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boa tarde boa noite pessoal sejam muito bem-vindos ao nosso quarto dia de revisão pra prova do enari Hoje a gente vai revisar a parte de Pediatria do enar então seremos três professoras eu a Camila e por último a Roberta tá como que costuma ser a prova de Pediatria do ená então nos últimos anos né uma prova relativamente recente ela tende a ser uma prova muito mais de questões teóricas puras então menos caso clínico e mais questão direta né sobre pneumonia sobre vacina tal às vezes até tem um caso Clínico mas em geral ele não se

aprofunda em caso Clínico tá também é uma prova que tende a cobrar bastante especialidade pediátrica poucos casos clínicos e em geral tende a ser uma prova de muito texto né questões estenas tem aquele perfil meio Enem alternativas que assim você tem que ler com muito cuidado que às vezes uma palavra uma porcentagem muda completamente se ela tá correta ou incorreta e pra parte de Pediatria a gente tem uma particularidade que é a prova do enari é fã do tratado da Sociedade Brasileira de Pediatria assim as questões até quando a gente vai corrigir eles pegam tipo

assim um parágrafo e faz uma questão daquele parágrafo E aí copia uma frase muda um termo muda uma porcentagem e torna aquilo incorreto então isso faz com que a prova seja uma prova difícil porque cai muita picuinha cai muita coisa que não é o grosso da Pediatria Tá bom vamos tentar revisar para vocês saírem mais ligeiros pra parte de Pediatria tem a discussão de ter mudado a banca acho que isso vocês já tiveram discussões nos últimos dias a gente realmente acredita que a prova vai seguir o mesmo perfil e que a FGV na verdade vai

só funcionar como uma aplicadora de prova e não como criadora das questões Tá bom então comigo vocês vão revisar a vacinação que é um tema bem importante para 2024 não só paraas provas não só paraa prova do enar né para todas as provas que vocês forem fazer vacina cai muito em pediatria e esse ano teve muita atualização de vacina então com certeza é um tema que vai aparecer nas provas tá a gente vai revisar infecções de vias eras inferiores que cai muito na prova do ená pneumonia bronquiolite um pouquinho de onco emato e vamos terminar

Relembrando Opa tá tudo bem Ah então tá bom vamos terminar Relembrando o fluxograma de reanimação Neonatal Tá então vamos começar com vacinação Relembrando o que que mudou esse ano de calendário vacinal Então a primeira atualização que a gente teve foi a retirada da vacina da Pfizer né a Pfizer baby e inclusão da vacina da moderna no calendário vacinal a partir desse momento ao invés de fazer três doses que é o que a gente fazia da pizer Baby a gente passa a fazer só duas doses aos seis e 7 meses se esse bebê tiver algum comprometimento

imunológico ele se mantém recebendo três doses aos 6 7 e 9 meses Vocês estão ouvindo vocês estão ouvindo mesmo sem o microfone daqui então se esse microfone não tiver funcionando também tudo bem É então beleza segunda a grande mudança talvez a maior que a gente teve foi a mudança do esquema do HPV Então essa também era uma mudança que tava sendo discutida para 2024 ela aconteceu mais ou menos em maio se eu não me engano E aí o Ministério da Saúde ao invés de deixar o esquema de duas doses ele mudou para um esquema de

dose única então ficou uma dose só pros adolescentes Meninos e Meninas entre 9 e 14 anos se esse adolescente também tiver um comprometimento imunológico ele se mantém recebendo três doses da vacina terceira atualização inclusão da vacina de dengue no PNI foi a primeira vez que isso aconteceu porque essa é uma vacina nova a Ked denga a vacina anterior que a gente tinha deng vax era aquela vacina que só podia receber se você já tivesse tido dengue então ela não era uma vacina Muito boa essa vacina é uma vacina boa mas como ela é uma vacina

cara ela foi incluída no PNI em situações restritas então só para adolescentes de 10 a 14 anos que residam em municípios que tem uma alta transmissão de dengue tá E aí esse esquema é feito com duas doses com intervalo de três meses quarta mudança que essa foi a última que a gente teve que também era uma mudança que estava sendo esperada desde o final do ano passado que foi a retirada da vop da pólio oral Então a partir agora de novembro de 2024 o esquema vai ser feito só com a vip e aí a gente

tem então três doses aos 2 4 e se meses e um reforço aos 15 meses uma outra grande atualização de 2024 não é do calendário da criança é na verdade do calendário da gestante mas que o foco é a a saúde do bebê tá que é a vacina contra o vírus incial respiratório Então essa é uma vacina que já tinha né fora do país ela chegou no país esse ano ela foi autorizada pela Anvisa eu acho mais ou menos em março e ela chegou mês passado nas clínicas só particulares do Brasil tá ela não tá

no PNI ela é uma vacina contra o vírus incial respiratório que a gente vacina a gestante entre 24 e 36 semanas de preferência entre 32 e 36 semanas é uma vacina dose única inativada bivalente e intramuscular a ideia aqui é vacinar a mãe contra o VSR a mãe produz esses anticorpos esses anticorpos são passados via placenta E o bebê já nasce com essa imunização passiva tá Então como que ficou o calendário vacinal agora de 202 quatro então ao Nascimento o bebê continua recebendo duas vacinas BCG e hepatite B aos dois e aos 4 meses também

a mesma coisa quatro vacinas rota vírus penta valente que é difeteria teta no pertusis hemófilos b e hepatite B VIP então a pólio inativada e a pneumo 10 com três e 5 meses também a mesma coisa meningo c com se meses a gente vai repetir vacinas lá dos dois dos quro meses então penta Valente po inativada e começa o esquema de influenza e de covid com 9 meses primeira dose de febre amarela com 12 meses reforço de pneumo meningo e a primeira dose da tríplice viral tá com 15 meses a gente tem a mudança Então

segunda dose da tripis que na verdade é a tetraviral além de sarampo cachumba rubela a gente tem a varicela junto hepatite A DTP e no lugar da vop entrou a vip 4 anos o que mudou é que saiu A vop então a gente não não tem mais pólio aqui ficou só febre amarela DTP e varicela e calendário obrigatório do Adolescente ficou HPV então uma dose entre 9 e 14 anos e a meninoa cwy uma dose entre 11 e 14 anos a vacina da dengue aqui tá em município de alta transmissão 10 a 14 anos tá

que mais que a gente precisa lembrar de vacinação além do calendário e das atualizações aquelas situações especiais de vacina que sempre são cobradas em PR então calendário vacinal do prematuro o que que muda a gente vai vacinar pela idade cronológica e não pela idade corrigida Ou seja a gente vai vacinar desde o momento que aquele bebê nasceu tá desde a data de nascimento dele a BCG só é feita quando esse bebê tem pelo menos 2 kg hepatite B é feita já ao nascimento e a gente vai avaliar a indicação de palivizumab que é aquele anticorpo

de profilaxia de vírus scial a gente vai falar dele mais paraa frente rota vírus ficou como a nossa única vacina oral antes a gente tinha Rot vírus e a vop a vop vai ser retirada Então fica como a única vacina oral do PNI a vacina de Rota vírus ela é contraindicada se essa criança tiver aí algum antecedente de doença do trato gastrointestinal já tiver tido invaginação intestinal por ser uma vacina oral às vezes caem questões disso se a criança regurgitar cusp vumitar o que que a gente faz a gente não faz nada a gente não

repete a dose e ela não é uma vacina que pode ser realizada se o bebê estiver internado tá ela não é feita se o bebê tiver internado DTP de feria tetano pertusis tá dentro da penta Valente lá com do 4 e 6 meses o componente P O componente pertusis da coqueluche é um componente bem reatogenicidade 72 horas após a vacina lembra que nesse caso a gente vai notificar a gente sempre notifica evento adverso de vacinação mas aí a gente continua o esquema vacinal com dtpa com componente da coqueluche de forma acelular tá e a vacinação

do imunossuprimido também costuma aparecer em prova então criança que tem erro inato de imunidade né imunodeficiências primárias crianças em tratamento oncológico transplantadas crianças em uso de corticoide crônico com uma dose equivalente de prédio de 2 MG kilia por pelo menos 14 dias são crianças que não podem receber vacinas vivas Quais são as vacinas vivas então BCG aoral que agora não vai mais ser realizada rota vírus tríplice viral e tetraviral febre amarela e dengue eh até 2 anos a gente tem a recomendação de evitar fazer simultaneamente a vacina de febre amarela junto com o tríplice viral

ou tetraviral tá isso aqui como a cobertura vacinal do Brasil caiu muito nos últimos anos isso aqui tá meio mais ou menos porque a gente sempre pesa risco benefício se for pra criança acabar não recebendo a vacina é melhor vacinar junto tá vamos ver aqui a primeira questão de 2023 em relação à vacina triplice viral do PNI a sinal é correta isso aqui é o que eu falei que é uma vacina teórica pura né não tem caso Clínico não tem nada é só sobre tríplice viral vamos ver então a dose zero dada em situação epidemiológica

de risco para Amp ou rubéola não é considerada válida paraa cobertura vacinal de rotina Então até esse ano a gente tinha a dose zero da tríplice viral entre 6 e 11 meses porque o Brasil estava com muitos casos de sarampo a partir desse ano ela não tá sendo mais realizada se eu não me engano ela é realizada só em alguns locais de Fronteira ao Norte do Brasil tá então ela não tá eh sendo realizada agora e de qualquer forma essa alternativa ela tá correta porque a dose zero como o nome diz ela é zero ela

não não conta no calendário vacinal tomando ou não tomando a dose zero o esquema vai ser 12 meses tríplice viral 15 meses tetra viral B é contraindicada para gestantes exceto em situações de surto contraindicada vacina viva não pode fazer em gestante c é contraindicada abaixo dos 12 meses mesmo em situações de surto não entra nessa questão da dose Zero entre 6 e 11 meses ela vai ser realizada em situação de exceção D mulheres em idade fértil devem evitar a gravidez até pelo menos um ano após a vacinação não orientação é evitar a gravidez 30 dias

após a vacina tá e pessoas comprovadamente portadora de alergia proteína do leite de vaca não podem receber a vacina tríplice viral vamos entender aqui em relação à alergia alergia a ovo pode receber a vacina não tem problema nenhum alergia proteína do leite de vaca tem um laboratório que é um laboratório da Índia que produz a tríplice viral que aí a gente não vai fazer essa vacina que é do laboratório da Índia Tá bom então aqui questão de 2023 alternativa a questão de 2022 a respeito da vacina contra rota vírus assinale a incorreta se a criança

regurgitar cuspir ou vomitar não está indicado repetir a dose Tá certo né a gente tinha visto isso b a idade máxima para administração da primeira dose é de 3 meses e 15 dias veja que é uma questão completamente de decoreba de data Então vamos relembrar a vacina de Rota vírus Ela tá no calendário aos aos dois e aos 4 meses a primeira dose pode ser feita de 1 mês e 15 dias até no máximo 3 meses e 15 dias a segunda dose pode ser feita de 3 meses e 15 dias até 7 meses e 29

dias tá Então essa daqui também tá certo idade máxima para administração da primeira 3 meses e 15 dias c a idade mínima para administração da segunda é 3 meses e 15 dias Tá certa também d a idade máxima para segunda da dose 7 meses e 29 dias tá certo e se a criança regurgitar após administração a dose é invalidada e deve ser repetida após 14 dias essa daqui tá errada e aqui vai a a liira esse de quem faz prova essa alternativa não pode est junto com a alternativa a certo porque elas falam coisas conflitantes

Então quando você pega uma questão dessa você tem que ter certeza que o seu gabarito tá em uma das duas certo uma fala que não repete a outra fala que repete ele quer correta certo beleza questão de 2022 então foi vamos ver mais uma de 2022 questão simples essa assinar alternativa que apresenta um exemplo de vacina inativado então a gente já falou das vacinas vivas certo atenuadas Quais são as inativadas então vacina de hepatite penta Valente DTP pneumo meningo ap pólio inativada Vip influência HPV e covid das nossas alternativas a única inativada aqui é a

de hepatite A Deixa eu beber uma magul vamos ver essa questão aqui do pisum que eu tinha falado então questão de 2023 o p visum é um anticorpo monoclonal do tipo imunoglobulina G1 que causa imunização passiva contra o vírus então cuidado né A vacina de VSR é uma proteção da gestante que vai passar anticorpos de forma passiva né né de forma placentária pro bebê o palb zumab é uma ideia bem parecida porque também é uma uma imunização passiva a gente já passa o anticorpo pronto certo ele é um anticorpo pronto contra o vírus essencial respiratório

por ser uma medicação muito cara a gente não consegue fazer para todo mundo no SUS a gente vai fazer para aqueles bebês que TM um risco de ter bronche olite grave de ficar internado tá Qual a indicação então de pbis umab atualmente pelo PNI então Bebês que nasceram para pré termo comidade gestacional ao Nascimento até 28 semanas e 6 dias recebem no primeiro ano de vida bebês que até o segundo ano de vida tem displasia broncopulmonar ou cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica recebem no primeiro e no segundo ano de vida tá o palivizumab ele é

aplicado durante o período de sazonalidade do VSR isso depende de acordo com a região do país o que vocês precisam saber é que ele é feito em cinco doses tá bom via intra muscular então aqui questão bem simples contra o que que protege né o palivizumab ele protege contra vírus cencial respiratório questão de 2024 mãe chega ao consultório referindo que a vizinha está com miningite Tipo C tá preocupada com a vacinação dos seus filhos e solicita orientações a assale alternativa que apresenta corretamente as orientações que o pediatra deve dar a mãe sobre o esquema vacinal

contra meningite C no PNI Então vamos ver a os pacientes com deficiência de complemento não devem receber essa vacina ao contrário lembra que lá das imunodeficiências primárias a deficiência de complemento é justamente que a gente guarda paraa prova que é um paciente suscetível a infecções meningocóccica xia receber vacinação contra meningococo tá B foi incluída a vacina meningo C para adolescentes de 11 a 14 anos em duas doses de reforço com intervalo de 60 dias não aqui acho que ele devia estar falando da CW certo a CW ela entrou faz uns 2 3 anos no calendário

inicialmente entre 11 e 12 anos e aí a partir do final do ano passado ela ficou fixa aí de 11 a 14 anos dose única para adolescentes C crianças de 1 a 3 anos não vacinadas previamente podem receber duas doses da vacina não se a criança não começou o esquema vacinal de meningo até 12 meses né que seriam duas doses com três e 5 meses e um reforço aos 12 meses se ela não recebeu nenhuma dessas doses de 12 meses a 4 anos ela recebe uma dose única tá d o esquema é feito em três

doses aos 6 12 18 meses também não e o esquema é feito em três doses aos 3 e 5 meses com reforço aos 12 meses veja que as questões de vacina estão muito de de data mesmo né de idade de indicação situações especiais então aqui não tem como fugir muito de decorar o calendário vacinal e essas situações especiais tá vamos revisar agora infecções de vias aéreas inferiores Então vamos começar falando da PAC da pneumonia adquirida na comunidade então três principais agentes pra gente lembrar pneumococo principal deles né estrepto pneum hemófilos e estafilo auros lembrar também

que em lactentes a gente sempre precisa lembrar da importância da pneumonia viral nessa faixa etária para pensar em pneumonia esse paciente em geral se manifesta com uma Tríade clínica de febre tosse e taquipneia quais são os valores de corte que a gente considera deque pineia isso menor que 2 meses 60 entre do e 12 meses 50 entre 12 meses até 5 anos 40 de frequência respiratória lembrar que não é toda a pneumonia que eu preciso tratar internado preciso saber os critérios de internação quais são eles então idade um paciente que tem uma idade menor que

2 meses ao diagnóstico necessidade de oxigenoterapia então uma saturação de O2 em ar ambiente menor que 92% desidratação ou incapacidade de se manter hidratado por via oral às vezes no seu exame físico o paciente ainda não tá deshidratado mas a mãe fala ele não tá aceitando nada não aceita água tá vomitando Então ele pode não tá desidratado agora mas ele vai desidratar tá desconforto respiratório moderado ou grave e aqui a gente tem um marcador específico de desconforto respiratório relevante em pneumonia que é a presença de tiragem subcostal presença de comorbidades então uma criança cardiopata nefropata

pneumopata uma criança que não seja hígida é uma criança que tem mais risco de complicação sinais sistêmicos sinais de toxemia uma criança que tá prostrada não tá aceitando nada pneumonia complicada que a gente vai ver depois ou uma pneumonia que eu já comecei o tratamento ambulatorial quando eu vou reavaliar com 48 72 horas é uma criança que não melhorou lembrar que o diagnóstico é Clínico a gente usa o RaioX de tórax apenas se essa criança tiver sugestivo aí de pneumonia complicada né uma criança que tá mais grave ou uma criança que não tá melhorando com

o meu tratamento ambulatorial tá tratamento se eu decidir tratar ambulatorialmente vai tratar em casa primeira escolha a Amoxicilina por via oral por 7 dias lembra que começando o tratamento com antibiótico essa criança deve retornar pra reavaliação em 48 a 72 horas nessa minha reavaliação a gente leva em conta a curva térmica sim mais cuidado porque pneumonia é uma infecção muito inflamatória então às vezes a criança se mantém fazendo febre mas ela tem uma melhora dos outros parâmetros Então ela tá mais disposta ela voltou a comer tá sem desconforto respiratório cuidado com a febre Claro que

a gente olha a febre mas a gente não olha a febre isoladamente tá e se eu decidi tratar internado né o esquema parenteral aí endovenoso primeira escolha ou penicilina cristalina ou ampicilina nos menores de dois meses a gente associa a gentamicina e a pneumonia complicada pneumonia complicada é uma pque com alguma complicação ou derrame pleural ou empiema ou pneumonia necrosante ou abscesso pulmonar o derrame pleural Ema eles vêm aí de uma uma reação inflamatória muito intensa que vai acometer a pleura e isso leva ao acúmulo de líquido primeiro começa como um derrame pleural que depois

pode aí se organizar como um empiema Como que essa criança vai se manifestar então com quadro de pneumonia complicada então é uma criança com comprometimento de estado geral com letargia pode ter uma piora da febre ou até uma não melhora da febre febre piora dos sintomas respiratórios piora tosse piora ataque pineia essa criança pode se queixar de dor abdominal ou dor torácica só pneumonia também pode cursar com dor abdominal tá essa criança Principalmente quando tem derrame ela pode ter uma escoliose antálgica né pro lado do derrame e em geral é uma criança que não melhora

com o meu tratamento se eu não diagnostique a pneumonia complicada já desde o começo essa é uma criança que na minha reavaliação ela não melhorou com o tratamento que eu instituir No meu exame físico o derrame pleural ele vai se manifestar tá com muito frio quer que ajuste Vocês estão com frio não tão com frio acho que tem que ajustar aí a temperatura um pouquinho pessoal no exame físico essa criança vai se manifestar então com murmúrio e frêmitos reduzidos posso ter estertor posso ter atrito pleural posso ter macicez que que a gente faz então com

pneumonia complicada a gente já viu que é uma indicação de internação essa criança não pode po ser tratado em casa primeiro exame que eu vou fazer é um raio x tá lembra que a gente sempre vai do mais simples pro mais complexo a gente falou no slide anterior que pro diagnóstico de pneumonia eu não preciso de raio x o raio x serve principalmente para avaliar complicação é aqui que é a função dele na pneumonia e o tratamento isso também teve uma atualização esse ano tá então se a criança chegar com uma pneumonia complicada mas ainda

assim estiver em bom estado geral eu posso começar ou com penicilina ou com ampicilina endovenosa agora se essa criança chegar com uma pneumonia grave aí a gente começa ou com cxone ou com cefotaxima Lembrando que se eu tiver em um local com resistência de estafilo auros eu posso considerar suav vancomicina toracocentese o ideal para derrame pleural né Sempre que eu tenho um derrame que dê para funcionar a gente avalia pelo ultrassom a gente deve fazer a toracocentese para enviar esse líquido paraa análise E aí baseado no resultado desse líquido eu vou decidir se esse derrame

pleural precisa de drenagem torácica que que indica drenagem então um líquido de aspecto purulento ou presença de gram positivo no líquido PH menor que 7.2 ou uma glicose menor que 50 aumento de ldh um derrame extenso né Maior Que 1 cm no ultrassom ou com comprometimento de função respiratória né o paciente tá muito desconfortável ou um derrame que no meu ultrassom tem septações locações vamos ver essa questão de 2022 você está na emergência com paciente de 2 anos ele tem queixa de tosse dor abdominal e febre a febre iniciou a 36 horas cessa com antitérmicos

mas volta após 4 a 6 horas pico máximo de 38 E5 ele teve quatro episódios de vômitos Tá inapetente mas aceita bem líquidos por via oral no exame físico ele tem estertores em bases pulmonares tiragem subcostal e Tac pineia Então vamos relembrar aqui eu ten um paciente com febre tosse e taqu dispineia certo ele tem a Tríade clínica de pneumonia após o diagnóstico de pneumonia é indicada a internação hospitalar Qual dos dados clínicos do paciente indica a internação Então qual o marcador de gravidade aqui dessa história que a gente tem que a gente falou que

indica internação Vamos pensar né a febre não vamos na ordem né curva térmica não febre não indica internação hospitalar tiragem subcostal indica alguma coisa indica lembra que a gente falou que tiragem subcostal é um marcador de gravidade de desconforto respiratório Então esse é o nosso gabarito presença de dor abdominal pode me fazer pensar em pneumonia complicada mas eu não tenho outras coisas aqui certo só a pneumonia pode dar a dor abdominal inapetência e vômitos não me indica internação Então se esse paciente não estiver deshidratado ou se esse paciente não estiver aceitando líquidos que é o

que a gente considera de aí de critério de gravidade presença de estertores não isso aqui é um achado esperado na pneumonia questão de 2023 criança em idade escolar tá em uso de antibióticoterapia 48 horas por pneumonia bacteriana Então ela teve um diagnóstico começou a tratar ambulatorial levada ao hospital para reavaliação porque não teve melhora da curva térmica tá prostrada e com perda de apetite então fizeram certo até aqui deram diagnóstico começaram o tratamento ambulatorial orientaram reavaliação em 48 a 72 horas na reavaliação não melhorou da febre mas cuidado que a gente não olha só isso

não melhorou o resto também continua prostrada continua com perda de apetite de exame físico diminuição de murmúrio vesicular em base esquerda bom padrão respiratório apesar de manter uma posição antálgica em escoliose parece uma pneumonia complicada né provavelmente ela fez um derrame qual entre as seguintes É a conduta mais indicada no momento tem uma pneumonia que não está melhorando com o meu tratamento ambulatorial e no meu exame físico Parece que ela tem um derrame pleural Qual que é o meu próximo passo aqui fazer um rasti de tórax certo vou ver se ela tem um derrame pleural

não adianta trocar o antibiótico sem saber o que tá acontecendo não posso falar para ela voltar só com 72 horas já que ela já voltou sem melhora e com um exame físico que me deixa preocupado D tomo de tórax também não a gente não começa fazendo tomo de todo mundo a gente começa com Rai X de tórax e associar um segundo antibiótico para cobertura de germes atípicos não ela não tem quadro de pneumonia atípica a gente vai falar um pouquinho mais paraa frente tá questão de 2024 menino de 2 anos tem uma pneumonia com derrame

pleural extenso por estáo tá acordado com sinais moderados de desconforto respiratório com catéter nasal 3 l por minuto por isso a necessidade de drenagem torácica e o cirurgi um passa orientações ao residente ainal alternativa que apresenta orientação correta repassada pelo cirurgião o residente Então vamos relembrar Ah não há necessidade de anestesia local pois a ferida não permite a ação do analgésico nunca né gente a gente não pode fazer um dreno de tórax sem fazer anestesia B quanto menor o calí do dreno melhor será a recuperação do paciente Não na verdade a gente vai correlacionar com

o peso e a idade do paciente mas eu preciso ter um calibre suficiente para drenar esse líquido C em geral a melhor conduta é apenas a punção de alívio não a punção de alívio se for um derrame pequeno ela funciona realmente como um alívio e se a indicação o resultado do líquido não me indicar a drenagem tudo bem a função de alívio resolveu mas em geral ela é só um step antes da drenagem torácica D as imagens de ultrassom podem guiar melhor a posição do dreno E assim a alcançar áreas com abcessos fechados Tá certo

então cada vez mais a gente tem recomendação de fazer punções guiadas por ultrassom e o paciente deve estar sobre intubação mecânica para drenagem esquisitíssimo essa alternativa mas não ele não precisa estar em ventilação mecânica para fazer um dreno de tórax outra de 2024 a respeito da pack e suas condutas assinale a correta o agente etiológico da pac mais frequente em crianças na faixa etária de 3 anos é o está filo não a gente sempre pensa em pneumo tá B diante de história prévia de lesões de pele por varicela e sinais de toxemia a indicação Inicial

e antibiótico com cobertura para pneumo será que é um pouquinho mais difícil mas vamos pensar quando eu tenho um paciente com varicela ele teve uma quebra dessa barreira cutânea então a chance é dele fazer uma pneumonia por germes de pele estáo estrepto biógenas tá C A hemocultura é positiva em cerca de 30% dos casos de pneumonia a ocultura é bem pouco positiva menos que 10% dos casos d a piora Clínica associada a falha na resposta terapêutica nas primeiras 24 horas do tratamento justifica a repetição de exames muito pouco tempo de antibiótico né 24 horas é

muito pouco tempo a gente considera 48 a 72 horas e em recém-nascidos e lactentes menores de 2 meses a escolho antibiótico Inicial é com Amp ou pene associada a um aminoglicosídeo Tá certo vamos relembrar um pouquinho das pneumonias atípicas então começando com a pneumonia febril do lactente que aquela pneumonia do bebê menor que 3 meses do lactente jovem que classicamente tem uma história de parto vaginal conjuntivite Neonatal a mãe pode ou não ter uma queixa de corrimento ali per parto e esse bebê vai fazer um quadro um pouco arrastado corizo uma tose um leve desconforto

respiratório sem febre se a gente fizer um Rai X Eu tenho um raio x bem infiltrado bilateral no hemograma ele pode ter aumento de de eosinófilos e a gente trata com macrolídeo porque é uma pneumonia causada por Clamídia tá segunda pneumonia típica que é das crianças maiores normalmente acima dos 5 anos é a pneumonia do micoplasma na pneumonia típica do micoplasma a gente tem um quadro que parece até um quadro viral é um quadro muito Florido muito arrastado pode ter uma tosse seca virar uma tosse tiva em geral não tem febre mas é uma criança

com outras sintomas malestar cefaleia ou dinofagia tá aqui o pode ter um raio x localizado com uma consolidação lobar ou com infiltrados difusos tratamento aqui também é feito com macrolídeo questão de 2021 na pac em crianças e adolescentes é correto afirmar que veja nos últimos anos caíram cinco questões dessa na pneumonia dois pontos ah as bactérias são responsáveis por mais de 70% das pneumonias no primeiro ano não lembra que a principal causa em lactentes é viral b a presença de derrame pleural leva indicação de hospitalização Tá certo pneumonia complicada se trata internado C apaca em

crianças com mais de 6 meses com febre alta curso insidioso tosse irritativo e prostração tem como principal agente a Clamídia não a Clamídia da pneumonia febril do lactente lá menor de 3S meses quadro arrastado sem febre e d o hemófilos é o principal Agente bacteriano da pac não o principal é o pneu mococo vamos relembrar um pouquinho agora de bronquiolite então a bronquiolite ela é uma infecção viral de lactentes né nos primeiros dois anos de vida principal agente a gente já falou dele várias vezes hoje vírus sincicial outros vírus também podem levar bronquite rinovírus adenovírus

influenza covid Tá qual que é o quadro clínico da bronquiolite bronquiolite é uma infecção que começa com um resfriado certo é um bebê que tem aí uma tosse uma coriza pode ter febre ou não ter febre mais ou menos entre o terceiro e o quarto dia de história esse bebê evolui com desconforto respiratório e sibilância diagnóstico é Clínico eu só vou fazer o raio x se eu tiver indicação de internação se eu tiver um paciente mais grave tá considerando aqui que a gente tá falando de uma patologia obstrutiva o que que esse raio x vai

mostrar para mim vai mostrar sinais de hiperinsuflação retificação de arcos costais pode inclusive ter a Telect Asia aí já como uma complicação da doença conduta da bronquiolite paciência calma né Primeira coisa eu vou avaliar se essa criança tem condições de se manter hidratada por via oral Então a gente vai avaliar se ela não está muito T spine se ela consegue mamar por boca se ela conseguir mamar por boca ótimo se ela tiver tiver no meio do caminho eu posso considerar passar uma sonda gástrica agora se ela tiver muito taque de espine aí é jejum e

soro de manutenção oxigenoterapia aqui depende da fonte que a gente usa em geral a gente usa 92% de corte gravem o 92 Porque ele é o mesmo da pneumonia e ele vai ser o mesmo da síndrome torácica mais ou menos tá bom e lavagem nasal higiene nasal então lavagem em nasal com soro fisiológico e inalação com soro fisiológico O que que a gente não não deve fazer na bronquiolite não deve fazer broncodilatador salbutamol Aerolin não deve fazer corticoide nem inalatório nem sistêmico não deve fazer inalação com Salina hipertônica e nem fisioterapia a fisioterapia na prática

a gente faz muito mas não tem nível de evidência tá complicações possíveis então primeiro a desidratação uma criança que tem acaba tendo um gasto maior e não consegue se manter hidratada Principalmente nos bebês pequenos tem um risco de apneia prematuros principalmente a Telect Asia e a infecção bacteriana Que costuma aí se associar com bronquiolite é otite média questão de 2024 lactente de 6 meses com tosse chiado dificuldade para respirar e taquipneia considerando que a bronquiolite é a principal causa de insuficiência respiratória aguda em crianças menores de 5 anos em que consiste o tratamento Então vamos

ver o tratamento da bronquiolite uso de antibióticos por via venosa não uma infecção viral B oxigenoterapia hidratação e medidas de suporte Tá certo C antiviral também não tem indicação de antiviral D intubação imediata muito pelo contrário né pensando aí que a bronquiolite funciona como uma asma a gente Evita o máximo inbar esse paciente tá e aspiração de vias aeras superiores e lavagem nasal a aspiração também não é recomendada é só lavagem nasal e inalação com soro questão de 2 23 bebê de 6 meses com tosse cansaço e respiração mais rápida não teve febre mas logo

antes do quadro teve uma coriza leve e um pouco de obstrução nazar AB exame físico ele tem tac pineia retrações subcostais discretas e sibilos difusos traz um quadro clínico de bronquiolite mas nem precisava de tudo isso né porque a questão mesmo é com base no diagnóstico provável de bronquiolite informe se é verdadeiro ou falso Então vamos ver ausência de febre não é compatível com o diagnóstico de bronche olite é compatível pensando a infecção viral não costuma cursar com grandes quadros febris tá b o aumento da frequência respiratória é um sinal importante traduz a resposta do

organismo ao acometimento pulmonar pelo agente infeccioso Na tentativa de compensar os mecanismos geradores de prejuízo na mecânica pulmonar e troca gasosa Tá certo então na bronquiolite a gente tem lá os bronquíolos muito acometidos né demasiados com secreção com diminuição da luz tudo isso atrapalha essa mecânica ventilatória num tórax que já é mais suscetível a a dificuldades ventilatórias pela complacência pelo tamanho por tudo então a primeira coisa que esse bebê vai fazer é tentar aumentar a frequência respiratória para compensar essa respiração crepitações inspiratórias disseminadas por todos os campos não ocorrem na bronquiolite indica um diagnóstico alternativo

não bronquiolite não é só sibilo também pode ter creptação a ausculta da bronquiolite é uma alcuta muito rica próximo r de tórax pode ser útil nos casos graves os principais achados são hiperinsuflação difusa hipertransparência retificação de diafragma e até broncograma aéreo com infiltrado de padrão intersticial Tá certo pode ter um aspecto de pneumonia viral próxima na grande maioria dos pacientes a evolução é benigna e o processo evolui paraa cura sem necessidade de intervenção cuado porque quando a gente passa na Pediatria a gente sai com pavor de bronquiolite porque a gente vê bronquiolite grave mas a

maioria das bronquiolites tá aqui muitas bronquiolites passam sem a família perceber em casa tá a gente vê as internadas mas muitas A grande maioria no interna às vezes nem tem diagnóstico questão de 2024 em relação ao uso de corticoides em quadro de bronquiolite assinar a alternativa correta não há benefícios clínicos nem evidências científicas que suportem a essa conduta Tá certo corticoide não tem nível de evidência na bronquiolite B está recomendado o uso de corticoides sistêmicos em casos graves não terapia com corticoide inalatório deve ser iniciada do diagnóstico por 5 dias não D terapia sistêmica tem

ação antiinflamatória na bronquiolite também não e e o uso de corticoides sistêmicos não é indicado porém está indicado o uso de corticoide inalatório cuidado né essa criança ela pode se tornar um lactente mas isso vai ser depois se depois elas se tornar um lactente sibilante a gente entra lá no fluxograma de asma certo e aí a gente vai considerar cortico inalatório aqui não é o primeiro episódio de sibilância questão de 2023 paciente de 6 meses internado com bronquiolite viral aguda tem tosse febre baixa 48 Horas secreção nasal abundante tiragem subcostal e intercostal satura 90% em

ar ambiente e em relação ao quadro apresentado é correto afirmar que então vamos ver ah os macrolídeos estão indicados pelo seu comprovado efeito antiinflamatório pulmonar não tem essa coisa que macrolídeo tem uma Mação antiinflamatória pulmonar que a gente vai usar por exemplo em fibrose cística não é o caso aqui a gente tá falando de uma doença crônica pulmonar não é na bronquiolite b o oxigênio deve ser aquecido e umidificado preferencialmente administrado por campânula ou oxit anda Esses são dispositivos aí de oxigenoterapia antigos cada vez mais cada vez menos usados o que a gente usa hoje

é catéter nasal simples e catéter de autofluxo que é muito usado em bronquiolite atualmente os broncodilatadores devem ser utilizados como opção entre o salbutamol e adrenalina não salbutamol né broncodilatador não deve ser usado em bronquiolite D não usar corticoides pois apesar do uso frequente não tem demonstração de eficácia por isso são contraindicados Tá certo e usar solução Salina hipertônica na concentração de 20% a gente não vai usar Salina hipertônica e lembrar que quando a gente usa Salina hipertônica é a 3% vamos revisar um pouquinho agora de on Cemat Então vamos revisar aquela situações do paciente

que tem anemia falsiforme e chega no pronto socorro né que a maioria das questões estão aqui então primeiro é a crise álgica a crise Vas oclusiva ela pode ser a primeira manifestação da doença falsiforme já no segundo semestre de vida com o clássico que é a síndrome MP aquela crise Vas oclusiva de extremidades certo na crise Vas oclusiva eu preciso lembrar que esse paciente tem uma dor muito intensa dor do paciente falsiforme é uma dor que se maneja com opioide e analgésico tá posso considerar o uso de a se esse paciente tiver uma função renal

que permita que que é a a gente precisa ter de cuidado com crise Vas oclusiva nem sempre eu vou precisar transfundir a gente sempre usa o HB de base se teve alguma queda de hemoglobina em geral a gente não transfunde aqui e cuidado que às vezes quando a gente passa né em estágio de Pediatria a gente ainda vê uma conduta desatualizada que é de expandir paciente falsiforme com crise Vas oclusiva E isso não é mais recomendado o nosso objetivo aqui é manter esse paciente normohidratado e isso funciona para todas as complicações aqui da falsiforme tá

segunda situação paciente falsiforme com febre ou com alguma infecção já bem definida o paciente falsiforme pela questão de ter uma asplenia funcional ele tem uma chance maior de fazer sepse de fazer uma infecção por bactérias encapsuladas Então esse é um paciente que eu vou manejar a febre com cuidado é um paciente que vai coletar exames no pronto socorro minimamente hemograma PCR culturas a depender da sintomatologia RX de tórax urina e liquor que que eu faço com esse paciente eu vou avaliar o estado geral avaliar resultado de exames ver se eu preciso internar para antibiótico terapia

ou se eu posso liberar para casa com reavaliações diárias fazendo dose de cxone tá até o resultado da cultura terceira situação síndrome torácica aguda aqui a gente tem uma complicação bem grave né da anemia falciforme Esse é um paciente que vai chegar no pronto socorro com febre com dor torácica com alterações aí respiratórias Então tá Que dispineia tosse associado a uma nova imagem pulmonar certo tratamento aqui da síndrome torácica oxigenioterapia analgesia antibiótico a gente começa com cefalosporina de terceira geração associada ao macrolídeo associa também ao zeut tamivir e broncodilatador aqui a gente vai avaliar transfundir

esse paciente a depender da queda de hemoglobina que ele tem e da hipoxemia né conduzi aí inicialmente coloquei oxigênio não tá melhorando a minha saturação posso considerar transfundir esse paciente e por último sequestro esplênico então aqui a gente tem um quadro hiperagudo né Como o próprio nome diz de sequestro esplênico Então esse sangue vai lá tá aprisionado no Basso esse paciente então vai ter um aumento doloroso súbito do Basso com queda de hemoglobina pode ter sinais de hipovolemia sinais de choque aumento de reticulos é um cente pálido não tem icterícia né não tá eh é

um quadro muito rápido certo que que a gente faz em vigência de sequestro esplênico ali no momento Agudo a gente vai avaliar suporte transfusional com cuidado porque às vezes quando a gente transfunde eh essa hemácia que tava lá presa no baço acaba sendo liberada esse paciente entra em hiperviscosidade que a gente vai criar um outro problema na doença falcifor cuidado também com expansão volêmica para não fazer sobrecarga volêmica e se esse paciente começar a ter vários episódios de sequestro esplênico a gente pode avaliar fazer a esplenectomia um diagnóstico diferencial aqui do sequestro esplênico é a

crise aplásica crise aplásica é aquela associada à infecção pelo parvovírus b19 do eritema infeccioso lá de doenças exantemáticas que dá Faces bofetadas certo aqui eu também tenho um quadro com uma queda de hemoglobina mas com reticulócitos diminuídos tá tratamento que é de suporte a gente vai avaliar a transfusão se esse paciente estiver instável questão de 2024 lactente 9 meses anemia falsiforme com febre maior que 39º há cerca de 2 dias não tem outras queixas O que que a gente faz nesse caso essa aqui não é qualquer febre no pronto socorro é uma febre no paciente

falsiforme então a gente vai ser mais agressivo vou coletar pelo menos hemograma PCR e hemocultura colher exame como hemograma PCR e entar alta com Amoxicilina não né eu não posso dar alta com antibiótico por Via Oral B coletar exames hemograma PCR e hemocultura internar e iniciar antibiótico terapia essa tá certa C encaminhar para casa com antibiótico vi oral sem necessidade de coletar exames pior ainda né eu nem sei o que que eu tô tratando de coletar exames e se normais orientar alta com retorno ambulatorial lembra que nesse retorno esse paciente vai ficar fazendo reavaliações diárias

e ele recebe traxon até o resultado da cultura e observar por 12 horas em pronto socorro e se estável dar alta com retorno se persistir febre não banca da FGV de 2024 anemia falsiforme é uma doença hemolítica crônica que causa várias alterações clínicas uma grave alteração é a crise aplásica ou aplástica por Parada de maturação dos precursores eritroides essa alteração geralmente tá associada ao qual quadro viral então a gente viu que a crise plástic associada ao parvovírus lá do eritema infeccioso questão de 2024 a respeito de doenças hematológicas em crianças assinale a alternativa correta a

anemia falsiforme é uma doença genética e adquirida não é uma doença só genética né você já nasce com ela b a leucemia linfocítica aguda lla se origina nas células linfoides que são um tipo de glóbulo glóbulo branco e tem uma evolução rápida a causa da maioria dos casos é des CDA mas envolve alterações no DNA das células da medula óssea Tá certo lla principal neoplasia da faix etária pediátrica c na anemia falsiforme os glóbulos vermelhos são ovalados e muito flexíveis é o contrário né a HBS aí que a característica da doença falsiforme é aquela hemoglobina

instável que em situações de estress ela muda sua conformação e adquire Esse aspecto de foice e é isso que vai levar aí um empilhamento das hassas e as crises V oclusivas D em crianças as causas menos comuns de anemia macrocítica são deficiência de B12 ou de ácido fólico é o contrário né anemia macrocítica em pediatria a gente vai associar muito a crianças vegetarianas justamente por deficiência de bedu e a anemia falsiforme pode ser tratada com medicamentos e a cura ocorre antes dos 10 anos Não Tem Cura é uma doença crônica questão de 2023 paciente de

5 anos assintomático tá consulta de Puericultura no exame físico ele tem um linfonodo supraclavicular palpado nesse caso tá indicada a biópsia desse linfonodo então isso aqui já caiu também em dois anos na prova do enar vamos relembrar Quais são as indicações de biópsia em linfonodo megalia na faix etária pediátrica então primeiro localização né cadeia supraclavicular ou cervical inferior devo biopsiar esse linfonodo um linfonodo que aumenta de tamanho depois de duas semanas ou que não reduz de tamanho depois de quatro a se semanas linfonodo com característica que me faz pensar em malignidade então linfonodo aderido ou

que cresce rapidamente ou linfonodos coalescentes né ou linfonodo de textura aí de consistência endurecida não fibro elástica que é o comum aí inflamatório infeccioso Linfonodomegalia associada a sintomas sistêmicos sintomas de doença grave então uma criança que tem perda de peso fraqueza dor ósea tudo isso tem que fazer a gente pensar em causas neoplásicas ou até em causas infecciosas alterações radiológicas ou no hemograma então Linfonodomegalia associada a largamento de mediastino ou associada a pancitopenia anemia linfopenia e Linfonodomegalia generalizada então mais de uma cadeia associada a hepato ou esplenomegalia inexplicadas então Desse nosso paciente que tem uma

Linfonodomegalia supraclavicular ele tem indicação de biopse tem por causa da localização desse linfonodo supraclavicular então sim independente das características né se ele é grande se ele é pequeno se ele é fibro elástico se ele é endurecido não interessa pela localização eu já vou indicar biópsia questão de 2022 distinguir um linfonodo inflamatório de um neoplásico pode ser um desafio pro pediatra qual das situações a seguir sugere benignidade sem necessidade de investigação essa questão é muito sacana por quê Porque eles pegaram lá o parágrafo do tratado e foram mudando os tamanhos dosodos aí que você tem que

saber o tamanho que é esperado em cada cadeia mas vamos guardar aqui 1 cm que é o basal que a gente usa em pediatria já vou te falar que tem uma exceção que é o epitroclear que a gente usa 05 cm que ele estaria aumentado tá bom ausência ridícula né é horrível mas enfim é o que temos ausência de linfonodos palpáveis em recém-nascidos isso aqui é normal lembra que o desenvolvimento de tecido linfoide ele vai acontecer nos primeiros anos de vida então recém-nascido a gente não palpa linfonodo mesmo tá então isso aqui é uma situação

de benignidade nódulo linfático maior que 1 cm em dois locais anatômicos Ou seja eu já configuraria aí uma Linfonodomegalia generalizada né duas cadeias Então não é benigno epitroclear com 0,7 cm o epitroclear é 0,5 cm eu já consideraria aumentado então linfonodo inginal com 2 cm também tá aumentado linfonodo megalia localizada com febre por mais de S dias então eu tenho o linfonodo associado a um sinal sistêmico também preciso pensar em alguma causa patológica não vou considerar Benigno questão de 2022 em relação ao nefroblastoma tumor de wims é correto afirmar que vamos relembrar aqui a diferenciação

de massas abdominais em pediatria com os dois principais tumores então primeiro é o tumor de wilms ou nefroblastoma que é um tumor que tende a ser mais indolente menos agressivo ele é aquele tumor que classicamente aparece nas provas como uma massa abdominal palpável durante o banho ou assim tava brincando com a criança a família sentia uma massa abdominal e é uma criança que tá bem que não tem outros sintomas tá aqui a gente tem uma Tríade clínica então é uma massa abdominal que respeita a linha média associada a hipertensão arterial e hematúria a Apesar dele

ser um tumor de melhor prognóstico ele tem Associação com síndromes genéticas e o segundo diagnóstico aqui pra gente pensar é o neuroblastoma que aí sim a gente tá falando de um tumor bastante agressivo da fach etária pediátrica neuroblastoma ele costuma cometer as crianças nos primeiros dois anos de vida ele é um tumor que ultrapassa a linha média e por ser mais agressivo a o diagnóstico essa criança em geral já tem metástase já tem sintomas metastáticos ele então vai ter som sistêmicos e febre perda de peso e pode ter sinal de guachinim já por invasão né

de órbita ele também cursa com calcificações e Apesar dele ser mais grave ele não se associa a síndromes genéticas tá aqui no neuroblastoma a gente tem um aumento de catecolaminas urinárias Então vamos voltar lá pra nossa questão tem seu pico de incidência em crianças maiores de 5 anos não é em menores de 5 anos é em crianças pequenas B é mais agressivo na presença de anaplasia mesmo quando focal em tumores localizados isso aqui serve para qualquer tumor né quanto menos diferenciado mais agressivo ele tende a ser C se manifesta mais comumente como massa abdominal muito

dolorosa não hmis em geral não tem dor não tem nada né uma massa aí meio assintomática D exige pro seu diagnóstico a realização de biópsia percutânea no hmis em geral a gente não faz bió óia tá E é o tumor sólido mais comum no recém-nascido não o sólido mais comum no recém-nascido é o neuroblastoma vamos revisar agora o fluxograma fluxograma de reanimação Dea só beber uma G então vamos relembrar o fluxograma daquele bebê que nasce com pelo menos 34 semanas de idade gestacional perguntas iniciais que a gente vai fazer além da idade gestacional é se

ele tá respirando ou Chorando e se ele tem o tonus inflexão se tudo isso tiver presente ele é um bebê com boa vitalidade eu posso orientar o clampeamento tardio de cordão pelo menos 60 segundos ele vai pro contato pele a pele e nessa primeira hora de vida vai iniciar o aleitamento a gente revê controle térmico posicionamento de vias aéreas reavaliação contínua de vitalidade Agora se ele nascer com uma vitalidade ruim o obstetra pode fazer o estímulo tátil no dorso pode fazer até dois movimentos mas lembra que esse estímulo tátil não pode atrasar o início da

reanimação Então se essa criança recuperar completamente tudo bem né respirou chorou ficou ótimo a gente pode fazer um clampeamento tardio mas em geral é estímulo tátil clampeamento imediato e berço de reanimação lá no berço de reanimação a gente vai fazer os passos iniciais que é o espa esquentar secar posicionar e aspirar Se necessário lá no esquentar a gente vai levar então em conta a temperatura da sala fonte de calor Radiante né berço aquecido receba o bebê em Campos aquecidos secar funciona como um estímulo tátil também para que ele inicie movimentos respiratórios posicionar a gente coloca

o Cochim atrás dos ombros né tentar retificar um pouco essa via aérea e só aspiro se tiver um excesso de secreções depois depois de Passos iniciais a gente vai fazer a primeira avaliação de frequência cardíaca aqui a gente começa por aus cuta lembra que esse bebê não nasce monitorizado Então essa primeira avaliação de frequência é por aus cuta e respiração por movimentação do tórax né eu vou ver se esse bebê tem movimentos respiratórios se esse bebê tiver uma frequência menor que 100 ou apneia ou respiração irregular a gente vai iniciar a principal intervenção da reanimação

Neonatal que é a ventilação compressão positiva por máscara facial aqui a gente começa em ar ambiente então comf de 21% todo bebê que ganha vpp deve ser monitorizado então monitor cardíaco e oxímetro de pulso e membro superior direito fiz o primeiro ciclo de vpp que dura 30 segundos vou reavaliar não melhorou mantém frequência menor que 100 apneia respiração irregular posso checar a técnica da vpp Vê se minha máscara tá certa vê se meu ul tá funcionando se o meu bebê tá bem posicionado posso fazer mais um ciclo por máscara agora já corrigir a técnica não

tá melhorando posso considerar passar uma máscara Larinha ou já intubar esse bebê se depois de fazer um ciclo de vpp por cânula traqueal então com o bebê intubado Depois desse ciclo de vpp com bebê intubado a frequência cardíaca tá menor que 60 aí a gente vai chegar em reanimação avançada a gente vai associar massagem cardíaca e vpp por cânula e a partir desse momento o meu ciclo dura 60 segundos e a gente faz três compressões para uma ventilação Obrigatoriamente aqui a fi vai est de 100% tá Fiz o ciclo de 60 segundos vou reavaliar frequência

não melhorou continua abaixo de 60 aí a gente pode associar adrenalina e expansor de volume agora se essa criança melhorou tem uma frequência maior que 100 tem respiração regular mas evolu com desconforto respiratório ou saturação fora do alvo pros minutos de vida aí a gente vai considerar colocá-la em CPAP que que muda pros menores de 34 semanas então se ele nascer com uma boa vitalidade eu também posso fazer clampeamento tardio mas ao invés de 60 segundos eu espero 30 segundos sempre vou levar pro berço de reanimação mesmo que ele nasça bem e o que muda

mais são os passos iniciais aqui então ao invés do espa a gente passa a ter o epa eu tiro secar certo aqui no esquentar a gente vai incrementar com saco plástico e touca dupla posso usar colchão térmico nos menores de 1 kg mas o principal aqui é que a gente não seca tá posiciono e aspiro se necessário a mesma coisa Sempre monitoriza mesmo que ele naça bem oxímetro e monitor cardíaco E se eu for começar vpp também começo por máscara facial mas aí a gente começa com f de 30% vamos ver a questão de 2022

então a gente tá em sala de parto é chamado para atender um RN é um parto vaginal o bebê nasce hipotônico com movimentos respiratórios irregulares você recebe e avalia a frequência cardíaca a frequência cardíaca é o principal determinante da decisão de indicar as diversas manobras de reanimação sobre as particularidades de cada método que pode ser utilizado assinal a alternativa correta então vamos ver a detecção da atividade elétrica do coração pelo monitor cardíaco não traz benefício na condu da reanimação pois atrapalha as demais manobras pelo contrário o monitor é a melhor forma que a gente tem

de avaliar a frequência cardíaca b a palpação do pulso carotídeo é o melhor método em sala de parto primeiro que né Neonatal paus primeiro ano de vida a gente nem consegue palpar pulso carotídeo tá C A alcuta do precórdio com esteto subestima a frequência cardíaca difícil essa questão porque a nossa primeira avaliação é por ausculta mas tá certo a aus cuta do precó realment subestima a frequência cardíaca Por que que a gente faz a primeira avaliação por aus cuta porque é mais rápido o bebê ainda não tá monitorizado d a palpação de cordão umbilical subestima

também tá por isso que essa daqui tá incorreta e e a oximetria de pulso detecta de forma contínua a frequência de pulso é rápida e não subestima nem superestima a frequência não o oxímetro a gente vai usar para avaliar só a saturação desse bebê tá a gente não usa para avaliar a frequência cardíaca questão de 2023 gestante 39 semanas chega em trabalho de parto teve uma amorex espontânea com 8 cm foi um parto vaginal o bebê nasce com 3,5 kg tonos inflexão e choro forte ou seja nasce com uma boa vitalidade com base nesses dados

qual conduta está correta então eu tenho um bebê com mais de 34 semanas com uma boa vitalidade O que que a gente vai fazer Ah o cordão deve ser clampeado imediatamente não o bebê tá bem posso esperar pel pelo menos 60 segundos B solicitar ao obstetra para clampear o cordão logo após o nascimento também não c recomenda-se clampear o cordão no mínimo 60 segundos após o nascimento enquanto isso ele pode ser posicionado no abdômen ou tórax materno Tá certo d clampear o cordão somente após 3 minutos do Nascimento e levá-lo pro berço paraa reavaliação posso

esperar mais que um minuto posso esperar 3 minutos não tem problema mas eu não vou levar ele direto pro berço ele vai ficar lá em contato pele a pele pelo menos na primeira hora de vida e realizar ordenha de cordão ordenha de cordão não é recomendada em nenhuma idade gestacional questão de 2023 RN 32 semanas parto vaginal após a realização de Passos iniciais tem uma respiração irregular frequência cardíaca de 90 e tonos inflexão em relação ao caso assinale a correta Ou seja eu tenho um bebê menor que 34 semanas faço Passos iniciais na minha avaliação

Inicial ele tem uma frequência menor que 100 e respiração irregular que que a gente vai fazer a gente vai fazer vpp com f de 30% vamos ver deve-se iniciar ventilação com pressão Positiva em ar ambiente não ele tem menos de 34 semanas B recomendado iniciar vpp com máscara facial com f de 40% não devido a Brad cardía indicado o início de vpp associado a compressões cuidado muitas vezes vocês confundem né ah esse bebê já nasceu uma frequência menor que 60 não muda nada a gente continua o fluxograma Tá bom vpp por máscara vpp por cânula

não resolveu aí a gente vai fazer massagem D deve-se iniciar vpp com máscara facial com f de 30% titulando de acordo com a saturação pré ductal tá certa e esse paciente tem indicação de vpp com cânula traqueal não né a única situação que eu começo vpp por cânula é herna diafragmática tá então da da minha parte Vocês viram que pneumoni bron queite cai muito e tem chance de cair vacinação que teve muita mudança esse ano Tá bom então boa prova a vai continuar com a Camila aqui você já tá [Música] com pode falar diga em

relação aos e que ele nasci em apneia já tinha medidas paraar tá uma das alternativas era monitorização e a outra era vpp E aí a certa era a monitorização eh no cursograma para mais P4 alguns outros também coloca Como iniciar vpp e simultaneamente no menor que 34 semanas enquanto a gente faz Passos iniciais a segunda pessoa já tá monitorizando esse bebê essa que é a ideia não tem diferença mais acima de 34 semanas a gente só vai monitorizar se eu for começar a vpp menor que 34 mesmo que ele naça bem levei pro berço aquecido

a segunda pessoa já monitoriza por quê Porque esse bebê tem mais chance de evoluir com desconforto respiratório mesmo que ele não precise de reanimação a chance de eu precisar fazer pelo menos um sepap em sala de parto é muito mais alto Tá bom eu vou ficar aqui do lado aí vocês podem vir aqui só para não atrasar tá bom Ó cá você desliga o meu só para [Música] [Música] [Música] h [Música] [Música] [Risadas] [Música] [Música] k [Música] k [Música] condicionado vê se dá para subir pessoal então boa noite a todos boa noite a todo mundo

que tá acompanhando a gente pelo YouTube o meu nome é Camila Sou professora da Pediatria e vou revisar com vocês hoje alguns temas de Especialidades a gente vai falar de nefrologia pediátrica de Cardiologia pneumologia E gastroenterologia então Começando por nefropediatra as principais doenças que a gente precisa então lembrar pra nossa prova são a síndrome nefrítica a síndrome nefrótica e a síndrome hemolítico urêmica que eu já vi a careta de vocês para esses diagnósticos bom síndrome nefrítica pessoal a gente vai ter um enunciado mostrando uma criança como a queixa de oligúria edema hipertensão E hematúria glomerular

então a história da síndrome nefrítica a história mais comum a síndrome nefrítica pós-estreptocócica é aquela criança que tem uma infecção de pele ou infecção de garganta e evolui mais ou menos duas a três semanas depois desse Episódio Agudo com edema oligúria hipertensão e hematúria Ok lembrar da fisiopatologia da doença Então eu tenho uma infecção pelo estop poió genes que é a mais comum algum antígeno do strept pó induz a formação de um imunocomplexo glomerular então eu tenho IgG tenho consumo de C3 e a formação desse imuno complexo lá no rim vai promover a inflamação glomerular

que vai promover diminuição da taxa de filtração glomerular e matura e em consequência a isso uma retenção hídrica uma sobrecarga Cardi circulatório por isso a gente tem o edema e por isso a gente tem a hipertensão se esse é o mecanismo da doença essa sobrecarga volêmica o principal tratamento vai ser o uso de diurético a gente vai utilizar a furosemida a gente vai dar suporte a gente vai indicar eh restrição hídrica restrição Salina e a gente vai dar antibiótico para aquele paciente pensando em erradicar essa Cepa do pneumococo que é nefritogênico nefrítica também são decorrentes

dessa sobrecarga de volume então insuficiência cardíaca congestiva edema agudo de pulmão e encefalopatia hipertensiva beleza biópsia na síndrome nefrítica vai ser uma conduta de exceção Então a gente vai fazer naqueles casos atípicos de evolução atípica então uma criança que tem função renal alterada que persiste com hematúria macroscópica ou hipertensão por mais de 4 Semanas proteinúria por mais de 4 a se semanas e C3 reduzido por mais de 8 semanas Ok já a síndrome nefrótica Não é precedida dessa história de infecção ela geralmente na maioria dos casos ela é primária ela é idiopática então eu tenho

um paciente com edema com proteinúria Ok e tem um paciente com hipoalbuminemia E dislipidemia então aqui a fisiopatologia ela é diferente ela é uma disfunção na barreira de filtração glomerular eu tenho peda de proteínas na urina e tudo isso é decorrente disso perdi proteína na urina Albumina no sangue cai reduz a pressão oncótica do plasma leva a extravazamento líquido pro terceiro espaço gerando o edema Ok e a dislipidemia também é uma sequência dessa perda de proteínas que estimula o fígado a produzir apolipoproteínas Ok o tratamento da síndrome nefrótica é a corticoterapia quase a totalidade dos

casos tem uma resposta muito boa Ok além disso a gente vai fazer Albumina em casos selecionados hemoconcentração choque edema genital e oligúria ok aqui em termos de complicações a gente vai pensar principalmente nas complicações infecciosas pede proteína na urina pede imunoglobulina Então eu tenho um aumento do risco de todas as infecções mas a gente vai lembrar principalmente da peritonite então paciente com síndrome nefrótica e dor abdominal a gente vai pensar na peritonite principalmente por pneumococo E além disso a gente tem peda na urina de fatores anticoagulantes e por esse extravasamento extravasamento de líquido pro terceiro

espaço a gente tem uma hem concentração um aumento do hematócrito então junto esses fatores aumentam o risco de eventos tromboembólicos Então a gente vai pensar também complicações trombóticas ok biopse a gente vai fazer também cursos atípicos então se a criança abre uma síndrome nefrótica de forma muito precoce antes de 1 ano ou tardia após 10 anos aquelas crianças que persistem com hematúria com hipertensão com disfunção renal persistem Com redução do complemento tem sinais extr renais Ok por exemplo um acometimento pulmonar pra gente pensar numa vasculite nesse sentido e aqueles pacientes que são córtico resistentes ou

seja não respondem não melhoram da doença não param de ter eh proteinúria quando a gente usa oit semanas de corticoide Ok já a síndrome hemolitic urêmica a gente vai pensar naquele enunciado que traz uma criança que teve um quadro de desinteria então que teve diarreia com muco com sangue geralmente tem febre associado e que evolui principalmente com oligúria redução do débito urinário associada a palidez no exame físico nos exames complementares a gente vai ver a presença de uma anemia hemolítica microangiopática plaquetopenia e lesão renal aguda Então a gente tem uma desinteria por alguma bactéria que

produz a chig toxina né pode ser cole pode ser chigua e essa toxina ela induz a formação de microtrombos na vasculatura esses trombos consomem plaquetas daí a plaquetopenia a gente tem uma lesão de hemácias hemol e de hemácias que tentam passar nessa microvasculatura obstruída por isso a gente tem anemia e esses microtrombos lá no glomérulo vão gerar lesão renal aguda Então essa é a Tríade da síndrome hemolítico urêmica Ok o tratamento ele vai ser apenas de suporte então transfusão de massa Se necessário claramente é necessário transfusão de plaquetas quando o paciente tiver sangramento importante e

a gente vai dar suporte aos distúrbios hidroeletrolíticos e ácidos básicos e alguns pacientes podem precisar de terapia de substituição renal Beleza já aqui na síndrome hemolitic urêmica é muito raro a gente precisar fazer uma biópsia se é um quadro clínico típico não vai ser necessário diagnóstico Clínico bom questão de 2024 temos uma criança de 6 anos setor de emergência diarreia sanguinolenta H 3S Dias evoluiu com palidez hipoatividade desidratação e anúria então uma criança com desinteria que evolui com lesão renal aguda e com palidez e de fato essa palidez é devido à anemia a gente tem

uma hemoglobina de cinco temos 30.000 plaquetas eh tem alteração da função renal né o rea de 140 uma creatinina de 4.1 e uma DHL elevada que também é um marcador de hemólise ok foi feito expansão volêmica e a criança evoluiu com congestão pulmonar sem resposta ao diurética afinal de contas tinha uma lesão renal aguda tinha oligúria Ok e foi uma criança que precisou de terapia de substituição renal fez diálise peritonial por 5 dias recuperou a função renal e teve alta com 15 dias de internação Qual que é o provável diagnóstico dessa criança Então esse é

um exemplo pra gente lembrar de enunciado da síndrome hemolítica uren beleza bom paciente de 5 anos um diagnóstico de impetigo então uma infecção de pele por estrepto póesia o uso de antibiótico tópico nas lesões por 10 dias melhoraram as lesões e duas semanas depois ele apresentou astenia edema de pálpebras Face e mãos e coloração avermelhada na urina então edema e hematúria certo no exame físico ele estava hipertenso 135 por 85 e nenhuma outra alteração então história de infecção de pele evoluiu com edema hematúria e Hipertensão é ag glomérulo nefrite pós-infecciosa né que é a síndrome

eh nefrítica e nos exames complementares a gente vai ter uma diminuição do complemento C3 Ok então Aqueles imunocomplexos que a gente conversou consomem C3 né via alternativa do complemento 2024 cobrou da gente um paciente de 6 anos já veio com diagnóstico de síndrome nefrótica desde os 3 anos e apresentava dois dias de febre foi pra emergência com dor abdominal intensa e vômitos a criança estava oligúrica né Sem urina a 12 horas deshidratada com edema e no exame físico abdominal a descompressão brusca então aqui tá perguntando a complicação da síndrome nefrótica então perceba é um paciente

que tá descompensado porque tem edema né e ele tem um quadro infeccioso com febre dor abdominal aqui a gente tem que pensar no clássico que é a peritonite por pneumococo a síndrome nefrótica é uma doença cuja causa pode ser renal primária na grande maioria dos casos hidi Opá ou ser secundária a causa sistêmicas em relação a essa patologia assinale a alternativa correta alternativa a a causa mais frequente de síndrome nefrótica em lactentes é o lupus eritematoso sistêmico as causas mais comuns Realmente são idiopáticas né aquela lesão mínima primária Ok b o hipotiroidismo associado à síndrome

nefrótica idiopática caracteriza--se por apresentar níveis elevados de globulina ligadora de tiroxina a globulina ligadora de tiroxina ela também é uma proteína Então na verdade ela vai estar reduzida no sangue a gente tem perda dessa globulina na urina na síndrome nefrótica Ok c a indicação de Albumina na síndrome nefrótica é a ocorrência de hipoalbuminemia não a hipoalbuminemia ela é um critério diagnóstico ok a gente vai fazer Albumina em casos selecionados que tem choque ou edema genital Ok então não é para todos os casos d a terapêutica inicial em um paciente com Episódio inicial de síndrome nefrótica

é predinisona oral correto tá no primeiro Episódio a gente faz toda aquela avaliação Laboratorial a gente procura causas secundárias mas realmente a gente começa a predinisona para esse paciente e quase a totalidade responde muito bem e quanto a resposta terapêutica corticoide em caso de síndrome nefrótica idiopática a gente considera remissão completa quando a relação proteína creatinina atinge valores entre 0 2 e 2 então lembrar que precisa normalizar o normal é menor que 02 tá bom E aí eu deixei um lembrete pra gente da classificação da síndrome nefrótica quanto a resposta à córtico terapia então eu

vou chamar de córtico sensível quando eu uso pelo menos quatro semanas e esse paciente normaliza da proteinúria Ok eu vou chamar o paciente de córtico resistente ele responde a corticoide certo Aliás ele não responde a corticoide eu prolongo o trat até 8 semanas e ele não responde ok e vou chamar de córtico dependente aquele paciente que quando eu tô fazendo o corticoide ele tem duas recidivas ou ele recidiva dentro de 14 dias quando eu tento tirar essa medicação Ok beleza pneumologia pessoal nós temos aqui um lactente que tem 8 meses nasceu de 35 semanas 2,5

kg ele veio paraa consulta de per cultura sem queixo ou sintoma no momento e a mãe fala que ele já teve três episódios anteriores de sibilância mas esses episódios foram Associados à febre tosse e coriza a mãe e o pai são tabagistas e é uma criança que não tem história de asma nem de atopias na família e aí dentre as alternativas que essa saber da gente diagnóstico diferencial entre sibilância recorrente asma e doença de refluxo Então essas questões pessoal são muito frequentes então tanto nas nossas provas quanto na nossa vida a gente vai chamar de

lactente sibilante ou de pré-escolar sibilante aquele que teve três ou mais episódios de sibilância Ok entre um mês e 5 anos até dois anos lactente sibilante de dois a c um pré-escolar sibilante E aí a nossa dúvida e o que é mais cobrado nas provas é se isso é a asma ou ser é só uma sibilância recorrente da infância como a gente não consegue fazer uma espirometria nesses pacientes nessa faixa etária a gente tem que utilizar alguns critérios aumenta a probabilidade desse paciente ter o diagnóstico de asma mesmo continuar sibilando no futuro a Depender desses

fatores então em relação ao padrão de sintomas fala a favor de asma aquele que aquele paciente que Sibila quando ele tem infecção respiratória mas que mantém alguma sintomatologia Entre esses episódios por exemplo criança que tem sintomas quando vai brincar fazer alguma atividade física Ok o segundo ponto são os fatores de risco fala a favor de asma a história familiar de atopia principalmente se for história de asma e principalmente se for história de primeiro grau Então os pais e irmãos e a história pessoal de atopia também fala a favor do diagnóstico de asma então no enunciada

uma criança que tem lesões de pele pruriginosas sugestivas de dermatite atópica oriza nasal espirra sugestivo de rinite isso fala a favor também de asma Ok resposta terapêutica Então aquela criança que melhora quando a gente usa corticoide inalatório ou broncodilatador inalatório isso fala a favor de asma e por fim podemos utilizar os testes que demonstram atopia o teste cutâneo para aeroalérgenos ou a dosagem de ge sérica específica para aeroalérgenos a gente vai juntar isso para chamar o paciente de asmático então nessa questão pessoal ele tem três episódios de sibilância mas percebam todos aconteceram em vigência de

alguma infecção respiratória em decorrência de febre de tosse de coriza e na história não tem mais nada para me ajudar não fala que ele tem sintoma entre os episódios não tem história familiar de atopia não tem história pessoal de atopia não fala de resposta broncodilatador e não fala de nenhum exame complementar Ok então esse paciente ele diagnóstico de sibilância persistente tá ele não fala a favor de asma e aqui a gente precisa orientar esses pais quanto ao tabagismo domiciliar Ok as demais alternativas a b e ad sugerem esse diagnóstico de doença do refluxo posso ter

sintomas respiratórios na doença do refluxo posso mas de forma isolada a chance de ser doença do refluxo é muito pequena e para eu dar esse diagnóstico então eu atribuir sintoma respiratórios a doença do refluxo eu preciso fazer uma phmetria e documentar essa Associação temporal certo então raramente uma criança que só tem sintoma respiratório diagnóstico é refluxo Ok a alternativa c traz alto risco de evoluir para asma como a gente viu não existe esse risco porque não tem aqueles fatores que a gente falou e por fim fala do tratamento com manter cche sibilante recorrente de forma

geral a gente não faz nenhum tratamento a gente começa a tratar de forma contínua tratamento de manutenção quando realmente a gente tem aqueles fatores para pensar em asma e mesmo se fosse asma montelucaste não é de primeira escolha tá o montelucaste já foi assim meio moda utilizar ele na asma mas a gente viu que os efeitos adversos são importantes são efeitos colaterais comportamentais principalmente adolescentes inclusive com ideação suicida Então monteluco não é primeira nem segunda escolha por esses motivos tá bom 2022 cobrou da gente sobre a a fisiopatologia da fibrose cística que é o que

a gente vai revisar agora então a fibrose cística ela é uma doença congênita né Ela é uma doença hereditária genética que é autossômica recessiva Ok e ela é caracterizada por uma mutação no Gene cft o cft codifica um transportador que tem virtualmente em todas as membranas Ok esse transportador ele é responsável pelo transporte de água e de cloreto de sódio se esse transportador não funciona bem a célula retém esses íons e consequente consequentemente retém água então eu vou ter um quadro multissistêmico de secreções espessas basicamente é isso e essas obstruções multissistêmicas levam à inflamação então

o enunciado de fibrose cística pessoal É principalmente do trato respiratório e trato gastro intestinal então criança com tosse recorrente infecções respiratórias de repetição associada a diarreia do tipo esteatorreia insuficiência pancreática desnutrição disabsorção criança com dificuldade de crescimento Esse é o principal hipótese diagnóstica Ok é uma doença que é triada no programa de triagem neonatal pela dosagem do tripsinogênio imunorreativa veio um teste alterado a gente solicita um segundo até 30 dias de vida o segundo veio alterado faz o teste do suor teste do suor alterado a gente repete o teste do suor numa segunda ocasião alternativa

ao teste do suor teste genético Mas mesmo naqueles pacientes que eu já tenho diagnóstico de fibrose cística pelo teste do suor é recomendado fazer o teste genético porque ele tem implicações prognósticas né a depender da Mutação Eu tenho um quadro mais benigno ou um quadro mais importante e também implicações terapêuticas como a gente vai falar agora ok então teste Lembrar de fazer para todos os pacientes o tratamento pessoal primeiro manejo respiratório utiliza dornal e Alfa Salina hipertônica fisioterapia corticoide inalatório Azitromicina como imunomodulador naqueles pacientes com insuficiência pancreática a gente repõe as enzimas pancreáticas Ok lipases

proteases e a gente vai fazer um tratamento de suporte nutricional suporte de fisioterapia Ok bom cafta Pessoal esse é um tema importante que a gente até colocou no nosso simulado tendências porque foi no final de 2023 que foi incorporado ao SUS então não deu tempo ainda de cair nas provas daquele ano então pode cair nesse ano trica são três medicações elexa caftor Tesa e Iva caftor os dois primeiros eles auxiliam no dobramento da proteína do canal iônico do cft e o terceiro mantém o canal aberto por mais tempo promovendo essa troca iônica tá bom essa

medicação tá liberada a partir de 6 anos e tem que ter pelo menos uma mutação f508 D que felizmente é a mutação mais comum daí a importância do teste genético Tá só de curiosidade para vocês terem uma ideia essa medicação tira pacientes com fibrose cística da fila de trans transplante de tão de tamanho Impacto prognóstico sobre a doença Beleza então é bem importante a gente lembrar disso então alternativa a é uma doença poliênico implicados ela é autossômica dominante não ela é recessiva alternativa errada B é decorrente da ausência ou defeito qualitativo ou quantitativo da cft

correto C pessoal fala que a gente tem aqui eh o acometimento do cft causa alterações no líquido da superfície das vias aéreas com retenção de sódio de água no interstício e hiperhidratação na verdade são secreções espessas por isso essa alternativa tá errada D fala que esse cft né esse transportador atua no sódio e potássio na verdade é no cloreto e no sódio Ok e aqui na e fala que a gente tem como fisiopatologia o aumento da produção de secreções não é o aumento da produção Realmente são secreções espessas e aqui a função ciliar ela é

Ela é comprometida de forma secundária Então essa secreção espessa impede o clearance mu ciliar adequado mas de forma primária ali nos cílios a gente não tem nenhuma patologia nenhuma alteração Beleza agora o mais legal né agora a gente vai falar de Cardiologia na consulta de rotina o pediatra tá em dúvida sobre um sopro um sopro cardíaco numa criança de 2 anos que não tem sinais de insuficiência cardíaca suspeita-se de comunicação Inter cular para escutar o sopro cardíaco nesse caso o que que a gente precisa fazer ele quer saber como é que a gente deita o

paciente aonde O sopro da civ vai ser melhor audível bom a civ pessoal ela é a cardiopatia congênita mais comum dentre todas Independente se é crítica ou não crítica cardiopatia congênita mais comum é a civ e ela é caracterizada então pela presença de um defeito no CTO que separa os dois ventrículos tem um defeito aqui e as pressões do lado esquerdo são maiores do que do lado direito logo o sangue vai da esquerda para direita através do orifício vou sobrecarregar o vd sobrecarrega de volume consequentemente vai muito sangue pro pulmão e isso determina todo o

quadro clínico taquipneia dispneia infecções respiratórias de repetição dificuldade de ganho de peso r x com gesto beleza c v o subtipo mais comum é o per membranoso nessa localização e aqui quanto menor o orifício mais o sangue turbon para passar ali então mais audível é o sopro Ok por isso que essa criança denunciado não tem sinais de insuficiência cardíaca porque o defeito é pequeno passa pouco sangue paraa direita mas ela tem um sopro certo e a característica do sopro da civ é que ele é melhor ao de no quarto espaço intercostal esquerdo é a região

que essa topografia mais comum faz a irradiação do sopro Ok essa é a resposta correta falando um pouquinho das demais alternativa a o paciente deve estar preferencialmente decúbito dorsal com tórax elevado essa é uma posição que facilita aos cutar sopros dos vasos da Base ok b o paciente deve estar em posição supina com o braço esquerdo apoiado no peito região subclavicular apoiado no braço apoiado no peito desconheço mas na região subclavicular vocês vão pensar principalmente né Se for do lado esquerdo na persistência do canal arterial Ok c o paciente deve estar em posição centr sentada

tronco inclinado pra frente região axilar direita a gente pode ter um sopro fisiológico e Inocente né que é o sopro da estenose fisiológica dos Ramos pulmonares que a gente já vai falar OK nessa topog de axila e por fim deculo ventral a gente não faz isso mas eu poderia escutar um sopro da coacta da horta na região interescapular com paciente sentado ok O sopro ele é mais audível no quarto espaço porque é mais ou menos a região que irradia o defeito mais comum que é o per membranoso só que se você continuar escutando PR direita

é um sopro que tem essa característica en faixa entendeu então o local que ele é mais audível é quarto espaço à esquerda mas ele radia pra direita tá bom é isso mesmo esse é o raciocínio bom um recém-nascido atemo apresentou cianose de provável origem não pulmonar quando que eu penso que uma cianose não é de origem pulmonar quando não responde a oxigênio a principal coisa então C anose ou hipo emia que não responde a oxigênio num recém-nascido a gente vai pensar em cardiopatias congênitas críticas certo na hipótese clínica de uma cardiopatia congênita crítica do tipo

fluxo pulmonar ou sistêmico dependente do canal arterial qual deve ser a nossa conduta é antes a gente tinha um teste que chamava teste da hiperoxia que a gente foi abandonando ao longo do tempo basicamente a gente dava 100% de oxigênio e repetia a gasometria uma antes e uma depois de dar o oxigênio e aí se subia para 200 a gente considerava positivo só que a gente viu que isso não tinha uma boa correlação com cardiopatias no cardiopatias críticas que não era um teste muito sensível para isso então a gente meio que abandonou esse teste da

oximetria hoje em dia não tem um valor tipo assim dá oxigênio 100% e vai para 100 vai para 90 não tem esse valor de forma geral tá os enunciados trazem que não melhora ou trazem assim tava 80 foi para 85 entendeu trazem uma melhora muito pequena mas assim o exato valor não existe tá bom bom então qual vai ser a nossa conduta então lembrando um pouco sobre o diagnóstico das cardiopatias congênitas críticas como eu falei a gente sempre vai pensar naquele recém-nascido que tem um quadro clínico de baixo débito sistêmico ou c aose ou hipoxemia

que não responde a oxigênio então o que que eu preciso pensar recém-nascido ali primeiro segundo terceiro dia de vida que custa com essa Clínica é porque a estabilidade hemodinâmica dele depende do canal ele tá ficando ruim ele tá piorando porque o canal tá fechando Esse é o raciocínio desconfiei a primeira conduta é deixar o canal aberto e eu faço isso com o uso da prostaglandina Beleza então sempre a primeira conduta é a prostaglandina não precisa nem confirmar a primeira conduta é a prostaglandina estabilize o meu paciente aí eu vou solicitar interconsulta da Card vou fazer

o ecocardiograma Rai x de Tx Ok como é que vai ser o nosso raciocínio se a questão for de Diagnóstico então se eu tenho uma criança com clínica de baixo débito sistêmico eu tenho que pensar o canal começou a fechar e o sangue não tá indo direito pra minha circulação sistêmica logo eu tenho algum tipo de obstáculo ao sangue chegar na circulação sistêmica então o que que eu tenho que pensar que eu tenho uma cardiopatia con gên cujo fluxo sistêmico depende do canal arterial eu tenho uma obstrução à esquerda exemplos coarctação da orta síndrome do

coração esquerdo hipoplásico que são combinações de atresia ou estenose das válvulas mitral e aórtica Ok bom Agora eu tenho recém-nascido que tem cianose ou hipoxemia que não responde ao do eu preciso pensar que por que esse sangue não tá sendo oxigenado porque ele não não está chegando no pulmão Então eu tenho uma obstrução do lado direito uma obstrução a esse sangue ir pro pulmão o exemplo mais característico é a atresia da válvula pulmonar Ok então o sangue não chega no pulmão e o segundo motivo principal que eu posso ter para justificar a cianose é quando

eu tenho circulação sistêmica e pulmonar em paralelo ou seja o sangue sistêmico recircula e o sangue venoso recircula então não chega o sangue no pulmão e esse sangue oxigenado não vai pra circulação sistêmica que é a transposição de grandes artérias certo r x pode me ajudar um pouquinho então se eu tenho cianose faço um raio x diminuição da trama vascular pulmonar Opa realmente o sangue não tá chegando no pulmão provavelmente é uma obstrução à direita vou ver nas alternativas quais são de obstrução à direita agora se eu tem um raio x com Truma vascular pulmonar

normal ou aumentada provavelmente é uma exposição de grandes artérias Ok bom então aqui ficou tranquilo pensei em cardiopatia congênita crítica a primeira conduta é a prostaglandina E1 mesmo sem realizar ecocardiograma Ok alternativa a e algumas observações alternativa a não fala da pragina já pede avaliação já pede o ecocardiograma a gente vai fazer isso mas depois de estabilizar o paciente ok b d e ac O óxido nítrico ele é um vaso dilatador pulmonar aqui no enunciado não tá falando se é circulação sistêmica ou se é circulação pulmonar dependente do canal certo fala que é uma das

duas O óxido nítrico como ele é um vaso dilatador pulmonar vamos lembrar se o sangue vai das áreas de maior pressão para as áreas de menor pressão e eu tenho um canal que é uma comunicação entre a horta e o tronco pulmonar qual vai ser direção do fluxo se eu fizer uma vaso dilatação pulmonar o fluxo vai tender a ID da horta pro tronco pulmonar concordo vaso dilatei o pulmão eu facilito se eu tiver uma cardiopatia congênita crítica cujo fluxo sistêmico depende do canal arterial eu vou piorar a criança porque o sangue ele vai passar

aí mais ainda pro pulmão fio de B dilatação pulmonar então resposta incorreta e a mesma pois em relação ao oxigênio o oxigênio é o mais potente vaso dilatador P moné então se eu não sei qual que a cardiopatia fico dando muito oxigênio pra criança querendo uma saturação muito alta se for uma cardiopatia que o fluxo sistêmico depende do canal arterial eu vou piorar a criança porque vou fazer Vas dilatação pulmonar o sangue vai tender a ir pro pulmão e não pra horta Beleza então cuidado com alvo de saturação também nas questões de forma geral antes

de saber a gente mantém uma saturação ali um alvo meio baixo meio em torno de 90 depois que a gente sabe o que é a gente raciocí para cada uma das cardiopatias ok milrinone aqui não vai agir na causa mas também tem uma ação de vaso dilatação pulmonar as mesmas observações que pode piorar a criança bom no recém-nascido temo após 6 horas de vida iniciou um quadro de gemência e hipoatividade ele apresentou aumento do tempo de enchimento capilar extremidades frias redução dos pulsos até aí um quadro de baixo débito Ok então vocês começam a pensar

mais naquelas patologias à esquerda e curioso ele tem uma redução de pulsos que é mais acentuada em membros inferiores embaixo do que em membros superiores e ele tem um gradiente de pressão a pressão nos membros superiores é 40 mm de mercúrio maior do que membros inferiores e pergunta pra gente qual que vai ser a nossa primeira conduta Então pessoal primeiro a gente vai pensar numa patologia esquerda São à esquerda E depois a gente tem esse dado de redução de assimetria de pulso e pressão entre membros principal hipótese é coração crítica da horta então aqui eu

tenho um estreitamento da horta e o lugar mais comum é depois da emergência dos vasos dos membros superiores Então antes da área de estreitamento eu tenho pressão Hi perfusão normal e até mesmo aumentada e abaixo da área de estreitamento que são os membros inferiores eu tenho uma redução de pulso e uma redução da pressão então é por isso que enunciado com baixo débito cardíaco associada a essa diferença de pulso pressão de coloração entre membros cortação crítica da horta Ok vocês não vão errar pelo amor de Deus Beleza então a maioria é justa do que tal

clínica de baixo débito sistêmico diferença de pressão de pulso entre membro superior e membro inferior Ok mesmo uma coisa é cardiopatia crítica eu começo prostaglandina suspeita tá fiquem atentos porque tem que ter essa palavra crítica tá a coacta da horta se ela não for crítica ela não se manifesta no recém-nascido tá bom ela vai se manifestar depois em crianças maiores com essa história de gradiente de pulso e pressão entre membros mas sem a clínica de baixo débito Ok então tem que ser crítica para se manifestar no período Neonatal então aqui questão de coacta da horta

prostaglandin Ok observe a seguinte descrição a circulação pulmonar e a circulação sistêmica estão em paralelo o sangue venoso das câmaras direitas vai pra orta e o sangue oxigenado das câmaras esquerdas vai pra circulação pulmonar do que que a gente tá falando da transposição de grandes artérias Esse era o nosso diagnóstico então o sangue vem pelas Cavas atro direito ventrículo direito e vai pra horta da horta vai pro organismo vai pro corpo e volta pelas Cavas então percebam que esse sangue fica recirculando aqui desse lado direito Ok o sangue do pulmão Vem Pras veias pulmonares atro

esquerdo ventrículo esquerdo e tronco pulmonar volta pro pulmão e fica recirculando para ser compatível com a vida eu preco priso de duas coisas primeiro vocês já sabem que é um canal arterial e o segundo é uma comunicação entre os atros pode ser um formeo oval ou pode ser uma comunicação interatrial Ok eu preciso do formeo oval pro sangue oxigenado e pra direita e consequentemente pra horta OK e eu preciso de um canal para que o sangue venoso que tá aqui na orta vá pro tronco pulmonar e vá se o AD no pulmão Beleza então por

isso que a primeira coisa é abrir o canal e se não responde tem que abrir mais essa comunicação entre os atros que é a atrost omia Ok vai lá com um balão e dilata esse buraco para poder ter mistura beleza menino de idade escolar tá num quadro Agudo febril de faringite leve e durante o exame físico um sopro cardíaco que você não tinha percebido em outras consultas Ok sopro sistólico curta duração baixa intensidade não irradia e não tem frêmito pergunta para nós o tipo mais provável de sopro então aqui é uma questão que quer saber

da gente as características do sopro inocente que é aquele sopro que não tem nenhuma doença de Base ok bom todos os sopros inocentes são localizados e não tem mais nenhuma alteração associada não dobra bulha não tem frêmito não tem mais nada é só um sopro bem localizado quase a totalidade deles são sistólicos a exceção de um que é contínuo que é o sopro venoso Então se na questão falar que o sopro é diastólico já não é inocente ou é sistólico ou é contínuo Beleza o mais comum deles é o sopro de chil que é essa

característica que a gente acabou de ver no enunciado então uma criança que não tinha sopro ou sopro muito discreto que aparece ou piora em Estados hipercinéticos criança com anemia com febre com alguma doença O sopro aparece ok ele tem uma característica musical um timbre vibratório e ele é bem localizado próximo da área tricúspide ou entre essa e a área mitral ok ele é um sopro que quando o paciente tá sentado ou em pé ele diminui ou ele desaparece aí você você deita o paciente e a escuta O sopro aumenta ou aparece certo então tem essa

característica de mudar de intensidade conforme o decúbito e aumenta em Estados hipercinéticos como a gente viu no nosso enunciado beleza O sopro venoso ele é contínuo ele acontece aqui na junção da clavícula com externo e ele é um sopro por um turbilhonamento de sangue nas veias do pescoço então qualquer manobra que comprima o pescoço o sopo some vira o pescoço comprimir as vezas do pescoço sopro sopro OK e ele é contínuo e o sopro da estenose pulmonar funcional então no período fetal a gente tem um desvio do sangue da circulação pulmonar pra circulação sistêmica pelo

canal e pelo forâneo oval e esses vasos esses Ramos pulmonares eles ficam hipodesenvolvidos porque tá passando pouco sangue ali então nos primeiros meses quando o sangue passa nessas artérias pulmonares de calibre reduzido ele um pouco e pode gerar esse sopro que vai desaparecer Quando essas artérias se desenvolverem melhor por volta dos se meses de vida esse é um sopro que fica nas regiões infraclaviculares axilares ou torácico dorsal tá bom Principalmente prematuros né que vão ter essas artérias menores ainda tá bom bom então esse paciente que tem um sopro que aparece numa situação de aumento de

demanda uma situação de febre não foi escutado anteriormente sistólico curta duração baixa intensidade não irradia não tem frêmito provavelmente é um sopro inocente é o sopro vibratório de chu beleza uma criança em idade escolar levada para uma consulta de rotina fazia acompanhamento em outra cidade E aí veio hoje com uma primeira consulta e tinha um sopro cardíaco qual das seguintes características indica se tratar de um sopro patológico ou seja um sopro que não é inocente sopro acentuado por quadro febril fala a favor do sopro detil ausência de irradiação beleza eu falei que o sopro inocente

não tem mais nada associado não irradia não tem frêmito não desdobra bulha ok desaparece ou diminuir diminui com a mudança de decúbito também parece o sopro detil Ok presença de frêmito não pode isso é patológico sopro localizado em pequena e bem definida também é uma característica inocente beleza Qual é a causa mais comum de síncope autonômica nos pacientes pediátricos Então já falou que é autonômica então não é neuropsiquiátrica né Por exemplo decorrente de hiperventilação certo e não é cardiogênica as demais alternativas sincop reflexa ortostática e neurocardiogênica neurocardiogênica é um outro nome para síncope vaso vagal

tá bom é sinônimo é a mesma coisa então a causa mais comum é realmente vaso vagal Ok a síncope vaso vagal vocês vão pensar no enunciado Quando vocês tiverem principalmente adolescentes sexo feminino que tem síncope após stress emocional stress emocional medo susto ou ficar muito uns períodos prolongados de pé principalmente em dias quentes que a gente tem uma certa desidratação leve ok a gente vai pensar em todas as questões a grande dúvida é é uma síncope Vas vagal ou neurocardiogênica que é benigna que não traz nenhum problema pra pessoa ou é uma síncope cardiogênica que

tem risco de morte súbita Então é isso que mais cai em PR por esse motivo todos todos os pacientes com síncope tem que fazer um eletrocardiograma no mínimo um eletrocardiograma mas em algumas situações a gente vai ter que fazer uma avaliação cardiológica adicional então encaminhar esse paciente pro especialista para fazer outros exames além do Eletro E são essas situações que eu queria lembrar com vocês então são sinais de alerta para uma origem cardiogênica dessa síncope então aquele paciente que desmaia durante o exercício físico ou quando ele tá deitado em posição supina Ok ausência de pré-síncope

aquela história do que o paciente ele desmaia do nada ele não passa mal antes de desmaiar Ok história familiar de síncope de arritmia de morte súbita de afogamento você tem que pensar será que tem alguma síndrome familiar de arritmia Ok Além disso pessoal outros sintomas cardíacos claro então o paciente desmaia e ele tem dispneia o exercício físico é um outro sintoma precisa valorizar Ok e se no seu exame físico cardiovascular tem alguma outra alteração um sopro um desdobramento de bulha alguma coisa nesse sentido Ok e claro paciente que já operou do coração então que já

tem uma doença conhecida ou que faz uso de marca-passo vão lendo aí bom nessa questão a gente tem uma criança de 1 ano e ele foi levado pra avaliação porque ele apresentou cianose depois de um período de choro prolongado cianose e mais nada recebeu o diagnóstico de peda de fôlego cianogênico cianótica Qual é a postura perante os pais Qual é a nossa conduta então aqui pessoal lembrar da crise de perda de fôlego do lactente é um subtipo de síncope vaso vagal Ou neurocardiogênica você tem uma criança que é contrariada de alguma forma ou tem um

susto um estress emocional ela chora Trava a musculatura respiratória faz apneia fica cianótica ou pálida e pode em seguida ter C ok O que que a gente precisa saber que é totalmente Benigno e que a gente só vai tranquilizar os pais então os pais precisam desencorajar essa postura da criança Algumas crianças percebem que elas têm ganho secundário com essa situação que os pais ficam muito preocupados e começa a fazer as vontades da criança e isso reforça o comportamento Então essa é a única conduta e saber que não traz nenhum prejuízo para criança em termos de

desenvolvimento risco de epilepsia risco de parada Ok então é só conhecer essa história esse enunciato tá conduta tranquilizar os pais deixar claro que é benigno e autolimitado as demais alternativas são incorretas Porque fala do uso de anticonvulsivante Então não é epilepsia tá é síncope isso precisa ficar bem claro B paciente não tem maior risco de crise convulsiva subsequente não tem risco de alteração do desenvolvimento e nem maior risco de parada cardiorespiratória a miocardite é uma condição resultante da reação inflamatória do músculo cardíaco levando a disfunção miocárdica e as causas São diversas Qual que é a

mais comum na infância então a causa mais comum de miocardite viral de miocardite aguda é viral Ok e a história então o enunciado é aquela criança que tem pródromos virais respiratórios ou do trato gastrointestinal e que evolui com algum sinal e sintoma cardíaco pode ser apenas um fígado rebaixado pode ser ser apenas taque pineia Ok como pode ser uma arritmia uma ataque arritmia choque cardiogênico e morte súbita então pródromos virais que evolui com algum sintoma dec esse diagnóstico que a gente vai pensar causa mais comum é viral PVA vírus b19 ccac raio x aumento da

área cardíaca congestão pulmonar eletrocardiograma ataque arritmias e alterações gst ecocardiograma predomina a disfunção de câmaras esquerdas padrão ouro é a biópsia Mas a gente não vai fazer para todos os casos é exame invasivo Então vem sendo substituído pela ressonância que vai mostrar um Realce tardio pelo gadolin Beleza então resposta correta vírus uso de corticoide na miocardite o que que é correto afirmar então o tratamento da miocardite ele é só de suporte a gente vai dar suporte insuficiência cardíaca aguda utilizar e diuréticos vasos dilatadores inotrópicos tratar arritmia Ok anticoagular se tiver uma fração de inão menor

que 30 esse é o tratamento da miocardite nos casos fulminantes graves a gente pode fazer corticoterapia ou imunoglobulina Mas isso é um pouco controverso e é por isso que reserva pros casos mais graves então nessa questão a resposta correta é que o corticoide pode ser benéfico para recuperar dos sintomas Mas a gente não tem não tem evidência de redução do tempo de internação diminuição melhora do prognóstico da criança tá então é essa coisa mais sintomática ok as demais alternativas é indicado de rotina não B tem que ser associado a outro imunossupressor não ou é corticoide

ou é immunoglobulin tá bom a d fala que piora com o uso e a e fala que só pode utilizar se for de causa infecciosa não é verdade tá pode ser utilizado em outras causas de miocard aguda para finalizar gastro principal que a gente precisa lembrar doença celíaca a v e doença do refluxo enunciado da doença celíaca uma criança por volta dos se meses que começou a introdução alimentar ou seja o primeiro contato com alimentos que tem glúten e passa a ter diarreia crônica essa criança fica desnutrida ela tem uma hipo uma hipo uma hipotrofia

né da musculatura principalmente glútea Esse é o quadro clássico mas lembrar que a doença celíaca também pode ser só baixa estatura isolada só anemia refratária isolada pensei o primeiro exame que eu vou fazer é a dosagem de antitransglutaminase do tipo iga associada a iga total porque a gente pode ter deficiência de iG associada Ok mas o padrão ouro é fazer a biópsia vou ter atrofia de velocidades mais que 25 eh linfócitos para para cada 100 enterócitos na biópsia tratamento exclusão do glúten então o que que tem glúten alimentos que tem glúten o trigo assentei sentei

e cevada aveia a gente proíbe não porque tem glúten Mas porque é contaminado frequentemente tá bom Não entendi posso Posso explicar se der tempo tem muita coisa para falar ainda o tempo tá acabando Mas eu posso falar conversar com você depois tá bom bom a p v a alergia proteína do leite de vaca também a história clássica é quando a criança começa a tomar fórmula a fórmula infantil é feito de proteína do leite de vaca mas pode acontecer em bebês em aleitamento materno exclusivo inclusive são 50% dos casos tá posso ter manifestação de pele com

urticária posso ter anafilaxia mas o mais comum na prova é a proctocolite alérgica que é aquele bebê geralmente menor que um ano sangramento nas feses e mais nada sem comprometimento do ganho de peso geralmente pode ter pode ter mas a maioria não tem como é que eu vou fazer o diagnóstico tiro a proteína do leite de vaca da dieta dessa criança então se tá em aleitamento materno Exclusive é a mãe que para de comer se ele está em uso de fórmula eu troco para uma fórmula mente hidrolizada não é parcialmente Ok troquei a fórmula eu

tirei do leite da mãe da dieta da mãe melhorou Faço o teste de provocação oral voltaram aos sintomas tá dado diagnóstico de aplv o tratamento é a mesma coisa lactente aleitamento materno exclusivo tira da dieta da mãe em uso de fórmula forma extensamente hidrolizado se o quadro clínico é grave então por exemplo anafilaxia eu já vou paraa fórmula mais hidrolizada que tem que é a fórmula de aminoácidos Beleza beleza doença do refluxo quando é criança grande todo mundo sabe regurgita tem Asia tem epigastralgia que as questões gostam mais é diferenciar o refluxo fisiológico do patológico

em um lactente então a maioria dos lactentes regurgitam e a maioria é fisiológico decorrente de relaxamentos transitórios do esfinter esofagiana inferior vou pensar que é patológico esse refluxo no lactente se ele tem refluxo com comprometimento alteração postural alteração da alimentação dificuldade de ganho ponderal postura anormal Ok primeira coisa que eu vou fazer o diagnóstico é Clínico a primeira coisa que eu vou fazer medidas posturais fórmula espessada fórmula antirrefluxo não melhorou a próxima coisa que eu vou fazer é um teste terapêutico para plv mesma coisa vou excluir o leite de vaca da mãe ou vou passar

a fórmula extensamente hidrolizado melhorou deu o diagnóstico não melhorou eu vou encaminhar pro especialista que vai solicitar exames complementares e avaliar se tem indicação de inibidor de bomba de prótons ou não então percebam o tanto que demora para prescrever um Omeprazol para um lactente é conduta de exceção OK É isso que precisa saber antes do Omeprazol ainda vem o teste terapêutico para p v em lactentes agora se é uma criança maior com quadro clínico clássico eu posso fazer o uso do inibidor de bomba de prótons Ok disturb funcionais toda vez que falar funcional é igual

a sem comprometimento do crescimento do ganho de peso falou que tem comprometimento do ganho de peso não é disturbo funcional faz parte de todos os critérios Ok constipação funcional peguei uma questão de constipação vou procurar os critérios diagnósticos porque a causa mais comum é constipação funcional Então tem que ter dois dois critérios por pelo menos um mês O primeiro é alteração de frequência então duas ou menos evacuações por semana fezes de grande diâmetro né aquela história que tope vaso sanitário dolorosas ou endurecidas retenção criança que não gosta de evacuar que evita evacuar grande massa na

palpação do reto e a presença de incontinência né escape de fezes na roupa íntima pelo menos uma vez por semana Beleza beleza diagnóstico Clínico não precisa de exame complementar diarreia funcional Então tem que ter diarreia Então tem que ter evacuação volumosa não formada pelo menos quatro vezes por dia por 4 Semanas tem que ser uma criança entre 6 meses e 60 meses então 5 anos tá entre 6 meses e 5 anos bom desenvolvimento como todos os distúrbios funcionais cólica do lactente é aquele bebê que tem períodos prolongados de choro de irritabilidade geralmente é à noite

e tem que ser uma criança com menos de 5 meses então lactente bem pequeno tá o ganho de peso normal não tem febre não tem outras doenças como todos os distúrbios funcionais disquesia do lactente é aquele bebê que tem choro ou esforço associado à evacuação às vezes ele consegue evacuar às vezes ele não consegue Ok tem que ter menos que 10 meses esse choro ou esse esforço dura pelo menos 10 minutos e não tem outros problemas de saúde mamãe procura atendimento tá preocupada com as evacuações do seu filho de 7 meses bom foi diagnosticado com

diarreia do Tipo funcional pergunta quatro critérios para esse diagnóstico Cite um deles Marque um deles nas alternativas então correto tem que durar pelo menos 4 Semanas e tem que ter essa idade muito certinha entre 6 meses e 60 meses ok B tá errada porque falou funcional não pode ter déficit de crescimento mento C fala que o início dos sintomas é entre 4 e 7 anos passa né daquela faixa etária de 5 anos D déficit de crescimento Só de saber isso já já eliminava duas alternativas Ok e a última falava que Durava menos de quro semanas

tem que ter pelo menos quro semanas Ok é meio chatinho né meio decorativo Mas tudo bem aqui é um lactente de 4 meses diarreia recorrente assadura e dificuldade de ganho de peso e irritabilidade você já sabe que não é funcional beleza foi feita a dieta de exclusão pra mãe né do leite de vaca ele teve também um episódio de anafilaxia e resolveram os sintomas e agora então dei o diagnóstico de aplv certo agora pergunta qual que é a melhor fórmula para esse lactente se a mãe não conseguir amamentar então aqui bem tranquilo fórmula de aminoácidos

por é um quadro clínico importante ele teve anafilaxia se não tivesse anafilaxia seria fórmula extensamente hidrolizado Ok lactente de 4 meses vomita algumas vezes quando mama isso não prejudica o seu estado geral o peso tá adequado e o z físico é normal hipótese diagnóstica é regurgitação fisiológica refluxo do lactente ok observar considerar portador de refluxo fisiológico Até que apareça algum sinal de alarme tá bom a intolerância à lactose é a pele V tem sinais e sintomas semelhantes por isso é importante avaliar diferença entre as duas então a gente falou da pele V não confundir com

a intolerância à lactose aqui eu não tenho mecanismo imune involvido na intolerância eu só tenho um paciente que não consegue quebrar direito aquela lactose esse açúcar fica íntegro na luz do intestino puxa a água e dá uma diarreia que é Explosiva Então esse açúcar esse carboidrato ele é metabolizado por bactérias do intestino e dá essa característica pras Fas apenas isso tá então alternativa a na grande maioria dos casos a intolerância lactose tá associada a doenças genéticas não B ticar inchaço e vômito pode ser consequência da PV Sim a gente pode ter uma anafilaxia c a

p v é uma condição que só afeta crianças e desaparece na adolescência Claro tem a PV na adolescência e a maioria dos casos parece realmente na infância por volta dos 3 anos mas claro que a gente tem aquelas crianças que persistem com a plv até mesmo a idade adulta beleza C A Pele V uma condição já ali d a intolerância à lactose não são recomendados testes de tolerância lactose e de hidrogênio no ar inspirado pelo risco de insuficiência respiratória completamente louca o diagnóstico da intolerância ele é Clínico mas se eu tiver alguma dúvida eu posso

fazer o teste de tolerância à lactose que é aquele que toma a lactose vai medindo a Glicemia se a Glicemia não aumenta esse paciente não absorveu a lactose certo e o teste drogênio inspirado se essa lactose fica íntegra no tubo intestinal ela é metabolizada em gases por essas bactérias do intestino e aí esses gases vão pra circulação e são eliminados como hidrogênio na respiração Então são testes que a gente utiliza Nesse contexto e e fala que o tratamento da pele veia antialérgic antiinflamatório como a gente viu é excluir a proteína menino de 8 anos tem

um quadro de síndrome do intestino irritável ao revisar a sua sintomatologia você desconfia que na verdade pode ser uma patologia orgânica e não funcional qual desses sintomas levanta essa suspeita de Patologia orgânica e não distúrbio funcional aqui pessoal a dor abdominal desencadeada pela ingesta de determinados alimentos a gente precisa pensar se não tem uma alergia ou uma intolerância a esse alimento tá tá as demais alternativas dor que melhora com evacuação ou tem início associado com a mudança de frequência na alternativa c ou de aparência das feses e presença de muco são todas características que podem

ser distúrbios funcionais tá aqui pra gente lembrar síndrome do intina irritável é aquela criança que tem qu dias por mês por pelo menos dois meses dor abdominal mais um critério essa dor ela ela é relacionada coação ou associada a essa dor tem alteração na frequência ou no formato das feses ok Não não precisa você vai pedir a calprotectina quando você tiver pensando numa diarreia crônica de causa inflamatório tá para ser uma diarreia crônica de causa inflamatório Você vai precisar ter mais alguma coisa no seu enunciado geralmente uma criança maior pré-adolescente ou adolescente que tem diarreia

crônica e alguma metimento extraintestinal seja comprometimento do ganho ponderal do crescimento seja fissuras anais seja com metimento articular para pensar em crom tá bom a questão precisa deixar um pouco mais claro pra gente se for apenas diarreia aí você precisa procurar critérios diagnósticos para algum distúrbio funcional e claro nunca pode ter comprometimento do crescimento beleza considerando as medidas terapêuticas para constipação intestinal funcional assale alternativa errada incorreta a educação e orientação sobre a necessidade de atender o desejo de evacuar então atuar na causa aquela criança que não gosta de evacuar evitar atitudes protelatórias aproveitar o reflexo

gastrocólico que é pegar uma grande refeição e botar a criança para evacuar depois né a gente tem esse reflexo depois que come para a criança criar essa rotina de evacuar uma vez por dia e tentar evacuar uma vez ao dia após uma das refeições principais correto correto B para manutenção quando indicada a gente utiliza um laxante por via oral Ok todos os dias a dose é individualizada né a gente vai aumentando a dose até ter um hábito intestinal adequado para aquela criança e para lactente uma opção segura é o óleo mineral não né a gente

utiliza o polietilenoglicol o peg ou a lactulona o óleo mineral essa criança tem risco de lipoídica tá por isso o óleo mineral é contraindicado para lactentes Beleza então essa é a alternativa errada incontinência fecal por retenção massa fecal palpável e Reto preenchido por feese são manifestações fazem parte dos critérios diagnósticos e nesses casos a primeira conduta é o esvaziamento é a desimpactar então Lembrar que no tratamento da constipação primeiro é a desimpactar então primeiro a gente faz aquela dose mais alta de Peg que é de 1 a 1,5 g por kg ou a gente faz

até ter a desimpactar manutenção Tá bom já vi questões que vai direto pra manutenção aí a gente marca ali na pressa e é tá bom e d fala que a gente pode fazer desact por enema via retal ou por medicações via oral e são necessários em geral três a 5 dias correto e a e fala que em geral os enemas são realizados como a solução fosfatada a partir de 2 anos correto em lactentes a gente pode utilizar o sorbitol e em ambiente hospitalar a gente tem a solução de glicerina É isso mesmo são opções de

medicações para fazer esse enema ok a única correta é a b obrigada gente boa prova viu espero que tenha ajudado querem fazer alguma pergunta podem isso [Música] k [Música] [Música] [Música] [Música] [Risadas] [Música] [Música] Us [Música] Us [Música] [Música] h [Música] [Música] Us [Música] [Música] [Música] [Música] [Música] h [Música] [Música] Olá micof olha eu cheguei aqui o tio Carlão para aquele momento esperado os macetes o tio Carlão e agora estou na ped IMP Pediatria olha e o assunto é aleitamento materno e olha desse assunto o tio Carlão Hum empoderado sabe por quê quando eu chego

lá em Carnaúba que vou conversar com a minha mamãe Alice ela faz meu filho você sabia que eu amamentei você até os 6 anos de idade Ah isso micof fui amamentado até os 6 anos Olha só Pois é e tem os macetes agora de aleitamento materno micof veja eu sempre ficava tonteo quando estava estando PR prova de residência médica aquelas várias comparações compara coloso com leite materno compara Leite anterior com leite posterior compara leite de gente com leite de vaca ah eu fico tonte tonte Mas vamos lá o tio Carlão preparou aqui alguns macetes para

vocês sobre a comparação desses leites Ó papai noel ho ho ol é a barbinha branca do Papai Noel Pois é micov comparando o colest ror com o leite maduro olha só a dica que o que Carlão trouxe para vocês ó é colestrol E aí ó você pega ali os constituintes do os constituintes que estão em maior proporção no colostro do que no leite maduro proteína fatores de proteção e eletrólitos ó destaque aqui ó ho ho ho que tá na proteína na proteção e nos eletrólitos micov Ô tio Carlão mas olha aí o h maduro também

tem R R micov não não atrapalha a minha dica tá bom o r r tem que ser antecedido por T medcof por uma consoante Tá bom micof então Ó tem que ser é precedido por uma consoante então proteína proteção e eletrolitos maduro não é ó é prdo por um U por favor não bagunça a minha dica micof Olha só e outra coisa com o leite maduro Irei ficar maior aqui é para lembrar o qu medcof que o leite maduro ele tem mais calorias medcof olha só tem mais gordurinha ali Ok então ó e outra coisa

o leite maduro tem o AD de adossado adossado Tá bom então Guarda aí colostro R tem mais proteína fatores de proteção e eletrolitos e leite maduro vai ter mais o quê vai ter mais aí o AD de adossado tem mais lactose tem mais açúcar e tem mais gordurinhas Ok micof tio Carlão e já a comparação do leite anterior com o leite posterior ó aqui é para lembrar o aqui olha o bebezinho tá bem gordinho tá bem gordinho o bebê engorda após a ingestão do leite posterior tá bom Por quê Porque o leite posterior ele é

mais rico em calorias micof calorias gordurinha Tá bom então o leite posterior vai engordar mais porque tem mais calorias tem mais gordurinha Tá bom então ele engorda após ingerir o leite posterior e a outra dica aqui do tio Carlão agora é a comparação do leite humano com o leite de vaca bem a gente sabe que bezerro é bem maior do que o bebezinho então claro que é esperado que o leite da vaca tenha maior proporção de quase tudo né leite de vaca tem maior proporção de proteína caseína de lipídio de caloria de eletrólitos então tio

Carlão para não cair na pegadinha da prova Qual é o componente que o leite humano vai ter mais tá bom já que a maioria é o leite de vaca que tem mais Olha é a lactose é a lactose tio Carlão você falou lactose ou lactose eu falei lactose tá bom isso fale la que tose você e a barra por quem é que tose bebê ou bezerro quem é que tose é o bebê bebê é humano Então qual leite tem mais lactose o que vai paraa o bebê lactose é o que vai paraa o bebê tá

bom então o leite humano ganha e maior tu de lactose micof no restante é o leite de vaca que ganha tá e a última dica aqui da Pediatria ai é verdade que eles cobra até isso quanto tempo de armazenamento do leite ordenhado na geladeira Olha só medic na geladeira tem D então a dúvida na hora da prova é de D de 12 ou 15 horas d de 12 tá na palavra d de geladeira Então são 12 horas tá um grande abraço tio Carlão e até o próximo macete [Música] [Música] [Música] [Música] k [Música] [Música] [Risadas]

[Música] Us Us [Música] [Música] [Música] [Música] Olá micof olha eu cheguei aqui o tio Carlão para aquele momento esperado os macetes o tio Carlão e agora estou na ped em pediatria olha e o assunto é aleitamento materno e olha desse assunto o tio Carlão ó moderado sabe por quê quando eu chego lá em Carnaúba que vou conversar com a minha mamãe Alice ela faz meu filho você sabia que eu amamentei você até os se anos de idade Ah isso micof fui amamentado até os 6 anos de idade Olha só pois é eentão os macetes agora

de aleitamento materno micof veja eu sempre ficava tonteo quando estava estando PR prova de residência médica aquelas várias comparações compara coloso com leite materno compara Leite anterior com leite posterior compara leite de gente com leite de vaca ah eu fico tonte tonte Mas vamos lá o tio Carlão preparou aqui alguns macetes para vocês sobre a comparação desses leites Ó papai noel ho ho Olha a barbinha branca do Papai Noel Pois é micov comparando o colest ror com o leite maduro olha só a dica que o Carlão trouxe para vocês ó é colestrol ho E aí

ó você pega ali os constituintes do dos constituintes que estão em maior proporção no colostro do que no leite maduro proteína fatores de proteção e eletrólitos ó destaque aqui ó ho ho ho que tá na proteína na proteção e nos eletrólitos micov Ô tio Carlão mas Ola aí o h maduro também tem R ho micov não atrapalha a minha dica tá bom o r r tem que ser antecedido por T micof por uma consoante Tá bom micof então Ó tem que ser é precedido por uma consoante então proteína proteção e eletrolitos maduro não é ó

é prdo por um U por favor não bagunça a minha dica Med cof Olha só e outra coisa com o leite maduro Irei ficar maior aqui é para lembrar o que medcof que o leite maduro ele tem mais calorias medcof olha só tem mais gordurinha ali Ok então ó e outra coisa o leite maduro tem o AD de adossado adossado Tá bom então Guarda aí colostro R tem mais proteína fatores de proteção e eletrolitos e leite maduro vai ter mais o quê vai ter mais aí o AD de adossado tem mais lactose tem mais açúcar

e tem mais gordurinhas Ok Med Coffe tio Carlão e já a comparação do leite anterior com o leite posterior ó aqui é para lembrar o qu Olha o bebezinho tá bem gordinho tá bem gordinho o bebê engorda após a ingestão do leite posterior tá bom por quê Porque o leite posterior ele é mais rico em calorias micof calorias gordurinha Tá bom então o leite posterior vai engordar mais porque tem mais calorias tem mais gordurinha Tá bom então ele engorda após ingerir o leite posterior e a outra dica aqui do tio Carlão agora é a comparação

do leite humano com o leite de vaca bem a gente sabe que bezerro é bem maior do que o bebezinho então claro que é esperado que o leite da vaca tenha maior proporção de quase tudo né leite de vaca tem maior proporção de proteína caseína de lipídio de caloria de eletrólitos então tio Carlão PR eu não cair na pegadinha da prova Qual é o componente que o leite humano vai ter mais tá bom já que a maioria é o leite de vaca que tem mais Olha é a lactose é a lactose tio Carlão você falou

lactose ou lactose eu falei lactose tá bom isso falei lactose você e a barra por quem é que tose bebê ou bezerro quem é que tose é o bebê bebê é humano Então qual leite tem mais lactose o que vai para o bebê lactose é o que vai para o bebê tá bom então o leite humano ganha em maior tu de lactose micof no restante é o leite de vaca que ganha tá e a última dica aqui da Pediatria ai é verdade que eles cobra até isso quanto tempo de armazenamento do leite ordenhado na geladeira

Olha só micof na geladeira tem D então a dúvida na hora da prova é de D de 12 ou 15 horas d de 12 tá na palavra d de geladeira Então são 12 horas micof tá um grande abraço tio Carlão e até o próximo macete [Música] [Música] [Música] k [Música] [Música] eh bom tá funcionando agora tá Ah então tá bom falei gente não sei fingir costume é isso bom então a gente vai falar eh para quem não tinha escutado né que tá online A gente vai falar um pouquinho de diarreia aguda falar um monte de

assunto de endócrino e também de infecção de vias aéreas superiores focado lógico aqui paraa prova do ená então Começando por diarreia aguda um tema fascinante né só que não eh as questões acabam sendo bem tranquilas no sentido de que elas cobram sempre a mesma coisa então o que que a gente tem que saber focando na prova a respeito da diarreia aguda classificar o estado de hidratação e definir o plano de tratamento eh o os outros tratamentos da diarreia eles também aparecem um pouco nas questões né E a gente vai revisar um pouquinho do do fluxograma

aí do ministério que foi atualizado recentemente então acaba sendo um tema com maior chance de aparecer nas questões Então dessa tabela gente aqui o que que a gente vai extrair de informação chegou a criança com diarreia aguda a gente vai tentar encontrar na annese na inspeção da criança no exame físico os sinais de desidratação para poder classificar então o que que a gente vai observar na criança o estado geral a característica das mucosas dos olhos da boca a presença de saliva lágrimas a gente também vai ver no exame físico esse sinal da prega abdominal que

é muito falado aqui na na diarreia aguda Então você vai pegar fazer uma prega de pele observar em quanto tempo ela volta ao normal idoso tem isso né constantemente Mas criança não criança tem a pele boa então se tiver demorando para voltar é que tá desidratado aí a gente vai ver o pulso e aqui eu vou chamar a atenção de vocês porque mudou a classificação Então quem estudou por prova muito antiga não vai se confundir tem que saber o atual e a perda de peso veio aqui para pra classificação de hidratação do paciente de uma

forma bem objetiva antes isso Era óbvio já existia né mas não era usado na classificação então agora a gente tem essa informação como uma uma coisa ali para analisar um número né E aí depois de você ver tudo isso você vai decidir em qual desses três o paciente está então no a é o paciente completamente hidratado vai ser aquela criança que tá com diarreia sim mas ela tá conseguindo beber água ela tá hidratada você vê mucosa eh ocular brilhante dá uma chorada ali no seu exame físico sai um monte de lágrima tem saliva na boca

Então essa criança parece estar hidratada o pulso não vai ter alteração obviamente e a gente não vai ter uma perda de peso nessa nessa criança então não vai definir Ah mas teve 15 episódios não importa você vai ali examinar se tá hidratado plano A tá bom Passando pro plano b Quais são as principais mudanças com a atualização primeira coisa é o pulso Então quem viu o questão antiga cuidado o pulso do Plano B atual é normal que faz todo sentido porque um paciente com alteração de pulso gente ele tá grave não pode ser uma coisa

OK então desidratação simples o pulso é normal tá a perda de peso aconteceu mas ela também não é tão importante então é uma perda de até 10% do peso da criança E aí esse paciente também pode ter alterações ali irritabilidade olhos Fundos saliva mais espessa aqui já é um pouco subjetivo né são informações menos precisas O que que tem de preciso num enunciado pulso peso tá E esse sinal da prega são as coisas mais características aí para observar então viu a criança ah mucosa seca tal mas perda de peso Foi pouca o pulso tá bom

consegue ingerir líquido Plano B tá desidratado a gente vai reidratar mas ele não tá grave agora o que que vai ser grave grande parte aqui é intuitivo não precisa decorar olha só a pessoa comatosa né não não vai dar para confundir o paciente que tá letárgico né rebaixamento não dá para confundir tem uma que é um pouco de armadilha que é essa incapacidade de ingerir aqui já é aquela criança meio torporosa que já tá tão desidratada que não tem mais eh nível de consciência para ingerir então também é um uma informação grave né alteração de

pulso fraco ou ausente tô falando de pulso periférico pulso Central ausente a gente não ia tá falando de diarreia a gente ia tá falando de parada né então aqui a alteração de pulso periférico também vai ser um desidratado grave e a perda de peso maior que 10% então busquem esses sinais no exame físico ali no seu enunciado quando a questão que é uma desidratação grave é isso que ela vai trazer alteração de nível de consciência incapacidade de beb alteração de pulso peso perdeu mais de 10% então colocou o paciente no grupo C vai fazer outra

conduta Tá bom então aqui para classificar é isso e a só para remarcar a atualização do pulso normal no grupo B Cuidado quem viu questão velha aí beleza que que a gente vai fazer com o paciente hidratado que tá no grupo a a gente vai dar alta Então esse paciente não precisa de cuidados na unidade de saúde ele está hidratado Mas a gente não vai só dar alto a gente vai fazer uma série de orientações Então esse paciente tem que receber hidratação em casa de forma que ele não desidrate então o que que a gente

vai orientar a oferta do soro de reidratação oral após cada perda e a gente vai oferecer também mais líquidos caseiros do que o habitual Então pode usar água pode usar eh suco não adossado água de coco esses líquidos vão entrar como líquidos caseiros Mas além disso ele precisa de líquidos com tonicidade com eletrólitos que a gente vai encontrar no soro de reidratação oral não é recomendado soro caseiro tá Apesar de ele já ter ajudado muito no passado tem erro de preparação as diarreias atualmente não são causadas eh principalmente por Cólera que era uma causa de

perda de sódio Então as crianças que usam soro caseiro tem um risco maior de distúrbio eletrolítico e a gente não recomenda então aqui a gente vai recomendar a a maior ingesta de soro de reidratação oral e líquidos caseiros orientar sinais de alarme para essa família então a criança que não tá melhorando já passou mais de 48 Horas fechou diurese passou a ter alteração de nível de consciência essa família tem que saber que precisa retornar e o zinco Zinco é outra atualização importante que a gente teve o zinco está recomendado na diarreia aguda para todas as

crianças abaixo de 5 anos vai mudar a dose nos menorzinhos menores de 6 meses e depois de 6 meses a 5 anos a dose é maior aqui a recomendação busca e prevenção de quadros futuros mas também uma recuperação um pouco melhor do quadro atual eh tem evidência Teoricamente né de você aumentar a absorção eh intestinal do que você tá oferecendo desinflamar tem algumas ações contra alguns patógenos é tudo meio obscuro gente mas o fato é que está recomendado Então até aos 5 anos tem eh a oferta de zinco pros pacientes aqui do grupo A Então

esse é o o nosso cenário mais leve né da diarreia agora chegou uma criança com desidratação grupo B O que que a gente vai fazer a gente não pode liberar esse paciente até que ele esteja hidratado de novo então ali na sua unidade de saúde Você vai ofertar o mesmo soro de rehidratação oral do grupo A só que sob a sua supervisão Então vai ser uma oferta mais direcionada a gente faz um volume de 50 a 100 ml por kg então é bastante né volume um bebezinho de 10 Kg já vai quase 1 l ali

de soro então é bastante mesmo tem que insistir e esse volume vai ser ofertado ali ao longo de 4 a 6 horas com o objetivo de melhorar o que fez ele estar desidratado então tipo assim ah se meu critério de desidratação foi uma alteração ali na mucosa e não não tá tá meio irritado é isso que tem que melhorar para eu considerar que hidratou né E você vai reavaliar esse paciente a alteração do da atualização também foi o uso de antiemético então aqui no grupo B A gente pode usar um Dan cetona oficialmente a gente

já usava né mas agora é é verdadeiro Então tá no protocolo e qual que é a indicação é um paciente desidratado com vômitos que impeçam a aceitação desse soro por boca Então antes de sair fazendo punção venosa a gente Teoricamente usa ali um antiemético e tenta restaurar essa parte paraa ingestão do do soro de reidratação hidratou Depois dessa conduta o paciente volta pro grupo A então tudo aquilo vai orientação de sinal de alarme soro para casa zinco tudo igual do grupo a não hidratou mas também não piorou tem ainda a opção de passar a sonda

porque como eu falei é muito volume então tem criança que não quer aquele soro é ruim enfim não é não é palatável né então às vezes tem essa opção de passar uma sonda fazer a oferta desse líquido sem depender da colaboração ali da criança mas ainda por via enteral então isso seria menos invasivo do ponto de vista médico porque as Mães acham absurdo passar uma sonda em vez de pegar uma V mas do ponto de vista médico é menos iatrogênico você passar uma sonda e hidratar por via interal Agora se ele piorou Então imagina aquela

diarreia numa intensidade onde mesmo ingerindo Putz piorou aqui agora meu pulso tá fraco aí ele vai pro grupo C tá bom e falando do grupo C o paciente que já chegou desidratado grave ou que tava no grupo B e piorou que que a gente vai fazer com ele hidratação venosa então aqui é um pouco chato Gente desculpa aí não tem como tornar isso menos chato do que decorar infelizmente mas Cá estamos então eh a primeira expansão que você vai fazer o volume é de 30 ml por kg é um pouco diferente de outras expansões que

a gente vê em outros assuntos né mas essa da diarreia aguda 30 ml por kg em quanto tempo depende da idade se for um bebê muito muito pequeno esse tempo vai ser de 1 hora agora Se for uma criança mais velha com mais de um ano metade do tempo meia hora Tá bom então o volume é igual para todo mundo muda só o tempo aí eu fiz essa primeira expansão não melhorou ainda tá com desidratação grave eu vou fazer a segunda expansão E aí ele meio que compactou Vejam Só é um volume enorme 70 ml

por kg você olhar Isso parece errado né mas não é porque ele vai fazer num tempo infinito então o beb pequeno vai receber em 5 horas e as crianças com mais de 1 ano metade do tempo outra vez 2 horas me então ele ele meio que já colocou ali o volume todo daquele tempo que vai deixar correndo por isso que é um volume tão grande não é que é aquela expansão aberta rapidona de 70 por kg não então vai ser um volume assim e depois dessa fase de expansão que aí você já deu bastante volume

a criança voltou a ficar hidratada aí você passa pra fase de manutenção então a fase de manutenção você imagina o que a diarreia aguda ela não vai se resolver naquele instante Então vai continuar tendo perdas Então a gente vai fazer um soro de manutenção igual sei lá vai ficar em jejum para um exame é o mesmo soro gente ele é um soro de manutenção só que aqui é a regra de Holiday então ele não é um soro isotônico é um soro hipotônico mesmo e junto com esse soro de manutenção a gente vai adicionar um soro

de reposição pras perdas Então você vai começar ali com o soro 50 ml por K que vai correr num dia e conforme o seu balanço hídrico né sua quantificação de perdas você vai ajustando e lógico que nesse meio tempo da Condução do caso uma hora a criança vai voltar a ter boa ingesta por via oral você vai conseguir tirar o volume de soro dali pra frente não tem muito protocolo mas o que cai na prova é esse início então expandiu a primeira não melhorou expande a segunda e depois entra na fase de manutenção mais a

reposição das perdas Tá bom então isso aqui grupo C e um último detalhe da diarreia aguda é o uso de antibiótico então a gente teve também mudança na primeira escolha de antibióticoterapia para esses casos para quem que vai ter indicação não é todo paciente com diarre aguda pelo contrário a menor parte que que você vai buscar no seu enunciado que vai te mostrar que precisa de antibiótico geralmente presença de sangue nas fezes que vai apontar para uma desinteria e um paciente com comprometimento de estado geral uma febre mais alta comprometimento sistêmico toc semeado vai ser

um caso muito grave então a presença de disenteria com comprometimento sistêmico indica antibióticoterapia presumindo aí uma infecção por chigua então para o O que que a gente vai dar se for uma criança nova menor que 10 anos é áro isso aqui mudou e já caiu inclusive exatamente essa faixa etária se for mais velho que 10 anos aí sim se pro floxacino que era a conduta anterior então cuidado gente essas questões mais antigas de novo pode ter indicação que não é mais atualizada então agora é para dar antibiótico O que que a gente vai dar zitro

pros novos cipro PR os velhos Tá bom então de diarreia é isso Resumindo Plano B tem pulso normal a gente vai classificar o estado de hidratação e tratar Geralmente as questões giram em torno disso E aí o que que o enar já cobrou né em questão de diarreia essa aqui eu trouxe mais pra gente revisar essa questão do zinco então Eles cobraram passado aí porque justamente entrou essa atualização e todas as crianças abaixo de 5 anos TM a recomendação então ele pediu para falar sobre a atuação do zinco na diarreia E aí o que que

a gente vê uma questão teórica né o zinco é um micronutriente essencial pro funcionamento adequado do sistema imune mas não deve ser prescrito antes dos 12 meses não na verdade é o contrário né as crianças mais novas que tem que receber ele pode interferir na adesão invasão e produção de toxinas por alguns agentes patogênicos que causam diarreia Essa é a verdadeira e por isso que a gente recomenda na diarre aguda o zinco pode aumentar a duração a gravidade e a frequência não faz nenhum sentido né mecanismo de ação do zinco Não envolve a modulação de

resposta inflamatória essa aqui gente é quase que questão de língua portuguesa vai porque você não precisa saber isso exatamente mas olha o jeito que tá escrito né é uma frase boa e ele colocou um Não envolve Já parece suspeita tenam essa malícia de prova também isso às vezes ajuda e o zinco aumenta a secreção de água e reduz a absorção de só de água daí ele atrapalharia não ajudaria então também incorreta tá bom dúvidas de diarreia Se alguém quiser mandar ou então a gente responde no final pode ser aí a gente vai pra parte mais

legal que é endócrino aqui a gente vai falar de várias doenças então também vamos ver as questões para começar tem bastante questão de baixa estatura então o que que a gente tem que saber primeiro definir a baixa estatura então a gente tudo na Pediatria não tem um número Só que vale para todas as crianças tem que pôr na curva Então a gente vai comparar a criança com as outras crianças do mesmo sexo idade seja sobre o Mc sobre o peso altura perímetro cefálico e aqui na baixa estatura vai ser considerado patológico uma criança que esteja

muito longe da Média então desvia o padrão menor que menos do ou se for usado em percentil mais ou menos ali o percentil três Então essa é a definição mais objetiva de baixa estatura mas também pode ser uma baixa estatura para aquele alvo genético daquela criança então lembrando do alvo a gente vai pegar a altura da mãe com a altura do pai faz uma média se for uma menina desconta 6,5 se for um menino soma 6,5 ali você tem uma Mira evidentemente que não é exato mas é mais ou menos o canal que a criança

vai crescer se tiver muito longe daquilo você considera também patológico Então tá dois desvios padrão abaixo do seu alvo genético não é mesmo que ela não esteja com aquela estatura dela abaixo de os2 agora se ela tá longe do seu alvo quer dizer que também pode ser um problema então definir o baixa estatura a gente vai fazer a investigação e aqui qual que é o sinal Vital do crescimento é a velocidade de crescimento então o ritmo que a criança cresce diz sobre se tá tudo bem ou não E aí vai varia gente a criança quando

ela nasce ela tem uma velocidade de crescimento muito rápida essa velocidade vai caindo ao longo da Infância e atinge um platô ali um mínimo que é dos 4 anos em diante Até entrar na puberdade então criança ali de 4 a 6 anos até o início da puberdade vai crescer pouco e é normal quanto que é esse pouco 5 cm por ano a gente pode memorizar como o mínimo tá então lógico que um bebê crescendo cinco tá pouco um estirão de cinco tá pouco também mas o que eu quero dizer para vocês é se numa questão

tiver abaixo de cinco Com certeza tá errado né Tá patológico e quando vem causa patológica eles não vão pôr 4.8 eles vão pô três eles vão por dois é uma velocidade muito baixa vocês T que ter essa suspeição assim Putz tá crescendo muito pouco tá estagnado não tá legal então na investigação a gente vai usar essa informação para já definir ali na nossa questão se ele tá tentando me falar de uma causa patológica ou de uma variante normal de crescimento e das causas patológicas que que eu vou investigar tem causas sistêmicas então principalmente ali doença

celíaca e as doenças renais acidose tubular doença renal crônica aí gente assim eu nunca vi sou endócrino eu nunca vi a criança chega por baixa estatura e descobre uma doença celica né mas e faz parte da triagem porque você precisa ident ficar causas sistêmicas que vão atrapalhar o crescimento uma annese já resolveria mas na na prática né nas provas a gente usa mesmo exames para identificar isso então vai ter que rastrear antitransglutaminase faz a iga Total também faz a função renal a urina gasometria Então vai atrás tem outras causas sistêmicas que não fazem parte assim

de um pacote de exames mas anemia ferropriva raquitismo né desnutrição claro que isso impacta o crescimento então Então você vai procurar isso também na sua história agora tirando as causas sistêmicas tem mais duas coisas as causas genéticas e aqui na prova o que que aparece a síndrome de Turner Então tem que lembrar em toda menina com baixa estatura e essa sim às vezes vem pela baixa estatura tem que lembrar da síndrome de Turner que é aquela síndrome onde a gente tem o cariótipo 45x Ou pelo menos perdeu uma parte do segundo cromossomo sexual e essa

menina tem outras comorbidades tem cardiopatia como ação de aorta tem também e malformação renal re enferrugem da da síndrome de Turner tem um monte de causa genética Mas isso não aparece em prova então o que que tem que memorizar cariótipo nas meninas com baixa estatura aí tem a endócrino né que aí todo mundo lembra deficiência de GH na baixa estatura Mas ela é tipo assim 2% das causas não é a mais comum mas a gente tem que rastrear então o que que a gente pede de exame para descobrir se tem deficiência de GH não é

o GH é o igf1 porque o GH tem secreção pulsátil noturna Então você doa um GH de manhã cedo ele vem baixo invariavelmente o igf1 não ele é um produto da ação do GH e ele tem um nível cérico estável Então você usa ele como triagem pra deficiência de GH e o hipotiroidismo que também Lógico lentifica o crescimento mas de novo né tem que ser um hipotiroidismo grave prolongado vai ter outros sintomas e nas questões isso aparece assim então uma baixa estatura que vai ser por hipotiroidismo vai colocar um bócio ah baixo rendimento escolar sonolência

constipação E baixa estatura Então tem que usar as informações também para tentar ver o que que o enunciado tá querendo né E essas são as patológicas então viu lá tem baixa estatura procura se dá para ver a velocidade de crescimento ou ele vai te falar ou ele vai falar ah um ano atrás tava com 1 m Tanto para você mesmo calcular né se ele der um número quebrado tipo se meses atrás você faz a regra de três ali e transforma em cm por ano tá bom agora pode ser normal então deu uma velocidade de crescimento

boa então perto ali do cinco para cima aí eu vou pensar nas variantes normais de crescimento que são duas então eu vou ter a baixa estatura familiar que vai ser aquela criança com alvo baixo então a mãe tem 1,50 o pai 1,60 vai ter o alvo baixo mas ela cresce num rito adequado ela tem maturação ósea adequada Então não vai ter nenhum sinal de nenhuma outra doença essa criança baixa estatura familiar e tem uma outra que é o retardo constitucional de crescimento aí a família tem altura é considerada normal mas a criança apesar de crescer

num ritmo bom ela tem um atraso de idade óssea E baixa estatura então geralmente Isso é uma lentificação de crescimento que já aconteceu um tempo atrás ela já derrapou já tá na baixa estatura mas agora ela cresce bem Geralmente vem assim então que que vai chamar a atenção baixa estatura familiar alvo baixo e retardo constitucional idade óssea atrasada se for decorar uma informação é essa tá bom aí beleza como que apareceu lá na no ená então o menino de 5 anos veio na consulta com a mãe que queixou que ele não tá crescendo como o

irmão mais velho ali aí essa é bem simples gente qual é o indicador para avaliar se existe baixo estatua depois de tudo que eu falei para vocês foi isso que caiu né mas vai saber pode cair algo mais complexo então aqui o que que vai mostrar a baixa estatura tamanho da criança né abaixo do percentil TR paraa idade não é prega cutânea nem perímetro cefálico nem o peso não tem muito que comentar nessa daqui tá bom e agora vamos trocar pra cetoacidose esse é um tema que além de cair á cai também em outras provas

é uma emergência muito importante aqui da endócrina Então vale a pena relembrar primeira coisa critérios diagnósticos então aqui a gente vai usar o nome para ajudar a gente a lembrar então é Ceto da onde vem o Ceto dos corpos cetônicos onde que a gente vai procurar idealmente cetonemia corpo cetônico sérico que é o Beta hidroxibutirato tem lugar que não tem isso disponível aí a gente usa cetonúria Então pode usar também a fita urinária com presença de cetonúria moderada além de ser Ceto é acidose então o que que eu tenho que procurar numa gasometria que pode

ser venosa eu vou ver um pH baixo menor que 73 e um bicarbonato baixo também menor que 18 então aí eu já tenho seto já tenho acidose e tem que ser vinculado a um quadro de diabetes então tem hiperglicemia nas crianças a gente usa o valor de 200 Tá bom então esses são os critérios diagnósticos Mas vocês vão ver que as questões nunca Essa é a dificuldade Vem de Mão vejado o diagnóstico que que eles querem saber é o tratamento então o que que a gente vai fazer com a criança que está com Ceto acidose

primeira coisa né ali num primeiro momento a gente não vai se desesperar e vai fazer hidratação dá tempo de pensar no resto lembra disso talvez ajude também na prova então soro fisiológico é na primeira hora só isso mesmo então a gente vai fazer ali uma um início de reidratação não é um volume maluco assim é um volume bem contido para evitar o risco de edema cerebral Então a gente vai fazer um volume de 10 a 20 ml por kg devagarzinho ali meia meia hora né 20 minutos meia hora não é aquele são aberto do Choque

A não ser que a pessoa esteja chocada mesmo aí a gente sempre tem que pensar Qual é a emergência mais grave e conduzir aquilo primeiro então tá com certo acidose mas tá estável eu vou fazer essa hidratação aí enquanto a gente tá hidratando a gente tá colhendo os outros exames para poder dar andamento no tratamento e na primeira hora não é para começar insulina eu sei que coça a mão né já ai tá 400 10 calma hidrata primeiro vê o potássio primeiro aí você começa a insulina Tá bom então primeira hora só soro mesmo depois

é que o bicho pega então aí que que a gente tem de de Pilares assim no tratamento o que vai reverter a cetoacidose é a insulina Então ela precisa entrar e ela é usada em bomba de infusão contínua e numa dose ali que vai de 05 a 01 unidade por quilo Infelizmente também criança tudo é por quilo né não dá uma dose absoluta mas o 01 por kg decorando esse já tá bom então a gente vai prescrever essa insulina regular endovenosa em bomba de infusão contínua exceto se a gente não puder e o que que

vai impedir que a gente possa usar insulina uma hipocalemia então a gente pode raramente né Mas a gente pode encontrar um paciente com hipocalemia pela depressão mesmo que ele se encontra porque a gente tá entrando em cetoacidose já faz dias a gente já desidrat a gente já ficou ácido Então esse potássio do intracelular já saiu de lá e foi pro extracelular e já saiu na diurese osmótica também além disso a desidratação vai ativar renina angiotensina e aldosterona e vai empurrar mais potássio para fora então o paciente tem pouco potássio nele a questão é se o

cérico tá baixo normal ou alto se o cérico tá baixo a gente não pode dar insulina porque a insulina vai fazer cair mais ainda então isso pode precipitar uma arritmia agora se não for esse o cenário a insulina vai entrar e o potássio a gente vai fazer reposição de potássio tá a regra é fazer exceto se o paciente já estiver com hipercalemia e disfunção renal porque o que que eu tô imaginando ele está em acidose Então existe uma chance dele estar em hipercalemia mas se eu tô tendo boa diurese se eu vou começar o meu

tratamento esse potássio vai cair Então se a gente tiver essa situação hipercalemia com eh um paciente sem diurese ou já disfunção renal documentada eu não posso fazer uma correção de potássio ali que também vai dar errado mas são as exceções gente então o que que a maioria dos casos vai vir um potássio sérico normal e você vai mesmo assim prescrever potássio porque você tem que imaginar isso a pessoa tem pouco potássio e o meu tratamento vai fazer cair então começou a insulina começou o potássio tá bom isso que evita problemas e é esse o tratamento

gente hidratação insulina e potássio apenas falei de bicarbonato não porque não é para fazer tá bom às vezes ele aparece mas a gente vai chegar lá e aí ao longo do seu tratamento você não pode parar insulina Até que a pessoa saia da Ceto acidose meu objetivo não é corrigir a Glicemia isso daí é rapidão Du TR horas de tratamento já tá normal mas a acidose demora demora horas então para poder manter uma infusão de insulina eu vou precisar colocar uma infusão de glicose junto então Esse é o motivo aí quando a gente começa a

ter uma queda da glicemia perto de um valor que a gente já sabe que vai virar hipoglicemia daqui a pouco a gente entra com glicose na solução então aí tem esses valores assim meio para decorar se cair muito rápido é ruim e se cair demais também é ruim por a gente tá também no ambiente já preparado ali para aquela tonicidade que tá aumentada pela hiperglicemia se cair tudo de uma vez vai ter chance de edema cerebral também então a queda da glicemia tem que ser lenta e gradual e chegou num valor perigoso para hipoglicemia eu

vou adicionar glicose na minha infusão Tá bom então esses são assim os os máximos Highlights de Ceto doose rapidão aqui só para relembrar E como que caiu no ená então uma criança de 7 anos previamente saudável levada no pronto socorro com poliúria polidipsia perda de peso e vômitos falei para você gente questão não tem dúvida do diagnóstico ele ele dá para você né no exame físico desidratado taquipneico que é uma tentativa respiratória ali de compensar a sua sose metabólica alito cetônico Pronto né glicemia de 450 falou tudo né Tem um potássio ali de 5,5 que

até aí OK não vai contraindicar o seu e sua reposição de potássio PH de72 bicarbonato de 18 Então essa criança tem critérios né pH baixo 73 bicarbonato ele colocou o 18 bem ali na trave hiper sintomas então diagnóstico tá bom aí que que ele pede a conduta Inicial então nessa daqui eu assim até não gostei muito do jeito como ele escreveu mas a a tava correta então iniciar hidratação venosa com saline isotônica Ok após hidratação reavaliar a necessidade de insulina em infusão contínua vai precisar né mas ele tá bom não tá errado agora olha as

outras iniciar hidratação venosa Ok e carbonato então falando nele quando que é para usar nunca exceto se a criança tiver realmente uma acidose muito muito grave um PH menor que 6,9 que já cause comprometimento de contratilidade cardíaca o o famoso chocado Então tá chocado com ph menor que 6,9 vai morrer primeiro do quê do Choque então a gente trata o choque né se Prade de bicarbonato faz O bicarbonato outra tá com hipercalemia com repercussão no elétro Poxa essa arritmia é grave eu preciso resolver isso aqui primeiro não dá tempo de eu esperar insulina não sei

quê aí você trata o potássio agora se não for isso não faz parte gente porque o que vai melhorar acidose é a insulina e o bicarbonato também aumenta o risco de edema cerebral na criança então a gente não usa aí depois ele colocou NC ali uma tiamina não e depois a gente tenta a na dele não menciona insulina então fica meio fora do tratamento cxd e na e uma nph em bolos e alta para casa né aí também não dá para defender então era a Apesar dessa história estranha aí de reavaliar necessidade de insulina ela

era que melhor se encaixava depois ele traz uma teórica sobre diabetes na infância daí não falando de cetoacidose então só pra gente relembrar também diabetes na infância é uma condição muito rara abaixo dos 10 anos não é muito rara gente diabetes tipo um é meu consultório todo dia então não é muito rara tipo um é mais frequente na infância essa é verdadeira agora olha assim né diabetes do tipo gestacional é mais prevalente na pré-adolescência também não meio que não dá para tá grávida antes da puberdade não né diabetes na infância comete apenas meninos não tem

predileção tá bom É igual meninos e meninas e a resistência insulínica nos lactentes é é de grande importância pra manutenção da glicemia não tem esse mecanismo gente inclusive lá T são muito sensíveis a insulina até difícil de tratar que às vezes uma unidade despenca Mas tudo bem então aqui era alternativa B nessa de diabetes tipo um e nessa aqui um paciente em idade escolar com dor abdominal intensa náuseas vômitos anorexia e sonolência veio com muita sede no exame físico tá desidratado hálito cetônico respiração de cusma ú S acidose né de novo e aí ele quer

saber o que que na gasometria vai ser compatível com a sua suspeita então na cetoacidose a gente tem acidose metabólica e não é por lactato é pelos corpos cetônicos então se você calcular ali seu onion GAP vai ser aumentado então aqui acidose metabólica com elevação de Union GAP não é alcalose respiratória né A taquipneia é uma tentativa respiratória de compensar a acidose metabólica mas não chega ao ponto de causar alcalose respiratória alcalose metabólica é o contrário redução do anap também não e a dose respiratória também não então aqui é alternativa d aí tem agora a

parte de obesidade né então antropometria cai bastante também não só nessa prova como em várias essa tabela eu trouxe pra gente relembrar rapidinho a classificação do IMC porque às vezes você ganha uma questão só de saber isso aqui então Que Que Tem que memorizar na criança a gente vai usar de novo as curvas use score para classificar o estado nutricional do menos e 2 entre o mais do geralmente é o normal mas no IMC não então por isso que eles adoram perguntar essas coisas se a gente for classificar ali abaixo do -3 já vai ser

magreza acentuada entre o -3 e men2 é magreza agora falando do excesso né então a gente vai ter o peso adequado a criança eutrófica do os2 ao mais um Então a partir do mais um já tem diagnóstico alterado quanto a quanto a eutrofia Então passou do mais um se for decorar um decora esse menor de 5 anos com mais um risco do sobrepeso porque dali pra frente você deduz na hora então zscore mais de mais um na criança menor de 5 anos risco do sobrepeso envelheceu ou avançou o zscore você vai dando um diagnóstico mais

grave então passou do mais dois a criança pequena né de menor de 5 anos vai para sobrepeso passou de mais três obesidade agora fez aniversário o que era risco de sobrepeso já vira sobrepeso e ali vai sobrepeso para obesidade obesidade para obesidade grave então acho que se memorizar esse vermelhinho ali do risco de sobrepeso na hora você consegue desenrolar as outras né e ele é o menos intuitivo porque é muito diferente das outras é mais um só tem essa faixa etária é meio esquisito Então essa daqui para ajudar também gente o tanto de questão que

é só isso mesmo ah fulaninho de 4 anos Z mais 1.2 qual Qual é risco de sobrepeso só isso Responde ali em um segundo então agora tratamento de obesidade também tem caído nas provas porque tem muita coisa sendo estudada tem muita divulgação de novos medicamentos já pra faixa etária mesmo de Pediatria então o que que tá caindo né claro vocês já sabem mudança de estilo de vida alimentação saudável evitar outra processado reduzir tempo de tela atividade física tudo isso ainda Lógico que é importante mas cada vez mais mais casos graves e cada vez mais casos

de obesidade então tratamento medicamentoso aparece quando que a gente vai indicar pacientes com comorbidades já com obesidade grave e que você já tenha feito as mudanças de estilo de vida nos últimos se meses só que sem um bom resultado então A ideia é você não não vai esperar piorar ainda mais você vai tratar você vai ser intervencionista porque hoje em dia é realmente muito muito caso muito caso grave e o prognóstico gente um adolescente que tem obesidade grave steatose não vai ser um adulto eutrófico então a gente precisa intervir tá bom que que é para

usar aprovação a gente tem eh o os análogos de glp1 tem tanto liraglutida quanto semaglutida aprovação para 12 anos tem estudos já com crianças mais novas mas por enquanto a aprovação é essa tem uso of Label de sibutramina de Topiramato Orlistat mas esses não costumam cair que que tem que saber é dos aprovados mesmo e cirurgia bariátrica é polêmico tem divergência entre as referências mas aqui no Brasil o que que a gente usa são adolescentes a partir de 16 anos já com o intuito de ter terminado o crescimento Já ter finalizado essa parte com o

IMC acima de 35 e comorbidades e que já tiveram falha inclusive no tratamento medicamentoso que agora é aprovado então bariátrica realmente é exceção mas a medicação não a medicação cada vez tem sido mais utilizada tanto que na estão o que que ele trouxe aí no ano passado uma menina de 11 anos com peso de 39 Kg e estatura de 1,44 o IMC é de 23 E aí muitas pessoas que não tão muito na Pediatria vão olhar esse 23 e achar que tá eutrófica cuidado tem que olhar o zore só porque ele te falou ali do

23 não quer dizer que tá tudo bem então uma criança de 11 anos provavelmente é sobrepeso ou obesidade esse Mc teria que classificar lá mas ele nem pede isso né ele falou que ela já passou por consulta e o pessoal prescreveu o medicamento para emagrecer e aí ele diz caso não haja outras complicações associadas Qual é a conduta essa questão acabou sendo anulada porque aqui nas alternativas tinha mais de uma que dava margem então ó manter os medicamentos estava incorreto primeiro Por quê não tem 12 anos então 11 anos não tá aprovado segundo que não

fala de comorbidade não fala se já tentou fazer mudança de estilo de vida ele não deu nem US scord Mc aqui então difícil manter né agora encaminhar paraa ginástica e psicoterapia indefensável né tudo bem E a última controlar ingesta calórica e oferecer oportunidade de exercícios ótima então acabou que anulou essa por conta dessas duas opções plausíveis agora dos exames na C ele coloca hemograma triglicerídeos colesterol e iniciar ansiolítico o ansiolítico né não é não vem ao caso mas dos exames que eu queria lembrar para vocês que que tem que colher no paciente com obesidade rastreio

das comorbidades que a obesidade gera então glicemia pensando em pré-diabetes diabetes tipo do a gente colhe TGP como um rastreio de comprometimento hepático de esteatose esteatohepatite a gente mede a pressão arterial para buscar a hipertensão e vê um perfil lipídico então esses são os exames Não não tem mais que isso não tomografia de crânio para avaliar Catú que investigar cariótipo esse aqui ele tá pensando em causas patológicas causas de obesidade endógena e esse paciente não tem nenhum sinal disso né seria para pensar em obesidade endógena causa patológica ou um caso com início muito precoce para

pensar nas causas genéticas ou um caso com outros comemorativos então por exemplo uma síndrome de cusen vai ter face em lua cheia estrias vai ter outros achados Ah é um paciente que tem um crânio faringioma obesidade hipotalâmica provavelmente vai ter alteração visual cefaleia então ele vai te dar algum direcionamento de que não é é apenas uma obesidade exógena Tá bom então essa aqui só pra gente revisar esses pontos depois o enari também gosta da síndrome metabólica Ei gente não tem consenso síndrome metabólica em pediatria é terra de ninguém primeiro que circunferência abdominal de criança não

tem padrão tem de novo que botar numa curva de circunferências não tem estudo mostrando que esses critérios na infância vão se refletir em risco cardiovascular na vida adulta mas por extrapol a gente usa o enar e usa né a gente não usa mais o enar usa então aqui que que ele fala síndrome metabólica é uma condição clínica para o qual o pediatra deve estar atento na sua rotina E aí ele traz as afirmações então na a é composta por anormalidades antropométricas fisiológicas E bioquímicas que predispõem ao desenvolvimento de obesidade diabetes tipo do até aí tá

certo mas tem fraca relação com doença cardiovascular aí não né intuitivo também obesidade é um fator de risco pro seu desenvolvimento mas o sobrepeso não o sobrepeso entra na mesma categoria contanto que haja eh os outros comemorativos da síndrome metabólica estilo de vida saudável reeducação alimentar estímulo atividade física são ineficientes na prática Clínica gente eles são mas não pode pôr na prova né não funciona na na vida real mas essa alternativa está incorreta a adrenarca precoce está relacionada com a síndrome metabólica Essa não é intuitiva mas é a verdadeira então tem estudos mesmo mostrando que

a adrenarca que é aquela ativação do córtex adrenal que vai começar a produzir andrógenos amadurecer glândula sudorípara glândula Sebá isso tem relação sim com a síndrome metabólica mas é um conjunto assim é aquele paciente com obesidade ao mesmo tempo com adrenarca precoce não sei por que cobrou isso honestamente mas tá aí é verdadeira mesmo e a Glicemia de jejum não pode ser usada para diagnóstico tem que ser glicada isso é mentira né pode ser a Glicemia de jejum Tá bom então já teve outro ano que Eles cobraram também um percentual de crianças Hi pertenças entre

as crianças com obesidade umas questões assim é isso tá bom E aí falar de hiperplasia adrenal essa daqui é uma doença assim todo mundo esquece que ela existe essa que é a grande verdade né Por que que ela importa gente primeiro que tá no teste do P tá na triagem neonatal então só isso aí já é motivo para est na prova segundo que mata então doença grave também é cobrada que que acontece na hiperplasia adrenal congênita assim em duas palavras tem uma deficiência de uma das etapas da síntese dos esteroides lá na adrenal Então qual

que é o papel da adrenal é produção de cortisol para isso que ela existe mas ela também faz aldosterona e alguns andrógenos E aí se você tem uma das etapas com o comprometimento você vai ter falta do que devia ter e acúmulo de outras coisas que não deviam acumular Então essa é a nossa fisiopatologia se a deficiência da enzima 21 hidroxilase é a forma mais comum e faz acumular essa que tá aqui 17 oh progesterona A triagem neonatal e o diagnósticos são feitos com a a dosagem dela 17 H progesterona mas a enzima é a

21 hidroxilase tá bom beleza acho que travou o coisinho é foi Tá bom então o teste de triagem é a 17 H progesterona no papel filtro lá da triagem neonatal tem que ser coletada terceiro ao quinto dia porque se você colher muito precoce pode dar um falso negativo ela demora um pouquinho para subir e a confirmação vai ser a dosagem sérica agora o que que a criança vai ter então primeiro falta de osterona a osterona serve pra gente reter sódio e água e excretar potássio então na falta de aldosterona vai ter o contrário perda de

sal então hiponatremia com hipercalemia o paciente desidrata fica hipovolêmico e pode gerar acidose metabólica Então esse é o cenário da crise de perda de sal que esses bebês podem ter caso não seja feito diagnóstico ali de maneira apropriada a falta de cortisol bom cortisol é um hormônio importantíssimo tem inúmeros efeitos mas o que que interessa para cá é a hipoglicemia que a falta de cortisol pode causar e a hipotensão e Choque e é um choque que não responde bem às drogas vasoativas então é um paciente grave e o excesso de androgênios vai causar a outra

manifestação que é a virilização dos bebês então o que que vai acontecer desde o período intraútero não importa se era um feto XX ou XY vai haver exposição a andrógenos em altas quantidades então a genitália externa vai virilizar a ponto de que pode ser confundido mesmo com o bebê de sexo masculino ao Nascimento que que vai diferenciar a presença de gônadas então se você tiver um bebê com genitália masculina e ausência de gonadas ali no exame físico cuidado não registre essa criança investigue porque pode ser sim uma menina muito virilizar por conta de hiperplasia adrenal

congênita menino é mais difícil notar virilização né mas também tem escurecimento pigmentação de bolsa escrotal crescimento aumentado do pênis é que isso passa mais de percebido a menina virilizar chama mais atenção e a crise adrenal não acontece na maternidade esses bebês vão de alta vai ter problema lá na casa dele segunda semana de vida perde muito peso fica hipoativo chega chocado no pronto socorro Então esse é o quadro da crise de perda de sal aí na questão na hiperplasia congênita das suprarrenais por deficiência dá 21 hidroxilase aí você lê isso aqui já derrama uma lágrima

Calma é só hiper tá bom ele botou aí desse jeito mas é desse jeito aumento exagerado da produção de cortisol sem aumentar aldosterona é deficiência de cortisol Então essa tá errada aí deficiência de 17 hidroxiprogesterona Não essa é a que tá acumulada né não tem deficiência dela ela nem tem papel assim o que a gente quer é o cortisol não é ela aumento do cortisol de novo já começou mal né hiperplasia das glândulas por redução aí vamos com calma do hormônio liberador de corticotrofina quem é esse cara é ele tá falando ali da hipófise então

ele tá lá no hipotálamo hipófise adrenal Por que que chama hiperplasia adrenal né quando você não tem o cortisol sendo produzido isso não faz o feedback negativo lá em cima Então vai aumentar CRH aumentar cth e a glândula fica hipertrófica mas ela não produz o que deveria porque não tem a enzima Então na verdade ó hiperplasia das glândulas por redução do CRH e do acth não vai aumentar né Então essa daqui é errada também e deficiência da produção de cortisol finalmente e na maioria dos pacientes também deficiência da produção de aldosterona Então essa que é

a verdadeira aqui então vocês veem tem um monte de número um monte de nome Mas se a gente desmembrar um pouquinho lembrar da fisiopatologia consegue também fluir mesmo que não tenha tudo decoradinho na cabeça tá bom E aí fim da endócrino agora voltamos à parte fascinante de infecção de viagas aéreas superiores que que cai gente enari gosta bastante de questão de laranite aguda caiu em várias provas já então a gente usa isso aqui para revisar também algumas outras questões então laringite aguda é uma infecção de Viária superior que vai ser causada principalmente por vírus né

o destaque aqui é o paro influenza mas tem outros também que causam e o que que caracteriza que é uma laringite Então a gente vai ter a timento da laringe Evidente Mas como que isso se manifesta ali na criança então ridão por exemplo a tosse ladrante tosse de cachorro esse sintoma e num quadro mais grave você vai ter obstrução de via aérea superior causando ali estridor essa palavra tem que lembrar vocês da laringite aguda né E esse estridor pode ser já presente ali com a criança em repouso que é um quadro bem mais grave ou

na hora que ela se agita na hora que chora por exame físico você percebeu O estridor Então essas são as palavras chave assim no enunciado que mostram que não é uma patologia de Vera inferior e também não é só um resfriado comum então rouquidão estridor né presença da tosse ladrante tem que pensar em laringite O diagnóstico é Clínico não tem nenhum exame às vezes surge assim um raio x de laringite aguda que na verdade ele é para diferenciar de outras causas de obstrução de véa superior então aspiração de corpo estranho abcesso eh outras causas mas

aí a história também é diferente né então pra laringite clássica não precisa de exames e o tratamento o tratamento tem dois pilares um é você desinf famar a laringe então é vírus não tem antibiótico mas você consegue com corticoide de alta potência diminuir o edema ali e melhorar os sintomas então a gente usa Dexametasona a dose na laranite Leve é menor na moderada grave é maior chega a 0,6 por kg e essa dose Teoricamente é dose única porque a Dexa dura muitas horas então dura dois TR dias a vida da Dexa Então você dá uma

vez só e fim agora se o paciente tá muito sintomático com desconforto ele vai precisar de algo que alivie os sintomas na hora tipo sei lá uma Dipirona da febre como se fosse isso pensa assim então o que que eu vou fazer para na hora desinchar essa esse edema adrenalina inalatória Então essa não é pros quadros leves porque nos leves não tá com tanta necessidade sim agora veio com esdor ao repouso desconforto queda de saturação na laranite tem que pensar que é muito grave porque não tem comprometimento pulmonar para você tá tendo tão pouca entrada

de ar causando queda de saturação tá muito grave então nesses casos a nebulização ali da adrenalina faz uma vasoconstrição local e na hora melhora é muito rápido efeito só que ele passa rápido também então qual que é a ideia você faz o corticoide faz a Adena né Aí enquanto o corticoide começa a adrena tá passando mas aí já desinflamou E aí vai né Teoricamente é isso que a gente faz então com a Quadro grave moderado grave você vai fazer a inalação com adrenalina e tem uma questão de observar o paciente depois também porque não é

que ela dá efeito rebote só volta ao que tava antes porque passou o efeito vai enchar de novo então se ainda não tiver tido uma melhora o paciente pode voltar a ter desconforto Então quem Mere seu adrenalina merece observação um pouquinho pelo menos né E aí nas questões então menina de 2 anos veio na emergência com tosse intensa e ladrante aí já né Tá ladrante rouquidão e estridor tem tudo de laringite né nos dias precedentes a piora da tosse tinha rinorreia Clara e febre baixa tosse leve não tem desconforto eh respiratório no momento e ele

pede a conduta então o que que a gente vai fazer antibiótico na lar viral não vai ter papel internar para tratamento e observação porque é um quadro moderado com potencial risco de progressão vou dizer para vocês que isso aqui a gente vê na vida real né mas de novo é prova na prova não existe internação porque vai que piora ou tá ruim ou não tá né então não tá ruim não vai internar solicitar Rai x cervical lateral essa daqui Se você tivesse pensando em outros diagnósticos que causariam a obstrução então não é o caso dessa

paciente que tem um quadro bem característico de laranite aguda oxigênio suplementar para conforto e prescrever corticoide oral ou parenteral então oxigênio para conforto na laringite também não tem nada a ver E aí o corticoide para essa paciente que não tá com desconforto ali no momento é a única medida que precisa agora nessa de 21 aí ele já fala da adrenalina uma questão teórica que não tinha caso Clínico Mas falando do uso da adrenalina na laringite aguda então seu mecanismo de ação é por estímulo aos receptores dopaminérgicos não a adrenalina É a mesma adrenalina não é

dopaminérgico adrenérgico diminui os sintomas de falência respiratória e o estridor após uma duas horas de seu uso não ela é muito rápida ela tem um efeito quase que instantâneo ali como o efeito da medicação é breve o paciente pode voltar ao estado de desconforto inicial no fim da ação da droga essa é verdadeira as indicações incluem crup leve crup sinônimo da laringite aguda gente leve Não vai usar adrenalina e o uso de nebulização com solução fisiológica tem eficácia comprovada e deve ser usado nos pacientes mesmo que eles estejam pistola com você não na laranite aguda

não é para fazer a criança ficar brava ela vai chorar mais ela vai ter mais desconforto então tudo que você puder fazer para deixar ela calma você faz faz bioral deixa ele no escurinho põe no colo da mãe não vai irritar o bebê com laringite Tá bom então essa a também tá incorreta e para fechar juro que essa é a última coisa de hoje otite média aguda isso cai bastante também então a maioria gente é viral tudo que a infecção divier em criança se for chutar é vírus mas as que preocupam são as bacterianas então

aqui a gente vai ter algumas indicações de antibiótico quem que tem risco de ter otite quem já tava com a Viária comprometida então infecção de via aérea superior prévia lactente tem mais risco frequência cres por exposição aos patógenos ausência de aleitamento materno uso de chupeta tabaco e poluição são agressores a via aérea e o uso de chupeta pela sucção Teoricamente mobiliza a secreção para dentro ali da orelha média também agora o que cai quem precisa de antibiótico na otite Então a primeira escolha nauti é a mxic silina tá sem mais nada só isso mesmo e

a gente vai tratar com antibiótico bebê muito novo então menor que 6 meses otorreia já indicando do supuração um quadro complicado o Tite bilateral se for uma criança com menos de 2 anos eles são assim esses critérios não são intuitivos esse também é um daqueles que tem que acabar memorizando mas eu acho que decorando Quem trata fica mais fácil então bebê muito pequeno bilateral em bebê menor que 2 anos eh otorreia e sintomas severos Gente esse daqui ó toxemia claro que uma crança toxemias você vai perceber né agora otalgia prolongada febre muito alta esse aqui

é o coringa Incerteza de reavaliação né mas na prova o que que vai aparecer vai ser uma dessas de cima uma uma criança muito nova ou contite bilateral ou supurada tá bom e quando que associa clavulanato isso é importante também quando a gente suspeita que o agente não é o pneumococo que é o principal para suspeitar de hemófilos qual vai ser o quadro conjuntivite associada com a otite ou a otite bilateral então na bilateral e na conjuntivite associa porque pode ser hemófilos isso já caiu até em outras bancas também macrolídeo não é primeira escolha para

quase nada mas aqui muito menos Então vai usar só se for alérgico as primeiras opções tá bom E aí na questão a sinale é incorreta sobre a auti Méia agulha então tabagismo passivo é um fator de risco de reconhecida importância e o aleitamento materno protege Essa é verdadeira Síndrome de Down é um fator de proteção pel as diferenças de anatomia das vias aéreas então não síndrome de Down é um fator de risco Então essa tá incorreta as creches e bário são um fator de risco Com certeza a ocorrência do primeiro episódio de otite muito precocemente

é um fator que predispõe a ter de novo e a tuba auditiva ventila a orelha média sua luz é virtual e na criança é mais curta mais horizontal então tem essa predisposição já dos lactentes a ter infecção ali tá bom é isso gente revisamos tudo vocês vão arrasar beleza aí agora a gente pode tirar algumas dúvidas né Ok estou liberada daqui acho que sim né posso sair daqui já tá bom achei que você ia tirar dúvidas se eu ouvia você falar não tirar as dúvidas a que eu acho que a ia é mais fcil m