Curso Básico de ECG - Aula 07: Introdução as Arritmias

e aí o o pen que programa de educação médica continuada das suas earth apresenta o curso de eletrocardiografia básica com 10 vídeo aulas preparadas pelo dr rodrigo sá para os alunos da faculdade de medicina da uerj assista no youtube ou em www.sescmg.com.br divulgue inscreva-se na nossas mídias para receber as futuras atividades de educação continuada e quando você fala de arritmia para a maioria dos eletrofisiologistas a frase em geral vai começar falando que é um tema apaixonante arritmia realmente apaixonante não é por isso que eu não seja difícil vamos tentar um pouquinho explicar as bases por

trás dessa arritmia para avançar no conhecimento progressivamente o meu objetivo final é que você acha tão apaixonante quanto eu acho vamos começar então introduzindo as arritimias alguns conceitos bom sempre que você pensar em arritmia um distúrbio da frequência ou do ritmo cardíaco a gente vai estar falando ou de um problema na formação do impulso seja para mais seja para menos ou um problema na condução do impulso seja para mais seja amplamente então qualquer arritmia que você pensar eu vou estar diante de um desses dois problemas ou de um problema na formação houve um problema na

condução do impulso elétrico muito bem quando a gente fala sobre os distúrbios da formação do impulso dois são os principais mecanismos de formação do impulso e o impulso típico do nódulo sinusal chamado automático é um impulso aonde marca a passos o céu de tecidos na verdade o estruturas capazes de gerar o seu batimento estão fazendo isso então seu imaginar que o nódulo sinusal é capaz de gerar o batimento e ele gera o ritmo sinusal esse é um funcionamento normal seu dom comando para aumentar a frequência cardíaca um drive adrenérgico um tônus simpático e ele aumenta

sua frequência cardíaca ele passa de 100 batimentos por minuto e eu passo a chamar isso de uma taquicardia sinusal isso é uma arritmia é um distúrbio do ritmo um aumento da frequência imposta pelo drive adrenérgico mais de uma célula capaz de fazer isso mas ela automático ela é capaz de se auto despolarizar e quando eu dou mais estímulo ela vai fazendo isso até claro um limite se por acaso o nódulo sinusal falhar ou por um efeito de remédio que eu tô com paciente grave inter o cti e comecei a infundir dobutamina essa dobutamina começou a

agir muito mais no nódulo havido que no nódulo sinusal porque o paciente tem um nódulo sinusal doente e agora começa a ter um ritmo da junção uma taquicardia juncional induzida pela pela dobutamina esse é o mecanismo de aumento do automatismo mas ainda assim o aumento normal do automatismo o nódulo av é um marcapasso subsidiário se o nódulo sinusal falhar ele pode assumir esse eu dou drive adrenérgico e aumenta o seu estilo ele também pode assumir isso é um mecanismo de automatismo normal seja por distúrbio eletrolítico por efeito de doença ou por modulação autonômica as células

com propriedades de marca-passo assumem ou entram mandando do ritmo cardíaco importantíssimo do automatismo ele não é capaz de subitamente mudar a frequência cardíaca o meu nódulo sinusal eu começo a caminhar numa esteira 50 60 70 a 90 100 batimentos por minuto e se eu esperado no ritmo automático eu vou tendo um aumento progressivo é diferente de outro andando na esteira 50 60 70 180 batimentos por minuto se bruscamente eu troco a minha frequência cardíaca eu não estou diante de um mecanismo automático que o provavelmente tô diante de algum outro mecanismo principalmente a reentrada isso caracteriza

um ritmo que definitivamente não é sinusal esse início e término subido que daqui a pouco eu vou te explicar melhor caracteriza um ritmo como não automático mas muito bem tem um automatismo normal que eu falei para você e tenha um mecanismo de automatismo anormal o que que é o automatismo normal imagina o marcelo aqui a princípio é só condutora é um músculo banal miocárdio manaus só faz a função de contrair ela pega o batimento passa para o próximo e contrai ela não é automática ela não gera o batimento mas por um efeito de um distúrbio

eletrolítico ou de alguma doença aquelas ela adquiriu aqui eu disse alto despolarizar e começou a gerar o batimento e começou a gerar o batimento gerou uma taquicardia ventricular gerou uma taquicardia atrial gerou alguma forma de arritmia diferente se elas que não tem a propriedade automática ao ganharem a propriedade automática e mostrarem isso e produzirem uma arritmia partir dela é o mecanismo de automatismo anormal a célula não era adotada dessa propriedade não era servo por exemplo do sistema de condução mais gerou batimento esse é o mecanismo de automatismo normal e anormal uma outra forma de distúrbio

na formação do impulso deu gerará normalmente impulso e atividade deflagrada que é bem mais complexa do que o que eu vou te explicar mas imagina o seguinte o ritmo automático ele não depende de ninguém ele gera o batimento ele produz o batimento e o aumento o estilo ele aumenta o batimento ele não depende de um batimento anterior na atividade deflagrada também chamado de pós-potencial precoce e tardio em tempos de ou acúmulo anormal de cálcio ou abertura de canais anormais impostas pela situação gerados pelo batimento anterior eu gero a produção de um novo batimento tá confuso

imagina o seguinte eu tinha um ritmo batendo normalmente por uma intoxicação por exemplo de digital e o produzir fluxos anormais dentro daquela célula no momento que ela praticar o maria eu tô tendo entrada e saída de ião dispositivos que não era para acontecer essa entrada de saída de ião vence um limiar e geram batimento o próximo batimento acontece e outra acontece e outro acontece e quanto mais batimentos eu vou produzindo mais flutuação dessa linha de base mais flutuação dessa entrada e saída de cargas eu vou produzindo mais vezes eu li venço linear e gera um

batimento mais arritmia gera mais arritmia mais batimentos gera mais mais batimento esse é o mecanismo de atividade deflagrada por é normal de cálcio o abertura de canais anormais e o produz o batimentos anormais eu produzo mais batimentos a diferença para o automatismo é que ele depende do batimento anterior àquela produção de um fluxo e fluxo anormal aquela abertura normal de de canais foi produzido pelo batimento anterior essa é a grande diferença pelo automatismo atividade deflagrada é importante no contexto de intoxicação digitálica de algumas canalopatias e de algumas doenças específicas ok e o mais importante talvez

o mais comum mecanismo produtor de arritmia que é o chamado mecanismo de reentrada um distúrbio na condução do impulso na reentrada o que acontece é o seguinte eu tenho uma fibra que por algum motivo bifurca condução pode ser uma fibra de purkinje como temos várias no nosso organismo uma barreira faz com que essa bifurcação aconteça então havia um acontece uma bifurcação da minha condução elétrica além de acontecer a bifurcação em algum motivo e um desses caminhos o estímulo é bloqueado ele não consegue descer ele tem um bloqueio chamado unidirecional o estímulo desce pelo outro caminho

e vai fazer o que tem que fazer na fibra muscular só que ele tem tempo de voltar e ele consegue pegar a região bloqueada fora de bloqueio seja porque para cima ele consegue subir só para baixo não conseguia seja porque era um período refratário que já se recompôs o fato é que ele consegue voltar e pegar o tecido que diz polarizou já também fora do período refratário e descer novamente e subir e descer é a chamada a reentrada para acontecer a reentrada eu preciso de um caminho eu preciso de um de uma estrutura física para

isso acontecer ou funcional existe uma entrada funcional mas eu tenho que ter a bifurcação eu tenho que ter tempo diferente de condução tempo suficiente para pegar a região fora do período refratário e eu preciso ter um gatilho para isso as vezes o que acontece frequentemente e assista pegando uma região bloqueada descendo por um caminho que já saiu do período refratário descendo para o ventrículo mas ele volta por exemplo aqui na fibra de purkinje ou no nódulo a ver encontra ali fora do período refratário evento e fica iniciando uma taquicardia reentrante isso acontece em taquicardias ventriculares

em taquicardias supraventriculares como a via acessória dupla via nodal e vários outros mecanismos assim como a reentrada pode acontecer por esse modelo pode acontecer por esse modelo aqui também de fibras paralelas com conduções diferentes entre elas estão a reentrada é um dos principais mecanismos produtores de arritmia é muito mais complexo do que isso mas basicamente nesse momento para você saber são os estímulos que são bifurcadas bloqueio unidirecional tempo suficiente para conduzir encontrar aquela região fora do período refratário e reentrar então esses são os três principais mecanismos produtores de arritmia automatismo atividade deflagrada e reentrada a

gente tu ficas arritmia ti várias formas diferentes eu tô te dando duas classificações super simplórias aqui primeiro conta a frequência cardíaca eu chamo de bradycardia as frequências abaixo de 50 batimentos por minuto em valores absolutos lembrar que não necessariamente uma bradycardia tá batendo a 50 eu posso ter um paciente chocado séptico que precisava tá batendo a 150/130 e tá batendo a 90 90 80 é pouco para aquela situação clínica esse é uma bradycardia também mas é um conceito relativo ok então numericamente abaixo de 50 mas existe o conceito relativo de braço de cardíaco o mesmo

vale para taquicardia eu digo que tá taquicárdico acima de 100 batimentos por minuto ok só que às vezes eu tenho um grupo de células tipo por exemplo um nódulo av e eu tive uma situação de um bloqueio que não uma falha do nódulo sinusal e a junção nódulo av assumiu assunção assume a 50 60 batimentos por mim e eu tenho uma junção que assumiu porque eu dei remédio para ele tá batendo a 90 é esperada uma junção bater a 90 de escape não é isso não é ritmo de escape está sendo um ritmo imposto mas

90 não é taquicardio é para junção é uma taquicardia da junção um ritmo acelerado na junção então percebam que existem conceitos absolutos e relativos nessa classificação de brady taquicardia quanto à localização eu digo que as arritmia eles são supraventriculares quando elas acontecem no hiit para cima então do nódulo av para cima do hiit para cima elas são chamadas supraventriculares e do risco para baixo incluindo o risco eu chamo de taquicardias ventriculares a gente vai discutir elas separadamente no outro momento como é que a gente caracteriza o ritmo como sinusal relembrando a aula de eletrocardiograma normal

eu tenho que ter uma onda a pena intercedendo complexo qrs eu tenho que ter uma onda p positivo em de um positivo em de 2 esse é o básico para eu chamar de ritmo sinusal e eu preciso ter um comportamento não para e agora você entende que o nódulo sinusal é automático ele é capaz de aumentar progressivamente a sua frequência cardíaca se ele muda bruscamente a frequência cardíaca como a gente tá vendo aqui o mecanismo disso não é automático então isso aqui não é um ritmo sinusal o nódulo sinusal por mais que tem uma onda

p bonitinha antecedendo o qrs pareça ser positiva em d1 e d2 uma morfologia às vezes até muito semelhante isso é um ritmo do astro é uma taquicardia atrial por exemplo isso não é sinusal o nódulo sinusal não tem paroxismo toma cuidado só com crianças pequenas por conta da imaturidade do sistema de condução é comum ter grandes variações de frequência cardíaca nessas crianças pequenas isso não é uma falha no nódulo sinusal e isso não é uma reversão de um ritmo sinusal subitamente isso é simplesmente porque pode batimento não sair e falhar uma batida outra e na

verdade não é que a frequência muda bruscamente é que a saída do batimento não está acontecendo então há um batimento mas esse assunto para outro momento o importante aqui é o nódulo sinusal não tem comportamento súbito paroxístico isso é característica dele então a pena antecedendo qrs positiva entendeu entendeu dois e comportamento não paroxístico ok e a gente vai ter várias situações como essa aqui ó masculino 42 anos ciclista profissional um aparente ritmo sinusal quando a p positivo antecedendo qrs em d1 e d2 a frequência cardíaca um dois três quatro cinco seis sete quadradões em torno

de 40 batimentos por minuto essa frequência cardíaca bradicardico né melhor de cardíaco sinusal outros critérios no ciclista aqui ó a inversão da te no v21 supra de st discreto é só um da ter típico de vagotomia é um paciente bastante vagotonico parece que uma sobrecarga aqui que às vezes é simplesmente um coração de atleta o fato é na análise de ritmo a ter um ritmo sinusal bradicardico a isso é grave assintomático atleta profissional ciclista profissional que faz endurance esse tipo de paciente é bradicardico e são eletro bastante típico desse tipo de paciente é uma bradicardia

sinusal sem nenhuma conotação de doença assim como nessa situação aqui ó é aquela hora que você dá o pause no vídeo e tenta ver o que que tá acontecendo liberou o aos 72 anos terceiro dia de pós-operatório de fratura de fêmur você é chamado para ver essa senhora que tá com dor torácica e dispneia quando você chega no leito você vê a frequência cardíaca super taquicardia outra vamos fazer um elétrico quando você roda o eleto um ritmo taquicárdico a frequência mais ou menos de 100 batimentos por minuto sinusal pentear esse dentro qrs e positiva em

d1 e d2 taquicardia sinusal peraí mas taquicardia sinusal é um dos achados clínicos é uma senhora em pós-operatório de fratura de fêmur com a dispneia qual é o contexto clínico que uma taquicardia sinusal pode acontecer frequentemente associada de saturação e aí embolia pulmonar é feito esse é um eletro bastante típico da embolia pulmonar existem alterações específicas nas mais específicas da embolia pulmonar que é um padrão chamado s1s é que um s1 q3 t3 desculpa onda negativa terminal do de um que o s 11 da que negativo aqui ó antecedendo que rsmp3 e tem invertida s1

q3 t3 é um eletro de taquicardia sinusal com mais esses achados mas num contexto de embolia pulmonar embolia pulmonar e taquicardia sinusal se combinam totalmente uma das principais achados da embolia pulmonar do tep da embolia pulmonar é a taquicardia sinusal então é uma taquicardia sinusal o problema aí não é arritmia problema não é a frequência alta é o que causou essa frequência alta muito bem conceitos básicos então e a gente já falou sobre o início e término subir e o nome disso é paroxismo é um termo que a gente puxa da neurologia dos eventos neurológicos

primários por exemplo a crise convulsiva que o evento paroxístico começa e termina de repente aqui eu tenho uma arritmia que começa subitamente eu vinha num ritmo sinusal e começa uma súbita taquicardia início e término e súbitos caracterizam para a gente início e ou termos sobre o evento paroxismo isso é algo que a gente valoriza na história quando conversa com o paciente começa e termina de repente você é marca o início você marca o fim do da palpitação isso é um conceito importante lembre-se o nódulo sinusal não faz isso então crise de ansiedade onde a pessoa

tá vendo televisão e subitamente o coração dispare marca o momento exato do início do disparo isso até prova em contrário não é taquicardia sinusal taquicardia sinusal não tem início e término de súbito se não é paroxística ok outro conceito importante o conceito de a vontade não sustentada chamamos uma hit mia de sustentada quando ela dura mais do que 30 segundos e ou quando ela causa repercussão hemodinâmica então se eu tenho uma arritmia aqui dura 10 segundos mas o paciente sim copa por definição esse é uma arritmia sustentável e eu chamo de arritmia não sustentada as

arritimias que duram menos do que 30 segundos ok então durar mais do que 30 segundos ou ter repercussão hemodinâmica eu chamo de extra eu chamo de taquicardia sustentada e tá cardíaco não sustentáveis muito bem vamos falar agora sobre a sexto assistir talvez uma das mais comuns arritmia da prática clínica um dos principais motivos a ida ao consultório à pedido de parecer para especialista como é que eu defino extra assisto extrassistolia um batimento ectópico seria que tópico ele é fora do seu lugar normal existe então extra-sístoles sinusal não nódulo sinusal é aonde nasce o batimento se

eu tenho uma extrassist o batimento a trial e ventriculares e a trial não é sinusal então vamos ver um exemplo aqui ó é um batimento ectópico e precoce eu vinha num ritmo sinusal como eu tô vendo aqui pentear esse dentro qrs positivo em de um positivo em d2 eu com batimento antes do tempo esse batimento tem p q r s t a então batimentos sinusal não se ele antes do tempo ele é precoce ele é uma strass if por definição é strass isto é o batimento ectópico pode ser da célula do lado do nódulo sinusal

mas não veio do nódulo sinusal rodrigo como é que você sabe que foi precoce 1 a rê para que o ciclo aqui ó rr e o ciclo pp tem 875 milissegundos aqui 880 milissegundos que é mais ou menos igual e aqui antes do tempo com 545 milissegundos teve um novo batimento que tem p q r s t teve uma pausa compensatória e um batimento normal esse batimento aqui ela para cair mais ou menos aqui mas ele foi precoce batimento precoce extra-sístole tem p tem q r s t extrassistole supraventricular especificamente a trial vamos ver outro

exemplo mas antes disso vamos comentar sobre um sintoma frequentemente relatado pelos pacientes a sensação da paradinha paciente vinha muito bem sem nenhuma queixa de repente ele opa senti que faltou um batimento pipa opa sentir o batimento mais forte olha aqui nessa extrassistole ventricular aqui é um batimento diferente completamente diferente mas se assistir ventricular repara que esse batimento é um débito importante o ventrículo ainda estava relaxando para se encher e teve que contrair de novo ele gerou um baixo débito nesse batimentos ó que é um fluxo transbrake ao ok um fluxo arterial e aí se baixaram

baixo débito gerou um pequeno débito teve uma pausa compensatória e um batimento que gerou um débito maior essa é a chamada compensação pós extra-sistólica então o que que o paciente frequentemente é percebe ele tá sentindo a batida fixa senti uma paradinha que a contração que não foi efetiva não agitou nada para o coração estava vazio tem uma pausa compensatória e uma batida mais forte é a compensação pois extra-sistólica isso que frequentemente paciente descreve que a correntinhas supraventriculares que arco ventriculares então olha a diferença aqui na classificação aqui em cima eu tenho um batimento precoce que

é esse batimento que tem p q r s t isso definitivamente uma extrassistole supraventricular mas especificamente a three e tem um batimento a trial e esse batimento precoce aqui esse batimento precoce tem uma morfologia de qrs completamente diferente daquela é normal não tem p antecedendo ele não deve ter usado o sistema de condução então até prova em contrário esse é um batimento origem ventricular existem batimento e supraventriculares que podem descer de forma aberrante fazer extra cistos com condução aberrante mas nesse caso aqui até prova em contrário é um batimento ventricular uma extra assista que teve

origem na musculatura ventricular mas traz estilo e ventricular e extra cistri existe os nomes que é importante a gente lembrar por exemplo como eu chamo quando eu tenho um batimento normal alternando com uma extra assista então aqui eu tenho um batimento normal sinusal aqui eu tenho uma strass strass um batimento normal sinusal uma está assistir como é que você sabe que eu estou assistir porque ela tá acontecendo no em vez do meio do círculo ela tá mais precoce e ela gera uma pausa compensatória a peça está assistir é uma extrassistole ventricular o que rs com

a morfologia bizarra em relação qrs normal beleza como é que eu chamo isso um batimento normal mais trás isso normalmente as isso eu chamo de bigeminismo se é ventricular a isto assistir bigeminismo ventricular como é que eu chamo quando eu tenho duas extra-sístoles juntas eu vinha num ritmo sinusal ou para um batimento precoce ou para outra batimento precoce dois batimentos de precoce como é que eu chamo duas extrassist e juntas eu chamo de strass estrelas espalhadas extra-sístole parada e como é que eu chamo quando eu tenho três batimentos precoce juntos três três juntos um dois

três antes do tempo aí é o triplex não esse nome mudou hoje a gente chama isso já de taquicardia não sustentada lembra três ou mais batimentos em menos de 30 segundos é uma taquicardia não sustentada três batimentos mais do que três batimentos ma é mais do que 30 segundos quer um ataque cardíaco sustentado ok bom vamos falar um pouquinho então sobre alguns distúrbios na formação do impulso também que são importante para a gente oito anos assintomático holter durante o sono eu vim aqui um ritmo sinusal e de repente eu tenho roupa um batimento que não

tenham da pena tc dentro eita a onda p tá caindo aqui ó ué mas quem gerou esse batimento dá um pause e pensa e voltamos bom eu vinha num ritmo sinusal só que a frequência cardíaca foi diminuindo e por que que eu sei isso porque o rr foi aumentando esse número aqui do holter vai marcando para mim ou rr aumentou e aumentou a frequência diminuiu e assumir um batimento igualzinho a esse aqui só que sem a onda p da onde veio esse batimento esse batimento veio no nódulo a ver e por que que ele não

teve a onda p porque o nódulo av e gerou o batimento antes do nódulo sinusal o fato é com oito anos de idade assintomático durante o sono isso provavelmente é vagotonismo totalmente benigno mas a vagotomia fez o disparo sinusal diminuir e ter o tempo para o nódulo av e gerar o seu batimento isso é uma falha entre as parte do nódulo sinusal o problema que não é um problema mas a falha que está acontecendo no nódulo sinusal o nódulo sinusal deprimiu e o nódulo haver conseguiu assumir esse é bastante benigno em geral a criança acorda

o respiro muda que a respiração aumenta a frequência e desaparece isso acontece em adultos acontece em pessoas bem condicionadas em várias situações sendo assintomático durante o sono que o período de vagotomia nada demais em geral claro bom esse caso aqui aonde está o problema aqui bom eu vinha num ritmo sinusal e parei pausa e tenta pensar aonde tá a doença aqui onde está a falha falha ou quem olá pessoal é comum arco reflexo das pessoas e ao ver pausa falar que tem um bloqueio a ver calma o que que eu não estou vendo acontecer aqui

eu não estou vendo acontecer um batimento sinusal e eu estou vendo acontecer um batimento de escape ventricular se esse batimento não acontece eu fico em assistolia então isso aqui é um escape ventricular muito bem se eu tenho um escape ventricular é porque falhou quem primeiro quem falou quem falou foi o nódulo sinusal então aqui é falha no nódulo sinusal ah mas o nódulo av e não gerou o batimento também te resgate ok ele não tem toda essa obrigação mas ele costuma ajudar mas a falha aqui no nódulo sinusal provavelmente se o nódulo sinusal funcionar se

a condução a ver seria normal e íntegra então isso é um ritmo de escape é um escape ventricular falhou nódulo sinusal alguém vem resgate em geral nos a junção se a junção falhar alguém mais abaixo e nesse caso aqui foi um escape vem o problema é que às vezes eu não posso contar com esse tipo de escape meu paciente faz sintomas e pode ser um problema existe então a hierarquia elétrica no coração o nódulo sinusal é a primeira região de polarizar quando ele falha eu espero que o nódulo av e assuma se o nódulo a

ver não assumir vão sair marca-passo e subsidiários por exemplo o sistema de condução feixe de rins qrs ainda estreito aqui se o fecha de rede não tiver a capacidade de gerar o batimento talvez uma fibras de purkinje ainda assim gerando um batimento e tentando me salvar repare que a medida que eu vou descendo na hierarquia elétrica eu vou tendo batimentos mais capazes mais lentos com uma frequência menor e o qrs mais alargado porque eu não estou usando todo o sistema de condução para conduzir esse batimento pessoal a onde está a falha aqui aqui e aqui

quem é estrutura que falhou mais uma vez existe um arco reflexo das pessoas quererem chamar de toda a bradicardia de bloqueio av e um bloqueio a ver aqui pessoal todas as falhas aqui foram do nódulo sinusal o nódulo sinusal que falhou quando ele faliu assumiu a junção não teve junção assumir o risco não teve riso assumiu fibra de purkinje mas tudo porque falhou nódulo sinusal então isso e são ritmos dia escape da hierarquia elétrica do nosso coração ok outro mecanismo aqui de arritmia eu tenho um ritmo sinusal e pum uma pausa pausa as pessoas querem

chamar de beaver pessoal não tem bia ver aqui dá um pause aí tenta entender o que que tá acontecendo que que tá faltando aqui pqrst se falta pqrst é falha onde o nódulo sinusal pessoal esse é um bloqueio sino-atrial falhou um batimento sinusal por isso que não tem pena não tem que rs não tem honda ter a falha aqui no nódulo sinusal o nódulo sinusal ele é formado por um nodo propriamente dito uma região ao redor dele chamada o sino atrial junção se material aí que o estímulo chega a quatro se eu fizesse um eletrograma

do nódulo sinusal coisa que eu não consigo fazer em geral e aí você modelo experimental mas eu consegui se documentar olha o batimento sendo gerado no nódulo sino-atrial olha o batimentos chegando ao átrio aqui quando ele chega ao acre gera onda p nódulo sinusal chegar ao ato gera um da p naquele exemplo que eu tinha era um dos batimentos não tava conseguindo chegar ao átrio ele estava sendo bloqueado aqui na junção sino-atrial é um bloqueio sino-atrial ok bom e aqui pessoal dá um pause ver o que que você acha desse eletro e voltamos estamos vendo

um eletro de um ritmo aparentemente sinusal mas up depois começa a mudar de morfologia ela fica mais ou menos depois ficar negativa negativa negativo repara o ritmo parece ser sempre sinusal não é porque aqui ficou negativo mas é um ritmo que tá mudando a origem dentro do outro benigno uma frequência normal uma frequência bem normal mas eu tenho ao menos três morfologia de p diferente esse é o chamado marcapasso atrial migratório a origem do batimento iniciou no nódulo sinusal e depois foi para focus no outro é uma arritmia completamente benigna em geral quando você dá

um drive adrenérgico taquicardia do nódulo sinusal ele assume o comando e desaparece esse ritmo mas é um ritmo de substituição um ritmo de focos diferentes no ato estão gerando o batimento pessoal isso não é taquicárdico então não é uma taquicardia atrial o ritmo de marca-passo atrial migratório completamente benny então pessoal nessa aula a gente falou sobre as bases da arritmia e algum algumas tipos de distúrbios da distúrbios da formação do batimento sinusal ok e aí