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o Olá pessoal tudo bem Aqui é o Luciano Azevedo Eu sou professor livre-docente de Emergências clínicas do hc-fmusp ter visto a sua pesquisador lá do hospital sírio-libanês e são coordenador de alguns cursos do Hospital das Clínicas em parceria com a Manu educação entre eles os cursos de terapia intensiva princípios avançado o esse Hoje a gente vai falar em um webnar do curso princípios sobre Como avaliar um paciente grave então aula bem introdutória ao tema de paciente crítico exatamente para que você está começando a avaliar esses pacientes os seus plantões seja na emergência seja na unidade

de terapia intensiva possa ter uma noção de Quais são os aspectos mais importantes que você tem que ver na hora de avaliar esse paciente seja com as grandes síndromes clínicas da emergência e da terapia intensiva rebaixamento de consciência coma e insuficiência respiratória aguda é tóxico latório né então a as grandes síndrome do desconforto as grandes síndromes clínicas que acometem esses pacientes na emergência e na unidade de terapia intensiva vão ser discutidas aqui hoje claro que rapidamente o que o foco é como é que você sistematiza a avaliação inicial de um paciente crítico então eu tenho

lá o chegou para mim o paciente na sala de emergência Quais são os pontos principais que eu devo avaliar nesse paciente tá eu vou aqui compartilhar a minha tela Oi por favor o pessoal da do backup se eu não tiver conseguindo compartilhar até ela me avisa hein Tá para que a gente lê aqui bom então a gente vai falar sobre a avaliação inicial do paciente grave como todas as minhas apresentações eu deixo à disposição de vocês os slides eu posso encaminhar para vocês os slides que vocês entraram em contato comigo através de algum desses canais

que vocês estão vendo aí nessa nesse nesse slide tá então podem entrar em contato pelo Insta Twitter Face é certa ou mandar um e-mail para aqueles que ainda usam o e-mail Como os antigos mesopotamios né ainda usa um e-mail para se comunicar se pode mandar um e-mail também que eu mando as as as aulas os slides para vocês tá bom então quando a gente vai falar de avaliação inicial de um paciente crítico a gente tem que levar em consideração e não dá para fazer na avaliação Inicial uma anamnese eo exame Clínico como é feito no

cenário anbu e você nada de enfermaria então não doente a enfermaria de clínica médica vamos perguntar se ele mora em casa de taipa se ele conhece o Barbeiro quantas já Estações quantos filhos e por aí vai no paciente crítico no paciente na sala de emergência do paciente na unidade de terapia intensiva você tem que é um paciente de gravidade extrema então você tem que identificar nesse cenário Quais são as situações que têm alto risco de fazer com que esse paciente deteriore e eventualmente até morra rapidamente na sua mão Se você não souber sistematizar o atendimento

desse paciente então é isso que a gente vai conversar com vocês agora já adiantando a gente tem três situações mais importantes de alto risco e que você seguir por exemplo a sistematização do suporte avançado de vida no trauma né indo pelo áudio e os e depois o de desabilite são os avaliando nesse cenário é o que você vai ter como mais é de avaliar nesses pacientes e consequentemente identificar as circunstâncias associadas com maior risco então na avaliação Inicial você tem que tentar identificar dentro da investigação primária Qual é o principal problema fisiológico do seu paciente

é uma insuficiência respiratória é um estado de choque circulatório é um rebaixamento do nível de consciência é tudo junto às vezes ele está chocado e tá com nível de consciência rebaixada Então nesse cenário Você tem que ver desses todos Qual é o contexto clínico e mais se associa ao risco de morte imediata um rebaixamento do nível de consciência vai matar o paciente mas eventualmente Não vai matar tão rápido por exemplo enquanto o insuficiência respiratória uma saturação de 65 ou uma pressão arterial dos 60 por 30 no paciente sangrano então você tem que identificar esse cenário

de principal problema fisiológico dentro dos primeiros minutos do contato Inicial seja através de um exame Clínico muito sumarizado muito por alto assim só em um cenário de maior gravidade identificada pelo exame Clínico ou através do contato com os familiares a Ele tá com febre ele teve dor no peito ou ele tava com vômitos importantes achei até que o vamos estava meio vermelho meio Preto tão tudo isso você tem que tentar identificar o principal problema fisiológico desse paciente dentro dos primeiros minutos do contato Inicial e na investigação privada da investigação secundária você vai tentar Identificar qual

é a causa subjacente mas primeiro você precisa compensar esse paciente do ponto de vista das grandes síndromes clínicas que podem gerar um risco de morte bastante imediato e obviamente você vai fazer revisões subsequentes do quadro clínico do paciente da Então dentro do sistematização do ABC e B é e Esponja doe você vai ter depois revisar com mais detalhes a partir de uma propedêutica mais armada com a exame Laboratorial com a o exame de imagem na exame radiológico isso vai te ajudar a de fato identificar a causa subjacente que levou a esse problema fisiológico que tá

ameaçando rapidamente a vida do paciente no doente crítico que chega na unidade de terapia intensiva por exemplo também não adianta né já antecipando passar o caso desse paciente de uma forma muito detalhada num paciente que está com algum grau de estabilidade Clínica se ele chegou já tô chocado ou se ele chegou com grave insuficiência respiratória você tem que passar nos problemas pontuais aí de uma forma rápida eficiente e relevante para que sim Aí o colega que vai assumir o caso possa fazer junto com a equipe da UTI uma avaliação rápida dos sinais vitais EA partir

daí se não tiver nada que indique uma grande de compensação preocupante para os próximos minutos uma avaliação Inicial mais pormenorizada do paciente eu vi um paciente possa potencialmente crítico que vai gerar um risco maior de vida mais imediato Prince paciente é uma disfunção de alguns dos grandes três sistemas sistema nervoso central e sistema cardiovascular e respiratório veja que o indivíduo com insuficiência renal claro que é o paciente crítico mas ele não a menos que estejam ele tem o hipercalemia E aí pra academia vai ter uma repercussão cardiovascular né ele não vai ter um risco substancial

de morte nos próximos minutos não é o que geralmente causa um paciente ser potencialmente crítica e com alto risco de morte é uma disfunção respiratória uma disfunção cardiovascular ou a disfunção do sistema nervoso central e essas são as instruções que nós vamos avaliar e discutir com mais detalhes nessa aula com você e quais são os sinais então de potencial gravidade de um paciente que você tem que ficar de olho nisso quando esse paciente chega para ser avaliado com você então rebaixamento agudo do nível de consciência Principalmente uma escala de coma de Glasgow menor do que

11 9 10 ou seja indicando o potencial de dificuldade de proteção da via aérea e consequentemente risco maior de incubação alterações dos sinais vitais ou frequência respiratória acima de 36 o menor do que 8 incursões respiratórias por minuto ou abradif nela é muito significativa o táxi não é importante o uso de musculatura acessória a sua queda da saturação com ou sem suportes ordem de oxigênio claro que com suporte Jorge no dia dois ou saturação menor do que 90 porcento já indicam gravidade importante desses pacientes com necessidade de suporte ventilatório não-invasivo seja por cateter nasal de

Alto fluxo depender do grau de insuficiência respiratória ou ventilação não invasiva o ataque cardíaco é muito importante é um ataque uma bradicardia e obviamente uma pressão arterial sistólica menor do que 90 milímetros de mercúrio e outros achados que são potencialmente emergenciais que denotam nessa cidade de observação cautelosa e muito cuidadosa do paciente é a precordialgia principalmente se for para Cláudia com sinais e sintomas típicos de insuficiência Coronariana Aguda paciente com a obstrução de via aérea então aquele paciente que fez uma cirurgia e desenvolveu hematoma cervical outras um trauma cervical desenvolver um hematoma cervical está evoluindo

com obstrução de via aérea pode até não ser o emergência naquele momento mas vai se tornar em poucos minutos alterações neurológicas aguda paciente ou agudas paciente com confusão mental com Delírio né com sinais de que está começando a ter rebaixamento do nível de consciência e sinais de hemorragia então esses são sinais de potencial gravidade que você tem que observar num paciente e vai entrar para uma avaliação sua seja um pronto-atendimento seja na unidade de terapia intensiva ou seja um paciente que te pediram para avaliar na enfermaria E aí o atendimento Inicial desse paciente segue aquele

mesmo fluxo habitual E vocês estão acostumados então a história bastante sinta o exame físico e é direcionado para os pelo menos exame físico Inicial né em compensação inicial do paciente é direcionado para aquele cenário de maior potencial gravidade é uma insuficiência respiratória uma avaliar do ponto de vista respiratório nós vamos fazer o ausculta pulmonar Vamos Fazer uma avaliação da saturação uma variação da frequência respiratória o avaliação se tem alguma indicação de obstrução de via aérea é um exame físico ele é direcionado para aquela condição que é mais ameaçadora à Vida do paciente naquele momento e

na maior parte das vezes você vai precisar colocar esse paciente com monitorização pegar um acesso venoso pegaram uma veia desse paciente e é e fazer a oxigenoterapia e na dúvida se você não conseguiu identificar se efetivamente paciente está em parada respiratória você faz o atendimento segundo os prefeitos do bls né seu Antônio seu Antônio não responde segue todo aquele fruto do atendimento do bls na avaliação inicial vai depender Claro da do momento do perfil de como chega esse paciente na sua na sua avaliação Inicial Então quando você vai coletar um é importante você coletar a

história ou você encaminhar um outro colega enquanto você tá fazendo avaliação Inicial é encaminhar um outro colega para avaliar a história e anamnese também bastante objetiva também bastante dirigido perguntando os dados atuais Quais são os eu não quero saber que o paciente teve dor lombar a três meses a quatro meses eu quero saber que aconteceu com ele nas últimas 48 24 horas que levaram-no a evoluir dessa forma com como ele está evoluindo agora e que gerou todo esse risco de vida que a gente está avaliando Então tem que ter objetividade Quais são os antecedentes relevantes

ao quadro atual ele tá com dor no peito ele é diabético e hipertenso ele é vascular pata e tem a hipercolesterolemia então saber os antecedentes que são relevantes ao quadro atual de fazem compor a história adequadamente e te fazem conduzir a anamnese para uma identificação do cenário Clínico que está cometendo aquele paciente no momento e é importante que vocês trem quando vocês forem entrar no estádio de pronto-socorro de vocês a realizar anamnese junto o exame físico se o paciente puder responder enquanto você está avaliando em quando você tá e avaliando do perfusão periférica avaliando tempo

de enchimento capilar avaliando o presença de levedo eo paciente puder responder você vai perguntando para ele se eu Fulano como é que está o que aconteceu Vai fazendo então anamnese junto com o exame físico para que você ganhe tempo na avaliação Inicial desse paciente grave desse paciente potencialmente crítica E aí você vai elaborar Como eu disse os principais diagnósticos sindrômicos desses pacientes com potencial de gravidade com potencial risco de morte ele tem disfunção cardiovascular ele tem choque circulatório ele tem hipotensão não necessariamente ele pode ter hipoperfusão sem hipotensão ele tem tempo de enchimento capilar além

de tecido ele tem a perfusão periférica além tecido ele tem olivedo ele tem cianose de extremidades ele tem insuficiência respiratória aguda ele tem táxi Néia Ele tem dispneia ele tem bradipnéia ele tem a pedra da saturação então isso você vai elaborar dentro desses diagnósticos sindrômicos para que você possa fazer abordagem mais adequada do paciente então no paciente em estado de choque circulatório você vai avaliar e os tipos de choque circulatório que esse paciente pode estar desenvolvendo baseado no dado Clínico da anamnese e do exame físico se tiver um componente que você suspeite maior de choque

cardiogênico você vai entrar na maior parte das vezes tem uma grande administração de fluidos sem nenhum fluido já começa com a droga vasoativa e por aí vai é do São aguda do nível de consciência avaliação do estado de coma reatividade pupilar costura ainda celebração costura em decodificação então isso tem que ser avaliado Quando você vai atender um paciente com é com insuficiência respiratória aguda do ponto de vista de exame físico quais são os dados vitais que a gente vai avaliar nesse paciente no primeiro momento claro que você não vai ter a pressão arterial invasiva que

seria o ideal para avaliar o perfil hemodinâmico desse paciente então você vai ver a pressão arterial não-invasiva tá você vai ver a frequência cardíaca desse paciente você vai ver a frequência respiratória desse paciente ou o oxímetro de pulso desse paciente você vai ver a temperatura e eventualmente você pode vir a Glicemia capilar é se você tiver suspeita de hipoglicemia e esses pacientes reais é dentro do do do do do diagnóstico diferencial do estado de coma a necessidade de fazer fazer a dosagem da glicemia capilar e eventualmente administrado tiamina e glicose para esses passinhos em estado

de coma né então isso faz parte do diagnóstico diferencial do coma desses pacientes então esses são os aspectos importantes você vai ver no exame físico claro que você me também vai ao escutar o pulmão do paciente vai fazer um ausculta cardíaca né Então tudo isso faz parte do diagnóstico diferencial desse desse paciente e aí dentro do exame físico mínimo e além daquelas medidas de pressão arterial frequência cardíaca frequência respiratória que eu acabei de mencionar para vocês no slide anterior que você vai fazer o exame neurológico não adianta fazer o exame neurológico pormenorizado Todas aquelas etapas

vamos ver todos os nervos cranianos todos os pares cranianos uma necessidade neste momento é você vai avaliar nível de consciência vai avaliar se o paciente tem déficit motor vai avaliar se o paciente tem alteração compilar vai avaliar se o paciente tem alteração de postura anomala né de celebração de classificação vai avaliar se o paciente tem meningismo bom então isso é o que você vai avaliar um paciente do ponto de vista neurológico Essas são as alterações que você vai ver no ponto de vista neurológico no exame físico mínimo na avaliação do potencial de um paciente com

alteração de potencial gravidade da parte cardiovascular você vai fazer ausculta cardíaca vai ver se tem estado jugular vai ver um tempo de enchimento capilar do paciente vai ver se tem livedo vai ver como é que estão os pulsos periféricos que eles estão palpáveis e simétricos vai com esse paciente teve uma lesão de aorta alguma coisa do tipo que justifique a alteração de pulso então é importante você avaliar nesse paciente como está como estão os pulsos periféricos é então esse também é super necessário para essa avaliação do paciente da ausculta respiratória ausculta pulmonar em quatro cantos

se ele tá usando musculatura acessória que lhe faltem do batimento de asa de nariz tudo isso é parte do diagnóstico o paciente com disfunção grave com potencial risco de vida no abdômen Claro você vai pau pa rapidamente o abdome nesse paciente para ver se ele não tem nenhuma massa visceromegalias ou peritonismo isso até pode ser feito em um segundo momento se a cia deterioração Clínica dele foi muito significativa pode ser feito no segundo momento mas se tiver por exemplo o abdômen distendido já na entrada é importante que você avalie porque ele pode ter por exemplo

choque séptico por uma rotura de uma de uma víscera é o cultura de uma víscera oca né então tomou de pó e rompeu e gerou uma peritonite fecal e gerou um choque séptico a partir daí também isso também é importante de ser avaliado e nos membros inferiores quando você suspeita de uma disfunção cardiovascular e respiratória o seu metabolismo como na você vai ver se tem ou não empastamento de panturrilha EA presença de edema e poderia sugerir por exemplo o choque cardiogênico insuficiência ficar e o algo do tipo Então veja o que não é aquele exame

físico do frêmito toracovocal diga 33 Não é nada disso é um exame físico muito relacionado com a o exame ficou objetivo o exame físico do paciente grave é o exame físico objetivo o que a gente precisa tentar identificar Quais são os pontos estão gerando essa descompensação Clínica eu vou escutar o pulmão dele para ver se ele não tem o pneumotórax para ver se eu não tenho hidrotorres um e Motori que justifique Por exemplo essa alteração respiratório essa alteração cardiovascular esse paciente está apresenta Vamos então agora falar um pouquinho fala sobre os três principais tipos de

descompensação de um paciente grave pode apresentar na sua chegada à o cenário é hospitalar na sua avaliação clínica inicial dos pacientes pode ter uma insuficiência respiratório né isso vocês criatório é o padre o clássico onde você não tem a rua troca gasosa adequada Você tem uma discussão súbita no sistema fisiológico responsável pelas trocas gasosas E com isso você falha na oxigenação do sangue arterial ou você não consegue remover adequadamente o gás carbônico tanto é e quando você vai ver a classificação da insuficiência respiratória você vai ter a insuficiência respiratória do tipo 1 ou hipoxemica onde

você vai identificar no paciente uma pao2 menor do que 60 milímetros de mercúrio uma saturação menores que 90 porcento em ar ambiente e você vai ter uma insuficiência respiratória hipercápnica que a gente falava tipo 2 que seria a hipoventilação alveolar resultando hipercapnia essa pessoal é uma classificação bastante simplista é uma classificação que tem por base e o paciente só apresenta hipoxemia ou só apresenta hipercapnia isso não é real a parte das vezes os pacientes apresentam distúrbios mistos ele pode até ter predominância de um distúrbio então o paciente que ingeriu drogas que teve uma overdose ele

vai ter muitas vezes o hipoventilação alveolar nessa hipoventilação alveolar ele vai ter um componente maior de dinheiro porém ele também vai ter cor bradipnéia e com o volume minuto reduzido ele também vai ter um certo grau de hipoxemia Não tanto quanto o paciente que tem por exemplo uma síndrome do desconforto respiratório Agudo ou uma pneumonia grave onde ele tem uma alteração da relação ventilação-perfusão e com essa alteração da relação ventilação-perfusão ele tem muito mais componente de hipoxemia e que eventualmente de hipercapnia até porque quando ele tem hipoxemia ele tem essa alteração da relação ventilação-perfusão com

a hipoxemia eu vou ter como resposta compensatória frequentemente aí perto Oi e aí no momento inicial de taquipineia o CO2 desse paciente tem de ar reduzir tende a diminuir tem até hipocapnia a partir do momento que ele vai tendo evoluindo para uma pior ainda maior e atentamente até uma fadiga e vai aí sim eu vou pode evoluir para a hipercapnia então quê que é importante a gente entender desse Side que apesar da diferenciação da insuficiência respiratória hipoxémica do tipo 1 ou do tipo 2 na maior parte das vezes eu vou ter componentes mistos de insuficiência

respiratória eu voltei hipoxemia em maior ou menor grau e hipercapnia ou em maior ou menor grau também então eu vou ter no ponto de vista de exame Clínico sinais e sintomas característicos de insuficiência respiratória paciente fica confuso Fica agitado pode evoluir para um estado de coma eu posso ter alteração cardiovascular o paciente vai praticar dico ele pode evoluir com vasoconstrição periférica o sapo conta da hipoxemia ele vai ter ele vai ter um cenário de cianose de extremidade má perfusão de extremidades por conta também da insuficiência respiratória é e ele pode ter bradycardia E aí indicam

a hipoxemia grave com o risco de parada cardiorrespiratória iminente Então se chega um paciente super tarde pineico para você super técnico com sinais de insuficiência respiratória e bradicardico isso indica e você não consegue por exemplo pegar a saturação dele na alto simetria de pulso e se indica o hipoxemia grave porque a resposta compensatória cardiovascular a hipoxemia claramente é a taquicardia se você tem bradycardia quer dizer que os mecanismos compensatórios já foram sobrepujados e o risco desse paciente evoluir com a a parada cardiorrespiratória nos próximos minutos é muito grande então você tem que dar o suporte

respiratório rapidamente por esse paciente que o sistema respiratório do ponto de vista de alterações de sinais e sintomas do diagnóstico sindrômico insuficiência respiratória você vai ter uso de musculatura acessória você vai ter cianose você vai tentar piléia ele vai ter aquela alteração parcial pela Pretória que paciente fica avermelhado ou com aquela Face pálida da identificando Aquela aquele que ela sudorese aquele sinal Claro de insuficiência respiratória de desconforto respiratório e aí é como é que você age para estabilizar inicialmente esse paciente que você vai fazer o abc de primário claro que você vai esse a com

a monitorização vai oferecer oxigênio exógeno para esse paciente com insuficiência respiratória você tem que oferecer oxigênio exógeno Preto paciente seja nunca até ter ou numa e note que se o paciente tem insuficiência respiratória aguda grave não adianta que ele tá muito para pineico ele tá respirando predominantemente pela boca não faz muito sentido você administrar oxigênio pelo cateter ou cateter um dispositivo de baixo fluxo você vai chegar a 5 e 6 litros por minuto no máximo e você não vai conseguir afetar uma grande quantidade de F2 para um paciente que tá com o fluxo respiratório muito

ao então para esse tipo de paciente no mínimo uma máscara com o Venturi ou a máscara de rezar com reservatório para o a gravidade da insuficiência respiratória Note que cês paciente chega com insuficiência respiratória muito grave instabilidade hemodinâmica é importante que você já proceda à intubação orotraqueal dele a Luciano Dá para colocar na ventilação não invasiva e olha é arriscado da mas é arriscado num paciente que chega com insuficiência respiratória muito grave você vai colocar o na ventilação não invasiva E você vai ficar lá no lado dele o tempo inteiro pela próxima hora ou pela

próxima pelas próximas duas horas já com todo o material de intubação pronto com as drogas para sequência rápida de intubação grupo procedimento de intubação orotraqueal ajustáveis para esse paciente ao lado dele tá dá para você fazer um teste se ele não tiver com grandes instabilidades hemodinâmicas com com insuficiência respiratória hipoxémica é muito significativa dá para você tentar uma ventilação não invasiva mas deixar tudo pronto para o procedimento de intubação qualquer mínimo deslize proceda à intubação orotraqueal Quando é que o YouTube esse paciente Luciano então a intubação orotraqueal é um o procedimento que tem indicação Clínica

eu não posso te falar o momento exato tirando esses momentos seja tão vendo aí no meio esses momentos aqui que são momentos Claros de de intubação orotraqueal eu não posso te falar qual o cenário para entubar um paciente então você vai ter que analisar a evolução Clínica do paciente você vai ter que ter o seu filho de quando indicar intubação que vai ter paciência que vai ser vai ser entubado com frequência respiratória maior e outro paciente para sente o barco com frequência respiratória menor vai depender do quadro clínico do paciente de como está evoluindo a

sua deterioração Clínica ao longo dos últimos minutos ao longo das últimas horas notem que instabilidade hemodinâmica não é um critério em absoluto para realizar intubação orotraqueal do paciente ta eu posso ter um paciente que tá lá recebendo uma quantidade de baixo de noradrenalina 010103 mas está estável clinicamente está acordado não tem sinais importantes de insuficiência respiratória eu posso aguardar um pouco mais antes de entubar agora se você nota que o paciente está evoluindo de forma desfavorável agora adrenalina tá subindo lá que tava tá aumentando para garantir que esse paciente não tenha esse é submetido a

um procedimento de intubação no momento emergencial é melhor que você em Tube esse paciente mais rapidamente tá bom e a importante também dentro dessa estabilização inicial da insuficiência respiratória você coletaram a gasometria arterial com fo2 conhecida e preferência de ar ambiente às vezes não dá para você for à tarde o ambiente porque a saturação do paciente vai para 50/60 vai tô exagerando mas vai para 70 80 em ar ambiente o colete tente coletar uma gasometria arterial corredores conhecida para que você possa fazer o cálculo do gradiente alvéolo-arterial da relação pao2 fio2 e estabelecer um parâmetro

de como está a troca gasosa desse paciente antes de você realizar o procedimento por exemplo de intubação orotraqueal tá bom depois a gente tem o outro momento de a descompensação clínica desses pacientes o que pode estar associado ao risco de morte substancial nos primeiros minutos ou horas após a chegada desse paciente no pronto-socorro que é o nosso velho e bom choque circulatório eu lembro a vocês o choque não quer dizer em cem porcento das vezes hipotensão choque quer dizer hipoperfusão eu posso ter um paciente até porque esses limites de pressão arterial eles são meio arbitrários

né 120 por 80 110/70 um paciente que tem hipertensão de base ele pode ter a sua pressão arterial com a qual ele trabalha no dia a dia de 140 por 90 de 160 por 100 e quando ele chega com 11 por 7 ou por 110/70 de pressão arterial esse não é um valor associado claramente a hipotensão É mas ele pode sair para perfusão com essa variação de pressão arterial em relação ao seu basal e 160 por 100 milímetros de mercúrio então choque claramente é um diagnóstico feito a partir dos sinais de hipoperfusão e o paciente

apresenta e não os sinais de hipotensão circulatória Claro que ele vai ter hipotensão na grande maioria das vezes ele vai ter uma pressão arterial sistólica melhor do que 90 vai ter uma pressão arterial média menor do que 65 milímetros de mercúrio mas muitas vezes o paciente em choque circulatório ele não necessariamente tem uma alteração tão importante da pressão arterial que ele tem muitas vezes é um desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio por ele ter alteração da pressão arterial do o quadro cardiogênico por exemplo de um choque hipovolêmico ele pode ter uma redução

da oferta de oxigênio ou associada ou não o aumento do consumo de oxigênio quando ele tem uma descompensação do tipo Ele tá com febre e tá com agitação psicomotora ele tá convulsionando ao consumo de oxigênio nesse cenário pode aumentar e você pode ter esse desequilíbrio ou esse desbalanço entre oferta e consumo de oxigênio que definir o estado de choque circulatório um estado de disoxia celular alteração da capacidade da célula de produzir ATP na vigência ou na ausência de oxigênio e consequentemente o paciente pode evoluir com choque circulatório e disfunção de múltiplos órgãos na medida em

que as células dos rins das mitocôndrias dos rins do fígado do sistema nervoso central não conseguem e adequadamente ATP mesmo da presença de oxigênio esse paciente vai ter uma disfunção desses órgãos e consequentemente ele pode evoluir para síndrome de disfunção de múltiplos órgãos as muitas vezes e essa alteração cardiocirculatório do Choque ela não vai gerar menos que a hipotensão seja muito significativa na fase aguda ela não vai gerar um risco de óbito naquele momento mas se você não tiver o paciente em disfunção cardiocirculatória por um tempo longo consequentemente você vai ter esse desequilíbrio da oferta

e consumo de oxigênio gerando disfunção orgânica e as paciente vai ter um risco de morte aumentar Daqui a uma duas três semanas por falência por síndrome de disfunção de múltiplos tão choque Como Eu mencionei para vocês não é hipotensão ele é alteração da perfusão vejam que nos pacientes em choque um percentual vai ter hipotensão Acho até que Talvez eu devesse ter aumentado esse quadradinho esse esse ciclo enxoval aí da hipotensão Porque de fato a quantidade de pacientes que no shopping tem hipotensão é elevada não é pouca então ele poderia ter aumentado não existe um grupo

de pacientes em choque circulatório e não tem hipotensão Então como é que o identifique o choque na chegada desse paciente se ele tiver hipotenso Ok é um ponto para eu pensar que ele tem choque circulatório mas eu preciso também tentar identificar hipoperfusão como é que eu faço isso tentando avaliar clinicamente e só estou falando aqui existem obviamente métodos de imagem métodos laboratoriais para você identificar insuficiência respiratória coma e choque circulatório que a gente não vai mencionar aqui aqui é o básico da chegada do pronto-socorro e vai não tem ultrassom eu vou usar métodos de monitorização

da perfusão e são baseados no exame Clínico por exemplo Oliver Então essa coloração coxinha que o paciente aqui pode apresentar e aqui vejam escolhe dependendo do tipo 4 como é que vai até a região da raiz da coxa em relação ao nível do que começou na região do joelho vou mudar aqui a cor da tinta para vocês verem melhor a caneta chegou aqui começou no joelho e vai em direção à raiz da coxa isso se associa com o risco de morte substancial e que eu tô no pronto-socorro onde eu não tenho dados laboratoriais muito detalhado

não tem acesso a um lactato eu posso usar um olivedo como marcador de hipoperfusão E se o paciente chega com esse livro aqui quatro ou cinco eu vou dar um gás nele dando fluido dando drogas vasoativas para tentar trazer esse viver do que o risco de morte maior que o score um ou escolhe dois delivery desse paciente então a gente sabe E olivedos se associa com risco de morte desses pacientes assim como o tempo de enchimento capilar é um tempo de enchimento capilar cá demonstrado em alguns estudos que ele se e a risco de morte

e seu usar o tempo de enchimento capilar como alvo da minha terapêutica eu posso estabilizar esse paciente no pronto-socorro ou mesmo na unidade de terapia intensiva eo reduzo o risco de morte dele por exemplo um quadro de choque série então eu tenho problema do tempo de enchimento capilar é a padronização da sua técnica se eu faço e você faz um terceiro faz Às vezes a gente pode ter uma variabilidade interobservador significativa então é importante a gente tentar e padronizar essa avaliação tem alguns vídeos no YouTube e dica como é que você pode padronizar essa variação

do tempo de enchimento capilar e que aquele indica indica exatamente sinais de hipoperfusão e podem ser de origem e polêmica paciente pode estar hipovolêmico pode estar desidratado Pode pisar receber um pouco mais de fluido ou pode ser de origem cardiovascular então em identificando um tempo de enchimento capilar além tecido eu vou tentar separar E qual é o cenário de a hipovolemia versus disfunção cardiovascular eu vou conseguir fazer isso avaliando clinicamente o paciente vendo se ele não tem sinal de congestão vendo se ele não tem turgência jugular coletando dados da anamnese coletando dados da história Clínica

e após tentar por exemplo fazer um pouco de fundo mesmo que seja de origem cardiogênica eu posso se ele não tiver congestão nem de saturação eu posso fazer um pouco de fundo eu faço 250 ml de ringer lactato paciente meia hora e observo se ele teve apareceu turgência jugular e começou a crepitar na base 5 começou a saturar mais baixo caiu a dessa caiu oxigenação começou a ficar taquipneico isso é sinal de que talvez tivesse um componente cardiogênico nessa disfunção cardiovascular nesse choque circulatório e eu paro o meu filho por aí e aí eu esse

meu tempo de enchimento capilar além tecido talvez precise ou de uma noradrenalina EA pressão arterial tiver baixo ou de uma dobutamina para bom então o tempo de enchimento capilar é uma variável interessante para gente identificar o que é uma variável baseada no exame Clínico eu não preciso coletar nenhum laboratório nem fazer um ultrassom point-of-care eu posso fazer um tempo de enchimento capilar e o meu paciente em qualquer lugar e ele se encontra então junta olivedo com o tempo de enchimento capilar e outros parâmetros do exame físico você consegue ter uma boa avaliação do status circulatório

do seu paciente então Quais são os indicadores clínicos de uma perfusão tecidual adequada não é um tempo de enchimento capilar normal ausência de e o evento da de motoryn desse mosquito amento seria uma tradução melhor vez Ibope as extremidades quentes e secas pulsos periféricos bem palpáveis bem sentidos então pulso Radial pulso pedioso identificar esses pulsos de forma bem adequada indica que este paciente não tem uma hipotensão muito significativo é se você deu foi dor e voltou para o status mental basal de ele recuperou o nível de consciência voltou até um Glasgow 15 tava 14136 sonolento

débito urinário também uma variável importante da gente medir Então essas variáveis elas indicam bem quais são os cenários de perfusão tecidual inadequada do meu paciente eu tenho que tentar trazer essas variáveis para uma faixa normal para que eu possa primeiro identificar o status cardiocirculatório de hipovolemia/hipoperfusão do Choque circulatório e a partir daí tratar esse paciente da forma mais adequada Então eu tenho vários estudos mostrando que a perfusão periférica inadequada se associa com um risco maior de disfunção orgânica e se associa também com a hiperlactatemia que é o próximo critério que a gente vai falar rapidamente

não é o hospital que ele é o marcador de gravidade os pacientes críticos Mas ele também na fase inicial em qual a discussão na literatura se ele pode se comportar com o marcador de uma má perfusão tecidual o celular periférica uva de hipoxemia periférica né então você tem uma série de estudos na literatura mostrando e o lactato como hipoperfusão oculta se associa com risco de morte Olha esse dado aqui mesmo um paciente com pressão arterial normal se ele tiver um lactato alto ele tem um risco de morte de volta de quinze por cento ou seja

ele tá com 12 por 8 depressão Mas ele tem pela academia o que os mesopotâmios os fenícios antigos chamavam de Shopping público né então era o que a gente conhecia anteriormente como toque cripto e essa aí perto da academia com pressão arterial normal então o lactato é um outro parâmetro interessante que você pode medir para identificar o choque circulatório nesses pacientes potencialmente grave e por fim a gente vai falar rapidamente sobre abordagem do paciente com a baixar bom então o paciente em coma ele também acarreta um risco substancial de um evolução desfavorável ele pode ter

uma má proteção da via aérea você não garante a via aérea definitiva que aliás é uma má prática é um paciente com gás do 78 a gente pega às vezes ainda pacientes transferidos de outros lugares com rebaixamento do nível de consciência e como mantém saturação adequada o colega E cuidou desse paciente no no tempo zero não realiza o procedimento de intubação então é inadequado esse tipo de abordagem para paciente com rebaixamento do nível de consciência Então você vai fazer o abc de primário vai fazer a monitorização oxigênio ver com glicemia capilar desse paciente você vai

administrar glicose e tiamina Se você não conseguir catar imediatamente a hipoglicemia e você vai obviamente coletar os exames relevante eu não vou falar aqui de exames laboratoriais em circos ou mesmo de exames de imagem que você sabe muito bem que é necessário em um paciente com rebaixamento do nível de consciência como é que a gente vai avaliar o nível de consciência desse paciente uso das escalas de coma fundamentalmente a escala de Glasgow de 3 a 15 todo mundo conhece a escala neurológica de Glasgow é então o Brasil vai te dar uma boa capacidade por exemplo

trauma e diferenciar a gravidade desse trauma de 11 a 15 leve moderado e grave por aí vai tá então o gás vou te dar a capacidade de diferenciar a gravidade desses pacientes além do que você vai avaliar esse paciente com um estímulo nosso receptivo Então vai causar dor na região Mundial pode causar dor na região a Supra é orbitária ou na região de externo Então essa essa avaliação de estimular os ativo é super importante para você avaliar posturas anômalas do paciente postura de celebração e de classificação tão isso é importante para a gente que a

gente possa ver é e qual é a avaliação neurológica do ponto de vista de rebaixamento de processos que se paciente pode apresentar Então você vai ter você vai ter a alteração pupilar né várias cenários de alteração pupilar que podem identificar encefalopatia metabólica ou nas culturas tão pequenas e ativas né ah pode pode apresentar sinais de herniação é reação calça e você tem pupilas anisocoricas pupilas médio fixas também indicam um prognóstico desfavorável alteração ponte na pode identificar é ser identificada pela pupila puntiforme então avaliação pupilar também é super importante nesses pacientes então vejam que você tem

uma uma um quadro clínico que é dependente também dessa avaliação então além da escala de coma de Glasgow você vai avaliar a avaliação pupilar a resposta desse paciente é o último doloroso não tá sendo exigido aqui e você nessa avaliação Inicial faça um exame neurológico pormenorizado a ideia é exatamente que você seja capaz de identificar costura anómala pupila resposta a resposta a dor né escala de coma de Glasgow tá e obviamente dependendo da postura nova já vai te dar a pontuação da escala de coma de Glasgow 45 na dependendo da costura é uma postura de

localização a dor se a postura é uma postura de decodificação ou se a postura é por exemplo o postura de descerebração Então esse indica a gravidade do quadro neurológico do paciente indica a necessidade de você fazer exame de imagem aprendendo da postura pode até indicar algum sinal mais é de algum componente de mais de maior localização desses pacientes então é importante que você faça essa avaliação neurológica bem sucinta para esses pacientes para que você possa efetivamente é criar da forma mais adequada possível o paciente com potencial gravidade tão para gente resumir essa discussão gente precisa

de uma abordagem rápida e concisa nós precisamos identificar os insultos que são mais graves que tem um risco iminente de vida para esses pacientes ir para que eu possa direcionar a terapia insuficiência respiratória suporte respiratório exógeno choque a alteração é de perfusão alteração de pressão arterial vasopressor e surdo a dependendo do tipo de casa rebaixamento da consciência a o ajuste ajustes da via aérea do paciente e eventualmente você já pode até se tiver algum sinal de hipertensão intracraniana significativas até começar um tratamento de hipertensão que tenha tipo hiperventilação E por aí vai então para que

eu possa iniciar uma terapia direcionada de forma mais pronta eu preciso ter avaliação adequada desse paciente de uma forma bastante rápida e concisa Tá bom então a gente vai falar agora um pouquinho pessoal rapidamente Eu lembro que a gente vai ter um sorteio então não vão embora fiquem para gente ir para parte de perguntas porque a gente vai ter um sorteio agora das do livro é um dos livros que vem junto com os nossos cursos de terapia intensiva Então esse é o curso de terapia intensiva do Hospital das Clínicas da emergências químicas HC com a

o nome da educação tem a imagem 10 mil alunos formados mas é mentira tá tem deve estar por volta de 20 mil alunos formados já a gente tem esse curso EAD Há sempre um mais de mil alunos por ano então é um curso bastante procurado por quê Porque a gente dá as principais Diagnósticos sindrômicos do paciente grave do paciente que interna na unidade de terapia intensiva para vocês terem uma ideia a primeira aula de cada um dos primeiros módulos é avaliação inicial do paciente grave exatamente essa aula que eu dei agora com algumas variações que

o professor diferente pois a gente tem uma avaliação do paciente em coma com mais pormenor do que essa aula essa parte de cobra que eu falei depois uma avaliação do paciente chamou dinamicamente estável em choque mas Como avaliar um paciente respiratório EA partir dessa aula inicial de cada um desses grandes módulos a gente diz trincha as principais síndromes para a gente fala do choque cardiogênico choque séptico síndrome do desconforto respiratório Agudo a pneumonia é é das alterações de que causam rebaixamento do nível de consciência acidente o Palito isquêmico hemorrágico hemorragia subaracnóidea Então esse curso de

princípios é para quem quer se informar e quais são as principais condições que afetam o paciente grave internado na unidade de terapia intensiva apesar de ser um curso voltado vai para quem trabalha mais em terapia intensiva quem cuida de paciente grave vai precisar saber o que tem nesse nosso curso a gente fala da os modos mais importantes de ventilação mecânica gente dá um tapa Inicial na ventilação mecânica Então tudo o que uma pessoa precisa saber para trabalhar no pronto-socorro para trabalhar na unidade de terapia intensiva esse curso princípios te mostra como é que é o

outro curso que a gente tem ao curso avançado o curso avançado é para quem já fez o princípios e quer obviamente se aprofundar um pouco mais na nos cuidados do paciente grave então curso avançado ele tem um uma avaliação a profunda usando as últimas revisões sistemáticas e metanálises os ultimos gaidens as últimas controvérsias relacionadas ao cuidado do paciente grave do tipo antibiótico na primeira hora para sepse sim ou não ressuscitação volêmica agressiva ou mais cautelosa recrutamento alveolar nacional no corpo sim ou não Então esse é o curso avançado onde a gente destrinchar mais para quem

trabalha em UTI já ou para quem já fez o curso princípios a gente a profunda mais esses conselhos que a gente bateu bastante no curso de princípio E aí quem quiser fazer os dois juntos um combo você pode fazer os dois cursos juntos e a vantagem é que os cursos dão direito ao livro também esse aqui é um outro como que é o combo Plus onde você vai fazer o curso 2021/2022 sendo que 2022 a ser lançada em março ou Abril tá primeiras aulas vão ser disponíveis em março ou Abril então se você já quiser

começar a assistir e olha se as vai começar a assistir às aulas de 2021 e depois pegar o curso de 2022 na sequência quem fizer o curso princípios ganha esse livro branco que é o medicina intensiva revisão rápida quem fizer o curso avançado Ganhei esse livro amarelo e o medicina intensiva abordagem prática tá bom Pessoal esse dois livros são livros bastante utilizados nas faculdades e nas residências de terapia intensiva do Brasil inteiro de emergência também de cuidados ao paciente grave em geral tem que entender um pouco mais de ventilação mecânica em maior pormenor Eu recomendo

que faça esse curso de ventilação mecânica que a gente for release em 20 horas então a gente considera nesse curso os dados de covid-19 a gente discutiu bastante a ventilação em covid-19 que a gente atualizou esse curso com mais detalhes né para para quem quer entender tudo de ventilação mecânica tá então e esse curso para vocês porque esse curso realmente vale a pena ser feito para quem quer estudar um pouco mais sobre hemodynamic choque circulatório a nossa recomendação é que você faça esse curso onde a gente diz trincha os principais principais técnicas de monitorização hemodinâmica

e no curso de terapia intensiva não tem tempo de dar esse curso são 22 horas só the hemodynamic Shock a gente fala de fluido para de trocar ativa com mais detalhes fala de técnicas de monitorização hemodinâmica cateter de artéria pulmonar várias técnicas diferentes e monitorização hemodinâmica Então realmente vale a pena a gente tem eu vou passar esse aqui depois eu volto a gente tem um curso que é mais para o profissional que trabalha no ramo do cardiointensivismo onde você vai ter aquela interação entre o profissional que trabalha na UTI cardiológica e profissional trabalha na unidade

de terapia intensiva então curso de carga intensivistas voltado para esse profissional e efetivamente preciso entender bastante é preciso entender bastante de suporte cardiocirculatório ekmo em pela Berlin Heart né as técnicas de balão intra-aórtico as técnicas de suporte respiratório extracorpóreo e também tem o seu pezinho na unidade de terapia intensiva preciso saber de ventilação mecânica precisa saber de choque circulatório Então esse curso é voltado para o profissional que atua no cargo intensivismo e a gente tem outro curso que é um curso de estudos científicos e não somente agora durante a pandemia houve uma discussão muito grande

e as pessoas não têm a noção de como interpretar Como avaliar como ler como julgar adequado ou não estudo científico que a gente bolou esse curso são autores que tem publicações das melhores revistas internacionais onde a gente discutir com bastante amplitude como é que como é que você interpreta um estudo científico como é que se avalia o estudo científico de o estudo randomizado e funcional para que você possa incorporar ou não aquela evidência que aquele estudo te dá na sua prática Clínica tá bom é isso pessoal Muito obrigado pela atenção de vocês eu espero que

eu tenha sido útil essa discussão para vocês entenderem Qual é o cenário da avaliação inicial do paciente grave eu fico à disposição para tirar as dúvidas de vocês de novo por algum desses canais mandem e-mail para mim para pedir os slides da aula e eu fico à disposição também a responder às perguntas aqui no canal do YouTube e o Caio Murilo Almeida ganhou o livro medicina intensiva abordagem prática olha só que maravilha Parabéns Caio Então você vai saber o que vai ter a capacidade de estudar o cuidado do paciente grave pelo livro do HC tá

bom o Alisson tá falando aqui aula do mestre Luciano sempre achou o Caio Murilo tá perguntando se você pode usar venir como proxy geração na yotei quando você tem aqui completo fisioterapeuta disponível pode você pode colocar o paciente na ventilação não invasiva desde que ele não esteja um rebaixamento do nível de consciência muito significativo né então você pode sim usar a ventilação não invasiva como cenário de pé oxigenação na intubação orotraqueal tá é um e o Alisson Nascimento tá perguntando o seguinte como administrar o edema agudo de pulmão hipertensivo pea160 na emergência quando você não

tem vasopressores só furou as amigas essa pergunta é muito boa tá ali só você pode ir A 160 não necessariamente você precisar de ministrar uma droga vasoativa por exemplo noradrenalina para esse paciente tá você pode administrar uma Lobo tá mina se você tiver aparentemente você não tem né se você não tem mais opressora talvez você não tenha da vitamina Mas você pode usar furosemida você pode compensar esse paciente utilizado furosemida eventualmente talvez não seja a melhor droga Mas pode funcionar preço a de magoado de pulmão um cenário é de recurso limitado morfina esse paciente também

tá furosemida morfina e ventilação não invasiva se você tiver Seria o ideal você tem ventilação não invasiva que a ventilação não invasiva e funciona muito bem para esse cenário Diadema agudo de pulmão tanto de mago de pulmão tanto constante congestão pulmonar quanto doença pulmonar obstrutiva crônica são cenários importantes para você [Música] para você a compensar esse paciente com a ventilação não invasiva tá então é interessante que você usa a ventilação não invasiva para segurar esse paciente se você não tiver vai na base da furosemida mesmo furosemida e morfina que você muitas vezes tem e de

pode ser útil nesse cenário de recursos mais limitados e o André Ferreira tá perguntando sobre o índice de choque Então esse short eu indiquei multiplica frequência cardíaca pela pressão e tal Olha André ele é ele na prática a gente não utiliza sabe ele é o marcador de disfunção circulatória mas na praia que a gente acaba não usando o índice de choque porque ele não é capaz de nos definir nenhum tipo de intervenção digamos assim na avaliação inicial do paciente choque você vai avaliar É de fato aqueles dados que eu já te falei né o tempo

de enchimento capilar o e o a moto né olivedo e os outros dados de exame clínico e você pode também fazer a conta do Inter de choque identificar lá que o paciente se encontra com alteração desse parâmetro mas o que vai te definir Não entendi toque que vai te definir por exemplo se você vai precisar administrar surdo para esse paciente ou vai precisar administrar drogas vasoativas tá então você vai usar esse creme da o critério de pressão arterial para administrar a droga vasoativa Então se a pressão arterial média por baixo 65mm acordo você vai administrar

noradrenalina esse paciente ta E se ele tiver um cidade hipoperfusão tempo de enchimento capilar além tecido ou eventualmente até o lactato alto ou smokey você pode administrar cuido não necessariamente a gente usa o shopping daqui então por exemplo se você for olhar as recomendações a Survive 160 bem ela não fala de chá é como uma o possível o marcador de otimização hemodinâmica que pode ser usado a partir daí tá Thiago Rodrigues câmera aula top Ana muito bom wélida é wélida ferida é no caso de Pop existe um tempo mínimo para determinado para a evolução de

alteração de dos órgãos nobres a e não necessariamente tal é linda assim na prática a gente sabe que por exemplo é e o organismo Ele pode se adaptar a um regime depoxi durante um tempo razoável sabe qual é a po-2 de um paciente ou de uma pessoa que sobe até o intermediário k2everest por exemplo o pew dois de 25 30 milímetros de mercúrio e essa pessoa ela não necessariamente tem disfunção orgânica o que o organismo se adapta a Esse regime de hipóxia então quando as coisas que tem se discutido quando você ventila e informavam sado

esses pacientes até usa oxigenação extracorpórea é você ter a chamada de hipoxemia permissiva e é exatamente você deixar o paciente saturando 85 83 82 e mediu lactato deu débito urinário ver se ele não está desenvolvendo em uma disfunção orgânica relacionada essa saturação mais baixa quando isso acontece quando você não consegue otimizar mais ainda a saturação do paciente então o pulmão tão comprometido e é a saturação não melhora de jeito nenhum Claro que se isso acontecer durante várias horas ou Dias paciente vai acabar tendo disfunção orgânica mas não é uma questão de poucas horas sabe que

a hipóxia gera pelo menos não é profissional leve né aí pouco se agrava e claro que gera disfunção orgânica quem me coisa de poucas horas faz a hipóxia leve ela pode ser mantida por um tempo razoavelmente longo sem acarretar grande disfunções orgânicas Mas isso é uma o mandado ainda bastante incerto da evolução desses pacientes ta e o Caio Murilo que ganhou o curso aqui de disse que já fez o curso de ventilação mecânica excelente obrigado obrigado mais nenhuma pergunta pessoal era isso que tínhamos de perguntas me ajuda lá atualizado aqui para ver se tem alguma

pergunta mais nova bom então a Renata pastor Ela tá perguntando se pode usar Nitrato lá dentro agudo de pulmão com 100 por 60 de pressão arterial Renata se fosse você usar aquele critério do que o colega que o colega mencionou na pergunta dele eu não usaria Nitrato tá ela não é muito limite seu filho para usar o Nitrato nesse cenário gente usaria o Nitrato no cenário através de 110 70 a 120 por 80 ou até o edema agudo de pulmão hipertensivo no não e não hipertensivo um cenário onde você não tem vasopressora tomaria muito cuidado

de usar o Nitrato que eu posso baixo delatar demais parece ter uma queda de pressão arterial desse paciente eventualmente até ter que entubar e em turbando eu vou causar mais vasodilatação e causando mais a dilatação se eu não tenho vasopressor aí eu tô eu tô roubado né então muito cuidado ao usar vaso dilatadores com a pressão arterial limítrofe O que é o se eu tivesse tudo nesse paciente com 100 porcento de pressão arterial eu comecei a talvez quando a vitamina se tivesse sinais de disfunção ventricular ou de história Clínica ou pelo exame físico ou ecocardiográfico

eu comecei a Talvez eu dou Glutamina para ele e dependendo do comportamento da pressão arterial eu poderia assim depois ligar um vaso dilatador para esse paciente isso no cenário de ter todos os recursos possíveis para cuidar dele tá bom o ok pessoal Muito obrigado pela atenção de vocês tá Fico à disposição em breve a gente vai ter uma outra discussão aí sobre a maneira da via aérea e eu já tô Yuri Albuquerque a gente anuncia para vocês os próximos dias aí tá bom uma laje do insta sobre manejo da via aérea Um abraço pessoal boa

noite tchau tchau