neuroblastoma você vai fazer tomografia computadorizada e é importante

que você saiba importante médio vai eu já vi isso aqui ca em algumas questões de prova mas acho que no revalida nunca apareceu que é classificação histopatológica do nefroblastoma quando você leva manda o tumor paraa análise quando você manda o tumor para anátomo patológico dependendo do tipo de célula que vem você tem o diagnóstico como favor ável do ponto de vista da perdão prognóstico do ponto de vista favorável ou seja essa criança tem uma chance de viver ou desfavorável esse tumor tem uma chance grande de matar essa criança e o que caracteriza isso no histopatológico

favorável é caracterizado pela presença de células blastema estromais e epiteliais e desfavorável quando você tem anaplasia se tu tivesse que decorar alguma coisa aqui nesse slide anaplasia desfavorável viu qualquer outra coisa que não é anaplasia pô é bom agora leu anaplasia prognóstico ruim como é feito tratamento disso aqui cirurgia remove o tumor e quimioterapia vamos ver como isso aparece em prova pré-escolar masculino com quadro com 4 anos de idade apresentou massa palpável em mesogástrio esquerdo durante o exame médico de rotina a mãe nega história de dor abdominal febre ou constipação porém refere que há 4

meses a criança vem apresentando distensão abdominal e urina escura urina escura essa criança tem hematúria se tem hematúria com massa abdominal em criança é nefroblastoma também chamado de tumor de vimes gabarito alternativa a vamos pra próxima as tumorações abdominais na infância apresentam as mais variadas etiologia e geralmente são doenças benignas É verdade como a hidronefrose rim multicístico hepatosplenomegalia infecciosa beso ar piip os tumores malignos n nessa faixa etária são raros mas a elucidação diagnóstica precoce é imprescindível para garantir que a criança sobreviva a estratégia pro diagnóstico do tumor abdominal inclui história Clínica exame físico exames

laboratoriais e de imagem entre as crianças de 0 a 2 anos o tumor maligo abdominal retroperitonial mais frequente é de quando a gente fala em tumor abdominal maligno em criança qualis são os mais frequentes neuroblastoma e nefroblastoma todos os dois são retroperitoniais os dois crescem no retroperitônio lembra um cresce na suprarrenal que é uma estrutura retroperitonial e outro cresce no rim que também fica no retroperitônio aqui a questão quer saber qual deles é o mais comum e a resposta você já sabem é o neuroblastoma Beleza então passando a régua aqui em cirurgia pediátrica e agora

a gente vai entrar em outro tema importantíssimo pra prova do revalida que cai em 100% das provas sem exceção trauma quando a gente fala de quando a gente fala de trauma para prova do revalida Quais são os dois tópicos mais importantes que você tem que dominar o que mais parece avaliação primária que é o tal do abcde Eu odeio quando falam abcde fala o abcde do trauma quando era criança cara tinha uma propaganda do Pelé el cantara uma musiquinha a BC que da criança tem que ler escrever era um bagulho assim quando fala ABC do

trauma vem essa música na minha cabeça e eu me sinto totalmente menosprezado na minha habilidade de de cirurgião resolvedor de trauma tá bom não chama mais de ABC do trauma por favor chama isso de avaliação primária muito bem então o que que vocês precisam conhecer em relação a trauma pra prova do revalida o que mais aparece avaliação primária e trauma torácico e a gente tá aqui para falar desses dois principais temas Começando por avaliação primária ou como vocês gostam de chamar alguns de vocês gostam de chamar é o tal do a c de o conceito

por trás da avaliação primária é o seguinte Você precisa organizar o seu atendimento à vítima de politrauma de modo que você resolva primeiro o que mata primeiro pô faz sentido isso né quando você tem uma vítima de trauma tudo quanto é tipo de coisa zoada Ah não respira direito tem tma pulmonar tá sangrando você precisa ter uma sequência para você resolver as coisas certo e essa sequência a forma mais lógica de organizar isso é [ __ ] resolvo primeiro o que mata mais rápido porque se eu deixar para resolver por último o que mata mais

rápido o paciente já resolveu já morreu Quando eu for resolver o problema faz sentido muito bem e depois de muitos estudos se chegou a qual sequên deve ser adotada para que esse paciente morra menos durante a aviação primária e essa tal sequência é dada por um mnemônico que é o tal do a CDE é um mnemônico inglês onde a diz respeito a airway que são vias aéreas na etapa a do atendimento da vítima de politrauma que deve ser a primeira etapa você vai fazer imobilização cervical desobstruir as vias aéreas oferecer oxigenação so máscara e ver

se esse paciente precisa ou não de uma vié definitiva fica tranquilo a gente já vai falar sobre via definitiva vai tratar e tapar em detalhes porque o estratégia porque o estratégia estratégia também adoro mas que eu revalida adoro esse tópico depois a gente vai PR etapa B que diz respeito a breathin é breathin é breathin eu sempre me confundo nunca sei se é breathin ou briefing meu inglês é uma bela tranqueira mas acho que não é briefing não acho que briefing é outra coisa né briefing se escreve assim Brief isso aqui é brifing nessa etapa

galera na etapa b a gente breathin quer dizer respiração nessa etapa a gente vai identificar e tratar a infecções ventilatórias como por exemplo pneumotórax hemotórax lesão de árvore traqueobrônquica Essa é a segunda etapa Ou seja ess é a segunda coisa que eu vou priorizar no meu atendimento depois disso a gente vai PR etapa cedo a tls que diz respeito à circulação nessa etapa que a gente vai fazer é identificar e tratar os focos de hemorragia obter dois acessos venosos de no mínimo 18 gus infundir 1000 ml de cristal de aquecido e depois avaliar se há

necessidade de transfusão sanguínea nessa etapa basicamente o que a gente faz é identifica e para os socos de sangramento e repõe volume inicialmente começa a reposição com cristaloide e a depender da reposição com cristalo você vai ver se o paciente precisa ou não receber sangue depois a gente vai pra etapa D que é a quarta prioridade na etapa d o que a gente faz uma avaliação neurológica onde a gente observa basicamente escala de coma de Glasgow e avaliação pupilar e por fim Nossa Quinta Etapa ou Nossa Quinta prioridade diz respeito à exposição do paciente depois

que você fez a avaliação neurol Lógico você vai fazer expor todo o paciente avaliar ele de cabo a rabo em busca de lesões adicionais muito bem Lembrando que durante todo ess durante todo esse atendimento aqui você precisa tomar cuidado com hipotermia no mnemônico da tls o o o a hipotermia é mencionada na etapa e etapa e do inglês diz respeito a a exposure né que é expor o paciente e environmental control cara meu inglês é top environmental control que diz respeito ao controle do ente que nada mais é do que evitar hipotermia mas é óbvio

que você não vai se preocupar com hipotermia só quando chegar na etapa E sabe por quê Porque a hipertermia a hipotermia faz parte de um tripé que a gente chama de Tríade letal Tríade letal é composta por hipotermia coagulopatia e acidose metabólica perceba se recebe o nome de Tríade letal significa que isso é ruim pro paciente do contrário isso ia se chamar trade legal e não é é trade letal isso mata o cara mata a vítima de trauma hipotermia com agopa e acidose por isso hipotermia sempre deve ser evitada na vítima de trauma vamos ver

como isso aparece em questão aí no revalida isso que é uma questão escrita uma discursiva tem um caso Clínico do tamanho do Brasil que não precisa ler inteiro para você chegar a resposta a questão no fim pergunta o seguinte Descreva a sequência da avaliação primária do atendimento ao paciente abcde definindo a conduta ser adotada em cada etapa da sistematização então basicamente isso aqui é num uma questão onde você deveria colocar etapa a adotar Tais condutas etapa B adotar Tais condutas Etapa C adotar Tais condutas que nada mais é do que esse mnemônico que a gente

acabou de discutir vocês obviamente precisam conhecer isso aqui é o mínimo que vocês precisam conhecer sobre a avaliação primária a sequência de hierarquização do atendimento e quais são as etapas principais que eu realizo e em cada um desses desses itens do mnemônico certo bom vamos avançar outra questão assinar a alternativa correta em um paciente politraumatizado Qual o item de maior prioridade na abordagem do mesmo Aí ele diz aqui exposição do paciente mobilização de fratura exame neurológico repor volume assegurar permeabilidade das vias aéreas e proteção de coluna cervical lembra da sequência do mnemônico primeira coisa que

você faz é etapa a que diz respeito a imobilização de coluna cervical e assegurar a patência das vias aéreas além de oferecer oxigênio Portanto o gabarito aqui alternativa a próximo Quais são os elementos constituintes da chamada triad fatal ou Tríade letal que representam a última manifestação de alterações do equilíbrio molecular celular e hemodinâmico do paciente crítico E aí quais são coagulopatia acidose metabólica e hipotermia certo antes da gente progredir eu quero fazer um disclaimer muitos revalidando já vieram falar comigo no Instagram Me mandaram mensagem falam Rivas o atls mudou você fica falando aí que é

etapa a é a primeira mas não é agora é etapa X tem que resolver sangramento com controle de hemorragias e eh que tem sance de sanguina cuidado o que mudou foi o phtls essa história do xabcde não é a tls é PH phtls phtls é pré hospitalar trauma support ou seja suporte da vítima no ambiente pré-hospitalar isso aqui é coisa pro cara que vai fazer o resgate não pro cara que vai atender o paciente no hospital quem tá atendendo no hospital vai seguir o abcde o x x abcd para quem vai atender o paciente na

rua e já que a gente tá falando disso aqui vamos se lembrar Quais são as etapas do xabcd o x do xabcde diz respeito a tratamento de hemorragias sanguines o xac de exsanguination que que é uma hemorragia sanguinante é um sangramento muito grave capaz de depletar de remover todo o sangue do corpo do paciente em coisa de minutos quando você tá atendendo um paciente na rua e ele tá por exemplo sangrando uma braquial assim igual uma pistola d'água É lógico a primeira coisa que você vai fazer pom para aquele sangramento e depois Qual é a

sequência que você vai seguir o mesmo abcd do tls então lembra xabcd atendimento pré-hospitalar vamos de questão paciente com 26 anos vítima de atropelamento em via pública chega ao pronto socorro com colar imobilizada em prancha longa foi entubada no local do acidente pelo médico socorrista devido a alteração do nível de consciência tá com Glasgow 6 na sala de emergência encontra-se com pulso de 128 batimentos por minuto pressão arterial de de 90 por 60 curação de 89% ventilada manualmente a oscula pulmonar está normal direita mas o murmúrio vesicular está muito diminuído em todo hemitórax esquerdo a

paciente não apresenta desio de traqueia nem estase Gular diante desse quadro Qual a primeira medida a ser tomada essa questão aqui é um tapa na cara é um tapa na cara eu não vou responder a ela vou vou dar aqui 10 segundos para vocês olharem isso aqui vocês vão me dar a resposta essa questão aqui galera é a seguinte você tem um paciente que chegou da rua foi atendido pelo atendimento pré-hospitalar e chegou para vocês nas seguintes condições Você tem uma vítima com um paciente com 26 anos vítima de atropelamento né que chegou aqui com

pressão arterial de 90 por 60 ou seja chocado saturando mal sendo ventilada manualmente porque já tava ubada e ausculta pulmonar tá normal à direita mas o murmuro vesicular tá muito diminuído em todo em tórax esquerdo paciente não apresenta desvio de traqueia e nem estase jugular ess questão aqui cara é um verdadeiro tapa na cara de todos nós por qual é a tendência O que que a gente costuma pensar bom o paciente já foi atendido tá chegando aqui para mim o que eu perceb ele que tem um murmur vesicular ausente de um lado cara deve ser

um pneumotórax isso aí ou então um hemotórax eu vou drenar esse tórax muita gente pensa isso inclusive você tem aqui a alternativa né realizar toracocentese à esquerda ou então proceder com a drenagem Torá à esquerda né pegadinha você vê virando a esquina e por que que é uma pegadinha a despeito independentemente do mecanismo de trauma e do que já foi feito no atendimento desse paciente na rua a sua conduta sempre vai ser realizar as etapas do abcde em sequência então presta atenção mesmo esse paciente estando intubado mesmo esse paciente já tendo recebido aos atendimentos iniciais

chegou no teu Hospital a próxima etapa é revisar o abcde inclusive uma das causas da ausência do murmuro vesicular em um dos pulmões pode ser a intubação seletiva Ora se o tubo tá enfiado no bronco fonte direito você só ventila o pulmão direito o pulmão esquerdo vai ficar muro e aí é óbvio que você não vai ouvir esse pulmão ventilando por isso time Justamente por isso a gente sempre segue a mesma sequência hierarquizada então logo a primeira conduta que a gente vai adotar aqui é checar a intubação traqueal a gente vai ver se esse paciente

tá devidamente intubado ou não Ou seja a gente vai resolver a etapa a do atls que aliás é uma etapa que eu preciso esmiuçar com vocês porque a prova do revalida adora perguntar coisa sobre via aérea e e e atendimento da etapa a de modo geral Então vamos lá na etapa a na primeira etapa do atendimento da vítima de trauma a gente tem basicamente quatro prioridades ão aqui no vídeo para vocês nessa etapa a gente vai fazer estabilização da coluna Cical Ou seja você vai passar um colar cervical e r Block a gente vai verificar

patência de vias aéreas vai oferecer oxigênio sob máscara não reinalante em al fluxo e avaliar se esse paciente tem ou não necessidade de uma via definitiva vamos discutir cada um desses tópicos como Começando por estabilização da coluna cervical toda vítima de trauma você parte do pressuposto que ela tem uma lesão de coluna vertebral Por que que você parte desse pressuposto ivas para você tomar todo o cuidado na manipulação desse indivíduo porque o indivíduo com uma lesão instável de coluna vertebral dependendo do movimento que eu faço eu lesiono a medula dele e lesões medulares em grande

medida São irreversíveis ou seja se você tem um paciente com uma fratura instável e manipula ele de forma incorreta você pode deixar esse paciente eventualmente tetraplégico pro resto da vida dele por isso estabilização da coluna faz parte da etapa a para você se lembrar que sempre que você for mexer no paciente independentemente do problema você tem que ter em mente que ele pode ser portador de uma fratura de coluna e que se o seu manejo não for adequado você vai ternar esse cara tetraplégico você deixar ele sequelado para sempre então nessa etapa galera o que

a gente faz é colocar colar cervical head Block o paciente deve ser e transportado em prancha rígida e sua movimentação deve ser em bloco e isso aqui nas provas práticas tem prioridade em relação às vias aéreas você que vai fazer prova prática tá assistindo essa aula galera se você tiver que fazer alguma coisa nas vias aéreas seja ah abrir a boca fazer de trust inbar sei lá inbar a gente é um é um é uma questão à parte mas porque para intubar a gente abre o colar cervical mas mesmo assim Alguém precisa ficar estabilizando a

coluna cervical fato é mesmo a via área sendo prioridade porque via área é a coisa que mata mais rápido antes de você começar a manipular via aérea você tem que garantir estabilidade da coluna cervical por quê Porque manipular esse pescoço mesmo que seja com motivo Nobre de mexer na via aérea pode deixar esse cara tetraplégico então pra prova prática primeira medida que você tem que garantir estabilização da coluna cervical depois o que que a gente vai ter que ver se tá passando ar pela via aérea desse cara se esse paciente tá conseguindo respirar se as

vezes aéreas deles são patentes Por que que isso é tão importante porque no trauma existe uma série de condições que vão obstruir a via aérea desse indivíduo e quais são essas condições basicamente queda da base de língua com fechamento da hipofaringe Essa é a principal causa de obstrução da viaa do trauma vou explicar isso melhor para vocês em grande medida quando o paciente sofre um trauma ele tem rebaixamento do nível de consciência e quando você tem rebaixamento do nível de consciência você perde o tonus muscular da língua e como o paciente tá deitado em decúbito

dorsal horizontal essa língua cai e fecha a hipofaringe isso é o que acontece exatamente com você quando você está dormindo de barriga para cima e começa roncar a ter apneia do sono apneia do sono acontece porque durante o sono a gente tem um rebaixamento do nível de consciência o tonus muscular da língua é diminuído e a língua cai e fecha a hipofaringe na vítima do trauma a mesma coisa e vítima do trauma o rebaixamento do nível de consciência acontece por outros motivos que não é um soninho gostoso pode ser um traumatismo cran encefálico um choque

grave um hipoxemia grave outra casa de obstrução da da da via aérea no trauma presença de corpos estranhos corpos estranhos se faz é dentadura chiclete o cara se acidente o corpo vai parar lá no fundo da via aérea dente fraturado que vai par para lá atrás obstruir a via aérea então isso aqui também tem que ser investigado sangue também é um grande fator de obstrução da via aérea assim como secreção secreção aqui saliva no caso né paciente não deglute saliva a saliva acumula ali na via aérea fica aquela respiração ruidosa pelo acúmulo de saliva pô

isso aqui Rivas parece uma coisa tão irrelevante para minha prova Pois é caiu na prova escrita cara aqui ele passa o o um uma uma introdução qualquer aí falando do atls mas olha a pergunta Com base no que foi a entado existe três causas de obstrução na via aérea em um paciente polit traumatizado agora você já sabe quatro quais são aquela de base de língua corpo estranho sangramento e secreção certo então estabilizou coluna cervical depois garantiu que a viaa tá patente que tá passando ar por ali feito isso Qual é o próximo passo oferecer oxigênio

para esse paciente toda vítima de trauma deve ter um aporte de oxigênio otimizado e de que forma isso é feito inicialmente através de máscara não alante em Alto fluxo com fluxo de 10 a 15 l por minuto quando você usa uma máscara não reinalante com fluxo de 10 a 15 l por minuto isso dá uma fração inspirada de oxigênio próximo de 100% ou seja isso dá todo o oxigênio que esse indivíduo precisa para Além disso você precisa fazer também o controle da saturação de através de oximetria de pulso você precisa ver se sua oferta de

oxigênio tá eficiente e no trauma você nunca jamais em hipótese alguma vai usar cateter nasal chegou com cateter óculos nasal aqui para você a primeira coisa que você vai fazer é arrancar e colocar uma máscara cateter óculos nasal pro trauma não serve para porcaria nenhuma e por fim bom estabilizou coronavírus se tem patência da via aérea e e oferecer oxigênio Qual o próximo passo Vê se esse paciente vai precisar de uma via aérea definitiva e Aqui começa o papo de gente grande o revalida adora falar de via aérea definitiva eu não consigo contar o número

de vezes que caiu questão sobre via definitiva Então vamos entender isso de uma vez por todas o O que é uma via érea definitiva por definição via érea definitiva significa o paciente estar com uma Sonda ou seja com um tubo enfiado em sua traqueia ou seja em posição traqueal esse tubo precisa conter um balonete qual é a finalidade do balonete Quando você põe um tubo na traqueia e Ufa um balonete ao redor do tubo esse balonete impede Que secreção atravesse A traqueia em direção ao pulmão Ou seja quando você garante uma via aérea definitiva você

protege a via aérea protege a via aérea quê de aspiração porque o balonete impede a passagem de fluídos de secreção através da via aérea Então se esse pacientes tiver sangrando se esses pacientes vomitar toda essa secreção vômito sangue não chega na via aérea pois bem e quais as situações em que a via érea definitiva está indicado esse slide aqui é essencial para vocês Vocês precisam decorar isso aqui e não tem conversa você vai indicar viira definitiva sempre que paciente tiver apneia ou incapacidade de manter uma oxigenação adequada ou ainda se ele tiver risco de broncoaspiração

o que inclui escala de coma de glasma menor igual 8 ou conv unções centres ou sangramento profuso da via aérea ou ainda você também vai garantir uma veira definitiva seesse paciente apresentar trauma maxilofacial extenso lesão térmica da via aérea ou hematoma cervical expansivo vamos entender cada uma dessas situações paciente em apneia é o cara que não tá respirando Pô então eu preciso uma vea definitiva para ele Alguém precisa Respirar para ele no caso uma máquina um respirador faz sentido até aí tranquilo paciente com incapacidade de manter uma oxigenação adequada que significa isso aquele cara que

já tá com máscara não reinalante 10 a 15 l por minuto com reservatório mesmo assim mantém uma saturação baixa esse cara vai precisar de intubação pacientes com risco de aspiração Glasgow menor ou igual a o o cara quando tem um rebaixamento de nível de consciência em que o Glasgow tá muito baixo menor a igual 8 ele não tem reflexo de tosse esse cara ele não tem engasgo e tose é coisa não qualquer coisa que tiver na boca dele vai parar na via aérea por isso glaso menor é igual 8 é inbo para proteger a via

aérea contra aspiração a mesma coisa indivíduos que TM convulsões entrantes pacientes que TM convulsões entrantes também não tem o nível de consciência preservada e tem o risco de aspiração assim como pacientes com sangramento profuso de via aérea e aqui cuidado pacientes conscientes com sangramento profuso de via aérea também vão necessitar de uma viaa definitiva porque quando você tá deitado e tem um sangue sangramento profuso aqui na tua boca você não consegue respirar e não tem como o cara ficar guspindo o sangue então esse sangue vai parar na via aérea dele por isso você vai precisar

intubar ou garantir uma via aérea cirúrgica mas precisamente a gente já vai discutir isso a seguir outro aspecto quando você tentar uma maxilofacial extensa ou seja uma grande destruição grande lesão das estruturas da face aqui você vai precisar garantir uma veira definitiva porque o TR maxilo facial extenso além de sangrar ele incha e ele distorce a via aérea impedindo que você tenha a passagem do fluxo aéreo outro aspecto aqui lesão térmica da via aérea na lesão térmica da via aérea você tem um edema da laringe isso fecha a laringe e impede que o paciente respire

Então você precisa passar uma via aérea através dela para garantir que esse paciente consiga ventilar e por fim hematoma cervical expansivo no hematoma cervical expansivo você tem a compressão da via aérea pelo hematoma Então você precisa de alguma coisa enfiada na traqueia para manter a via aérea abta mesmo na vência do hematoma muito bem eu falei para vocês o que é uma V definitiva disse para vocês Quais as indicações que estão decorar isso printem esse slide agora a gente vai falar sobre Quais os tipos de vi área definitiva no trauma a gente consegue dividir as

vias aéreas definitivas em dois grandes grupos são elas vias aéreas não cirúrgicas e vias aéreas cirúrgicas vias aéreas não cirúrgicas galera como o próprio nome diz significa que você não precisa fazer um acesso cirúrgico no pescoço para obter a via aérea na traqueia a via érea não cirúrgica utiliza orifícios naturais para que você coloque a sonda em posição traqueal com balonete insulado abaixo das pregas locais sendo assim a gente destaca aí como via definitiva não cirúrgica a intubação orotraqueal e a intubação nasotraqueal lembrando que intubação orotraqueal é o tipo de viaa definitiva de escolha no

trauma essa aqui é a viaa que eu vou priorizar sempre você só não vai fazer via aérea a orotraqueal intubação orotraqueal para viaa definitiva quando houver uma indicação de via aérea cirúrgica nos casos em que há Opa nos casos em que há indicação de via aérea cirúrgica a automaticamente está contraindicado a via aérea não cirúrgica e eu vou discutir com vocês Quais as principais indicações de Viara cirúrgica pois bem do ponto de vista de vi áa cirúrgica Existem duas técnicas que a gente realiza no trauma a cricotireoidostomia cirúrgica e a traqueostomia saiba trac estomia é

uma Viária cirúrgica de exceção eu só faço ela em último caso por quê Porque ela é muito mais difícil e muito mais propensa a complicações então via área cirúrgica de escolha pro trauma é a cricotireoidostomia dito isso eu quero trazer um parêntese aqui para vocês a intubação nasotraqueal não é muito comum nos traumas na prática muito pouca a gente faz entretanto as provas Isso inclui o revalida adora perguntar Quais são as contraindicações de intubação nasotraqueal você precisa saber isso você nunca vai fazer intubação nasotraqueal ou seja está formalmente contraindicado se o paciente apresentar apneia ou

sinais de fratura de base de crânio quando o paciente tá em apneia fazer uma intubação na aotra queal é muito demorado Então esse paciente pode de repente evoluir por uma parada cardiorrespiratória em decorrência do tempo que você leva para fazer intubação ou então ele pode até ter lesão cerebral isquêmica ou ou por hipoxemia em decorrência do tempo que você leva para fazer intubação nasotraqueal intubação nasotraqueal é muito mais demorada que a orotraqueal por isso pacientes em apneia não devem fazer esse tipo de intubação além disso pacientes com sinais de fratura de base de crânio não

devem ser intubados pelo nariz você não pode fazer intubação nazra queal por quê Porque a base do crnio é o teto do nariz quando você tem fratura do de base de crânio que o teto do nariz está aberto e aí quando você coloca um catéter um cano sei lá qualquer coisa pelo nariz como o teto do nariz está aberto pode acontecer dessa sonda de ventilação ultrapassar a fratura no teto do nariz e ir parar no cérebro do indivíduo por isso a gente não faz intubação na utraque indivíduos com evidência de fratura de base de crânio

E como eu vou saber Rivas que o paciente tem fratura de base de crânio basicamente se for menci nadoo o sinal do guachinim que é a presença de equimose periorbital a rinol correia que é a saída de líc pelo nariz ou então sinal de barel que é a equimose retroauricular ou ainda otol licor Reia que é a saída de Lor pela orelha ou então a presença do sinal do duplo alo que que é o sinal do duplo alo quando eu tenho secreção de suspeita para líquor saindo pela orelha ou pelo nariz em geral essa secreção

ela não vem bonitinha igual um líquor em Água de rocha ela vem sanguinolenta para eu confirmar se tem licor ali ou não eu faço esse teste do duplo alo consistiam pegar um lençol ou então uma toalha de papel e eu coloco ali sobre aquela secreção que eu desconfio que seja líquor em meio a sangue se de fato houver licor ali acontece o sinal do duplo alo que consiste em você ter um alo Central vermelho formado pelas hemácias e um alo periférico grande e largo mais Rose ou mais transparente que é o líquor Então falou em

sinal duplo alo positivo rolic Correia autolico Reia sinal do guachinim e sinal de baro significa fratura de base de crânio esse cara não pode colocar nenhum tipo de sonda pelo nariz beleza outra coisa importantíssima aqui quando a gente tá falando de trauma eh mais precisamente vias aéreas indicações de vias aéreas cirúrgicas lembre-se do seguinte sempre que uma via aéreas cirúrgica estiver indicada isso automaticamente contraindica vias aéreas não cirúrgicas portanto um cara com indicação de via aéreas cirúrgica um nunca poderá ser intubado seja por via orotraqueal seja por via nasotraqueal muito bem e quais são as

indicações de Viara cirúrgica você sempre vai fazer Viara cirúrgica que quando o paciente apresentar hemorragia facial profusa trauma maxilofacial extenso edema de glote ou distorção da anatomia cervical ou então qualquer outro fator que impossibilite a visualização e transposição da laringe Qual é o lance galera a vítima de trauma grave em geral Ela não tem tempo a perder Então ela precisa de uma via aérea o mais rápido possível quando você tem trauma maxilofacial extenso com distorção das estruturas faciais hemorragia profusa da via aérea ISS se impede que você consiga observar perfeitamente a via aérea Quando você

vai fazer intubação isso tem uma consequência falha de intubação você vai tentar intubar e e você não consegue cair na via aérea você geralmente mete esse tubo no esôfago aí você começa a ventilar o esôfago estufa o estômago esse cara vomita não tem aérea protegida ele aspira e morre por isso no trauma você não vai tentar nunca fazer intubação orotraqueal se tiver hemorragia profusa outra é uma maxilofacial extenso porque essas são condições que impedem a visualização segura da via aérea e nos casos de edema de laringe ou de edema de glote com por exemplo nos

casos de queimadura de via aérea aí você não consegue progredir o tubo você tem um edema tão grande ali na laringe que o tubo não passa e você precisa fazer um acesso diretamente A traqueia cirúrgico para que você consiga proar para esse paciente muito bem eu disse para vocês que as principais vias para você fazer Viera cirúrgica no trauma são cricotiroidotomia cirúrgica e traqueostomia e eu disse para vocês que aqui que eu tire ostomia Cirúrgica é sempre o procedimento de eleição Entretanto a tractomia tem duas indicações basicamente ela está indicada quando a cricotireoidostomia tem contraindicação

então perceba você vai indicar traqueostomia sempre que você tiver fratura de laringe ou idade inferior a 12 anos essas duas condições são contraindicações a crico se elas estiverem presentes você não fará cricotiroidotomia cirúrgica você fará uma traqueostomia em todos os outros casos se não houver contraindicação a crico crico será via área cirúrgica do escolho tudo bem Vamos de questão homem de 25 anos de idade vítima de atropelamento foi admitido na emergência com quadro de insuficiência respiratória aguda agitação psicomotora e cianose central e periférica apresenta várias lesões em com afundamento maxilar perda dos dentes e sangramento

local importante Qual o procedimento imediato para estabelecer uma viaa cirúrgica para esse paciente me respondam aí qual é o procedimento E aí meu vocês vão intubar esse cara com distorção dos elementos maxilofaciais sangramento profuso Esse é um caso bom de intubação de jeito nenhum aqui Obrigatoriamente você vai fazer uma Viária cirúrgica há contraindicações AC cricotiroidotomia aqui não sei Rivas Quais são as contraindicações é um paciente com menos de 12 anos não tem sinais de fratura de laringe não qual é a conduta então cricotireoidostomia cirúrgica mais uma paciente de 22 anos de idade trazido pelo corpo

de bombeiros pronto soor ao pronto socorro com colar cervical em prancha rígida refere que foi vítima de colisão automobilística está com dor no hipoc hipocôndrio esquerdo exame físico apresenta mucose hipocorada expressão de 9 por4 pulso fino ou seja o cara tá chocado né tá hipotenso taque cárdico né 120 bentos por minuto com pulso filiforme frequência respiratória de 30 abdômen com sinais de fratura de arcos costais à esquerda com dor a palpação e renitência de parede abdominal ou seja parede abdominal Tá endurecido qual deve ser a sequência correta de atendimento vamos ver se vocês aprenderam alguma

coisa hein qual vai ser a sequência adequada de atendimento Você já percebeu que esse cara tem trauma torácico esse cara tá chocado pô Rivas então vou ter que priorizar do tórax dele e o abdômen correto não independente do tipo de trauma que o paciente apresentar ou dos achados iniciais você vai sempre seguir a mesma sequência que inclui etapa a depois etapa B depois Etapa C depois etapa d e depois etapa e portanto a melhor das alternativas aqui se encontram na letra C você vai prover máscara de oxigênio para ele visto que ele já está com

colag cervical e tudo indica que ele tem as vias aéreas pérvias Além disso você vai fazer um acesso venoso bilateral para repor o volume infusão imediata de 2 l de soro fisiológico ou ring lactato e reavaliação do Choque isso aqui mudou um pouco atualmente a gente não faz mais infusão de 2 l faz infusão de 1 l só mas o conceito tá correto você vai seguir a etapa no tal do a b c de sempre smos aqui a etapa a vamos partir pra próxima etapa que é importante paraa sua prova etapa B basicamente aqui o

que a gente vai discutir é trauma torácico lembra na etapa b a gente vai tratar os problemas relacionados à respiração e ventilação etapa B de Breath e aqui eu vou discutir com vocês os principais diagnósticos da Etapa B que aparecem na prova do revalida e não existe a menor possibilidade de você fazer a prova sem conhecer esses diagnósticos a seguir começando pelo pneumotorax simples que é o pneumotórax galera pneumotórax por definição é quando você tem ar acumulado no interior da cavidade pleural ou seja ar entre a cavidade torácica a caixa torácica e o pulmão Por

que só acontece geralmente por uma lesão no parênquima pulmonar que permite que o ar saia do pulmão em direção ali à cavidade pleural Qual é a consequência disso indivíduos que T pneumotórax vão apresentar dor torácica redução do murmúrio vesicular diminuição da expansibilidade do tórax timpanismo a percussão e hipoxemia sempre que você tiver sempre é uma palavra muito forte a gente já vai ter essa discussão mas quando você tiver diante de um pneu motó o tratamento de escolha é a drenagem torácica em Celo d'água a drenagem torácica consiste em você fazer uma incisão no quinto espaço

intercostal entre a linha axilar anterior e média dissecção do tecido subcutâneo da musculatura intercostal introdução obrigatória do dedo na cavidade pleural e depois introdução de um dreno orientado para para trás e para cima no tórax pô por que que você deu o detalhamento da drenagem torácica para mim porque a drenagem torácica é o procedimento que mais apareceu na prova do revalida tanto em prova teórica quanto em prova prática você precisa dominar muito bem eu disse que o tratamento de escolha para pneumotórax tratamento suportado pela ats em virtualmente todos os casos é a drenagem torácica entretanto

se você for um especialista atendendo o paciente é isso que o atls fala você pode lançar mão de um tratamento conservador ou seja sem drenagem torácica em alguns casos específicos Quais são esses casos específicos você vai fazer tratamento conservador galera em pacientes que tem um pneumotórax pequeno ou então um pneumotórax oculto O que é um pneumotórax pequeno pneumotórax pequeno ao Raio X é aquele pneumotórax onde você tem a distância entre o pulmão colapsado e a parede torácica medindo de dois a 3 cm certo Vocês conseguem perceber que essa radiografia tem um pneumotórax aqui né sendo

bem claro olha só aqui desse lado no pulmão do lado direito você tem aqui a Trama pulmonar indo até o final da caixa torácica tão vendo agora aqui olha só você tem a Trama pulmonar toda comprimida colapsada aqui e o restante da caixa torácica vazia isso aqui é pneumotórax certo isso aqui é um espaço de pneumotórax se a medida do parênquima até a parede for de 2 a 3 cm você pode adotar conduta conservadora desde que você siga algumas diretrizes que eu já vou dizer a seguir outra situação em que a abordagem conservadora pode ser

considerada são nos casos de pneumotórax oculto que que é o pneumotórax oculto aquele pneumotórax que não aparece na radiografia se uma radiografia parece que tá no normal E aí submete esse paciente a uma tomografia por algum outro motivo e acha o pneumotórax ali se esse paciente tiver um pneumotórax pequeno ou oculto e Obrigatoriamente ele for assintomático e você não tiver proposta de ventilação mecânica ou de transporte aéreo para esse indivíduo você vai poder fazer tratamento conservador então Perceba o indivíduo para ser submetido a tratamento conservador além de Obrigatoriamente ele ter que ter um pneumotórax pequeno

ou oculto ele não pode ter sintomas respiratórios importantes tipo ah tá hipoxêmico despine io e ele também não pode ser submetido a uma intubação orotraqueal ou uma traqueostomia ou qualquer tipo de ventilação por pressão positiva e nem a transporte aéreo sub atmosférico Ora por quê porque tanto o transporte aéreo sub atmosférico quanto a ventilação por pressão positiva ou ventilação mecânica aumentam o pneumotórax ou seja elas agravam o pneumotórax aí nesse caso pneum motorx vai ter que ser drenado se você respeitar todas essas condições você pode não fazer a drenagem Torá do indivíduo vamos de questão

paciente com 20 anos foi atendida na emergência do hospital secundário vítima de queimadura acidental em membros superiores a parte anterior do e da parte anterior do tórax H 30 minutos paciente tá consciente orientada que exd dor no local das queimaduras e náusea o exame físico observa-se membros superiores com hiperemia bolhas em toda sua extensão pressão arterial de 80 por 50 olha só tá choc ailsa choc cardíaca de 120 respiratória de 35 índice de massa corp de 40 foi realizada a tentativa de acesso venoso Central em veia femoral direita sem sucesso então foi feito um acesso

Central sub Clave direito bem sucedido cerca de 25 minutos após o início da hidratação e da analgesia intravenosa paciente comeou a ter falta de ar Pô tô com falta de ar aqui meu foi então solit um raio x de tórax que mostrou a imagem a seguir que que tem nessa imagem Vou até apagar essas bolas aqui conseguem ver alguma coisa de Ô cara Vocês conseguem ver alguma coisa de diferente nessa imagem sim ou não olha o tórax aqui da direita se vocês perceberem Galera vocês vão vão notar aqui que a Trama vascular que são esses

branquinhos aqui elas estão mais ou menos limitadas aqui ó e para cá você só tem um escurão diferente desse lado onde você Tem trama vascular o branquinho correndo até o final da parede torácica que que essa mulher fez ela fez um acesso venoso subclávio do lado direito Qual é uma das principais complicações do acesso venoso subclávio pneumotórax que é justamente o que tem nesse raio x sendo assim qual é a conduta Ant é um paciente com pneumotórax que está sintomático um pneumotórax grande o paciente tá referindo falta de ar qual será sua conduta drenagem torácica

gabarito alternativa a trata-se de um pneu motorx se impondo intervenção imediata para drenagem e descompressão torácica beleza vamos falar agora do diagnóstico queridinho da prova do revalida quando a gente fala em trauma talvez pneumotórax hipertensivo seja coisa que mais tem aparecido em prova do revalida até hoje vamos lá o que que é o pneumotórax hipertensivo assim como o pneumotórax simples o pneumotórax hipertensivo também se caracteriza pelo acúmulo de ar no interior da cavidade pleural ou seja ar para fora do pulmão entre o parenquima e a parede torácica entretanto no pneu motorx hipertensivo esse ar começa

a se acumular sob na cavidade pleural E isso tem uma consequência esse ao pressão desloca ele desvia o mediastino e qual é a consequência disso quando esse apressão desloca o mediastino ele entorta as eas Cavas superior e inferior e para de chegar Sangue ao coração se não tá chegando Sangue ao coração o coração não tem sangue para bombear esse paciente desenvolve um quadro de choque obstrutivo Por que choque obstrutivo porque você tem uma obstrução a chegada de sangue no aação que no caso do pneumotox hipertensivo é a distorção das eas cava no mediastino que acontece

justamente em decorrência do deslocamento mediastinal pelo aumento da pressão do tórax onde h o pneumotórax hipertensivo muito bem como eu faço o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo pacientes com esse quadro vão apresentar ausência ou grande redução do número vesicular assim como timpanismo a percussão torácica hipoxemia eles não ventilam bem tac pineia portanto pacientes com pneumotox hipertensivo tem sinais de insuficiência respiratória em geral aquele paciente que tem saturação baixa frequência respiratória alta para além disso eles também vão apresentar taquicardia e hipotensão ou seja indivíduos com pneumotox hipertensivo além de apresentarem comprometimento ventilatório também vão ter sinais de

colapso circulatório em decorrência do Choque obstrutivo secundário é distorção das eas Cavas para Além disso esses pacientes tamb também vão apresentar turgência jugular ora as eias jugulares elas drenam aqui pra cava superior se a cava superior tá obstruída ela não tá escoando o sangue o sangue fica aprisionado na jugular então a jugular fica túrgida outro aspecto que a gente observa aqui é o desvio de traqueia por traqueia é uma estrutura do mediastino então quando o mediastino é deslocado A traqueia fica desviada isso é inclusive visível ao exame físico como A traqueia deslocada no mediastino você

consegue ver ela inclinando aqui no pescoço em direção ao lado contralateral ao pneumotorax isso é uma coisa muito interessante de se observar e é visível no exame físico bom como eu trato um pneumotorax hipertensivo Vocês precisam saber que o pneumotórax hipertensivo é uma condição ameaçadora a vida pneumotórax hipertensivo é uma coisa muito mas muito grave e portanto ele precisa ser resolvido imediatamente assim sendo a primeira conduta que a gente tem aqui é descomprimir a cavidade pleural Ou seja você transforma um pneumotórax hipertensivo num pneumotórax simples aliviando a ão do ar que tá na cavidade pleural

e de que forma eu faço isso tem duas maneiras segundo o atls você pode fazer uma toracocentese que é enfiar uma agulha na cavidade pleural e deixar o ar sair ou então você faz uma descompressão torácica digital que consiste em fazer uma incisão no quinto espaço intercostal entre axilar anterior e média divulsionar os tecidos e introduzir seu dedo no tórax quando você introduz o dedo sai uma lufada de ar e você aliviou a pressão na cavidade pleural mesma coisa com a toracocentese com agulha você vai pegar um abocat 14 vai lá no quinto espaço intercostal

entre a linha xilar anterior e média e tum espeta ali uma agulha essa agulha permite então que o ar su pressão saia é importante que vocês saibam que tanto as incisões como a passagem da agulha devem sempre passar na margem superior da costela Olha só você nunca espeta a agulha próximo à margem inferior da costela por quê Porque na margem inferior da costela tem feixe neurovascular nervo artéria e veia pessoal que faz facudade fora do país eu cham isso aqui de paquete vásculo nervoso não é isso viu como Antonio ros temha cultura cara falar espanhol

falo muito pouco né bem grosseiramente mas é paquete vásculo nervoso ou feixe neurovascular se encontra no bordo inferior da costela e quando lesionado pode promover dor crônica sangramento Então você sempre evita ele tá no pneumotórax hipertensivo imediatamente depois da descompressão torácica O que você vai fazer é uma drenagem torácica em Celo d'água da mesma forma que a gente faz no pneumotórax Simples então no pneumotórax hipertensivo primeiro descomprime tóc tese depois Drena outro aspecto que eu quero trazer para vocês é essa radiografia aqui isso aqui é uma radiografia de pneumotox hipertensiva uma radiografia linda olha só

Vocês conseguem ver ah um uma hiperdistensão da cavidade pleural que tá cheia de ar o deslocamento de todo o pulmão colabado aqui em direção ao lado contralateral Vocês conseguem observar também o coração deslocado aqui todo pro lado esquerdo isso aqui é uma radiografia típica de pneumotórax hipertensivo e essa é uma radiografia especificamente muito bonita ela só tem um problema esse raio x jamais deveria ter sido realizado nunca e eu explico Ô cara pega c p esse IX nunca deveria ter sido feito sabe por quê Porque o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo ele é exclusivamente Clínico pneumotórax

hipertensivo não te permite realizar nenhum exame antes do tratamento por quê Porque é uma condição que ameaça muito a vida você tem que tratar ela imediatamente não dá tempo de fazer raio x col gaso teve dúvida de que pode ser um pneumotórax hipertensivo Escom pin o torx depois Drena você nunca vai pedir exame complementar na suspeita de pneumotórax hipertensivo pelo amor de Deus questão homem de 22 atendido no pronto socorro de hospital apresentava um ferimento pro projeto de arma de fogo no hemitórax direito a exame físico foram constatados frequência respiratória de 24 incursões respiratórias por

minuto ou seja o cara tá respirando meio rápido aí tá tá que pneico cardíaca de 110 Olha só ataque cárdico enchimento capilar maior do que 2 segundos ou seja isso aqui é e é uma evidência de choque de Map perfusão periférica e tem uma pressão arterial de 80x 40 ou seja tá hipotenso Além disso ele tem turgência jugular bilateral desvio de traqueia e murmúrio vesicular abolismo além de timpanismo aumentado no hemitórax direito se você pegasse no livro da tls fosse lá pneumotórax hipertensivo você não encontra uma descrição melhor do que essa questão aqui essa questão

te dá todos os elementos do pneumotox hipertensivo Nesse contexto o que que a gente faz toracocentese e na sequência drenagem pleural Fechada no quinto espaço intercostal segundo a tls eas não dá para fazer drenagem torica no quarto espaço intercostal dá mas a ch você fazer merda é maior então é no quinto espaço intercostal Esse quarto aí À vezes em bent tá moda vocês estão ligado né Mas se vocês lerem depois todas as alternativas essa disparada melhor certo vamos falar aqui de outro quadro pulmonar no trauma que também é muito importante vocês conhecerem pra prova também

despenca que é o hemotórax no pneumotórax você tem ar na cavidade pleural no hemotórax o que tem dentro da cavidade pleural é sangue e como se apresenta o hemotórax na prática o que a gente observa é expansibilidade pulmonar reduzida com murmúrio vesicular reduzido no lado acometido presença de masse se ou subm 6 a percussão sinais de hipovolemia obviamente porque esse paciente tem sangramento pra cavidade pleural isso leva um quadro de hipovolemia E além disso não H turgência jugular e nem desvio de traqueia prestem atenção nesse dado porque isso vai ser importante a gente vai perceber

daqui a pouco que pneumotórax hipertensivo e hemotórax muitas vezes tem uma apresentação Clínica Bem semelhante porque os dois podem cursar com hipoxemia sinais de desconforto respiratório e com choque e aí você vai precisar de alguns subterfugios de alguns recursos para saber identificar um quadro em relação ao outro então prestem atenção nisso aqui em relação ao aspecto radiológico o hemotórax pode se apresentar de duas maneiras a depender de como é feita a radiografia se o radix for feito com paciente em pé ou seja em posição ortostática o que a gente gente observa é o pulmão deslocados

o sangue acumulado aqui embaixo pela gravidade e aqui você observa parábola de demas o sinal do menisco sei lá como é que vocês chamam isso que é a interface entre o pulmão que tá jogado lá para cima e o sangue que tá aqui embaixo por outro lado se o paciente estiver deitado o que acontece o sangue se espalha ao longo de toda a cavidade pleural e o que você vê é um velamento na cavidade acometida pelo hemotórax então prestem atenção fez a radiografia tem esse velamento aqui pô isso aqui não é derrame plural tuberculoso Rivas

não no contexto de trauma cara isso é sangue até que pra oo contrário certo bom frente a um diagnóstico de hemotorax qual será a sua conduta sempre sempre sua conduta será promover a drenagem torácica E por que que eu tô falando isso porque a partir da drenagem torácica você vai aprender qualificar o seu hemotórax explica melhor o hemotórax galera ele pode ser chamado de maciço ou massivo nos casos em que a drenagem supera 10000 ml nos pacientes que tem hemotórax maciço é muito comum que haja choque porque você tem perda de 1500 ml de sangue

que saiu do vaso e tá acumulado na cavidade torácica você tem pior ventilatória Óbvio porque você tem 1,5 de sangue dentro da caixa torácica impedindo que o pulmão se expanda portanto quando você tem essas condições o paciente vai apresentar piora respiratória e choque ou seja sinais de de hipovolemia qual é o problema vocês conhecem outra patologia também do trauma torácico que cursa com desconforto respiratório e choque Qual é pneumotórax hipertensivo Então esse slide tá aqui para vocês aprenderem diferenciar o pneumotox hipertensivo do hemotórax prestem muita atenção nos dois casos Você tem choque redução do murmúrio

vesicular desconforto respiratório entretanto no pneumotórax hipertensivo você vai observar timpanismo a percussão e turgência jugular enquanto que no hemotórax maciço você vai observar macicez a percussão e nunca vai haver turgência jugular Eu já vi algumas questões não mencionarem o resultado da Percussão que no pneumotórax é é no pneumotórax é timpânico ne motorx maciço mas aí ela coloca paciente não tinha a turgência jugular se você tem choque com hipoxemia diminuição do múmero vesicular sem urgência jugular qual o diagnóstico hemotórax por outro lado ah você em choque com o paciente também apresentando e sinais de desconforto respiratório

e at turgência jugular ou então AD desvio de traqueia qual o diagnóstico pneumotórax hipertensivo lembrem-se disso como eu falei sempre que vocês estiverem diante de um diagnóstico de hemotórax a primeira conduta vai ser drenagem torácica sempre em 100% dos casos você vai passar um dreno depois que você vai passar o dreno O que que você vai fazer você vai observar o que está saindo naquele dreno se você tiver uma saída de volume de sangue superior a 1,5 superior a 1500 ml no momento da drenagem isso caracteriza um hemotórax maciço e esse paciente vai precisar ser

submetido a uma cirurgia ele vai precisar fazer uma toracotomia a mesma coisa se depois da drenagem você tiver um volume inferior a 1500 ml mas com uma perda de sangue contínua em volume igual o superior a 200 ml hora por 2 a 4 horas entenderam isso hemotórax primeira conduta sempre é drenar drenou saiu mais de 1,5 l faz toracotomia vai ter que abrir o tórax para parar o sangramento segou sangrou 1,5 L cara tem uma coisa muito grande sangrando Ali vai precisar ser operado ou então drenou não saiu 1,5 L mas fica o tempo todo

sangrando mais de 200 ml hora e tá duas 3 4 horas assim tem ver que tem uma coisa sangrando muito ali dentro também tem que fazer uma tor cotomia para parar o sangramento vamos ver como isso aparece em prova homem de 27 anos de idade pedreiro sofreu queda de andame e deu a entrada na emergência de um hospital terciário um Frank em suficiência respiratória as vias aéreas encontravam pérvias e ausculta foi constatada abolição do Muro vesicular à direita e mass se a percussão aqui se já mata o diagnóstico tem diminuição da da do M vesicular

nascut E você percute é maciço tem hemotórax fim de papo questão continua foi realizada a drenagem do hemitórax Direito com saída de 1500 ml e no decurso do atendimento observou-se que o débito do dreno era de 300 m ml hora ou seja já saiu 1,5 l o cara não fez nada só vamos dar uma olhada aqui meu pô uma hora Já saiu mais 300 ml o cara S Grou 1 l800 hein Qual é a conduta vocês me falam aí qual a conduta se vocês responderam para mim toracotomia Parabéns vocês acertaram certo vamos agora para uma

outra patologia torácica aqui galera Essa não é uma patologia ventilatória Isso aqui é uma patologia circulatória Mas vamos aproveitar que a gente tá no tórax e vamos discutir isso aqui laceração aórtica é um conceito que já apareceu na prova do reval que que vocês precisam saber em relação à laceração aórtica Como o próprio nome diz laceração aórtica diz respeito a uma lesão a uma laceração na óta que é um grande vaso que consequentemente carrega uma grande quantidade de sangue uma lesão uma laceração aórtica habitualmente é uma situação catastrófica Então vamos lá que que você precisa

saber essa é uma grande causa de morte imediata no trauma é óbvio meu você lesiona uma um cano de PVC de sangue que é uma horta sangra para caramba e é muito comum o paciente morrer na cena morrer no lugar onde o trauma aconteceu no entanto parte dos pacientes vão sobreviver e vão chegar até você nos casos em que o paciente sobrevive na laceração Ótica é porque houve uma lesão incompleta ou seja o rasgo não foi total da horta o lugar o lugar o lugar o lugar mais comum em que isso acontece é na horta

descendente próximo ao ligamento arterioso e você vai suspeitar de laceração a h aórtica sempre que houver um trauma de Alta Energia Especialmente quando houver desaceleração abrupta a laceração aórtica galera ela pode acontecer por duas maneiras de duas formas ou por um ferimento penetrante que não é o mais comum ou por um trauma contuso quando você tem um trauma contuso com uma desaceleração abrupta esse ligamento arterioso quando a horta se desloca o ligamento arterioso fica preso e aí quando você tem a batida por inércia as estruturas se deslocam esse ligamento arterioso ele rasga a parede da

horta e assim que acontece a laceração por isso ela acontece na região torácica na altura do ligamento arterioso essa tranqueira desse ligamento fica segurando a parede da aorta que se desloca em decorrência do movimento do trauma do movimento do impacto e esse ligamento ele rasga a parede aórtica pois bem quando você tiver eh eh eh suspeita de de de laceração aórtica ou seja um traumatismo de Alta Energia você já vai ter que pedir uma radiografia de tórax por quê Trama de Alta Energia sempre vai pedir radiografia de tórax porque os sinais apresentação clínica de laceração

Ótica são muito específic inespecíficos Às vezes o paciente não apresenta nada Às vezes o cara chega completamente assintomático E por que que você faz a radiografia de tórax porque pacientes com laceração aórtica a radiografia de tórax apresentam esse sinal aqui vocês sabem o que é isso alargamento do mediastina Pô fiz a radiografia Truma de Alta Energia fiz a radiografia tá mediastina alargado vamos operar esse cara Rivas não é assim só a radiografia não é suficiente para confirmar o diagnóstico uma vez suspeitada de laceração aórtica com alargamento do mediastino na radiografia a próxima etapa é fazer

uma tomografia computadorizada de tórax com contrato na tomografia confirmou a laceração aórtica aí você vai operar esse indivíduo preferencialmente a gente faz cirurgia endovascular mas nos casos onde você não pode fazer cirurgia endovascular porque você não tem equipe ou se o paciente tá instável hemodinamicamente aí você vai fazer reparo aberto é uma desgraça de cirurgia e muito comumente o paciente morre dito isso vamos de questão um homem com 24 anos de idade vítima de ferimento Prado de fogo há 2 horas recebeu atendimento na unidade de pronto socorro na estava consciente descorado uma cruz em quatro

tendo a avaliação dos sinais vitais apresentado os seguintes resultados pa 13 por9 com simetria nos membros superiores frequência cardíaca de 102 respiratória de 28 saturando 96% de oxigênio no exame físico do paciente a culia pulmonar mostrou-se normal e não foram encontradas alterações impulsos periféricos nem presença de sopros ausculta cardíaca observou-se o orifício de entrada do projétil de arma de fogo na linha de intersecção do segundo espaço intercostal esquerdo com a linha M clavicular mas não orifício de saída do referido projétil segue abaixo uma imagem da radiografia olha só a radiografia você tem aqui um projetinho

filhote né isso aqui provavelmente é um projeto de 22 Antônio Rivas o Legista isso coisa da professora Renata ela que é a poal Legista mas esse projet é muito pequeno de verdade em comparação com com as estruturas do torx parece um projet de 22 mesmo e se vocês olharem aqui o que que esse paciente apresenta Olha o tamanho desse mediastino Qual é sua suspeita Clínica quando você tem um mediastino desse jeito na radiografia um contexto de trauma seja ele penetrante ou então um trauma contuso ô Isso aqui é uma provável laceração de aorta que que

eu vou fazer já vou operar esse indivíduo não vou fazer uma tomografia computadorizada de tórax com contraste se a tomografia confirmar a laceração aí eu opero esse indivíduo gabarito portanto alternativa d trata-se de uma lesão aórtica e Estudos complementares como tomografia ou ortografia devem ser realizados para confirmar a lesão uma vez confirmada a conduta é cirurgia Beleza mano vamos pra próxima tamponamento cardíaco meu tamponamento cardíaco também não tem nada a ver com lesão ventilatória não é etapa B assim como laceração aórtica tamponamento cardíaco é Etapa C A gente já tá falando de circulação aqui mas

como tá na caixa torácica já vamos aproveitar e falar disso Em que consiste o tamponamento cardíaco galera tamponamento cardíaco acontece quando você tem um ferimento em alguma das câmaras cardíacas e esse ferimento faz com que saia sangue de dentro da cavidade do coração ali de sangue de dentro da câmara cardíaca em direção ao saco pericárdico o que é o saco pericárdico saco pericárdico é um espaço que fica fora do coração que é delimitado pelo pericárdio o visceral que fica coladinho aqui no coração e pelo pericárdio parietal que é um pericárdio fibroso aqui que fica mais

externo em relação ao coração pois bem qual é o problema quando esse sangue começa a sair da câmara cardíaca e se acumular no saco pericárdico como o pericário fibroso que fica ali aquele pericário eh eh parietal ele não é distensível ele não distende ele não acomoda bem o sangue então o sangramento que Vai acumulando no saco pericárdico ele vai comprimindo o coração principalmente os átrios e qual é a consequência disso quando você comprime as câmaras cardíacas especialmente os átrios isso impede que o sangue flua adequadamente pro coração porque você tá diminuindo o tamanho da câmara

cardíaca diminuindo assim a quantidade de sangue que consegue chegar em cada ciclo cardíaco e consequentemente esse paciente vai apresentar sinais de choque choque do tipo obstrutivo Tem muita gente que acha que o choque do tamponamento cardíaco é um choque cardiogênico Tá errado esse conceito no tamponamento cardíaco o choque é obstrutivo Porque apesar de você ter uma lesão no coração a causa do Choque é o impedimento da chegada de Sangue ao coração sempre que o xang está impedido de chegar ou de sair do coração a gente chama isso de choque obstrutivo muito bem apresentação Clínica desse

negócio classicamente é descrita pela Tríade debec que é caracterizado D ada por hipotensão turgência jugular e hipofonese de bulhas cardíacas é importante que você saiba que essa Tríade vai estar completinha assim bonitinha desse jeito em menos de 30% dos casos e qual é a consequência disso você não deve esperar todos os elementos da Tríade para desconfiar de tamponamento cardíaco esse é o papo uma vez suspeitado o diagnóstico Qual o exame que eu faço para confirmar se há ou não tamponamento a resposta é Fest de janela pericárdica uma das etapas do Fest é a valiar janela

pericárdica esse exame tem uma cura de até 95% para diagnosticar tamponamento cardíaco Qual a imagem que a gente observa no Fest basicamente o que a gente vê é uma imagem hipoecoica aqui que corresponde a sangue no saco pericárdico que vocês estão vendo aqui é o perico parietal aqui fora aqui você tem a musculatura cardíaca e entre o perico parietal e o músculo cardíaco você tem essa imagem hipoecogênica que corresponde a sangue portanto Fechando assim o diagnóstico de tamponamento cardíaco bom qual é a principal etiologia de tamponamento cardíaco na absoluta maioria dos casos o tamponamento acontece

secundário a ferimentos penetrantes tamponamento cardíaco pode acontecer em trauma contuso pode mas não é comum geralmente esse tipo de de de de quadro acontece em ferimentos penetrantes do tórax e não é qualquer ferimento penetrante pro ferimento penetrante causar tamponamento ele deve atingir o coração e os ferimentos que atingem o coração são cimentos que acontecem nesse quadrado aqui que a gente chama de zona de zidler cujos limites são limite superior uma linha horizontal que passa aqui no ângulo manúbrio external limite inferior uma linha uma linha horizontal que passa na altura da décima costela limite lateral direito

uma linha que passa aqui ao lado do externo à direita ou seja uma linha par external direita e o limite lateral esquerdo é uma linha que passa na na na na na linha axilar anterior do lado esquerdo sempre que você tiver um ferimento nesse quadrado aqui que é a chamada zona de zidler você vai ter que desconfiar de tamponamento cardíaco Você vai precisar investigar tamponamento cardíaco como eu trato o tamponamento tamponamento cardíaco é tratado através de toracotomia você abre o tórax do indivíduo acha ali a lesão cardíaca abre o saco pericárdico esvazia o sangue que

tá ali dentro rafia a lesão do miocárdio ou seja sutura a lesão do miocárdio que permitiu o sangramento para fora em direção ao saco pericárdico depois você rafia o saco pericárdico e essa é a cirurgia tá bom E se o paciente não tiver possibilidade de operar Riva eu tô com indivíduo ali num hospital secundário que não tem possibilidade de eu fazer toracotomia naquele momento o cara tá instável hemodinamicamente tem alguma medida que eu posso tentar de forma desesperada para salvar esse cara tem a gente chama isso de punção de Marfan Esse é o nome da

medida e consiste em você espetar uma agulha dentro do saco pericárdico tirar ali a agulha deixar um catéter dentro do saco pericárdico e através desse catéter você aspira o sangue que vai se acumulando no saco pericárdico qual é o problema essa é uma medida muito ineficaz eu chamo isso de enxugar gelo porque a medida que você vai tirando o sangue do saco pericárdico mais sangue se acumula ali porque você não resolveu a lesão da câmara cardíaca que tá permitindo que o sangue saia do ventrículo ou do átrio em direção ao saco pericárdico então fica um

enxuga gelo infinito até que você tira toda a volemia do cara e o cara morre por isso tratamento definitivo disso toracotomia vamos de questão paciente com 25 anos vtima de acidente motociclístico apresenta trauma contuso tóraco abdominal no local do acidente encontrava-se com pressão arterial sistólica de 90 m de mercúrio cardíaca de 120 por minuto durante o transporte para Hospital evoluiu com inconsciência queda de pressão arterial sistólica para 60 MM de mercúrio e aumento da frequência cardíaca para 140 apresenta distensão de veas cervicais e murmuro vesicular presente bilateralmente vamos vamos destrinchar essa questão que essa questão

é uma questão muito bonita que que esse cara tá apresentando sinais de choque prova para mim o cara tá ataque cárdico e esse cara tá francamente potên pois bem o que que o posso desconfiar aqui ou esse indivíduo teve um sangramento importante ou esse cara tem um pneumotórax hipertensivo ou então esse cara tem tamponamento cardíaco sangramento importante é uma possibilidade de diagnóstica aqui de jeito nenhum Como é que você sabe porque esse cara tem turgência jugular indivíduos com hipovolemia Nunca Jamais terão jugulares túrgidas pelo contrário jugular do indivíduo com hipovolemia ela fica murcha por quê

Porque esse cara não tem sangue circulando na veia Então não é hipovolemia que tá acontecendo aqui Então esse cara pode ter ou pneumotox hipertensivo a gente viu que cursa com turgência jugular ou então tamponamento cardíaco que a gente viu que cursa com turgência jugular esse cara tem murmúrio vesicular Normal murmúrio vesicular normal é característica de pneumotox hipertensivo Óbvio que não o pneumotox hipertensivo o murmúrio vesicular está ausente ou então francamente diminuído logo esse diagnóstico só pode ser de tamponamento cardíaco certo galera a gente tá chegando na finaleira aqui Infelizmente eu sempre adoro dar essa aula

para vocês mas esse tópico aqui não é menos importante que os outros a gente vai falar aqui rapidamente sobre choque o que você precisa saber na Essência para se dar bem nas questões de prova do revalida de forma ampassã quando a gente fala em choque no trauma existem basicamente quatro categorias de choque e a gente já viu duas delas quais são os tipos de choque podem acontecer no trauma a gente tem o choque do tipo hipovolêmico que é secundário a redução do volume efetivo circulante na prática o choque hipovolêmico é o choque hemorrágico o cara

sangrou tem menos sangue circulando ali nas eias ele desenvolve um quadro de choque a propósito vocês sabem o que significa choque choque é um estado de má perfusão generalizada simples assim quando não chega sangue a contento nos tecidos do indivíduo ele está em choque Esse é essa a definição choque hipovolêmico É de longe a causa mais importante de choque no trauma principal causa de choque no trauma é sangramento entretanto apesar de ser a principal não é a única a gente já viu que existe um outro tipo de choque que a gente chama de choque obstrutivo

que quando você tem uma obstrução de chegada de Sangue ao ventrículo direito isso habitualmente acontece no tamponamento cardíaco onde você tem compressão ali dos átrios e também no pneum motorx hipertensivo onde você tem distorção das vias cava impedindo a chegada de Sangue ao coração outro tipo de choque no trauma é o choque do tipo distributivo que habitualmente acontece secundário a traumatismo rack medular explicando rapidamente quando você tem lesões acima de T7 acima da da da da do sétimo nível da medula isso secciona parte das terminações simpáticas e essa secção simpática faz com que você perca

o tono simpático vascular o que promove uma vaso dilatação consequentemente diminuindo assim a resistência vascular periférica O que leva à redução da pressão arterial e Má perfusão generalizado e por fim a gente tem o chamado choque cardiogênico que é secundária falência da bomba cardíaca o cara que tem choque cardiogênico é o trauma que tem um é um cara que tem um trauma direto no coração tomou uma pancada no tórax aonde choque foi pro coração arrega sou a musculatura do miocárdio Esse é o cara que tem choque cardiogênico pois bem como é a apresentação Clínica E

como eu classifico o choque hipovolêmico daqui pra frente galera eu só vou falar de hipovolemia com vocês esqueçam choque neurogênico eh o choque distributivo um choque cardiogênico e choque obstrutivo eu já tratei as duas principais causas no trauma eu vou falar aqui de hipovolemia Por que Rivas porque essa é a principal causa de choque no trauma Essa é a principal causa de morte evitável no trauma e essa é também ou esse é também o principal tipo de choque que aparece na prova do revalida então é desse choque a gente vai tratar pois bem como se

apresenta o choque hipovolêmico a gente tem duas fases de apresentação Clínica do choque por hipovolemia a gente tem a a fase deita fase precoce e a fase dita tardia do choque hipovolêmico quando você falar precoce e tardia Rivas isso diz respeito a uma linha do tempo precoce é o que aparece antes e tardia é o que aparece mais tarde justamente isso as características precoces do Choque povolo incluem taquicardia palidez cutânea e diminuição da pressão de pulso e cuidado pressão de pulso não é a mesma coisa que pressão arterial pressão de pulso é um cálculo pressão

arterial sistólica menos pressão arterial diastólica é igual a pressão de pulso redução da pressão de pulso palidez cutânea e taquicardia são os eventos que acontecem logo no comecinho do Choque entretanto conforme a perda volêmica vai seguindo conforme esse indivíduo perde mais sangue surgem os elementos ditos tados do Choque que são a hipotensão e alteração do nível de consciência para ver hipotensão galera o cara tem que ter perdido pelo menos 30% de todo o sangue que ele tem circulando no corpo dele portanto a hipotensão não é um elemento que você nota de cara e fala pô

esse cara tá potência quando o indivíduo tá em potência é que ele já sangrou para um c e a alteração do nível de consciência pior ainda a alteração do nível de consciência acontece por m perfusão cerebral então o indivíduo tá tão hipotenso a ponto de não chegar sangue na mente dele e esse cara ter rebaixamento de nível de consciência se você tá vendo hipotensão e alteração do nível de consciência cara você tá diante de um choque grave e a gente vai discutir isso em detalhes a seguir então lembrem-se desse conceito galera a existência de mecanismos

de compensação como taac cadia e vasoconstrição permite que os níveis óc se mantenham normais mesmo quando as perdas de sangue atingem até 30% da volemia ou seja se o cara está hipotenso significa que ele sangou mais de 30% de todo o sangue que ele tem no Corpinho dele tudo bem outra coisa que vocês precisam conhecer Obrigatoriamente pra prova de vocês classificação de hemorragia ou classificação do Choque isso aqui também despen em prova aqui eu quero fazer um disclaimer com vocês existem duas classificações de choque que são amplamente conhecidas aí no brasilzão a fora a classificação

do Choque da nona edição e a classificação de choque da 10ª Edição em diante aí você fala pô Rivas classificação de choque da da nona edição não é mais a classificação de choque oficial desde 2018 não é verdade não não é verdade na verdade classificação de choque da 10ª edição ela incorporou e simplificou a classificação de choque da nona edição se vocês olharem a classificação a tabela de classificação de choque da 10ª edição ela não tem valor velho só tem um monte de seta do caramba e aí eu tenho uma notícia para vocês pro examinador

é muito difícil cobrar seta na prova eu até hoje nunca vi uma questão onde na alternativa tivesse setinha Justamente por isso a gente vai estudar e decorar a classificação de hemorragia da nona edição se você sabe essa classificação você também sabe essa porque são as mesmas a diferenç que nessa você tem valores numéricos que podem ser facilmente cobrados em prova e nessa você tem apenas setinhas que o examinador não consegue cobrar Então essa é a classificação que a gente vai discutir e toda vez que eu vejo uma tabela desse tamanho na tua aula cara vai

me dá uma Paura eu tenho vontade de fechar o vídeo e deitar meu cabelo calma você não vai precisar conhecer essa tabela inteira Você vai precisar conhecer alguns dados específicos dela e eu vou te mostrar isso o que você precisa saber a classificação do Choque hemorrágico vai de um a quatro quanto maior a classificação significa que pior é o sangramento veja só você sangramentos de classe um correspondem a hemorragias de até 750 ml Classe 2 750 a 1500 ml classe 3 1500 a 2000 ml e classe 4 maior do que 2000 ml O que que

você precisa decorar dessa tabela pra prova basicamente galera os principais parâmetros são esses dois frequência cardíaca e pressão arterial essas duas linhas eu preciso que você saiba não tem conversa vamos lá frequência cardíaca para choques de classe 1 abaixo de 100 batimentos por minuto choques de Classe 2 100 a 120 choques de classe 3 120 a 140 e e choques de classe 4 acima de 140 pressão arterial choques classe 1 normal choques Classe 2 normal choques classe 3 a pressão tá diminuída choques classe 4 a pressão também tá diminuída e agora presta atenção Olha só

o choque classe 3 significa uma perda sanguínea de 31 a 40% Ou seja você tá vendo diminuição da pressão arterial só quando esse cara já sangrou mais de 30% da volemia conforme eu disse para vocês anteriormente interessante né Essas duas linhas cara eu preciso que vocês decorem Obrigatoriamente as outras eu preciso decorar Rivas se você decorar melhor mas eu sei que a gente tá chegando aí na prova na tá no talo do tempo se você me fala não quero decorar essa tabela inteira me fala o que eu preciso decorar para conseguir acertar 90% das questões

frequência cardíaca e pressão arterial óbvio que você tem que saber o que cada uma tá relacionada Qual que é a frequência cardíaca da classe um da classe dois da classe TRS da classe qu tá bom gravem bem essa tabela porque agora a gente vai falar sobre uma coisa muito importante que vai envolver os conceitos da tabela de classificação de choque que é a abordagem do Choque hemorrágico isso aqui é disparado a coisa mais importante que vocês tem que conhecer pra prova do revalida como eu manejo o choque hemorrágico a gente faz a reposição volêmica no

choque hemorrágico através da obtenção de dois acessos venosos periféricos de preferência com calibre 18 gau ou maior agora o ponto que as provas gostam de cobrar não é mais esse perguntar isso é muito fácil o que as provas hoje querem saber e a prova do revalidas que inclui nisso é o que que você vai repor você vai dar sangue aí vai fazer protocolo de transfusão maciça É só cristaloide então vamos entender de uma vez por todas como é feita a reposição volêmica no tral o kls da 10ma edição em diante diz é o seguinte nos

casos de choque a reposição volêmica Inicial que você vai fazer é com cristaloide ou seja você vai fazer a reposição volêmica Inicial com ringer lactato ou soro fisiológico de que forma para adultos a gente administra 1000 ml de cristaloide aquecido e para crianças menores de 40 Kg 20 ml de cristaloide por kil de pelo e depois da reposição o que a gente vai fazer é avaliar a resposta Como assim Existem três tipos de resposta a reposição volêmica Olha só resposta número um é aquele paciente que estabiliza depois da reposição Você deu os 1 ml de

cristaloide para esse cara esse cara simplesmente normalizou frequência cardíaca e pressão arterial Beleza a gente chama isso de resposta completa à reposição a gente tem também o segundo nível de resposta que é chamada resposta transitória que que significa isso você repôs o volume esse cara Melhorou a frequência cardíaca Melhorou a pressão arterial mas depois ele volta a piorar quando você tem resposta transitória quase sempre significa que o sangramento está continuando e por fim a gente tem o terceiro e o pior cenário que é a ausência de resposta e aí você se pergunta por que que

eu preciso saber a classificação de respostas de acordo com a reposição volêmica porque isso vem pro nosso nosso próximo passo paraa nossa próxima etapa da reposição que é esse indivíduo vai precisar receber sangue haverá indicação de hemoderivados então vocês precisam conhecer Quais são as situações em que administração de sangue será necessária você vai repor sangue sempre que o paciente tiver hemorragia classe 3 hemorragia classe 4 respondedores transitórios a reposição volêmica que foi o que a gente acabou de discutir e não respondedores à reposição volêmica o próxima a próxima pergunta é Qual componente de sangue deve

ser reposto que que você repõe você vai repor plasma vai repor concentrado de hemácia vai repor plaqueta vai repor os três prestem atenção a gente tem no contexto de trauma dois tipos de reposição volêmica com sangue com hemoderivados a gente chama elas de reposição padrão e protocolo de transfusão maciça de que forma é feita a reposição padrão reposição padrão você dá concentrados de hemácia pro indivíduo que teve hemorragia você vai solicitar testes de coagulação e a partir dos resultados cas dos Testes de coagulação e hemograma você vai direcionar a reposição de fatores de coagulação e

também direcionar a reposição de plaquetas é assim então na na no tipo padrão você faz reposição com concentrado de hemácia e outros componentes do sangue ou seja plasma e plaqueta você vai repor de acordo com resultados de exame quando tá indicado esse tipo de reposição padrão cho classe 3 em todas as outras situações galera estará indicado o protocolo de transfusão maciça O que é isso você transfundir uma grande carga de hemoderivados especialmente de concentrados de hemácia mas o concentrado de hemácia não vai sozinho explica melhor isso protocolo de transfusão protocolo não transfusão maciça por definição

significa que você transfundo mais do que quatro concentrados de massa no prazo de 1 hora ou então mais do que 10 concentrados de massa no prazo de 24 horas isso é definição de transfusão maciça transfusão maciça é a mesma coisa que protocolo de transfusão maciça não é o que é o protocolo de trans transfusão maciça nos pacientes que a gente fazia transfusão maciça ou seja só a transfusão do concentrado de masses O que que a gente começou a perceber que esses pacientes morriam demais eles morriam por quê Por discrasia sanguínea esses caras morriam sangrando eles

não coagulam e a algum gênio teve a Brilhante ideia aqui é óbvio cara se eu tô repondo só concentrado de gem mácia significa que eu não tô repondo os outros elementos relacionados à coagulação então é óbvio que esse cara vai morrer por isso criou-se o protocolo de transfusão maciça que consiste em para cada concentrado de que você repõe você também repõe um plasma fresco congelado e um concentrado de plaqueta Essa é a ideia e por que que a gente faz isso para diminuir o sangramento para você não ficar repondo S massa você também repor a

plaqueta e os elementos de coagulação que também estão sendo perdidos ante a sangramento e quais são as indicações de protocolo de transfusão maciça pelo amor de Deus gravem isso pacientes com choque hemorrágico classe 4 pacientes com choque hemorrágico classe do ou TR com resposta transitória ou sem resposta de posição volêmica ou então pacientes com abcs score maior ou igual a 2 O que é o abc score é uma pontuação uma pontuação onde frequência cardíaca maior ou igual a 120 vale um ponto pressão arterial sistólica menor do que 90 menor ou igual a 90 vale um

ponto Pest positivo vale um ponto e ferimento penetrante vale um ponto Se a somatória aqui é maior ou igual a dois protocolo de transfusão maciça outra coisa que vocês precisam conhecer em relação a choque posição ou na verdade administração de ácido tranexâmico o ácido tranexâmico é um agente antifibrinolítico ou seja ele impede a fibrinólise ele impede a dissolução do coalo só que era muito isso aqui era não é muito utilizado em sangramento de ginecológico disfuncional aque sangramento terino louco lá que vocês conhecem melhor do que eu isso aí pois bem algum esperto chegou e falou

Pô Será que você administrar esse negócio numa vítima de trauma o cara sangra menos e consequentemente morre menos vou fazer um teste e aí através de um estudo chamado Crash 2 eles começ administrar ácido tranexâmico pros pacientes que tinham frequência cardíaca acima de 110 ou pressão arterial sistólica abaixo de 90 e o que que eles perceberam que esses pacientes começaram a morrer menos desde que essa medicação fosse administrada em até 3 horas depois do trauma Então qual é o lance sempre que você tem um trauma grave um indivíduo chocado você vai administrar ácido tranexâmico desde

que não tenham se passado mais de 3 horas depois do do trauma idealmente o mais correto é você administrar o ácido tranexâmico já dentro da ambulância Mas às vezes não tem você vai administrar no hospital desde que não tenha se passados 3 horas depois do trauma e de que forma administro o ácido tranexâmico você dá 1 g para correr intravenoso em 10 minutos e depois você deixa mais 1 g para correr em bomba de infusão contínua nas próximas 8 horas vamos ver como isso já apareceu em prova paciente de 22 anos de idade foi trazido

pela ambulância do suporte do Sam até o Pronto Socorro de hospital terciário foi realizada a função de dois excessos venosos periféricos coletas de exam laboratoriais de urgência sasem vesical após a infusão de 2000 ml de solução cristala aquecida o que está errado a gente deveria ter reposto só 1000 ml houve resposta transitória do Estado hemodinâmico paciente mantendo uma apa de 9x 6 e cardíaca de 118 na avaliação primária abcde além da pesquisa do local de sangramento interno com exam de imagem qual a próxima conduta que esse paciente merece Então olha só um paciente chocada asso

com resposta transitória a reposição volêmica isso por si só já indica o quê paciente que tá chocado e tem resposta transitória protocolo de transfusão maciça esse cara precisa de protocolo de transfusão maciça que mais pode beneficiar esse indivíduo no contexto de sangramento administração de ácido tranexâmico Olha só o gabarito restringir a infusão de cristaloide iniciar a transfusão precoce de hemocomponentes em protocolo de transfusão maciça eu adicionaria aqui e além disso fazer ácido tranexâmico certo Galera Era isso que eu tinha para trazer para vocês Foi uma satisfação estar aqui dando essa aula eu espero de coração

que vocês tenham um desempenho sensacional nessa prova e eu garanto para vocês vai ter questão de trauma e vai ter questão de cirurgia pediátrica se não tiver pode me chamar no Instagram mas vai e quem assistir essa aula tá na frente de muita gente aí beleza Olá pessoal tudo bem com vocês bom vamos dar continuidade aqui a nossa A Hora da Verdade parte dois de cirurgia geral tá uma aula um pouquinho mais extensa aqui mas é uma aula de cirurgia que a gente reservou aqui onde nós vamos discutir os temas mais cobrados nas últimas provas

aí do revalida Então nós vamos falar um pouquinho hoje de trauma e abdômen agudo então assim não tenho dúvida que dessa aula aqui de hoje vai sair questão tanto de trauma quanto abdom agodo e você vai lembrar de mim na hora que esver respondendo aquela questão então presta bastante atenção gente eu vou deixar eu gosto muito de deixar a minha aula um pouquinho mais prática tá contando um pouquinho na minha experiência então você você tem que lembrar disso Disso disso como é é uma aula de revisão eu vou focar aqui nos pontos mais importantes que

você não pode deixar de de lembrar aí pra sua prova certo então Lembrando que nosso aqui não na verdade tá errado é dois tá a nossa programação do revalid vai ter hora da verdade vai ter Premonição vai ter revisão de vestra vai ter aposta para as questões discursivas então assim tem um cronograma muito extenso tá que a gente quer muito que você vá muito bem na sua prova certo bom bora começar Então tá em relação a estatística como eu falei tá trauma tá aqui ó trauma e abdômen agudo são os temas mais cobrados de hoje

que a nossa aula ali específica da cirurgia uma aula um pouquinho mais exena para ficar bem aí na sua memória tá lembrando que de trauma o que que mais cai aquele a parte de atendimento Inicial O abcd do ateliers tá cai muito trauma torácico e cai muito trauma abdominal e pélvico que é o nosso foco da nossa aula hoje Dr riv já falou com vocês sobre atendimento inicial a trauma já falou sobre trauma torácico e a gente vai focar aqui hoje sobre trauma abdominal e pélvico e alguns outros traumas como traumas cervical trauma de membros

inferiores trauma vascular Mas o foco aqui principal trauma de abdômen pelvic que é um tema que o revalida ama ama ama de paixão Vamos falar um pouquinho também sobre abdômen agudo tá lembrando que abdômen agudo inflamatório onde entra apendicite diverticuli colti os ites da vida tá eh o abdômen agudo tipo de abdômen agudo mais cobrado pela rarid nep seguido de abdômen agudo obstrutivo depois vem um pouquinho de abdom Udo perfurativo vascular e hemorrágico certo então bora falar um pouquinho sobre trauma abdominal é pélvico quando a gente fala de trauma abdominal e pélvico a gente tem

que lembrar que a gente tem duas grandes categorias né o trauma abdominal fechado aquele por porrada né agressão física acidente de trânsito queda de altura e o trauma por fermentos tá por ferimentos penetrantes ou seja ferimento por arma branca faca estilete ou ferimento por arma de fogo tá espingarda 12 eh pon 40 o que você quiser tá arma de fogo e aí dependendo do mecanismo do trauma você pode imaginar aí qual que é o órgão mais lesado certo então assim se a se tivermos um paciente foi vítima de um trauma abdominal fechado por agressão por

acidente de trânsito Qual é o órgão mais lesionado tá aqui Basso com 40 a 55% do dos casos seguido de fígado e intestino delgado se for um trauma abdominal penetrante por arma de fogo o intestino delgado tá 50% é o que eu sempre falo quando eu vou atirar em alguém quando eu vou pras aulas de tiro tá aonde a gente mira a gente mira na cabeça ou na barriga no meio da barriga tá o que que tem no meio da barriga intestino delgado por isso que ele é o órgão mais atingido nos ferimentos por arma

de fogo tá se você for ruim de Mira a gente pega muita gente que é ruim de Mira não vai acertar o centro da barriga vai acertar o quê um pouquinho para lateral que que tem ali moldando o intestino delgado o Colon por isso o Colon tá aqui é o segundo órgão mais atingido nos ferimentos penetrantes por arma de fogo no abdômen depois nós temos nosso querido fígado já no trauma por arma branca tá por faca o fígado é mais acometido seguido de intestino delgado seguido de diafragma certo bom eh isso pode que em prova

muito pouco provável porque r l Inep tá não vai te perguntar assim ah qual é o órgão mais lesado no trauma abdominal fechado jamais tá ele gosta de casos complexos aqueles casos clínicos enormes paciente estável instável Qual o exame eu vou pedir Qual a minha conduta opera não opera tratamento conservador então assim não vai ter questão direta perguntando assim ah o paciente que foi vítima de queda de altura qual que é o orgão mais alesado não mas se você já pode imaginar tá e como eu falei como Bass e fígado são os orgos mais lesados

ali no trauma abinal contuso é o que mais cai em prova tá então assim é para por isso que precisa saber tá por isso que precisa saber eh escala de classificação do trauma tanto do trauma hepático como do trauma esplênico quanto do trauma eh renal que esses três são os mais comuns e os que mais costuma ser cobrados em prova certo bom esse slide aqui eu vou jogar a tela cheia para vocês isso aqui vocês tem que saber de cor e salteado tá porque com isso aqui você vai conseguir resolver a grande maioria das questões

que são o qu as indicações de laparotomia diante de uma vítima de trauma abdominal fechado tá agora vamos dividir aula trauma abdominal fechado trauma abdominal penetrante Então vamos começar aqui pelo trauma abdominal fechado quando eu tenho que operar o paciente porque isso que é importante o importante é você atender um paciente saber não esse paciente ele é cirúrgico eu preciso operar ele correndo voando agora que ele precisa deente cirúrgico ou não esse paciente eu posso ter uma conduta conservadora porque é isso que o Inep quer que você revalidando aprenda você pode atender um paciente vítima

de trauma numa OBS e tipo assim você não tem recurso você não é o cirurgião de plantão você não tem cirurgião no plantão e às vezes você tem que transferir o paciente tá então é um paciente que eu posso ter uma conduta conservadora não preciso sair correndo desesperado tentando transferir ou não tá é um paciente que realmente precisa ser operado eu preciso de um cirurgião agora imediatamente eu preciso transferir esse paciente o quanto antes então você tem que saber essa conduta certo bom então vamos lá então Quais são as indicações de cirurgia imediata ou seja

laparotomia imediata na vítima de um trauma abdominal fechado tá aqui se o paciente já chegar com dor e irritação peritonial o que que é irritação peritonial sinais de peritonite tá descompressão bsca dolorosa positiva eh contratura muscular involuntária o vai descrever lá lá lá na no caso de clínica Ah foi vítima de acidente de trânsito chegou com descompressão brusca dolorosa Positiva em todos os quadrantes ou na fon lía direita ou na fon lía esquerda tem sinal de peritonite o paciente já tem indicação de tratamento cirúrgico tá Independente de exame complementar não é para perder tempo de

no exame complementar não é é para fazer Fest não é para fazer lavado não é para fazer tomografia tá paciente tem peritonite é mesa é centro cirúrgico então não perca seu tempo fazendo nenhum outro exame complementar Beleza beleza bom se o paciente não tem peritonite aí eu tenho que partir para exames complementares Quais exames eu posso pedir aí vai depender de uma coisinha muito importante que eu vou falar aqui a aula inteira que é a estabilidade do paciente é o estatus fisiológico o estatus hemodinâmico do paciente tá Então dependendo do paciente se ele está hemodinamicamente

estável ou instável eu vou pedir determinado exame certo então se tiver por exemplo aqui como eu coloquei paciente instável com fash ou lavado peritonial Positivo tá que que eu faço com esse paciente tá aqui trauma abdominal fechado paciente instável Eu Vou solicitar o quê feche coloquei bem de vermelhão aqui ó o ou lavado peritonial diagnóstico é um ou outro não é os dois tá E hoje em dia gente feste a gente põe um lavado ali porque ainda tá no ats mas é um lavado ele é muito pouco utilizado eu sou velho de guerra da cirurgia

eu cansei de fazer lavado peritonial e até assim eu eu gostaria muito de ensinar paraos meus residentes a fazer lapado peritonial diagnóstico tá porque na minha época o Fest existia mas não era tão difundido hoje gente o Fest tem quase na grande maioria do serviço mas às vezes você vai para um buraco aí sabe uma velocidade pequenininha que não tem o fash positivo Mas você tem que saber fazer um lavado Tá então vamos lá paciente tá instável hemodinamicamente quando eu tenho um paciente instável eu não quero tirar ele da sala de emergência não vou tirar

ele da sala do trauma por isso eu tenho que realizar exames complementares na sala de trauma por isso que eu falo faço o fash na sala de trauma por isso que eu faço o lavado peritonial diagnóstico na sala de trauma qualquer um dos dois vindo Positivo já vou te explicar o que que é o positivo esse paciente vai para cirurgia tá paciente Av com fé ou lavado tá positivo paciente tem indicação de tratamento cirúrgico tá aqui certo bom que que é o fash tá passando rapidamente o tração focado no trauma o Fest vai examinar basicamente

quatro janelas tá primeira janela nesta sequência bonitinha aqui mesmo primeira janela saco pericárdico tá o que que eu vou procurar no saco pericárdico se o paciente tem emop pericárdico e possível tamponamento cardíaco lembra tamponamento cardíaco Dr R certamente falou com vocês é causa de instabilidade hemodinâmica tá é um choque obstrutivo paciente tem um choque obstrutivo tá lá chocador você faz um fch e encontra ali um hemopericárdio encontra um tamponamento cardíaco você tem dampo naquele coração então a primeira coisa a primeira janela do Fest é a janela pericárdica segunda janela aqui espaço de Morrison que nome

bonito espaço de m espaço hepatorrenal terceira janela espaço espleno renal e a quarta janela tá lá na pelv fundo de saco de Dumas certo depois veio o efes que é o fch estendido onde foram acrescentadas as duas janelas a quinta e a sexta janelas torácicas tá aqui quinta e sexta janela torácica à procura de pne motores e emotes beleza beleza Olha aqui que bonitinho Eu tenho algumas imagens para vocês essa primeira figurinha aqui é um Fest Positivo tá Por que que é um Fest positivo porque aqui eu tenho fígado aqui eu tenho rim tá vendo

esse pretinho aqui no meio Zinho entre fígado rim tá esse preto é líquido livre Então guardem isso tá se a gente não é ultrasonografista nem nada mas o preto a imagem escura quer dizer que tem líquido livre na cavidade o paciente foi vítima de trauma abdominal fechado líquido livre até que se prov ao contrário é o quê sangue certo então é um lavado PR digo é um fash positivo aqui nessa segunda imagem tá mesma coisa é um fígado e um ruim tá bem escuro tá ruim de ver mesmo mas é um Fest negativo aqui eu

tenho uma bexiga tá vendo esse pretinho aqui é líquido Tá mas é um líquido dentro da bexiga se eu tivesse um F Positivo na reg regão pélvica eu teria um pretinho aqui ó onde tá vindo a minha canetinha eu não tenho esse pretinho então aqui também é um Fest negativo certo então guardem isso porque virem Mex cair em prova não falando que o paciente tem Fest positivo e negativo mas pode cair ultrassom e você tem que saber identificar se aquele ultrassom ele é um ultrassom positivo ou um negativo tá diante de uma vítima que tá

instável Então olha só olha esse aqui ó você não tenha dúvida Olha o pretão n é nem pretinho ó tá cheio de líquido livre enter o Rim e o fígado certo então se eu tenho um paciente instável de novo com Fest positiva a minha conduta é laparotomia exploradora certo agora se eu tenho um paciente que tá estável estável pressão boa pulso bom não tá at que C nada disso e ele tem um Fest positivo que resolveram fazer um Fest porque não precisava ter feito Fest com um paciente estável Ah tô lá com meus residentes Ah

vamos aprender Vamos aprender a fazer um Fest aqui chamei fiz o Fest Olha o Fest foi positivo mas a pressão do paciente tá lá ó 12x 8 uma frequência cardíaca de 88 tá um pouquinho agitado Tá mas tá bem tá que que eu faço com ele vou operar não tá no paciente estável com Fest Positivo eu vou fazer o melhor exame tá que é a tomografia de abdômen tomografia de abdômen sim é o melhor exame na vítima de trauma faz em todo mundo não por quê Porque eu preciso eu necessito tá de estabilidade hemodinâmica eu

não posso girar um paciente da sala de emergência da sala de trauma e levar pro Tom tomógrafo tá eu só posso se ele tiver o quê estável hemodinamicamente beleza a tomografia é o melhor exame porque ela vai me identificar o quê se o paciente tem líquido livre e se esse líquido livre é decorrente de uma lesão em determinado órgão é a tomografia que vai me falar não o paciente tem uma lesão esplênica paciente tem uma lesão hepática é grau um é grau dois é grau trê eu posso ter conduta conservadora sim ou não tá é

a tomografia que vai me mostrar as os órgãos retroperitoniais inacessíveis ao Fest e inacessíveis ao pretal diagnóstico então é o melhor exame na vítima de trauma sim faz em todo mundo não porque eu dependo se o paciente está estável ou não beleza bom então de novo paciente instável fecha o lavado positivo laparotomia se o paciente estiver estável hemodinamicamente exame de escolha tomografia com contraste endovenoso tá então falamos da peritonite falamos do Fest do lavado e aí tá se o paciente tá está ele vai pra tomografia se a tomografia me mostrar pneumoperitônio ou retr pneumoperitônio o

que que isso significa fica pneumoperitônio ar dentro da cavidade Ret pneum peritônio ar no Ret peritônio significa perfuração de visera ucca intraperitoneal ou perfuração de viscera ucca no retroperitônio tá qualquer uma dessas alterações tem indicação de tratamento cirúrgico imediato olha aqui algumas imagens aqui eu tenho pneumoperitônio tá aqui eu tenho um retr pneumo peritônio por que que eu sei que essas duas imagens é retro pneumo porque tá do ladinho do rim o rim não é o órgão retroperitonial não tá lá atrás nas costas tá e eu tenho esse ar tá o pneum peritônio Eu Assim

como líquido eu vejo como alguma coisa preta na tomografia então aqui eu tenho pneumo peritônio e aqui eu tenho o retr pneum peritônio tá E aí eu tenho que pensar Ah se eu tenho um retr pneum peritônio Qual órgão provavelmente foi lesado do oden por qu segunda e terceira e quarta porções duodenais são o quê retroperitoniais a primeira porção que é aquela da úlcera péptica perfurada ela é Inter peritonial Por isso que a úlcera péptica perfurada que é mais comum no bubo denal que é a primeira porção paciente tem o quê pneumoperitônio paciente não tem

úlcera na segunda na terceira na quarta porção doal tá é muito difícil normalmente é na primeira porção tá então se tiver um retr peneo peritônio a minha principal e pós diagnóstica vai ser um trauma duodenal poderia ser também um trauma colônico porque as paredes posteriores tanto do ascendente quanto do Colon descendente também estão aonde no retroperitônio Beleza bom passamos pela perfuração de vcera UCA tá evidência de ruptura diafragmática Então se o paciente eh tiver eh ruptura de diafragma também tem indicação o que que seria uma evidência de ruptura diafragmática é quando eu faço algum exame

radiológico seja um raiz x seja uma tomografia e eu estou vendo que vías da cavidade abdominal dentro do tórax quer dizer que o diafragma rompeu e as coisas estava dentro da barriga subiu pra cavidade torácica Então olha só aqui algumas imagens essa imagem aqui é da USP ó ó o fígado dentro da cavidade torácica direita olha aqui ó alcea intestinal dentro da cavidade torácica esquerda olha aqui o Rai x aqui um Rai x Normal normal que eu digo assim sem contraste aqui um Rai x contrastado mostrando que o estômago subiu para dentro da cavidade certo

isso aqui é evidência que o diafragma rompeu e entrou herou e estruturas da cavidade abdominal e foi para dentro do torx isso é indicação de tratamento cirúrgico eu preciso reduzir esse conteúdo e fechar o diafragma que mais se o paciente tiver sangramento gastrointestinal persistente aquele paciente que eu posso ver o que vomitando sangue com hematemese aquele paciente que eu passa uma sonda nasogástrica por algum motivo eu vejo uma uma sangue em bastante quantidade é aquele paciente que eu faço um toque retal e vem sangue em dedo de luva tá esse paciente também tem indicação de

tratamento cirúrgico e tomografia que me mostra uma lesão do trato gastro intestinal que geralmente vouver por pneo peritônio líquido livre na cavidade sem a uma lesão de vía maciça ou o paciente que apresenta uma lesão de bexiga intraperitoneal ou um paciente que apresenta o quê lesão paren comatosa Grave por exemplo lesão hepática lesão esplênica grave grau C grau qu ou lesão de pedículo renal isso aqui tudo tem indicação de tratamento cirúrgico tá eh eu sei que ISS aqui é um pouquinho difícil mas a gente vai quando você for falar das lesões específicas de bexiga lesão

de rim lesão de fígado de B vocês vão entender melhor certo mas guardem isso aqui gente se o paciente tem qualquer uma dessas coisas o paciente tem indicação disso aqui ó Lapa tá laparotomia exploradora são indicações é cirurgia aberta convencional não é indicação de laparoscopia tá esse aqui é indicação do ateli tá é laparotomia cirurgia aberta convencional mediana acesso rápido à cavidade acesso Ampla cavidade e com pouco sangramento certo claro que se eu ten um paciente instável a gente tem que seguir aquele protocolo do abcde a gente faz toda a reanimação do paciente com ring

lactato 1000 ml solução aquecida transfusão sanguínea precoce principalmente os pacientes que T choque classe TR classe 4 ácido tranexâmico e laparotomia mediana no meião da barriga certo isso tudo que vocês aprenderam com professor rivos eu ten certeza certo e olha só como pode cair em prova tá aqui é uma questão do SUS vocês vão ver que ao longo da da nossa aula eu não trago só a questão do revalida Por que que eu não vou trazer só questão do revalida porque revalida não vai repetir questão já caiu uma vez que graça tem eu fi ah

caiu o ano passado uma questão de trauma de uretra caiu realmente não sei se foi trauma de uretra ou trauma de bexiga eu não trouxe essa questão porque o revalid não vai repetir Então a gente tem que mostrar que Como pode cair de uma forma diferente tá e a prova do SUS a prova da USP a prova da suce do Ceará ela tem elas têm características muito semelhantes à prova do revalida são provas com grandes casos clínicos uns casos muito bem detalhados que vai te perguntar conduta e a prova do SUS é bem assim Então

olha só como pode cair em prova vou passar rapidamente pelo enunciado então era um vozinho aqui vozinho de 66 anos na verdade um tiozinho não éa tão vozinho assim foi assaltado foi agredido com taco de madeira atendimento inicial a via aérea tava pérvia ventilação diminuída na base do órix esquerdo é um paciente que tá chocado repare que tem uma frequência cardíaca de 138 uma pressão arterial de 70x 30 tem escoriações na barriga e tem muita dor a palpação o fash feito logo na chegada mostrou que fina lâmina de líquido no espaço subfrenico esquerdo ou seja

é um paciente chocado com fch positivo certo Bora lá foi feita a reanimação com 2 l de solução Cristal deve ser uma questão antiga porque realmente antes de 2018 a recomendação do atelies era fazer 2000 ml de solução Cristal atualmente é 1000 ml de Ring lactato e foi feito a reanimação volêmica com dois L ah o paciente continuou não melhorou a condição hemodinâmica ou seja continuou chocado ele está consciente não sei como né normalmente paciente tem um certo rebaixamento do nível de consciência Mas tudo bem em Glasgow 15 radiografia de Tx mostra fraturas de arcos

costais inferiores 10ma e 12º aros costais do lado esquerdo sem derrame pleural além de receber sangue esse paciente deve o quê Tá um paciente chocado com fér positivo tem líquido livre na cavidade tá do lado esquerdo associado a uma fratura de axos costais inferiores por isso o que eu tenho que pensar lesão esplênica gente tá aquilo que eu falei eh numa vítima de um trauma abdominal contuso Qual é o órgão mais lesado Basso tá tá perguntando isso não mas você tem que suspeitar que é um trauma esplênico por quê Porque o líquido livre tá do

lado esquerdo e ele tem fraturas de aves costais a gente tem que lembrar queixa deixar minha canetinha aqui o basson tá aqui olha os axos costais envolvendo ele do lado esquerdo mesma coisa o fígado se o paciente tiver uma uma fratura de axos costais do lado direito que tá envolvendo o fígado que que eu tenho que pensar um trauma hepático Tá bom mas não é isso tá perguntando a questão que que eu faço com esse paciente laparotomia tá tá aqui ele deve ser operado imediatamente gabarito da questão letra A bom e agora a gente vai

partir poros ferimentos penetrantes por faca ou por arma de fogo mesmo raciocínio Tá qual é a indicação de tratamento cirúrgico nesses pacientes Então bora lá se o paciente tiver um ferimento por arma de fogo com trajeto transperitoneal ou seja cruzou a barriga atravessou a barriga não tem para onde fugir gente dificilmente o paciente vai tomar um tiro na barriga e não vai pegar nada não tem como vai pegar intestino delgado vai pegar fig alguma coisa Vai pegar qual é o órgão mais mais comumente lesado é o intestino delgado Mas independente se entrar aqui na parede

anterior mesmo que não tenha orifício de saída alguma coisa pegou esse paciente tem que ser operado mas quando eu digo assim ah o paciente tomou um tiro tem um ferento para arma de fogo objeto transperitoneal quer dizer que se ele tomar um tiro nas costas e sair na frente o que que acontece atravessou a barriga os paciente precisa ser operado mas às vezes eh ele tomou um tiro nas costas e parou ali na coluna paciente chegou chegou até plégico não necessariamente entrou eu não sei se atravessou não sei porque não tem un fício de saída

eu f eu vou tomograf o paciente e vou ver que o préo tá no meio lá da da coluna ou o pré tá na na musculatura paravertebral e não entrou Tá então não é ainda um trajeto transperitoneal mas na grande maioria dos casos que paciente tomou um tiro no abdômen tá na grande maioria o paciente vai ser cirúrgico beleza bom agora pensando mais assim no no ferimento por arma branca Olha só paciente que tá instável hemodinamicamente tomou uma facada na barriga tá chocado de onde tá sangrando da barriga paciente chegou viceral tomou uma facada na

barriga chegou com as alças para fora o intestino o epip qualquer coisa que seja para fora tá eh uma solução de continuidade aqui na pele e tem exposição é evisceração o paciente também tem indicação de tratamento cirúrgico tá e pensando no ambiente pré-hospitalar cheguei lá na na cena do crime né eh paciente uma facada na barriga Pensa num Resgate atendendo esse paciente tô falando isso porque eu já vi questão caindo assim e o paciente tá lá e viceral tem alça de intestino para fora Qual que é a sua conduta pegar comessas estéreis tá se conseguir

soro fisiológico morno vai cobrir aquele ali delicadamente e transportar O paciente então nada de tentar com seu dedinho mesmo que seja com a luva estérel reduzir o conteúdo que tá aí vicado o paciente vai ter que ir para ambiente hospitalar e esse paciente vai ter que ser operado então o que você faz como atendimento inicial no ambiente pré-hospitalar é proteger aquelas alças tá com compressa estéreo e solução molhar com a solução fisiológica de preferência aquecida a gente tem que lembrar que na vítima de trauma a gente tem que fazer o quê prevenir hipotermia que faz

parte da criade letal Calma que eu vou chegar lá bom então rização também é indicação de tratamento cirúrgico paciente tem irritação peritonial DB positivo contração muscular involuntária paciente tem sangramento do trato gastrointestinal ou sangr do trato gito urinário todos esses pacientes vítimas de trauma penetrante T que ser operados entenderam bom E se o paciente tomar uma facada na barriga e não tem nada disso tá estável não tem vicera não tem peritonite não tem matse não tem sangue no toque retal não tem nada disso que que eu faço com ele tá vou mandar para casa também

não não exagero mas precisa operar nem sempre presta atenção aqui nesse fluxograma aqui tá eh então se eu tiver um paciente vítima de ferimento penetrante no abdômen e aqui ó na parede anterior que que é a parede anterior na frente da barriga se o paciente tomar uma facada aqui na frente da barriga qual que é a minha conduta Bora lá se o paciente está chocado com peritonite ou evic já falei para vocês ele vai para laparotomia certo os pacientes Não tem nada disso não tá chocado tá evado tá que que eu vou fazer exploração local

da ferida o que que isso significa tá muito bonitinho você vai lá sepsia antisepsia vai lavar sua mão e vai anestesiar o local e vai colocar o seu dedinho fazer uma exploração digital para saber se aquele instrumento pfar cortante Olha que bonito é assim que a gente fala na medicina é legal mas para saber se aquela faca tá penetrou na cavidade e quando eu digo penetrou na cavidade é se violou o peritônio parietal ou seja atravessou o peritônio Petal aí sim eu teria um ferimento penetrante então aeps anestesia local exploração digital para saber se penetrou

ou não penetrou se não penetrou às vezes pegou a pele subcutâneo até deu uma triscado ali na aponeurose mas no peritônio tá fechadinho tá conduta sutura o ferimento ó tchau pro paciente é aut hospitalar eu não preciso nem manter esse paciente internado uma vez que que o instrumento nem penetrou na cavidade abdominal Concordo Tá então se não tiver penetração na cavidade tá após a sua confirmação com a exploração digital esse paciente a gente vai de aut hospitalar beleza primeiro ponto é isso tá aqui exploração negativa alta mas e se eu explorei lá e realmente meu

dedinho entrou na barriga tô até sentindo ali umas alças de intestino precisa operar não eu cansei de operar gente porque eu sou Vel da cirurgia a gente operava todo mundo que que acontecia era um monte de laparotomia Branca tá branca que eu digo não terapêutica a gente abr esses pacientes e não tinha nenhuma lesão justamente para diminuir essa incidência de lá branca de laparotomias não terapêuticas a gente pode fazer o quê a gente explora se tiver penetrado e o paciente tiver bem estável sem peritonite n nada eu vou internar esse paciente vou observar ele por

24 horas então seguindo o nosso fluxograma interno se vi positiva ou mesmo ficar na dúvida e vou observar observar como exame físico seriado tá vou e colher HB HT hematox hemoglobina hemograma a cada 8 horas se nesse meio tempo o paciente evoluir com peritonite instabilidade hemodinâmica lá parot tamb não tem nem para onde pensar não se o paciente evoluir com queda do HB importante maior que que três ou leucocitose ou ele vai para Lapria ou eu posso solicitar exames complementares como uma tomografia um lavado peritonial diagnóstico se o paciente passar liso aqui ó 24 horas

sem dor sem peritonite sem alteração no hemograma você vai dar comida dieta e aut hospitalar tá então resumindo não é porque o ferimento penetrou não é porque o instrumento penetrou na cavidade violou o periton Petal que todos os pacientes têm indicação de tratamento cirúrgico as indicações estão aqui tá E isso aqui você precisa decorar beleza bom isso aqui é conduta para ferimento penetrante na parede anterior do abdômen agora se o paciente tomar uma facada nas costas como está aqui na figurinha ou no flanco tá ferimentos penetrantes no flanco ou no doso desde que o paciente

não tem indicação de laparotomia Ou seja aquele paciente que não tem peritonite ele não vai ter viceral que dificilmente vai ter vicera aqui pro doso é um paciente que não tem estabilidade hemodinâmica um paciente que não tem sangramento do trato gastrointestinal então nesses casos eu vou fazer o qu de exame tomografia com duplo contraste ou com triplo contraste o que que isso significa duplo contraste é contraste por via oral e contraste endovenoso tripl contraste via oral endovenoso e via retal beleza guardaram isso se o ferimento for no doso ou no flanco Eu não exploro eu

peço tomografia Por que professora que eu não posso explorar gente põe a mão nas suas costas põe a mão no seu Franquinho aqui a musculatura é muito muito espessa tá então e a gente tá caindo direto no retroperitônio então é mais difícil a gente ter confirmação que penetrou ou não Tá então por isso que os ferimentos no doce no flanco a gente pede o quê tomografia tomografia vendo negativa deixa esse paciente internado e observa certo Olha só agora eu trouxe uma questão do revalid nep Não lembro nem de que er uma questão antiga se eu

não me engano é uma questão de 2015 Olha só 23 aninhos foi assaltado saindo da fa udade sofrer ferimento por arma branca na parede abdominal anterior há 30 minutos então na frente da barriga Bora lá foi levado pelos colegas pro pronto de Socorro ele está assintomático e como o local era pouco iluminado ele não viu o tamanho da faca isso aqui não muda nada no exame fís que o paciente tem um ferimento inciso horizontal de 2,5 cm na região hipogástrica de cerca de 3 cm à direita da linha Alba apresentando mínimo sangramento dor abdominal apenas

no local do ferimento sem sinais de irritação Olha só um paciente bonitinho estável uma pressão de 120 por 80 uma frequência cardíaca de 92 as mucosas estão normocoradas o tempo de enchimento capilar está normal qual seria a conduta adequada a ser tomada então recapitulando paciente Zinho 23 anos jovem tomar uma facada na barriga que é na região hipogástrico na frente paciente tá redondinho Quando eu digo Redondo ele tá ótimo ou seja estável sem peritonite sem feração sem nada tá que que eu faço com ele explor exploração local desse ferimento tá se não penetrou na cavidade

sutura e alta se penetrou interna e observa certo gabarito da questão tá aqui na letra C ó realizar a exploração local do ferimento da parede e definir a conduta de acordo com a presença ou não do peritônio parietal entenderam já nessa questão aqui ó sexo masculino 35 anos ferimento por faca na barriga tá lusto estável sem irritação com queixa no de dor no ferimento ferimento aonde flanco esquerdo esquerdo de 3 cm paciente englas igou 15 então paciente chou uma facada no flanco esquerdo ferimentos penetrantes no flanco esquerdo desde aqui não tenho indicação de laparotomia o

que que eu faço tomografia de abdômen com duplo ou triplo contraste gabarito tá aqui na letra a tomografia de abdômen com triplo contraste aqui Colocou triplo mas poderia ser duplo também contraste via oral venoso e via retal certo bom e quando a gente fala que é a sobre trauma tórico abdominal apenas eu vou recapitular aqui o que que é importante você saber primeiro você definir qual é a região tórico abdominal Então como o próprio nome disse é um meio termo ali pega um pouquinho do tórax pega um pouquinho do abdômen então presta atenção aqui vou

pegar os maminhas aqui e vou passar uma linha imaginária e na altura dos Mamilos então o limite superior da região tórica abdominal é na linha intermamilar o limite inferior é no rebordo costal posteriormente é o mesmo raciocínio reboto costal só que o limite superior seria o quê a Ponta das escalas tudo que tem aqui nesse meinho aqui ó anterior e posterior é região tórico abdominal o que que isso quer dizer quer dizer que ferimentos penetrantes principalmente que aí assim que cai em prova pode ter lesão na cavidade torácica pode ter lesão na cavidade abdominal e

principalmente pode ter lesão no que divide o tórax do abdômen que é o diafragma certo então o que que é importante você saber aqui entr uma tórico abdominal Normalmente quando cai em prova é ferimento penetrante Então vai falar lá ah foi vítima de ferimento penetrante no sétimo espaço intercostal tá porque a gente tem que lembrar que o mamilo a linha mamilar é quarto espaço intercostal e aqui o rebor do costal 10 10 primeiro por aí certo então se o paciente tomar uma facada ali no oitavo no quinto no quarto no sexto espaço intercostal isso é

tó abdominal Então pode ter lesão torácica pode ter lesão abdominal e diafragma o mais importante é eu descartar se esse paciente aqui tem lesão diafragmática Então se o paciente tem um ferimento penetr regão T abdominal e tem aquelas indicações de laparotomia Ou seja é um paciente instável é um paciente com peritonite não tenha dúvida Lap o paciente laparotomia exploradora e pela laparotomia eu vejo se ele tem lesão de diafragma e vou fazer a correção agora se o paciente não tem indicação de tratamento cirúrgico imediato no ferimento penetrante tórico abdominal eu faço uma tomografia eu não

encontro nada tá o paciente mesmo assim el pode ter lesão diafragmática o diafragma é um músculo muito fininho é como se fosse um carázinho Ele é bem bem fininho e numa primeira tomografia eu não vou ver alteração então nestes casos é obrigatório você excluir que esse paciente tem lesão de diafragma como por laparoscopia Tá então vamos lá resumir timidamente se o paciente foi vítima de ferimento penetrante na região tórico abdominal ele tem indicação de cirurgia imediata lá para otomia lá eu faço o diagnóstico se o paciente tem ou não lesão de diafragma agora se o

paciente não tem indicação de cirurgia imediata eu faço uma laparoscopia diagnóstica a laparoscopia vai me dar o diagnóstico de uma lesão diafragmática bem como o tratamento pela laparoscopia eu vou lá e vou dar uns pontos no diafragma Beleza então olha só como pode cair em prova se eu não me engano o nep nunca cobrou isso mas Vira e Mexe vejo questão de prova 23 aninhos olha quase o caso igual da outra questão briga não ess aqui foi briga na rua chegou no pronto socorro imobilizado consciente orientado em glas 15 tá estável hemodinamicamente tá apenas assustado

murmuro está diminuo no MX esquerdo tem um ferimento único por arma branca no MX esquerdo logo abaixo da linha mamilar é abaixo do mamilo é tó abdominal certo não sangra nem saiar não se acham outras lesões no exame físico o fash não detectou alteração no pericárdio ou seja um paciente que não tem tamponamento cardíaco foi drenado o tórax uma vez que o paciente tinha o quê murmuro vesicular diminuído e saiu o quê 300 ml de sangue Ok o paciente realmente tem um ferimento na região tóc abdominal ele tinha um emotor foi drenado morreu aí não

que que eu tenho que excluir tá se o paciente tem ou não lesão diafragmática como laparoscopia diagnóstica Eu tenho um paciente estável para eu poder fazer uma laparoscopia independente ser é trauma se abdom Agudo qualquer laparoscopia eu tenho que ter estabilidade hemodinâmica conduta nesse paciente tá aqui na letra B laparoscopia diagnóstica e também terapêutica certo bom outro conceito que vocês precisam ter cirurgia de controle de danos vocês vão ver isso muito nas provas Tá o que que é o conceito cirurgia de controle de danos imagina gente é controlar dano é um paciente que tá chocado

é um paciente tá grave que eu tenho que fazer uma cirurgia rápida e efetiva eu tenho que controlar a situação da melhor forma possível aquele paciente que eu tenho que agir rapidamente de forma efetiva Ou seja é uma cirurgia que eu vou controlar o sangramento que é hemorragia eu vou controlar a contaminação então por exemplo é um paciente tem um trauma hepático extenso tá sangrando para tudo quanto é lado Qual que é a cirurgia de controle de danos no trauma hepático é empacotamento hepático peque hepático é colocar várias compressas comprimindo o fígado para parar de

sangrar eu estou tratando a lesão Não eu estou tratando temporariamente estou e controlando o sangramento a lesão tá lá certo mas eu vou controlar o sangramento se o paciente tiver lesões do trato gastro intestinal tem lá um monte de furo no intestino delgado tá que que eu faço resseco resseco as lesões e deixo sepultado deixo fechado não preciso fazer anastomose não preciso fazer ostomia estou controlando a contaminação esse paciente fica em peritoniostomia ou seja barriga aberta pode ser bolsa de Bogotá pode ser um curativo a vácuo como tá aqui mas a barriga fica aberta ele

vai pra UTI ser reanimado controlar a hipotermia com agul opatia da acidose Todas aquelas alterações geralmente aí depois de 48 Horas esse paciente é reabordagem um trauma hepático por exemplo retira as compressas faz o tratamento com calma da lesão hepática o que que eu faço com as os intestinais vou fazer Man anastomose ou até mesmo momia tá então assim vou fazer o tratamento definitivo posteriormente geralmente depois de 48 horas em melhores condições clínicas certo o objetivo da da cirurgia de controle de danos é evitar a Tríade letal Tríade letal é composta de acidose metabólica coagulopatia

hipotermia Tá fazendo o quê controle de hemorragia e controle de contaminação Beleza então dando sequência assim ainda agora falando de trauma abdominal e pélvico a gente fez esse azão que é aquele atendimento Inicial é traa abdominal penetrante é tra abdominal contuso agora a gente vai falar dos órgãos específicos tá Porque dependendo do órgão você tem as suas condutas ali tá nós vamos falar sobre trauma esplênico nós vamos falar um pouquinho sobre trauma hepático são os mais cobrados o revalida já choveu questão de trauma esplênico já choveu questão de trauma hepático já choveu questão de trauma

renal então isso aqui Vocês precisam saber tá então como eu já falei lá atrás o Bass é o órgão mais alizado no trauma abinal com tudo quando que eu tenho desconfiar que o paciente tem uma lesão esplênica se ele tiver dor no quadrante superior esquerdo se ele tiver por exemplo fratura de aros costais inferiores do lado esquerdo sinal de quer o que que é sinal de quer dor no ombro esquerdo tá ombro esquerdo tá dor no ombro esquerdo quer dizer que eu tenho sangue ali no espaço subdiafragmático esse sangue tá irritando o nervo frênico isso

vai irradiar uma dor vai ter uma dor referida no ombro esquerdo tá sinal de ruptura esplênica sinal de quer e Aí como eu sempre falo o mais importante é você definir se o paciente tem ou não indicação de tratamento cirúrgico tá preciso operar ou preciso Ou posso fazer um tratamento conservador vamos lá vai depender gente principalmente principalmente do status fisiológico que eu falo da se o paciente tá estável ou instável hemodinamicamente e também vai depender do grau da lesão mas assim geralmente quando cai questão de trauma eh esplênico ou hepático para você definir a conduta

geralmente é baseado no status fisiológico então é um paciente chocado eu preciso operar logo não um paciente tá estável hemodinamicamente Geralmente eu consigo ter um tratamento conservador então falando um pouquinho das classificações de trauma eu sei que é chato eu sei que é difícil eu mesmo nem sei seg de coco eu já passei dessa fase de presta prova então não preciso mais tá mas mas infelizmente tá eu aconselho antes da sua prova passar o olho na classificação do trauma esplênico hepático e renal pelo menos esses três que é os que mais costuma cair em prova

tá é é chato mesmo fic questão de que cobra decoreba mas acho bom você dar uma olhadinha então lesões de baixo grau no trauma plas nós temos grau 1 2 3 4 e 5 sendo que grau 1 2 3 São lesões de baixo grau grau 4 e grau 5 o paciente já tem lesão vascular já é considerada uma lesão de alto grau certo então quando eu penso em tratamento vai depender da estabilidade se eu tenho um paciente estável hemodinamicamente foi lá fez a tomografia direitinho tem uma lesão de baixo grau ou seja grau um dois

ou três tá o paciente tem indicação de tratamento conservador o que que é tratamento conservador nesses casos põe o paciente na UTI tá e você vai observar e observar como tá monitorado controle de diurese exame físico ciado controle de hbt é assim que a gente faz tratamento conservador de um paciente tem uma lesão de ví paratos seja trauma hepático seja trauma esplênico seja trauma renal se paciente tiver uma lesão aqui grau três ou grau 4 tá que apresente o quê extravazamento de contraste na fase arterial tá nós temos indicação de embolização esplênica controvérsia aqui um

pouquinho para para lesões grau 4ro mas se o paciente tá estável hemodinamicamente o paciente tem indicação de tratamento conservador se a tomografia M most mostrou que ele tem o quê extravazamento de contraste na fase arterial Isso significa que ele tem o quê um sangramento ativo Então como medida coadjuvante ao tratamento eh adjuvante ao tratamento conservador eu posso fazer o quê arteri F E embolizar aquele vaso tá esplênico mesmo raciocínio hepático renal para controlar o sangramento se eu não tenho acesso à radiologia intervencionista que é onde faz a arteriografia eu não posso ter um tratamento conservador

afinal de contas esses pacientes Está apresentando o quê camento ativo tá então geralmente quando cai questão vai falar que o paciente tem um extravazamento de contrast na fase arterial que nós chamamos de blush arterial esse paciente vai para embolização seja esplênica seja seja hepática seja renal mas o paciente tem que est o quê estável hemodinamicamente certo e tem que ter uma lesão vascular que a gente vai ver o quê a tomografia agora eh se o paciente já se apresentar com instabilidade hemodinâmica ou se o paciente tem sinais de peritonite tem outras lesões que são cirúrgicas

Às vezes o paciente tem uma lesão do trato gastrointestinal tem pneum peritônio ou o paciente teve uma falha do tratamento Clínico tá no tratamento conservador esse paciente vai para laparotomia tá E esplenectomia tá e quando eu digo esplenectomia é esplenectomia total nada de fazer esplenectomia parcial nada de ficar fazendo dando ponto em baixo tá fala assim ah gente Basso serve para nada pro paciente adulto Tira logo é mais garantido você ficar dando ponto do Basso fazer expia passal o risco de de ressangramento é muito grande Tá então nesses casos a exonomia é total é Basso

dentro do balde assim Opa como tá aqui na foto e lembrar que se o paciente tem uma lesão de alto grau se você coloca lesão grau quatro lesão grau C tá o paciente também tem indicação de la promia snom lesão grau cin quando o paciente tem uma avulsão do pedículo e esplênico dificilmente esse paciente vai estar estável geralmente esse paciente vai ter instabilidade hemodinâmica por isso vai se indicar a cirurgia e a gente vai se deparar com aquele baço ali com pedículo todo rompido Ou aquele baço todo pulverizado todo quebrado como tá aqui nessa foto

assim tá aqui só mostrando ó hemat tominha esplênico tá vendo essa setinha aqui ó não tem um pontinho branco dentro do baço que que é isso isso aqui é o tal do Blush arterial Eu tenho um hematoma intra parar gmatos e esse branquinho é o contraste sendo extravasado quer dizer que ele tem um sangramento ativo comecem a ver imagem já passou da hora já tá caindo muita imagem no revalida eu lembro exatamente quando falar de traumas hepático tem uma imagem linda que o Inep colocou há uns 3 anos que era um tauma hepático e eu

vi exatamente o contraste intra hematoma hepático mostrando que o paciente tinha um sangramento ativo a conduta naquele caso Qual era arteriografia com embolização certo e aqui eu tenho um Bá com uma lesão uma laceração grande e aqui eu tenho um produto de splenectomy Olha só como já caiu na USP 24 anos foi atropelada foi pro pronto de socorro tem enviara pérvia no b não tem nada frequência cardíaca de 90 arterial de 115 por 70 ou seja uma paciente tá estável hemodinamicamente tempo de enchimento capilar normal é uma paciente consciente orientada com pupilas isofotorreagentes ela tem

dor no flanco e no hipocôndrio esquerdos e foi feita essa tomografia o que que eu vejo na tomografia eu vejo que ela tem líquido livre na cavidade por que que eu vejo isso olha aqui ao redor do fígado esse cinza mais claro é líquido Livre aqui embaixo a mesma coisa ó livre e eu vejo que o paciente tem um hematoma esplênico e ele tem lesão esplênica Professor Qual é o grau da lesão não sei mas eu sei o tratamento por que que eu sei o tratamento Eu tenho um paciente com diagnóstico de lesão esplênica estável

hemodinamicamente tá Eu precisaria ver mais costas para Def não is aqui é uma lesão grau três é uma lesão grau dois ai Professor mas tem sangue na cavidade tem daí emop peritoneo não é indicação de tratamento cirúrgico tá então se esse paciente tivesse uma questão falando Ah ele fez um Fest o Fest veio positivo Qual é a conduta tomografia justamente para definir o quê De onde vem esse sangue tá E qual é o grau da lesão aqui provavelmente é uma lesão de baixo grau precisaria de mais cose Mas o mais importante é o quê é

o estatus hemodinâmico do paciente Tô vendo que o paciente é o que está hemodinamicamente conduta nesse paciente que é o que tá perguntando na questão tá aqui tratamento não operatório não é laparotomia não é cirurgia de controle de danos cirurgia de controle de danos é paciente chocado paciente ruim paciente instável não é laparoscopia para hemostasia é tratamento não cirúrgico Tá eu vou observar esse paciente na ti bom em relação ao traum pática é muito parecido certo Então olha só no trauma hepático eh lembrar que é o órgão mais acometido no trauma penetrante por arma branca

e o segundo no trauma contuso quando eu desconfio que o paciente possa ter uma lesão hepática se tiver dor no quadrante superior direito se tiver fratura de arcos costais do lado direito os costais inferiores E aí o mais importante como eu sempre digo é definir se paciente tem indicação de tratamento cirúrgico conservador e o raciocínio é o mesmo tá precisa decorar isso aqui eu te aconselho a dar uma olhadinha antes da sua prova tá a lesão grau eh esplênica digo hepática vai do um ao seis tá para você ter uma ideia uma lesão grau se

Av vulção hepática esse paciente dificilmente chega vivo no prod Ó imagina o fic desconectou tudo ali tá do sistema porta da artéria hepática sistema caval posterior das vezes hepáticas esse paciente vai cheg vai chegar morto provavelmente tá dificilmente esse paciente chega vivo mas a vulção hepática é a pior lesão hepática que uma grau se tá as lesões de baixo grau 1 2 3 lesão grau 4ro lesão grau c o paciente já tem o quê sangramento ativo tem ruptura par gmatos importante provavelmente esse paciente tem lesão arterial se ele tiver estável gicamente pode ser coibida com

o uso de arteriografia tá então o raciocínio vai ser o mesmo tá então o o fluxograma a gente segue aqui praticamente o mesmo se os pacientes tá estável hemodinamicamente no trauma hepático tem lesão de baixo grau eu vou observar os pacientes TM esra vazamento de contraste na fase arterial está estável hemodinamicamente tá de forma de juvante eu vou fazer o quê arteriografia com embolização hepática agora paciente tem instável tem irritação peritonial tem outras lesões cirúrgicas ou ouve uma falha do tratamento não cirúrgico tá um tratamento conservador o paciente vai para lactomia só que no no

trauma hepático Eu tenho dois cenários no trauma explano que que era a conduta la promia para nectomia porque eu fala que o Basso não serve para nada os infectos os infectos não me escutem isso mas não dá para fazer uma laparotomia e uma hepatectomia Não dá gente fígado não dá para tirar certo então assim eu teria dois grandes cenários se eu tiver um paciente instável hermod dinamicamente que é o que acontece na maioria dos casos uma vez que fígado sangra horrores eu tenho que fazer o quê cirurgia de controle de danos tá cirurgia de controle

de danos no paciente com trauma hepático empacotamento hepático agora às vezes eu indiquei a cirurgia por algum outro motivo tem lesão do trato gastro intestinal ou aquele paciente evoluiu com peritonite Ou aquele paciente que tá em observação teve falha mas Ele tá estável no Inter operatório posso tentar tratar definitivamente essa lesão como a uma rafia hepática uma ligadura seletiva de vaso mas para isso eu preciso de estabilidade hemodinâmica Porque mexer no fígado gente não é fácil então demanda tempo e uma cirurgia que demanda tempo eu preciso de quê estabilidade hemodinâmica mas o que costuma cair

em prova é cirurgia de controle de danos é paciente grave aquele paciente que chegou chocado eu abri a barriga tá cheio de sangue livre na cavidade abdominal e eu me deparo com uma linda lesão hepática como tá aqui sua conduta qual será empacotamento hepático que será a cirurgia de controle de danos ó a um tomografias tenho aqui ó hematoma hepático hematom hep ó essa imagem aqui ó é do revalid neep se eu não me engano 2020 2021 não vou lembrar o ceros mas tá vendo esse branquinho no meio de um hematoma esse branquinho é extravazamento

de contraste na fase arterial é o tal do Blush arterial conduta nesse caso arteriografia e embolização certo e aqui mostrando o empacotamento o empacotamento eu não pego compressa e ponho no meio da lesão eu ponho a compressa ao redor do fígado fazendo uma compressão o paciente vai ficar em peritoniostomia tá barriga aberta com curativo a vácuo ou uma bolsa de bogot tá vai paraa UTI vai ser reanimado e posteriormente geralmente 48 horas ele é reabordagem estava sangrando e ele continua sangrando uma manobra que eu posso lançar mão para tentar coibir esse sangramento é a tal

da manobra de pringo o que que é a manobra de pringo eu vou com uma pinça tá vascular e vou fazer um clampeamento do ligamento hepatoduodenal que aqui no foramos de wisl o que que eu vou ligar o que que eu vou clampear na verdade artéria hepática veio a porta e o ducto colédoco a gente tem que lembrar que artéria hepática e veio a porta tá entrando no fígado vai irrigar o fígado então é aquela que vai é aquela eh ligação de entrada se eu fizer a manobra de pringo e parar o sangramento eu posso

tentar dar um ponto no fígado posso esperar um pouquinho tentar fazer um novo empacotamento OK agora se eu fizer um clampeamento uma manobra de pringo e o paciente continuar sangrando quer dizer o quê quer dizer que o sangramento não vem desses vasos não é ramo da artéria hepática não é ramo da vi porta quer dizer que o sangramento vem de trás do fígado de trás aonde aqui veio a cava retep veias hepáticas aqui a casa caiu tá aqui realmente já é uma lesão hepática grau 5 do sistema cava retr pática ou das vezas hepáticas é

uma lesão gravíssima a sua conduta que é tentar empacotar novamente tá se não conseguir ter algumas cirurgias mais específicas que um chante ário caval um chante veno venoso que aí a cirurgia para quem sabe fazer uma cirurgia de grande Poche obviamente índice de mortalidade muito alta quando a manobra de pío não resolve tá bom bom complicações do trauma hepático O que que você precisa saber tá qualquer paciente pode evoluir com abcesso tá abcesso lesão da árvore biliar complicações isquêmicas relacionadas à ang embolização outra coisa que eu esqueci de falar com vocês a manobra de pingo

esse clampeamento tá ali da artéria da do ducto colérico e da viaport só pode ficar até 60 minutos senão risco de isquemia hepática certo bom paciente pode ter complicações esquemas relacionad a embolização mas a complicação que eu quero que você guarde que costuma cair em prova é a tal da emobilia Guarda esse nome então o que que acontece Tod o paciente tem um trauma hepático seja um trauma contuso seja até um uma um trauma por exemplo por passar uma prótese por uma neoplasia hepática por fazer uma biópsia hepática fazer um tips qualquer manipulação hepática é

um trauma qualquer paciente tem um trauma hepático pode ter a tal da imobilia o que que acontece ocorre uma comunicação do sistema eh arterial de irrigação hepática tá com a via biliar como se fosse um não tem uma fístula artério venosa que às vezes é uma complicação de um trauma vascular posso ter uma complicação como se fosse uma fía uma comunicação da árvore biliar com o sistema arterial e o paciente vai apresentar o quê geralmente semanas às vezes até meses depois de um trauma hepático de uma instrumentação ou de um trauma com tudo vai apresentar

a hemobilia que é composta geralmente dessa Tríade de sbo quem quem descreveu a imobilia que o paciente vai apresentar dor abdominal hemorragia digestiva alta e icterícia Por que que o paciente apresenta hemorragia digestiva alta é só raciocinar gente questão de de anatomia no ligou artéria com a via biliar a via biliar do fígado não vai se juntar Ali vai descer produto coleto que vai desembocar lá no dodo tá sangrando por isso paciente pode apresentar o quê Melena geralmente é mais comum Melena do que matemos e vai ter dor abdominal hemorragia digestiva alta geralmente ser orizado

por Melena e ele pode apresentar hequiterícia Por que que ele pode apresentar hequiterícia às vezes esse sangramento vai formar coagulos na Via Belar e pode ter obstrução ex tería obstrutiva então a triade de sblo da imobilia é composta de dor abdominal sintoma mais comum seguida de hemorragia digestiva alta geralmente Melena e iquit tería certo o diagnóstico é feito como endoscopia digestiva alta não que a endoscopia digestiva alta vai me mostrar se você der muita sorte na hora que tá fazendo endoscopia eu vejo saindo um Sanguinho ali da papel dood denal Tá mas não vai fechar

o diagnóstico diagnóstico ele vai ser fechado com angiotomografia Tá então não é exames endoscópicos que fecha o diagnóstico de hemobilia mas sim uma angiotomo feita angiotomo feito o diagnóstico de emobilia o tratamento com com 100% de sucesso arteriografia com embolização hepática Beleza não é para fazer antigamente o tratamento era cirúrgico com ligadora da artéria hepática atualmente o tratamento da emobilia quando eu faço diagnóstico arrang toma eu faço arteriografia com embolização Olha só questão do INEP imensa vamos ver o que que tem de importante aqui criança de 12 anos foi pro pronto de Socorro após acidente

de Alto recebeu 2 l de Tato de Ring lactato tá com máscara de oxigênio tem dor abdominal difusa de forte intensidade falava que tava usando cin de segurança de dois pontos quando se acidentou no exame físico frequência respiratória de 26 um glaso de 13 temperatura esofágica de 34 é um paciente hipotérmico que faz parte da Tríade letal Olha o HB de 9 já caiu HT de 27 fibrinogênio de 65 já tá alterado coagulopatia e NR de 1.7 referência menor que 1.3 ou seja coagulopatia paciente tem acidose um PH de 7.2 então eu já tenho um

paciente que foi vítima de um trauma abdominal fechado já com a Tríade letal uma vez que ele tem hipotermia coagulopatia e acidose metabólica que mais importante aqui o resultado da tomografia não sei nem como esse paciente fez a tomografia ele tava contraindicado porque ele tava instável hemodinamicamente já tá errado Mas tudo bem tinha laceração esplênica e hepática grau 4ro grande distensão de áa de Delgado mesmo com a transfusão macia se paciente evoluiu com episódios de hipotensão arterial neste caso a conduta indicada é n Eu tenho um paciente que com trauma hepático confirmado num trauma esplênico

tá E ele tá chocado já apresentando uma trade letal conduta cirurgia de controle de danos cirurgia de controle de danos no trauma esplênico que eu faço esplenectomia cirurgia de controle de danos no trauma hepático que eu faço empacotamento hepático Olha a resposta laparotomia com ex penectomia uma vez que el tem lesão hepática o fígado eu não posso girar vou fazer um empacotamento pequem hepático e vou deixar el periton estomia depois de 48 horas vou rebar esse paciente beleza ótimo bom o que que é importante você saber sobre fratura pélvica tá eh se eu tem um

paciente que foi vítima de um trauma abdominal fechado É pode ser comummente encontrado fratura pélvica e a gente tem que lembrar que fratura pélvica é um grande foco hemorrágico então quando chega um paciente vía de trauma ele tá chocado eu tenho que basicamente pensar num trauma torácico pensando num hemotórax maciço eu tenho que pensar no trauma abdominal uma lesão esplênica hepática que seja eu tenho que pensar no retroperitônio onde o paciente pode ter lesão renal de grandes vasos eu tenho que pensar na lesão pélvica de bacia só uma fratura de bacia tá instável justifica a

instabilidade hemodinâmica do paciente e eu tenho que pensar eu vou ver se o paciente tem fratura de ossos longos que são os que mais sangram certo então a fratura de bacia tem que ter bastante atenção porque o paciente choca é um paciente muito grave geralmente quando tem fratura de bacia Então como que eu vou saber Ó a instabilidade hemodinâmica no cenário de fratura pélvica geralmente o paciente vai ter uma hemorragia do plexo venoso pélvico pré-crítica Grande M dos casos o sangramento ele é venoso então ou seja tá é é um sangramento que não vai ser

coibido com a arteriografia E embolização então arteriografia embolização é o último caso um paciente tem uma fratura pélvica tem instabilidade hemodinâmica certo como que eu se o paciente tem uma fratura pelvica normalmente eu faço diagnóstico ao exame Clínico você vai palpar e vai sentir crepitação e o exame radiológico propriamente dito onde eu vou ver o quê disjunção de síntese púbica eu vou ver o que elevação de um lado eh da M da da pelv eu posso ver disjunção da SAC líquido diagnóstico radiológico e diagnóstico Clínico tratamento tá aqui se o pacientes tem uma fratura pélvica

ele está instável hemodinamicamente qual é a primeira conduta paciente está chocado eu fiz o diagnóstico Clínico radiológico de fratura pélvica primeira conduta é passar um lençol em volta dessa pelv tá aqui ó enfaixamento comprimir a pelv vou fazer uma amarração com lençol aonde ao nível dos trocânteres maiores então guardem isso não não é ao nível da cimica não é ao nível no meio da coxa é ao nível dos trocânteres maiores do femo tá é nessa região que eu vou fazer o quê um fechamento da pelvis justamente para tentar coibir esse sangramento bom primeira atitude é

essa a outra paciente tá chocado que que eu faço fecho o lavado afinal de contas eu tenho que ver se ele tem associada uma lesão abdominal fiz o Fest se o Fest tiver Positivo vou ter que fazer uma laparotomia além do controle da hemorragia da região pélvica não o paciente tem um feche negativo o que que eu faço primeira conduta empacotamento pré-peritoneal como se fosse uma cirurgia de controle de danos afinal de contas o sangramento ele é venoso e sanga para tudo quant é lado empacotamento pré-peritoneal e fixação externa de bacia se de tudo o

empacotamento não resolver a fixação não resolver conduta de exceção seria uma angiografia com embolização Não é a primeira conduta que como eu disse para vocês o sangramento da pelv na grande maioria no Casos é venoso e arteriografia como o próprio nome fala arteriografia e embolização é para sangramento arterial beleza bom eh olha só 35 anos caiu de moto está falando que sa está falando e sabe o que aconteceu então o paciente consciente orientado recebeu 1000 ml de solução duas bolsas de Sangue do Tipo o sinais vitais uma frequência cardía de 140 uma respiratória de 32

uma pressão arterial de 80 por 60 então é o paciente tá o quê instável hemodinamicamente ele foi vítima de queda de moto apesar da transfusão que ele recebeu sangue apesar da reposição volêmica com caló o paciente continua chocado radiografia de Tx é normal radiografia de bacia tem fratura dos quatro Ramos da pelv diastas da sinfise Pública de 2,5 cm além de disjunção da sacula Então qual é o foco hemorrágico desse paciente com certeza ele tem um foco hemorrágico que é a pelv Você tem certeza de absoluta ele não tem nada no tóis a princípio não

descreve nenhum moço longo Tá mas o que que eu preciso fazer eu preciso excluir que ele tem o quê lesão intracavitário paciente chocado instável hemodinamicamente que que eu tenho que fazer feche tá atuar condut at fazer um feche se o feche ver a positivo ele vai paraa laparotomia pela laparotomia a gente faz um empacotamento pré-peritoneal pensando aqui na fratura de bacia e fixação externa da bacia e obviamente eu vou tratar a lesão Inter cavitária dele afinal de contas ele V com fash positivo duta feste tamponamento pélvico pré-peritoneal que é o tratamento do sangramento da fratura

de bacia e fixação externa da bacia certo bom em relação ao trauma retroperitonial O que que você precisa saber são dois slides tá a gente tem o abdômen né cavidade Inter peritoneal e o retroperitônio tá logo ali atrás tá então o Ret peritônio ele é dividido em três zonas então assim são dois slides que é só esses dois slides que você precisa saber porque é assim que cai em prova quando cai trauma no retro peritônio então nós temos zona um zona dois Zona três tá que vai do diafragma até a região pélvica e aí a

zona um é a zona mais Central onde nós temos o quê os grandes vasos a horta veio a cava a parte principal quê de duodeno pâncreas tá bom a a bifurcação aqui da horta a zona dois ela é a lateral direita e lateral esquerda onde eu ten o colo ascendente rins ureteres suprarrenais lado direito lado esquerdo tem colo descendente rins ureteres suprarrenal a região pélvica vai da bifurcação da horta até aqui embaixo que que eu tenho vasos ilíacos ureter distal retros segmon tá então guarda que a zona um é a zona Central onde a gente

tem os vasos mais importantes V cava a horta pâncreas do oden a zona dois direita e esquerda são as laterais e a Zona três é a região pélvica e aí é muito importante quando durante uma laparotomia por um trauma que seja seja um trauma penetrante seja um trauma contuso Se você encontrar um hematoma você abriu pela frente né Você pode encontrar um hematoma na zona um a zona dois ou na Zona três na pelv qual que será a sua conduta tá eu preciso abrir esse hematoma para ver de onde veio esse matoma esse sangramento depende

depende do mecanismo do trauma e depende da localização Então guarda esse quadrinho aqui ó como eu falei eram só dois slides se paciente tiver um trauma penetrante ou seja por arma branca ou por arma de fogo seja na zona um dois ou três um hematoma você vai explorar em qualquer localização tá um dois ou TR se for um trauma contuso com hematoma na zona um esse paciente Provavelmente tem uma lesão de um grande vaso uma horta uma ve cava você tem que explorar se o paciente tem uma lesão na zona dois você vai explorar el

tiver aqui choque hematoma pulsátil hematoma expansão sangramento renal persistente tá então aqui quer dizer que o paciente tá sangrando ainda então se hematoma em zona dois pulsátil tá sangramento que está em expansão hematoma expansão tem que ser explorado um trauma contuso e aqueles hematomas na Zona três tá que geralmente são decorrentes de fratura pélvica A princípio eu não exploro não exploro por quê Acabei de falar com vocês fratura pélvica o que que sangra plexus venoso PR sacral e sangramento venoso gente sangra de tudo cont telado é difícil coibir o sangramento então a princípio eu não

vou explorar um trauma contuso um hematoma na Zona três decorrente de trauma contuso exceção se o paciente tiver o quê hemorragia exanguinante óbvia certo tá então resumindo o trauma penetrante eu vou eu vou explorar todos os casos trauma contuso eu vou explorar se for na zona um na zona dois tiver hematoma pulsátil eh ou em expansão se o paciente estiver chocado ou com sagramento renal persistente e a Zona três aquela da região pélvica A princípio eu não exploro exceção se o paciente tiver uma hemorragia exanguinante óbvia bom olha só como cai em prova eh em

relação aos hematomas traumáticos do reto petur na alternativa correta hematomas na zona um sempre devem ser explorados correto tanto no trauma penetrante como trauma contuso Olha só hematoma na zona um nunca deve ser explorada terrado é 100 hematoma em zona três sempre deve ser explorado a princípio no trauma contuso eu não exploro no trauma penetrante sim hematom zona dois nunca deve ser explorado Deve sim trauma penetrante sempre trauma com tudo se tiver hematoma pulsátil expansão paciente chocado Eu exploro também hematoma em zona 1 e três sempre explorar pelo risco iminente de hemorragia não tá zona

um sim eu sempre foi explorar o três se for trauma contuso a princípio não exploro tá exceção nos casos de hemorragia são certo bom Dando sequência a gente vai falar um pouquinho agora sobre trauma urológico gente trauma urológico é um tema que o Inep adora sempre cobra o ano passado caiu eu não lembro se foi lesão de uretra ou se foi lesão de bexiga mas se não foi uretra foi bexiga e no ano anterior se não foi bexiga foi uretra então é um tema assim O que costuma cair costuma ser relativamente Tranquilo então presta atenção

aqui isso aqui é a questão certa na sua prova tá Às vezes não cai na questão fechada porque caiu o ano passado mas pode cair o quê uma questão discursiva certo vamos embora lá quando a gente fala de trauma urológico que que acontece eu tenho que pensar em trauma da Via urinária ou seja trauma renal trauma de ureter trauma de bexiga trauma de uretra ou trauma na genitália externa mais comum cai em prova renal bexiga e uretra que é o nosso foco aqui hoje então vamos lá A começar por trauma renal tá achei para vocês

o Rim é o órgão mais acometido do trato gên urinário superior na grande maioria dos casos é trauma contudo e 80% dos casos mecanismo do trauma uma desaceleração rápida nos acidentes automobilísticos um golpe direto nas costas ou nos flancos ferimentos penetrante no flanco no doso geralmente de sintoma o paciente pode apresentar o quê hematúria dor e ecmos no flanco ou no doce como tá aqui na foto fratura dos Arcos costais inferiores e posteriores certo então assim trauma renal a gente tem que lembrar que geralmente o paciente apresenta o quê hematúria mas presta atenção nessa frase

aqui o grau de hematúria não tem relação com a gravidade da lesão renal o que que isso significa significa que não é que o paciente tem muita imatura que ele tem a pior lesão renal não é só você imaginar daqui a pouco eu vou mostrar que a que a classificação a lesão renal grau C eu tenho avulsão do pedículo renal desconecta paciente vai ter matura não o paciente não vai ter hematúria e ele tem a pior lesão renal Então não vai achando que o paciente tem uma hematúria Franca ele tem uma lesão de alto grau

não vai achando que o paciente tem um Sanguinho uma aguinha de carne ali no xixi que ele tem uma lesão de baixo grau então o grau de hem matura não tem relação com a gravidade da lesão renal certo bom diagn do trauma renal eu faço o qu tomografia com contraste endovenoso lembrar que para o diagnóstico uma lesão do trato G urinário eu tenho que esperar as três fases ou seja fase arterial fase venosa e a fase escreta tardia onde vou ver o ret vou ver bem o rinho vou ver a bexiga certo bom aqui por

exemplo eu tenho hematoma renal que é o fase sem contraste com contraste com contraste hematoma perirrenal Eu tenho um belo hematoma perirrenal menso e aqui eu tenho um paciente submetido a uma nefrectomia o paciente que a gente operou certo bom em relação à classificação para 1 2 3 4 5 Geralmente as lesões de baixo grau vão ter indicação de tratamento conservador geralmente uma lesão grau quatro com lesão vascular que é presente em eh blush arterial extravazamento de contrast na fase arterial é o mesmo mesmo raciocínio da lesão esplênica E da lesão hepática ou seja embolização

por arteriografia e no paciente tem uma lesão grau cinco tá aquela onde o paciente tem um rodo fragmentado tem eh lesão avulsão do pedículo renal ou até mesmo a trombose arterial que vai des vascularizar o rim indicação de tratamento cirúrgico nefrectomia se possível nefrectomia pacial aqui sim a gente tem que tentar ser conservador mas é muito mais difícil fazer uma nefrectomia pacial ectomia Total então assim se o cirurgião for experiente conseguir fazer beleza às vezes o paciente tem realmente uma lesão extensa do pedículo renal tratamento mais rápido e mais efetivo ne flectomia radical beleza bom

sobre trauma de bexiga o que que é importante você saber na grande maioria dos casos são traumas contusos geralmente associado a fratura pélvica concomitante principalmente fratura dos Ramos públicos e do anel obturador é só você lembrar da anatomia a bisti a gente tem a sínfese pública aqui a bexiga tá logo atrás Então se o paciente quebra ali os Ramos públicos a probabilidade dele ter uma lesão vesical é muito grande clinicamente o paciente vai apresentar o quê ematur macroscópica dor supr pública dificuldade ou incapacidade de urinar tá em alguns casos pode ter peritonite se ele tiver

o quê uma lesão de bexiga intracavitária intraperitoneal porque a urina é irritante ao peritônio Petal Então pode apresentar peritonite não é tão comum tá mais comum de Clínica é hematúria incapacidade urinar e dor na região supr pública mesmo porque na grande maioria dos casos paciente tem fratura pélvica associada Como que eu faço o diagnóstico de uma um trauma de bexiga Às vezes o paciente tá sendo operado por algum outro motivo eu estou vendo a lesão certo cistografia retrógrada que é o quê eu vou passar uma sonda vesical e vou injetar contraste e a partir dali

eu vejo se o paciente tem ou não lesão de bexiga ou até mesmo por uma tomografia de abdômen O que é importante na lesão vesical é você definir se o paciente tem uma lesão vesical intra ou extra peritonial tá aqui eu tenho uma lesão Extra peritonial repare que o contraste extravasou mas tá retido no espaço Extra peritonial nesta segunda imagem repare que eu tenho o quê que o contraste extravasou para dentro da cavidade certo então aqui eu tenho uma lesão intra peritonial aqui nessa imagem precisaria ver outras imagens ó paciente vazamento de contraste intraperitoneal também

certo bom se qu só provar o paciente foi vítima de um trauma abdominal fechado ele tá com queixa de dor na região hipogástrica ele tem matura macroscópica e eu tomografi o paciente beleza tava estável hemodinamicamente teria que tomograf mesmo e eu me deparo com uma tomografia assim tá ou seja fígado bonito Basso bonito sem lesão os rins bonitinhos tá então mas eu tenho o quê líquido livre esse cinza ao redor do intestino é líquido livre Então paciente com hematúria líquido livre na cavidade na ausência de lesão de vía maciça ou seja sem lesão hepática sem

lesão cênica eu tenho que pensar na hipótese diagnóstica de lesão de bexiga esse líquido livre Inter cavitário nada mais é do que o quê urina tá xixi principalmente no paciente que tem uma lesão pélvica se você ver com muito carinho aqui essa tomografia paciente tem uma luxação aqui de quadrícula certo tratamento da lesão vesical se o paciente tiver uma lesão extraperitoneal que é a mais comum por isso que eu fico batendo na tecla é lesão intra ou extra Por que que é importante você saber se é intra se é extra porque o tratamento é diferente

se o paciente tiver uma lesão de bexiga Extra peritonial ele tem indicação de tratamento Clínico Clínico eu digo assim conservador eu não opera esse paciente esse paciente vai fazer o quê uma sondagem vesical demora e você vai manter essa sonda por duas a TRS semanas agora se o paciente tem uma lesão de mexiga intra peritonial tá que geralmente é a cúpula que rompe esse paciente tem indicação de tratamento cirúrgico imediato ou seja laparotomia Pode até ser laparoscopia se paciente tiver estabilidade hemodinâmica e rafia primária da lesão certo você vai manter o caté vesical de demora

por duas a três semanas Então isso é importante porque muda a conduta diante da estabilidade hemodinâmica e diante na verdade se a lesão é intra ou extra peritonial então lesão Extra peritonial cateta eh vesical de demora lesão intraperitoneal onde eu vejo extravazamento de contraste Ali pela cistografia paciente tem indicação de tratamento cirúrgico rafia dessa lesão Olha só como já caiu SUS 42 anos estava dirigindo após ingestão excessiva de bexiga de cerveja ou seja devia tá com a bexiga bem cheia foi vítima de colisão com outro automóvel na colisão ele tava sem cintos para piorar a

situação chocou contra o volante foi trazido consciente pulir isof estava estável herod dinamicamente a pelv era estável não tinha uretrorragia mas tinha defesa palpação no hip gasco e Dora de compressão brusca então assim precisava de mais alguma coisa lembra que eu falei que toda vítima de traumo abdominal fechado que tem sinais de peritonites compressão bsca dolorosa defesa contração involuntária Qual é conduta paciente lapar oom explorador tá vamos dar continuidade aqui ó não urinou nenhuma vez desde o trauma foi feito uma Sade vesical com saída de urina hematúria o paciente tem hematúria tomografia mostrou o qu

eh injeção de contraste pela sonda extravazamento de contrast pela bexiga sem outra lesão de vísceras então o paciente tem maturo e vazamento de contrast acho pela pela tomografia tem sinais de peritonite então a hipó diagnóstica desse paciente Qual é é uma lesão de bexiga intraperitoneal conduta laparotomia exploradora rafia dessa lesão lesão inra peritonial de bexiga exploração cirúrgia com cistorrafia cistorrafia rafia da lesão vesical em relação ao trauma de uretra é outro tema que o Inep adora cobrar tá não é tão comum apenas 4% dos traumas urológicos na grande maioria dos casos o trauma ele é

contudo tá apesar de não ser frequente é muito comum cair nas provas tanto do revala quanto nas provas de residência Então antes da gente falar das lesões do quadro clínico da conduta do diagnóstico é importante que você saiba diferenciar o quê eh a uretra Qual é a parte anterior Qual é a parte posterior anatomia a aetra ela dividida de anterior e posterior a anterior é o quê é a fossa navicular a uretra peniana e a uretra bubar essa mais o quê horizontalizada a uretra posterior ela é composta da uretra membranosa e a uretra prostática Como

o próprio nome diz é uma uretra que tá eh protegida pela próstata certo então guardem aqui na oreta anterior e nós temos fós navicular oret piniano e principalmente a aetra bubar porque a uretra bubar é uma das lesões mais comuns ela não é aquela parte da ureta que tá horizontalizada então é aquela lesão de queda Cavaleiro onde o paciente cai e bate por exemplo o escroto ali contra o tanque de gasolina Então bate essa região ali do períneo do escroto o paciente é comummente ter é comum ter lesão de uretra anterior de uretra abbá então

mecanismo típico de lesão de uretra bubar é a tal da queda Cavaleiro já a uretra membranosa é a parte da oreta posterior que é mais lesada e principalmente está associado a fratura pélvica então a trid classe do paciente tem lesão de uretra é uretrorragia sangue noet uretral incapacidade urinar e Globo vesical palpável é só você imaginar se rompeu a uretra que que acontece vai sangrar é sangue vivo ali da da uretra não é matura é diferente uma vez que rompeu oret o paciente faz xixi sai diurese não então o paciente tem incapacidade de urinar e

o paciente que não urina vai fazer o quê reter urina na bexiga então ele vai ter uma bexiga palpável um globo verical Fávio paciente pode apresentar hematoma perineal ou em forma de asa de borboleta extravazamento de urina com sangue lembrar que queda cavaleira eu tenho que pensar em lesão de ureta bubar que é anterior e fratura pélvica eu tenho que pensar em lesão de uretra posterior que é a membranosa o diagnóstico de uma lesão de uretra é dado por uretrocistografia retrógrada e só eu não faço diagnóstico de lesão diurética com tomografia contração com nada é

o retroc sitografia retrógrada como que é feito esse exame eu pego uma sonda vezical ponho ele na pontinha da fossa navicular e vou injetar contraste e vou ver se tem extravazamento ou não aqui eu tenho uma oret sío normal olha o contraste bonitinho entrando aqui chegando na bexiga normalzinha aqui nessa segunda imagem ó o contraste não chega na bexiga no meio do caminho ele é extravasado ele tem uma lesão provavelmente que de lesão de uretra bubar certo então o que que é importante no trauma de uretra se o paciente apresentar sintomas típos como rragia Globo

vesical palpável heimos em forma de a de borboleta você não vai sondar tá primeira coisa você está proibido que às vezes você passa uma sonda e paciente uma lesão pacial Você acaba de romper tudo tá então é obrigatório você confirmar o diagnóstico uretrocistografia retrógrada confirmado o diagnóstico tratamento imediato Qual é cistostomia que pode ser por punção ou aberta você vai colocar uma sonda vesical pública vai dar vazão para aquela urina o tratamento definitivo vai ser feito o quê posteriormente tá em três a se meses com pela equipe da urologia beleza bom olha só como já

caiu em prova 29 anos vítima de acidente de moto com trauma no perinho cont tanque de combustível ou seja queda a cavaleir segundo a diretrizes do ateli se paciente está estável hemodinamicamente sem sinais de fratura de bacia sem alteração no exame Inicial durante a avaliação secundá paciente desejou urinar porém apresentou dificuldade de paração então paciente tem dificuldade de urinar no exame do perío hematoma e discreto uretrorragia então ele tem todos os sintomas de eh trauma de uretra ele tem um mecanismo de trauma compatível que a cada Cavaleiro ele tem uretrorragia ou seja sangue uretral ele

tem kimos na região do perío e ele tem capacidade urinar então a hipó diagnóstico desse paciente é lesão de uretra anterior uretra bulbar que é a queda Cavaleiro a minha conduta é uretrocistografia retrógrada e se confirmada lesão a minha conduta é cistostomia gabarito aqui ó trauma de oreta bobar realizar uretrocistografia retrógrada certo bom falando sobre trauma abdominal pélvico todos os tipos de trauma aqui eu tenho certeza que vai cair a questão de tudo disso que eu falei agora a vai falar aqui um pouquinho sobre traumas mais específicos que é trauma cervical trauma músculo esquelético não

já cobrou tem tempo que não cobra trauma cervical pode ser uma boa aí pr prova desse ano tá e geralmente o que você precisa saber é indicação de cervicotomia exploradora imediata Tá sim ou não então quando a gente fala de trauma cervical no pescoço eh quando cai questão em prova é trauma penetrante ou por arma de fogo ou por arma branca tá quando a gente considera um trauma penetrante quando ele ultrapassa O platisma que é essa musculatura aqui fininha da região cervical tá passou o latismo esse Car Pátio Zinho aqui eu tenho um trauma penetrante

tá antigamente todo trauma penetrante ou seja todo trauma penetrante que ultrapassava o músculo platio no paciente era submetido ao tratamento cirúrgico cervicotomia exploradora o que que acontecia na grande maioria dos casos era o quê branca não terapêutica Tá então não existe mais isso assim passou o platisma eu tenho que operar isso cair cair por terra Então antes da gente falar das indicações cirúrgicas no trauma cervical é importante você saber o quê as zonas cervicais a região cervical assim como o retroperitônio é dividida em três zonas 1 2 e 3 na zona um seria localizada aonde

aqui ó vou pegar a cartilagem cricoide e as clavículas aqui eu tenho a zona um a zona dois é da cartilagem cricoide até o ângulo da mandíbula a zona TRS é do ângulo da mandíbula a até a base do crânio O que que tá mais exposto que é mais comum T lesão é a zona dois é o que eu vejo externamente aqui tá então a minha referência é cartilage cricoide tá e ângulo da mandíbula da cartilagem cricoide até a clavícula zona um da cricoide até o ângulo da mandíbula é zona dois do ângulo da mandíbula

até a base do crânio é Zona três E aí ó o que que é importante se o paciente foi vítima de um trauma penetrante primeira coisa tá sangrando compressão direta gente a gente comprime tá local tá lemb aqui no pescoço a gente não passa torniquete mas uma compressão bem feita é suficiente para controlar um sangramento de uma carótida de uma jugular Então se o paciente tem hemorragia eu vou fazer o controle através de compressão direta Às vezes o paciente tá sangrando lá mais do fundo é uma lesão em zona um então uma possibilidade é você

passar um Catete tezinho com balão com uma sonda vesical passa o catéter UFLA com a intenção de que aquele balão ufl possa conter aquele sangramento passagem de cateta Bonado é uma medida temporária E aí definir se o paciente tem indicação de tratamento cirúrgico certo lembrar que se o paciente tiver matu expansivo em evolução ter que garantir via aérea tá e lembrar que em ferimentos penetrantes no pescoço eu não faço exploração digital exploração digital eu faço na barriga não no pescoço jamais no pescoço e aqui tá o slide mais importante que seria as indicações de tratamento

cirúrgico ou seja cervicotomia exploradora imediata na vítima de trauma cervical geralmente de trauma penetrante que é o que cai em prova então vamos lá se o paciente tiver eh sangramento tá se o paciente tiver sangramento ou lesão da Via ao aod digestiva óbvia então ou seja paciente que tem sangramento ele vai apresentar o quê instabilidade hemodinâmica sangramento ativo toma volumoso pulsátil ou em expansão e se o paciente apresentar lesão óbvia da via aéreo digestiva ou seja tá saindo ar pela ferida o paciente tá em Franca existência respiratória tá saindo saliva pelo orifício da lesão paciente

tem um efisema subcutâneo mediastinal extenso paciente tem disfonia rouquidão estridor e paciente tem disfagia isso tudo aqui é indicativo que ele tem uma lesão ou da via aérea ou da Via digestiva esôfago traqueia laringe tá e pensando no sangramento uma lesão vascular ele vai ter choque tá estabilidade né vai ter uma toma psat ou em expansão e eu tô vendo sangramento ativo tudo isso aqui é indicação de cicom explorador mas às vezes o paciente tem um ferimento perimetr no pescoço e não tem nenhum desses sintomas que que eu vou fazer com esse paciente D uns

pontinho mandar para casa não nesses casos eu vou fazer o quê exames complementares do exame Inicial uma tomografia uma angiotomografia tá se a angiotomografia me indicar que o paciente tem lesão vascular eu posso fazer o quê uma arteriografia tá se o paciente se a an tomografia me mostrar que o paciente tem uma suspeita de lesão de laringe laringoscopia broncoscopia prando na lesão de traqueia se o paciente se a tomografia indicar que o paciente tem uma lesão de esôfago endoscopia digestiva alta e esofagograma então quando o paciente não tem indicação de tratamento cirúrgico imediato através de

c ficou também exploradora eu vou realizar exames complementares esse fluxograma mostra muito bem paciente tem o trauma penetrante tá instável tem sinal de lesão arterial sinal de lesão da via a digestiva óra ele vai para cervicotomia não o paciente tá estável dinamicamente tá assintomático tem sintomas leves eu vou fazer uma angiotomografia an tomografia normal Observe esse paciente por 24 horas angiotomografia com suspeita de lesão de laringe traqueia laringoscopia moscopia lesão de farinha esôfago esofagograma endoscopia lesão vascular angiografia com embolização elas vindo positiva exploração Então o que eu quero que você guarde é as indicações de

tratamento cirúrgico imediato e se não tiver indicações de tratamento cirúrgico imediato eu posso fazer exames complementares certo Olha só como já caiu 29 anos ferimento por arma branca no pescoço foi levado a pronto socorro pelo Resgate com colar e prancha na variação Inicial ferimento de 1,5 C na zona dois Ant lateral esquerda com presença de abaulamento arrochado em expansão com frêmito palpável abalamento rochado é o quê hematoma tá em expansão Qual que é a minha conduta nesse paciente a primeira coisa esse paciente tem indicação tratamento cirúrgico certo certo mas hematoma cervical expansivo vai fazer o

quê comprimir a via aérea então a minha conduta Inicial é garantir uma via aérea através de intubação aqui ó conduta neste momento então eu faço a intubação aí esse paciente vai ser submetido ao tratamento cirúrgico através de cervicotomia exploradora certo trauma cervical gente eram aqueles dois slides agora trauma muscular esqueléticos na verdade assim trauma vascular de extremidad é o mesmo raciocínio são dois slides que eu quero que vocês saibam ou seja porque o que é importante numa vítima de trauma como eu sempre falo é definir se o paciente tem indicações de tratamente cirúrgico ou não

E é isso que o Inep vou te cobrar n vai fal Ah você recebeu um paciente com uma facada na barriga digo uma facada na perna perto da femoral E aí el tá bem tá estável precisa fazer Qual exame ou eu preciso correr com esse paciente pro pro centro cirúrgico Então é isso que é importante definir se o paciente tem indicação de tratamento cirúrgico ou não E aqui já tá no primeiro slide se se o paciente apresentar ao exame físico eh algo suspeito de lesão vascular ou seja sinais maiores seriam sangramento pulsátil hematoma em expansão

frêmito palpável ou sopro audível ou quando o paciente tem evidência de isquemia de extremidade ou seja apresentar palidez parestesia paralisia dor ausência de pulso ou poiquilotermia que é diminuição de temperatura isso aqui tudo indica que o paciente tem lesão vascular então sangramento ativo sangramento pulsátil sangramento expansão fremo sopro ou evidência de isquemia evidência de isquemia aquele membro que tá com parestesia até mesmo paralisia dor sem pulso gelado Então esse paciente tem indicação de exploração cirúrgica imediata sem a realização de nenhum exame complementar Beleza agora às vezes o pacientes tem um ferimento no membro membro superior

membro inferior e não tem nada disso aí sim é o mesmo raciocínio do trauma cervical eu vou realizar exames complementares Tá bom então eu vou se paciente tiver achado os menores vou fazer exame de imagem geralmente uma arteriografia ou uma angiotomografia atualmente a gente sempre inicia com a angiotc tá então se ele tiver histórico de hemorragia moderada Às vezes o resgate toa o paciente não tá sangrando mas ele vai falar assim nossa Doutora mas lá tin uma Poa de sangue muito grande esse paciente sangrou bastante fratura luxação ferimento penetrante na proximidade pulso diminuído mas está

palpável déf de nevo periférico na proximidade de um grande vaso lesão em proximidade com extremidade em pacientes com choque RIC inexplicável então o paciente tem um ferimento penetrante com trajeto vascular e o paciente tá chocado então aqui eu vou R mais paciente para que seja possível realizar um exame complementar como uma angiotomografia Tá mas geralmente os paciente tem instabilidade hemodinâmica tem aqueles sinais de isquemia uma toma pulsátil esse paciente vai direto para C cirúrgico apenas se os achados forem menores um trajeto vascular aquele paciente com relato que dis sangrou bastante mas tá estável aquele paciente

que tem pulso mas mas est diminuído Aí sim a gente parte paraos exames complementares Olha só como já caiu tem indicação de arteriografia no trauma de membros ausência de pulso e de perfusão distal por ferimento penetrante tem indicação de arteriografia ou otomo não esse paciente como ele não tem pulso e tem diminuição de perfusão ausência de perfusão o que que eu faço com ele centro cirúrgico ausência de pulso é evidência de lesão vascular exploração vascular imediata tem a necessidade de nenhum exame complementar descolamento extenso desen lov momento aquele paciente que arranca toda a pele não

gente não é lesão vascular eu não tenho que fazer anch otomo tá isso aqui é cirurgia plástica posteriormente ferimento por arma de fogo contra Jet vascular se o paciente realmente tiver um ferimento por arma de fogo ou por arma branca que passou próximo de algum vaso importante para descartar a lesão vascular você faz uma anot tomografia beleza Uma toma pulsátil expansão é indicação de tratamento cirúrgico imediato não vou fazer otoma e crepitação quer dizer que o paciente tem fratura fratura não é indicação de tratamento eh nem cirúrgico imediato pensando numa lesão vascular e nem de

rização de inj toom certo bom pessoal sobre trauma tá era tudo isso que eu queria Recordar com vocês com certeza que a gente conseguiu levantar falar sobre os principais tipos de trauma bati na técnica aqui do trauma urológico do trauma hepático do trauma esplênico eh da conduta no trauma uma penetrante isso aqui o Inep já cobrou nos últimos anos aí então pode ser que repita a questão tá você fical tem tempo que não cai então é uma boa pedida aí pra prova aí desse ano certo bom pessoal fique com Deus tá eu espero com vocês

aí nas próximas revisões do INEP a gente ainda tem muito evento certo beijo no coração e até a próxima aula tchau tchau tem gente que vai dizer que tem mais tradição tem gente que vai dizer que tem mais experiência outros vão dizer até que são mais baratos mas quando o assunto é aprovação na área médica sou mais o estratégia Med [Música] [Música] sabe quem é mais o estratégia M nossos mais de 2.000 alunos aprovados na residência médica incluindo 20% do total de aprovados na USP São Paulo 154 aprovados no enari maior nota geral 118 aprovados

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