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salve salve salve seja muito bem vindo ao revisão como estratégia mede meu nome é Paulo Dalto seu professor de cardiologista junto com esse timaço aqui Professor Bruna Ferraz e professor Juan demolinari e o tema de hoje nada mais nada menos do que é aquele que mais cai nas provas de cardiologia do Brasil todo que é o infarto agudo do miocárdio com Supra do segmento ST então nos próximos 30 minutos a gente vai estudar focado para aquilo que mais cai com relação ao tema para você acertar a imensa maioria das questões Acompanha comigo a estatística da

do infarto com Supra nas provas de residência por uma tela os assuntos que mais caem são tratamento diagnóstico e conduta eles são responsáveis olha lá a aproximadamente setenta por cento ar grande maioria dos temas do de infarto que cair na prova então você já sabe que a aula está focada nesses três Assuntos Então vou apresentar para vocês o cronograma da nossa aula como que a gente vai fazer nós vamos começar lógico com a fisiopatologia da doença entendendo a fisiopatologia você vai entender o tratamento não vai precisar decorar depois da fisiopatologia a gente vai passar para

definição de infarto agudo como super segmento ST a gente vai aprender a localizar esse infarto que é um assunto muito cobrado pelas bancas vamos falar rapidamente também sobre os marcadores de necrose miocárdica e o principal da aula conduta e o tratamento diante do infarto com Supra do segmento ST bacana preparado Respira fundo tá uma água e Me acompanhe na aula A Síndrome Coronariana Aguda era dividida em síndromes sem Supra do segmento ST um infarto com Supra do segmento ST e o primeiro grande divisor de águas que vai falar sem está diante de um e de

outro é o eletrocardiograma que deve ser traçado em no máximo dez minutos depois chegaram do paciente a gente vai ver isso então o eletrocardiograma Apresentou um super do segmento ST associada a uma dor torácica Lógico que típica a gente está diante do infarto do miocárdio consulta do segmento ST e eu vou explicar por que que a gente já pode afirmar que infarto E se o Leo tu tiver infra de St ou alguma outra alterações químicas que não Supra aí a gente está diante de uma síndrome sem super do segmento ST e não se não me

censure ela também é subdividida em angina instável ou infarto sem Supra e o segundo grande divisor de águas são os marcadores de necrose miocárdica se os marcadores estiverem negativos eu tô diante de uma angina instável se forem positivos aí eu eu posso afirmar que eu tô diante do infarto agudo do miocárdio sem Supra do segmento ST entendeu entendido vamos lá fisiopatologia da doença vamos comer Vamos eu vou revisar rapidamente como que a formação da placa aterosclerótica a gente tem aqueles principais fatores de riscos tabagismo dislipidemia hipertensão diabetes e esses fatores de riscos eles provocam uma

agressão endotelial com isso o endotélio ele fica permeável e faz com que as células de LDL em filtro na camada íntima uma vez que essas células isso que se infiltraram na camada íntima elas vão se oxidar e iniciam uma cascata inflamatória vão atrair macrófagos uma cópia Alguns vão entrar fagocitar as células de LDL com isso eles vão ficar cheio de células Gordurosas dentro dele e ele se transforma então em Células E espumosos E isso Vai resultar em uma cascata de inflamatório intensa exacerbada que vai atrair mais células inflamatórias vai começar a deposição de Matriz extracelular

inflamação inflamação inflamação e vai formar a placa aterosclerótica se essa placa tiver uma capa fininha não tiver muito inflamação pouca célula de gordura uma capa Grossa com pouca inflamação e boca células de gordura a gente está diante de uma placa mais estável e Olha que bacana aqui olha comigo na tela é a doença coronária é estável a cautela é mais grossa e a obstruir mais o Lumen arterial do vaso agora olha o toque em estável aqui a placa em estável Ela tem uma capa mais fininha e ela obstrui menos a luz do vaso mas não

é porque ela obstrui menos que que ela não é perigosa ela é mais perigosa então a placa é estável que que ela tem capa fibrosa grossa muitas células inflamatórios e pouca gordura dentro dela menos do que cinquenta por cento a placa instável é uma placa com capa fibrosa fininho ela pode romper estabilizar Além disso ela tem muitas células Gordurosas dentro dela mais do que cinquenta por cento do conteúdo dela é um conteúdo lipídico e também tem muita inflamação uma vez que essa placa em estágio se rompeu o todo o conteúdo necrótico que tá dentro dela

vai para a luz do vaso e ele é altamente trombogênico aí vai formar um trombo se esse trombo obstruir parcialmente a luz do vaso a gente tá Eu imagino instável ou infarto sem Supra o trombo ele é pense o tromba ele é dito Branco porque ele é rico em plaquetas E fibrina se ele não vesti totalmente o vaso já um infarto com Supra de segmento ST que é o tema da nossa aula olha aqui tem uma obstrução total do Lumen arterial o vaso fechou por completo sendo ficou por completo com certeza vou ter morte celular

é por isso que eu não fico com um eletrocardiograma é com Supra de St associada a uma dor torácica típica eu posso falar que foi durante um infarto porque a artéria está totalmente fechada e a inevitável que as células moramos os melhores dos morros Então é assim vai ter sim jura e vai ter sim é morte de sellos e o trombo do infarto com Supra ele é um trombo vermelho ele é mais rico em hemácias então para você gravar lembra o infarto com super tela está fechada ela tá totalmente obstrui e a gente vai ver

o tratamento dele vendo o tratamento consiste em Abrir site é mais rápido possível então para tudo que você tem que fazer e abre essa artéria então sinal vermelho no infarto com Supra em que logo o tombo é um trombo vermelho gravou fechou acabamos aqui e a fisiopatologia e como que a gente vai é transcorrer ao longo da nossa aula a gente vai imaginar que você estivesse atendendo um paciente com Síndrome Coronariana Aguda então o paciente está em suspeita de Síndrome Coronariana a gente vai fazer Eletro e caracterizar essa dor torácica a gente vai definir o

infarto e depois tratamento medicamentoso seguido do tratamento definitivo que é abrir essa artéria através da angioplastia primária percutânea a intervenção coronária percutânea ou o uso de fibrinolíticos Então vamos lá chegou paciente para gente a gente vai caracterizar essa dor e fazer eletrocardiograma e interpretar em 10 minutos E como que é a dor torácica típica do que a gente vai ter que ir atrás dela a gente tem que localizar em ver o tipo dessa dor é uma dor retroesternal em cima do peito em construção em aperto em queimação é um peso e o paciente é descreve

ela de como de forte intensidade ela vai piorando aumentando a intensidade ao longo da sua evolução e ela tem radiação típica dessa dor para a mandíbula ou para pescoço para membro superior principalmente o esquerdo mas pode para ambos os membros superiores e também pode ir para a região epigástrica e os fatores desencadeantes quais são os principais exercício físico o stress emocional refeições copiosas e essa dor alivia com repouso ou com o uso de nitratos Então essa é uma dor torácica típica que a gente tem que buscar E além disso a gente vai ter que olhar

o eletrocardiograma e definir é superou é super Então a gente vai olhar nas derivações v2c V3 e também nas outras elevações Lembrando que é esse esse essa coluna aqui com derivações que tem que ser contíguas para gente dar diagnóstico é sempre derivações contíguas que a gente vai variar então acompanha aqui comigo é o Supra de St ele vai variar dependendo do sexo e da idade do paciente pra gente dar o diagnóstico Então se um homem com menos de 40 anos nas elevações v2c V3 esse super eu tenho que estar maior ou igual a 2 MM

2,5 MM perdão agora ser um homem que tem aqui tem 40 anos ou mais o super já tem que ser um pouquinho menor Supra maior ou igual a 2 MM se for uma mulher o suprem V2 V3 tem que ter no mínimo um vi e nas outras derivações vale isso aqui delegações esportivas um super maior igual Um milímetro ou eu defino super de St no eletrocardiograma ah e também aquele paciente aqui não tem super mas tem um bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo é igual a sombra do segmento se ter eu volto eu

vou tratar esse paciente como como tendo um infarto com Supra Beleza então Vamos definir o nosso Supra olho na tela aqui comigo como que a gente vai é dar o diagnóstico desço para a gente tem um elétron aqui na nossa mão a gente vai definir o segmento BR esse aqui é o segmento PR entram da p o início do qrs e o segundo passo é traçar uma linha horizontal essa linha aqui ó no final do segmento TR essa linha continua ali durante o seguimento TR todo e até o final o terceiro ponto é definir o

ponto j e que o ponto j é o ponto entre o fim do complexo qrs e o início do segmento ST essa parte Zinho aqui esse é o ponto j e ele que tem que estar supradesnivelado então no quarto passo a gente vai passar uma linha que toque esse ponto j a gente vem para cá então então a gente já tem essa linha aqui de cima do ponto j e a a linha também relacionada à linha de base do segmento PR Então a gente vai ver a diferença entre essas duas linhas no caso a diferença

entre essas duas linhas aqui no nosso exemplo é 6mm Então eu tenho um infarto um suco do segmento ST de 6mm nesse eletrocardiograma bom e como que a gente vai localizar esse Supra muita atenção com isso que é muito cobrado em prova a gente vai utilizar as derivações do plano frontal com as derivações também chamada de periféricas ou as derivações unipolares atualizações unipolares São aquelas de v1 a V6 Então a gente vai colocar aqui ó na região anterior do tórax então ele vai ver ali mais parede anterior e eu coloco a linha axilar também então

vai ver parede lateral as derivações do plano frontal Principalmente as delegações do da inferiores são de 2 de 3ead f e onde que elas estão aqui no nosso desenho do coração elas estão aqui embaixo Então as derivações do plano plano frontal de 2 de 3 a 0 e eles estão olhando o coração de baixo está olhando parede inferior a derivação de um e Adriele tá tá olhando lado esquerdo e a VR o lado direito do coração Então olha só que bacana esse quadro aqui a fazer uma análise topográfica do Eletro Como que você vai entender

ele para não ter que decorar as derivações do plano as derivações unipolares que a gente coloca aqui de ver umas dezesseis elas estão Ben ali no precórdio então estão referentes à parede anterior então os que o que tem ver no meio v1 V2 V3 até V6 se refere à parede anterior do coração se pegou ali V5 V6 que é mais lateral D1 E avl aí eu tô falando mais a parede lateral então que é isso aqui mas o que mais é cobrado em prova o eletro.com super que mais cai em prova é aquele que menos

da recurso porque olha olha o tanto de informação que a gente tem no nas elevações de parede anterior e cada referência pode a adotar uma denominação diferente mas aquela que é um anime entre todas é o super de parede inferior D2 D3 avf Esse é o que mais cai em prova a parede dorsal eu posso traçar v7 V8 V9 lá atrás e ventrículo direito Sou Eu Sempre Vou traçar as derivações do lado direito que são v3e de quatro r e em uma vez que a gente viu com as elevações são alterados a gente consegue localizar

qual artéria prova mente acometida se o Supra tá na parede anterior artéria correspondente o nome próprio já disse a artéria descendente anterior se o Supra tá lateral ou lá atrás em posterior já é artéria circunflexa e o Supra de parede inferior é artéria coronária direita assim como o Supra dv3 dv4 é que se relaciona ao ventrículo direito também provavelmente artéria coronária direita é mais envolvida Então vamos treinar olha só essa eletrocardiograma que que ele mostra aqui para gente e ele traça um supra in the V2 V3 v4 V5 e V6 E além disso tem um

Supra de D1 e avl olha lá toda essa parede está superada Então como que a gente vai definir esse super olha o tanto de coração que tá cometido é um é um a que parede cometida é a parede anterior extensa então provavelmente a artéria mais envolvida é a descendente anterior esse outro exemplo aqui mostra um Supra de parede inferior D2 D3 D2 D3 e a VF mas também olha aqui derivações direitas que ele traçou tem um super também de V3 v4 e ali ve5r então esse Eletro é típico de infarto do ventrículo direito gravidez eletroes

eletrocardiograma ele está cometendo parede inferior e ventre que o direito então a artéria mais a provavelmente eu comi Essa é a coronária direita a beleza localizamos o nosso Supra e os marcadores de necrose miocárdica a gente vai precisar pedir a gente vai pedir por isso que eu mostrei aqui para você esse é a curva clássica dos marcadores de necrose miocárdica infarto do miocárdio percebe que ela tem que ter uma ascensão um pico e depois ela cai mas os marcadores de necrose miocárdica muito essa frase mais importante da aula a gente não deve esperar o resultado

do marcadores de necrose miocárdica infarto com Supra para iniciar uma conduta e a reperfusão da artéria a gente vai sim solicitar os marcadores e a troponina ultra-sensível é o padrão-ouro Mas a gente não vai esperar esses marcadores porque a terra tá fechado o coração do paciente tá morrendo a gente vai ter que a canalizar essa artéria Então olha isso o paciente com uma dor torácica típica que a gente já viu como que é associado a um sopro do segmento ST é igual a infarto agudo do miocárdio com Supra do segmento ST até o meu contrário

diagnóstico Tá feito Bacana Então a gente já viu eletrocardiograma a gente viu a dor torácica típica a gente definiu o que é o infarto agudo do miocárdio com Supra a gente está diante infarto com Supra e ainda agora a gente vai ter que tratar o paciente a gente vai iniciar o tratamento medicamentoso e lógico tratamento é de recanalização de abertura dessa artéria que a intervenção quando era coronariana percutânea ou os fibrinolíticos então começando com o tratamento medicamentoso você já sabe a fisiopatologia da doença é somente que a gente vai utilizar reduzir a isquemia do paciente

então a gente vai utilizar medicações antes isquêmicas antitrombóticos que a gente não quer que aquele trombo proibida a gente vai estabilizar o placar através do uso de estatinas e também reper fund abrir essa artéria com estatina com a intervenção coronariana percutânea primária ou fibrinolíticos Beleza então vamos começar com o O químico a gente vai ter que aliviar a isquemia desse paciente a dor e também ansiedade e para isso a gente vai oferecer oxigênio mas não em todas as situações o oxigênio ele não deve ser usado de forma é exacerbado sem critério nenhum porque ele pode

causar uma vasoconstrição sistema e piorar hemodinâmica do paciente e conheço pior um infarto então para quem que a gente vai oferecer oxigênio para aqueles pacientes que estão com sintomas de dispneia tão com sinais clínicos de insuficiência cardíaca e uma saturação de oxigênio menores que 94% claro que se o exame físico também eu tiver a crepitação pulmonar edema agudo de pulmão quer dizer que esse coração tá sofrendo a gente vai ofertar oxigênio que esse paciente bacana seu uma medicação a morfina amor fila também muito cuidado ela não deve ser usado de forma exacerbada porque a morfina

ela pode provocar uma depressão respiratória e trabalhos recentes têm mostrado que a morfina também a usar piores o desfecho cardiovascular e reduza a são 200 200 agregantes plaquetários inibidor da P2 Y 12 Então a gente vai usar em que situação a morfina principalmente aqueles pacientes que a gente já usou todas as medicações antes químicas e ele tá com uma dor torácica refratária e intensa à morfina também é muito boa nos pacientes que têm que estão entendendo agudo de pulmão porque ela tem uma propriedade de vasodilatadora que ela diminui a pré-carga ventricular E com isso vai

aliviar também a congestão mas a gente também tem que evitar no infarto de parede inferior porque a gente vai ter que evitar amorzinho nem parte me fale de parede inferior isso também já tô me adiantando aqui vale para o para os nitratos porque o ventrículo direito ele é uma câmera é uma câmera que trabalha com volume ele adora volume e ele não tolera pressão então infarto de parede inferior pode acometer o ventrículo direito Oi e o tratamento para isso principalmente é da líquido da volume para esse paciente se eu der uma medicação que faz uma

vaso dilatação seja morfina ou Nitrato eu vou reduzir o sangue que chega até seu coração eu vou reduzir a pré-carga e esse coração que tá precisando de volume vai ter menos volume porque eu vou reduzir se vão chegar para ele e com isso o estado hemodinâmico do paciente pode se deteriorar é por isso que o infarto de parede inferior e principalmente lógico infarto de ventrículo direito eu não vou usar morphine não vou usar nitrato e agora falando Nitrato vamos é falar sobre ele o Nitrato ele é usado principalmente para alívio da dor ele ele provoca

uma voz dilatação principalmente ver Norma e Mas também ele vaso de lata artéria coronária ele reduza P carga e reduz a demanda de oxigênio pelo miocárdio ele pode ter é ele pode induzir a tolerância por depressão dos radicais surf surf luz e aí se o paciente tiver e intolerante ao Nitrato que a gente vai fazer isso passar dose entre eles mas ele vai receber Nitrato No mínimo a cada 8 horas e se o paciente tiver com Nitrato endovenoso que ao tridil aí não adianta a expulsar não tem como porque já tá em bom a gente

vai ter que aumentar a dose e aqueles pacientes que eu usei Nitrato via oral mas que apresentam dor mesmo assim eu posso utilizar a formação é intravenosa que é o trio muita atenção as contra-indicações dos retratos a primeira delas é mais importante eu já falei em eu fico direito segunda hipotensão aqueles pacientes que estão com pressão arterial sistólica menor do que 90 ou uma queda maior do que 30 abrirmos de mercúrio da pressão basal Ou aquele está sempre Também quem usaram-se de na fio nas últimas 24 horas ou tadalafila nas últimas 48 horas que são

medicações para disfunção erétil nitratos altera mortalidade não Eles não alteram mortalidade grave isso e beta-bloqueadores outra medicação antes que me que eles são importantes porque eles vão reduzir a frequência cardíaca reduzir a pressão arterial reduzir a contratilidade E com isso reduzir o consumo de oxigênio pelo coração elas também tem contraindicações e quais são as principais dela são as que estão aí paciente tal intervalo PR aumentado mole quiser 24 segundos bloqueio no eletrocardiograma tem bradycardia frequência menor que 50 tá e potência com experiência cardíaca descompensada ou senão com broncoespasmo ativo e doença arterial obstrutiva periférica crítica

tensão beta-bloqueador Altera a mortalidade sim muito importante eles alteram mortalidades e devem ser utilizados a Libertadores canais de cálcio ele tem a mesma ação dos beta bloqueadores de frequência cardíaca EA pressão e contratilidade só que eles não alteram mortalidade eles são utilizados Principalmente quando o paciente apresenta uma intolerância aos betabloqueadores e eu vou usar os bloqueadores de canais de cálcio aqueles que são não dirão piridinicos diltiazem e verapamil muita atenção que um bloqueador de canal de cálcio que a nifedipina ela provoca uma taquicardia reflexa E com isso aumenta a mortalidade então nifedipina é contra-indicado em

qualquer Síndrome Coronariana Aguda e qualquer terapia antitrombótica pressa essa placa não não evoluir são os antiplaquetários primeiramente que a gente vai discutir o as e o antagonista da P2 Y 12 a duração do tratamento é E essas medicações elas andam juntas elas vão ser pesquisa junto bom ser prescrita juntas a duração é de no mínimo 1 ano então paciente com infarto do miocárdio vai usar do quando chegar ação por pelo menos um ano independente da da outra estratégia que a gente vai ver lá para frente então Aécio tem dose de ataque de 160 325 MG

via oral você pediu pra frente mastigar e engolir grava 2 ou 3 comprimidos 200 ou 300mg e a dose de manutenção 100 miligramas por dia usa antagonistas da P2 Y 12 são esses três aí os principais clopidogrel prasugrel crítica ver lá os melhores se eu tiver que escolher entre entre eles é o prazo Grand e o ticagrelor beleza clopidogrel do que uma ação um pouquinho mais lenta e agregação plaquetária dele não é tão potente quanto esse outros dois mas vamos estudar cada um deles porque isso é cobrado em prova e é pegadinha é pegadinha e

nem cardiologista sabe o cardiologista se confunde a atenção e seus próximos slides o clopidogrel a dose de ataque dele é de 300 A 600 MG via oral uma manutenção de 75 miligramas por dia só que atenção Olha a corujinha ali a dose do corpo do aluguel vai variar dependendo da idade do paciente da estratégia de tratamento que eu vou adorar olha aqui comigo se o paciente vai fazer fibrinolítico e ele tem menos do que 75 anos aí eu posso fazer uma dose de Antak 300 mg só que tu paciente vai fazer uma estratégia consigo hidroliticos

ele tem 75 anos ou mais eu não vou fazer ataque de clopidogrel agora seu paciente vai para o padrão-ouro que as roupas tipo e manda percutânea eu vou fazer uma dose de ataque de 600 MG via oral para qualquer idade porque porque eu dose de 600 porque eu dou uma uma dose maior para fazer com que adiante antiagregação ocorra de uma forma mais precoce beleza e o prazo Girl o prazo Girl ele o ataque de 60 MG via oral com uma manutenção de 10 miligramas por dia e ele deve ser evitada nessas três situações principais

paciente com avc ou a interprev acidente vascular cerebral paciente de baixo peso menor do que 60 quilos ou idade mais avançada maiores que 75 anos nessas situações ele provoque um sangramento Então deve ser evitado outra coisa do prazo grão é outra característica ele foi estudado apenas depois de se saber anatomia coronariana então eu não posso usar ele como um pré-tratamento lá na sala de emergência eu vou mandar esse paciente para cateterismo uma vez que eu vi que eu paciente não vai para cirurgia ele vai fazer uma angioplastia com Stent aí sim eu tô autorizado a

inicial para aluguel só que atenção prazo grau não foi estudado no tratamento com fibrinolíticos então ele é contra-indicado nas fibrinólise assim como o ticagrelor eles são melhores que o prazo que o clube do Guel são mas os dois não foram estudados na fibrinólise então eles são contraindicadas nessa situação a dose de ataque também via oral 2 comprimidos 180mg manutenção de 90 MG de 12 em 12 horas outro integrante plaquetária que a gente pode utilizar mas aí situações mais específicas são os inibidores da glicoproteína 2-b 3-a exemplo abciximab tirofiban eles são iniciados olha aqui na sala

de hemodinâmica para aqueles pacientes que têm uma alta carga trombótica ou ter uma complicação na hora de abrir o Stent por exemplo tromba foi e embolizou embolização distal então nessa situações eu vou iniciar um inibidor da glicoproteína 2-b 3-a na sala de hemodinâmica em pacientes com a alta carga trombótica um e outro outros outras medicações que fazem parte da terapia antitrombótica são os anticoagulantes também muito importante eles vão ser prescritos juntamente com os antiagregantes plaquetários os três principais enoxaparina e heparina não fracionada e o fondaparinux e como e por quanto tempo a gente vai usar

os anticoagulantes por 18 dias ou até a alta hospitalar o que for menor Entre esses dois Lembrando que a enoxaparina é preferível para aqueles pacientes que vão para termino lítico e aí pra ainda não fracionada é preferível para tratamento de intervenção coronariana percutânea com implante de Stent e olha só atenção paciente vai para subir holística ou eu optei também por fazer a enoxaparina tem alteração de dose dependendo da idade Acompanha comigo o paciente tem menos o que 75 anos eu vou fazer um ataque em endovenoso de 30 mg em bolos de uma vez só e

manutenção de um miligrama por quilo de 12 em 12 horas se o paciente tem 75 anos ou mais eu não vou fazer ataque e vou fazer apenas a manutenção com 75 por cento da dose Total ou seja 0 75 miligramas por quilo de 12 em 12 horas E também sou paciente tema disfunção renal com crianças de creatinina menor que 30 eu não vou fazer ataque EA manutenção é de um miligramas por quilo apenas uma vez ao dia então a gente tem que lembrar que no infarto com Supra tempo é coração a gente vai ter que

tratar rapidamente esse paciente e quais são os tempos do infarto agudo do miocárdio com Supra é o que tá nessa tabela aí tudo que eu tudo que tá falando porta se refere ao primeiro contato médico então tempo Porta Eletro É deve ser no máximo de dez minutos o tempo Porta a Esse é o contato médico com o início da infusão do fibrinolítico ele deve ser no máximo de 30 minutos e o tempo Porta balão que é o tempo de contato médico até hoje eu posso ir primeiro perguntando ele deve ser no máximo de 90 minutos

naquele centros que tenham dinâmica ou se eu for transferir o paciente menor do que duas horas ou seja 120 minutos então muita atenção para ela e grave esse isquemia ou na tela a gente está diante de um paciente com Supra de 50 CT situação um aqui em cima a gente tá no hospital que tem hemodinâmica eu vou perguntar o tempo de angioplastia é menor do que 90 minutos sim então vou fazer a intervenção coronariana primária padrão ouro se não se for demorar mais do que 90 minutos a equipe da hemodinâmica não que tá disponível nesse

tempo aí eu tenho que fazer fibrinolítico em até 30 minutos segundo a situação aqui embaixo eu tô no hospital sem hemodinâmica eu vou perguntar eu consigo transferir SP e até duas horas para um centro que vai fazer angioplastia Se eu conseguir a resposta for sim aí eu vou transferir para esse paciente fazer o tratamento padrão-ouro senão eu vou ter que fazer o fibrinolítico não tem conversa a beleza muito importantes que minha então a gente já fez tratamento medicamentoso e agora a gente vai ter que fazer abertura recanalizar as artéria e o padrão-ouro é intervenção coronariana

percutânea e a lógica a gente vai começar por ela então aí você tem primária é o padrão olho olha lá o potinho de ouro aqui para não esquecer e ela deve ser feita idealmente em até 12 horas do início dos sintomas do paciente dessa presta atenção que é diferente tempo Porta balão do tempo que eu posso fazer o seu plastia o paciente pode se eu posso fazer intervenção coronariana percutânea em até 12 horas do início do início dos sintomas só que uma vez que eu tô em contato aquele paciente eu tenho que respeitar que eles

tempo aquele tempo porta a porta balão beleza só que o paciente também pode fazer umas a partir de forma mais tardia em 12 a 24 horas em três situações e quais são elas são aqueles pacientes que estão com isquemia persistente e instabilidade hemodinâmica e arritimias ventriculares graves tá que a dia 24 sustentada ou matar Card a ventricular até de forma sustentada então passamos pelo tratamento padrão-ouro se ele não tiver disponível eu vou fazer o fibrinolítico e como e como que funciona o fibrinolítico a gente tem todas essas opções Lembrando que a estreptoquinase ela não se

bem específica então eu vou preferir se tiver disponível alguma dessas três e se tiver atender que ter Plaza ali no meu serviço ela é o segundo tipo de escolha é muita atenção aqui foi a tabela contra indicações absolutas ao uso dos trombolíticos isso aqui cai muito em prova e você vai gravar as contraindicações absolutas e quais são elas qualquer sangramento intracraniano prévio aquele paciente que tem dano ou neoplasia conhecida no sistema nervoso central um sangramento ativo exceto lógico a menstruação teve um AVC isquêmico nos últimos três meses um trauma importante no rosto na cabeça nos

últimos três meses uma malformação arteriovenosa conhecida tá com suspeita de dissecção aguda de aorta ou tem uma discrasia sanguínea essas situações elas provocam sangramento e são contraindicações absolutas gravar as contra-indicações absolutas tudo que não foi absoluto é relativo por consequência por você já gravou toda essa tabela então a gente fez a a infusão do fibrinolítico a gente tem que avaliar se essa artéria foi aberta e para isso a gente vai olhar essa tá daria que são os critérios de reperfusão após e eles têm que estar presente se ele tiver presente quer dizer que essa artéria

foi aberta e com essa esses critérios redução do supra de St maior do que cinquenta por cento em 60 a 90 minutos desde o início da infusão paciente tem que ter melhora da dor ele pode também apresentar arritmia de reperfusão e o ritmo idioventricular acelerado é a mais característica que é esse aqui é o qrs mais alargado entre 60 e 120 batimentos por minutos onde a gente não tenha um da P presente e aquele paciente pode ter pico precoce os marcadores de necrose miocárdica troponina e ckmb se esse critério tiver presente quer dizer que essa

artéria foi aberta só que mesmo assim mesmo após a fibrinólise cinquenta por cento dos pacientes Não tem uma reperfusão é adequada Então a gente tem que mandar esses pacientes por uma intervenção coronariana eletiva que deve ser feito em duas a 24 horas justamente porque nem todas as artérias são abertas o objetivo da ICP eletiva é recanalizar essa artéria de forma definitiva com implante de Stent agora vamos supor que o paciente eu tô fazendo trombolítico eu tô infundindo lá e o paciente não apresenta nenhum critério de reperfusão Então quer dizer que essa história não foi aberta

e qual que é o conduto então intervenção coronariana percutânea chamada de resgate e ela deve ser feito em até 180 minutos após o fibrinolítico a gente tem vai ter que abrir essa artéria ecp de resgate de qualquer forma porque senão esse coração vai morrer a beleza Respira fundo acabou a aula aqui mas eles vão muito completa de infarto com Supra do segmento ST Muito obrigado um grande abraço e até a próxima