Abordagem da ANEMIA em 30 minutos

[Música] Oi [Música] Iago tudo bem E aí gadi Pedro tranquilo cara hoje a gente vai trazer um casinho Clínico aqui né Você vai trazer um agora depois eu vou trazer também outro então a gente vai falar um pouquinho de um para tentar trazer uma síndrome né E hoje a gente vai falar do que ago de anemia Pedrão trazer a discussão de anemia fazer um caso Clínico ilustrativo não é para representar todas as possíveis anemias aí que a gente tem na medicina não foi fácil escolher não mas usamos essa boa e pode causar então uma hora vamos lá bora então falar um pouquinho de mim eu sou Yago né Fiz residência de clínica médica na Universidade Federal de São Paulo eu sou apaixonado por e mato né sim enfim quem acompanha aqui o tarde clicagem sabe né que fala bastante chamado somente Gosto muito gosto muito de estudar enfim ver em casa chamado isso a integrante do tarde quimicajw boa que vai ser o nosso roteiro a gente vai começar com o caso a gente vai conversar um papo da mente sobre o que que é anemia é que aí depois a gente conversa sobre o que fazer depois que você não tem anemia né E aí como é que vai ser a grande parte da aula né a parte mais legal vai ser como a gente Essa é a borda né aborda o diagnóstico da anemia né alguma coisa que você não até que tem anemia o que que vai fazer e aqui umas clinica gen sobre anemia ferropriva e anemia megaloblástica Beleza Pedro bora bora vamos começar então então bora só acho que a gente vai começar com casa e um clínico né ago nosso vamos vou mais dar um homem de 70 anos previamente hígido não tinha nenhum antecedente importante ele vem se queixando de fadiga dois meses né aquele cansaço e aí ele já traz já chega já já semi investigado uma hemoglobina de 81 louco de 5. 400 e uma plaqueta de 165 mil e ai Iago Como como é que a gente vai a partir daí boa Pedrão Então vamos lá e é primeiro começar a falando um pouquinho dos sintomas de anemia né que na realidade assim os sintomas eles podem ser muito muito inespecíficos na verdade que a pessoa pode até ser completamente assintomática né Beleza às vezes é um achado Laboratorial é isso queixas vão desde uma adinamia nessa fadiga passando por uma tontura pode cefaleia mas aí até também sintomas um pouco mais significativos é como falta de ar né a dispneia ou uma dor torácica beleza Pedrão beleza então coisa bem específica geralmente a gente vai acabar pedindo o hemograma aí não no contexto assim será que pode ser isso E aí o hemograma vai ser taxativo nego é exatamente aí você pede lá na verdade que você vai pedir não é assim eu tô suspeitando já nem vou pedir aqui só um hemoglobina para ver se vem anemia né geralmente você perde elétrons são renal função hepática raio-x elétrico e pede uma bateria mais completa ele no meio desse bolo e vem um hemograma né E aí então se sentindo bem direto ao ponto né aqui é uma definição da OMS né que é definir a anemia como hemoglobina abaixo de 13 no homem e abaixo de 12 na mulher Lembrando que na grávida é muda né se valor de 12 e vai até com trimestre da gestação fechou fechou maravilhoso então voltando ao nosso kazinho então eu amei de outra né anemia tá ele é um homem menor que 13 tá fechado hemoglobina de oito né isso E aí então aqui eu queria falar um pouquinho acho que esse é um dos slides mais importantes da nossa conversa de hoje pelo É que muita gente acha que a anemia é um diagnóstico é mas anemia ela não é um diagnóstico e ela na verdade é uma síndrome né fazendo assim uma comparação É como se você dissesse Não essa pessoa que ela é como se fosse por exemplo é bem mas de membros inferiores é o edema de membros inferiores não é o diagnóstico dela né Tem alguma coisa por trás Tá certo então a anemia é a mesma coisa uma síndrome tem que ter alguma coisa por trás só não é normal uma pessoa tem anemia tem alguma coisa errada certo então é isso que a gente vai conversar hoje eu sei que ela não é um diagnóstico final quando você vê vir né na sua prática mamoglobina baixo de 13 no homem abaixo idoso uma mulher e se tem que me incomodar e tem que roupa não tá normal Qual a causa essa lenda essa pessoa certo então é isso que eu queria que ficasse bem claro é para todo mundo perfil que aí porque aí nessa situação você vai ter que investigar a causa nessa é será que a pessoa tá perdendo ferro será que a pessoa tá com deficiência de B12 Será Que Será que tá eu tenho uma doença renal crônica enfim Será que ela tem uma infecção que tá afetando a medula óssea que a fábrica do sangue enfim tem infinitas causas É mas isso você precisa quando você encontrou anemia você tem que parar e refletir qual é a causa e aí você vai ter que tratar essa causa base né porque assim o que a gente vê muitas vezes na prática é que as pessoas Acho que toda anemia e é ferropriva e aí dá ferro bom então assim é a gente vai expandir um pouco mais essa essas possibilidades né a gente vai falar um pouco sobre anemia ferropriva mas vamos falar sobre todos os outros tipos de anemia né então assim tem a primeira coisa anemia não é o diagnóstico final na minha uma síndrome e segunda coisa que nem toda anemia ferropriva né então é a pressão da preparar na anemia não dá para fazer uma harmonia e. Final e você já assumi coisa eu vou ter que fazer todo uma complementação depois né isso e na própria anemia ferropriva você também não deve só dar ferro que você vai ter que investigar O que que tá causando essa anemia ferropriva né porque a gente o sangue nosso corpo Ele É principalmente no homem né Ele é para ser constante a gente não é para perder não é para perder ferro né para perder sangue nem para perder bobina a gente perde um pouquinho mas alimentação com quantidade de fim pequena de alimentação a gente consegue repor é na mulher que ela tem a menstruação aí ela realmente perde mais sangue perto de ferro e aí pode predispõe a anemia ferropriva mas aí é que está a beleza então a mulher em idade fértil ela menstrua pés de Ferro Oi e aí eu vou dar certo para ela não então nem anemia ferropriva é só dar ferro você precisa dar o ferro mas você precisa ver se para de sangrar né então é isso eu queria pontuar nesse slide fechado Beleza então anemia nunca é só o final sempre tem um sobrenome uma coisa que vem depois e o motivo dela né então tem que eu sempre tem que continuar investigando fechando a noite Oi e aí sim e em algumas situações a menina que você vai vendo em você vai ficar mais experiente você consegue às vezes saber o que que é a causa dessa anemia sem muito esforço você já vai 20 vezes um caso a não esse aqui eu já sei o que que é das vezes e já consegue fazer isso de cara daqueles não foi o quadro Beleza vamos vamos dar um exemplo então e isso então pra ser chega se esse fosse o caso do nosso paciente né se ele viesse com essas mãos a verdade com essas unhas aqui é que pela imagem acho que dá para notar né que é uma unha como se fosse em veia assim é como se fosse uma colher né Pedro quero que a gente chama de coiloniquia tá é muito comum na anemia ferropriva então aí para gente então só pelas unhas eu já sei que o anemia ferropriva Mas isso não é também o diagnóstico final eu preciso ver por onde a situação está perdendo o ferro né aí geralmente a gente pode investigar com a Em qual casa da minha prima prima né sim tem a mulher né que pode tem as aqui sangramento menstrual e excluindo esse aí vem sangramento do trato gastrintestinal né Você pode investigar com a endoscopia com cola nos copia de acordo com o caso beleza Fechou mais um bocadinho mais um casinho né aqui vocês tão conseguindo ver aqui há uns pontinhos vermelhos aqui no Lab aqui na bochecha né aqui ó na mucosa gástrica aqui também é um diagnóstico que você consegue só vendo assim você consegue fazer que é doença de osler-weber-rendu ou também conhecido como telangiectasia hemorrágica hereditária que ela realmente predispõe a sangramentos pelo corpo inteiro então é outra causa anemia ferropriva e aí né se já consegue ver já sabe de onde a pessoa tá perdendo sangue né geralmente do trato também gastrite não e que outro exemplo não imagem clássica as kunais é que é tá presente na amiloidose né que também tá muito associado com minha lama música que tem que fazer é minha né E se você paciente chega para você é com um hemograma com anemia e ele vem com esses olhos aí você já consegue detectar já consegue imaginar que ele vai ter aí uma melhore dose Possivelmente junto com minha lama multi E aí tem infinitas causas de anemia na minha é uma multi mas mas nego isso não é comum né não é a regra né o dia a dia é você não ter se achado sair e ter que dar uma Suada para achar o motivo do iada e meia né exatamente se fosse fácil assim a gente não tava aqui hoje né então vamos lá então assim geralmente não é tão fácil assim né pessoal Oi e aí assim tentando sistematizar a investigação inicial da anemia eu colocaria essa são três passos não precisa ser nessa ordem só mas eu colocar essas três esses três exames Vão colocar assim esses três fatores que você vai olhar quando tá frente a uma anemia primeiro médico Lost o segundo esfregaço de sangue periférico e o terceiro VCM que é o tamanho da hemácia e agora a gente vai se aprofundar nesses três passos Belê Bora lá então começando pelo reticulócito Então isso é ético opinião eles são na verdade hemácias bebês tá é quando quanto eles estão alma é assim qual a gente tem uma anemia e o corpo ele tem uma ele é estimulado né aquele como é que é mesmo de feedback e etc a produzir novas hemácias sem nexo e vai fabricar novas é mais que nós hemácias bebês que são certico logo tá E aí para fabricar bebê aí Márcia beber você precisa ter duas coisas é precisa ter os insumos que você precisa ter ferro você precisa ter vitamina B12 você precisa ter a eritropoetina que vai estimular o a medula óssea você precisa ter arrumando tireoide ano então você precisa ter esse sim somos para fabricar em março e os bebês você precisa ter esse tanto os os seus somos como assistimos é E além disso você precisa que a fábrica de hemácias né que a medula óssea esteja funcionando beleza tão fechados ele tem sumo do intestino e precisa que a fábrica funcione Oi e aí geralmente a situação que você tem isso são duas né que é o sangramento Agudo mas assim sangramento Agudo o pessoal geralmente você vai conseguir detectar na história vomitei sangue eu tô perdendo sangue nas fezes ou levei uma facada levei um tiro então a história geralmente vai estar Claro quando quando for um sangramento Agudo volumoso né então geralmente a situação em que você e tem somo tem estímulo fábrica Tá ok Ou seja você está produzindo bem só que tá acontecendo alguma coisa que você tem anemia o que que essa alguma coisa era mente a hemólise então é morte de hemácias precoce né Isso que é mole Então não é mole na anemia hemolítica a gente vai ter esse aumento de reticulócito é um clássico tá o show de bola então o ético Lost to é para ele aquele poder aumentar eu tenho que ter toda a base prévia E aí a única as únicas situações em que eu consigo ter toda a base pronta para produzir o reticulócito é mole e sangramento Agudo fechou exatamente Então as outras causas de anemia de anemia vai vão cursar com o reticulócitos baixos ou com reticulócitos normais tá importante porque não pense que o reticulócito ele e se ele tá normal tá você está normal está errado porque ele deveria estar alto né então quando eu tenho anemia o corpo ele é para se mobilizar para fabricar novas e marchas né até mais hemoglobina então quando a gente gosta normal frente a uma anemia está errado então ele era para estar alto se tu tivesse funcionando direitinho né então nas outras causas geralmente a gente vai ter um problema ou nos insumos e não assistimos ou na fábrica das hemácias que a medula óssea beleza fechou sai daqui é assim sete Costa aumentado valor de referência costuma variar ali o limite superior 60 mil geralmente ela sempre tá muito aí geralmente é isso Não se apegue a um valor fixo geralmente quando você tem o Nemo ligeiramente ele vai estar muito maior 120 200 300 e filho vai estar muito mais alto não é uma coisa que vai dar dúvida tá então a gente possa aumentado sujeira na minha hemolítica é depósito arrumar o baixo e já que não é anemia hemolítica basicamente isso com a gente imaginaria para assistir nossos pacientes tivessem com hemólise e esperariam reticulócito acima de 100.

000 e o dele tá 30 mil né Então tá normal para baixo não deve ser anemia hemolítica né é essa conclusão que a gente pode tirar tirolesa indo para o próximo passo bom então próximo passo é o esfregaço de sangue periférico o que que é esfregaço de sangue periférico né quando você pega uma pontinha do sangue da pessoa geralmente furo aqui na pontinha do dedo coloca na lâmina prepara lá melhora no microscópio E aí você consegue olhar como é que estão as hemácias como é que estão as outras células é do sangue né como é que tá leucócitos plaquetas ver se tem alguma coisa por ali que possa lhe dar o diagnóstico aqui também pode funcionar como se fosse aquele padrão de reconhecimento a esse aqui se tem isso aqui é isso aqui não é essa doença é isso pode acontecer O que que a gente tá vendo aqui peão E aí é os famosos neutrófilos hipersegmentados né E isso então é um neutrófilo hipersegmentado né que a gente consegue ver que o núcleo dele tem vários segmentos aqui é um neutrófilo normal né geralmente ele tem eh trilobulado é tem três nessas três divisões do núcleo eu e aqui saber que ele tem várias multi lóbulos né então é um neutrófilo hipersegmentado multilobulado e ele está presente na deficiência de vitamina B12 tô lembrando também que tem que ter mais que às vezes mais cinco porcento no sangue periférico a gente realmente pensar em vitamina B12 que mesma pessoa normal pode ter em pequena quantidade esses neutrófilos hipersegmentados não se você viu neutrófilos Zinho assim grande quantidade já vai Opa parece aqui pode ser a deficiência de B12 aí você vai investigar e aqui Pedrão que a gente tem que que parece essa essa essa é massa aqui Pedrão Essa é a O que é massa em gota né em lágrimas quer dizer lágrima lágrima exatamente que são os dacriócitos eles são chamados eu perdendo aqui eu gosto de lembrar assim ó da Cray Cray né de choro e a cola branca é uma lágrima só lembrar que é uma lágrima Maiara eu pronto exatamente E aí eles estão presentes nessa doença chamada mielofibrose é uma doença mieloproliferativa e aqui aqui também com o final dá certo aqui é como se tivessem massa as partidas ao meio né pedaços de hemácias hemácias esquisitas né são os esquizócitos estão presentes na microangiopatia trombótica né que é um guarda-chuva para outras doenças né preta por exemplo a púrpura trombocitopênica trombótica entre a síndrome hemolítico-urêmica então se você encontrar essas hemácias aqui né quebradinhos no seu no sangue da pessoa o sinal de alarme né então você vai precisar agir rápido que são doenças graves vocês Foi algo mais pelo que eu vi no caso do nosso paciente ele tinha um esfregaço normal né tava aqui então não ajudou então aqui lembrando também aqui é cês exame vai depender também do contexto que você tá né se você tá num contexto de atenção básica no ambulatório paciente está bem talvez você não vai conseguir ter esse esse alguém para olhar a lâmina na logística desse exame pode ser difícil ao mesmo tempo se você tá no ambiente hospitalar com pacientes graves esse aqui ele sai junto com hemograma né então muitas vezes você tem lá o hemograma né com os valores numéricos e tem esses achados já descritos no seu hemograma que outra coisa que a importante é você lembrar de olhar que eu vejo que muitas vezes as pessoas elas vão direto só número acabei de tanto e eu gosto de tanto para acreditando perde essas informações que estão ali escritas também no papel são lembrar de olhar prestar atenção se tem alguma descrição de como estavam as células beleza fechou olhado o pessoal então nosso caso não ouviu não foi inscrito alterações então não ajudou Então vamos para o terceiro passo né que é olhar o vcm VCM é o volume corpuscular médio é basicamente o tamanho da nossa hemácia é isso pessoal vai ajudar muito a gente na investigação né pode ajudar muito eu trouxe aqui para gente é um algoritmo que tá no corpo e sayers que é uma plataforma de ensino médico né em inglês que é excelente assim a gente também tem um podcast né um podcast muito bom eu tinha muita discussão de caso recomendo que vocês é acompanhe nessa plataforma Então vamos lá e aqui basicamente a gente tem três cenários não VCM normal ele varia entre 80 e 100 E aí você consegue colocar em três grupos de causas as causas com VC em abaixo de 80 né VCM baixa mas essas pequenas questionar microcitico né que me conhece meu sítio isso em massa de tamanho normal que são as normocíticas e massas grandes são as macrocíticas aqui pessoal a gente vai é basicamente olhar mais ajuda mais né nosso raciocínio se ouvem pequena ouvem grande quero você consegue estreitar mais as causas né que quando vem normal eles são muitas causas né muitas causas Então se ela se ela vem microcítica pode ser o que deficiência de Ferro uma talassemia a própria doença crônica né algumas situações pode dar entra também aqui a causa a anemia sideroblástica por exemplo lembra assim é eu diria e aqui quando vem pequena às vezes pode também você pode se você investir com essas não for dependendo de quanto foi o valor som 7876 às vezes vai estar nesse grupo aqui de causas de anemia normocítica mas não é esta revisão são perfeitos né agora às vezes é o corte 80 Mas como tá muito próximo ali né às vezes é uma ferropriva mas tá 80 e pouquinhas às vezes é uma outra que tá no grupo do meio mas há 70 e quase chegando 80 os cortes eles não são perfeitos né e sai ideia que assim se você tem uma vez e md70 Ok você olha se peças pode até olhar essas causas de não assistir Mais você não vai olhar para essas causas de ver se é minha alto então se eu tenho vergonha de 70 dificilmente vai ser a deficiência de B12 dificilmente vai ser uma síndrome mielodisplásica fechou na mesma forma que se você tem um ver cm de 100 110 dificilmente vai ser um anemia ferropriva dificilmente vai ter uma tela é claro que nem sempre é muito comum então você pode ter até mais de uma causa causando anemia mas dificilmente com você M acima de 100 vai ter exclusivamente anemia ferropriva é bem difícil né Então fechado o ver cm tá acima de 100 né você pode pensar na deficiência de vitamina B12 deficiência de folato e algumas medicações methotrexate hidroxiuréia uso na rede álcool é doenças da tireoide doenças hepáticas a própria síndrome mielodisplásica e também quando a gente tem é uma reticulocitose as hemácias bebês nas escolas eles são grandes então quando a gente tem essa resposta those é pode ter se vc me levado também se não tá nessas duas né nesses dois extremos aí você vai olhar aqui nas nas causas de doença de de anemia normocítica e aí são muitas né você vai ter que analisar o caso a caso ajuda mais quando elas são essas pequenas ou quando é massa se fechou E aí agora tem outro algoritmo né que eu vou passar mais rápido né que ó então bem rápido né então você diagnóstico com anemia você vai olhar para o vcm lembrar também de olhar se tem alguma outra alteração de leucócito né de plaqueta é você vai investigar VCM baixo Então você vai olhar aqui o estudo do ferro né então assim veio sugestivo tá beleza e aí lembrar quando vem na minha filha eu tive de investigar é sangramento pensamento trato gastrintestinal nós quando a mulher jovem da de festas ela menstruar investigar sangramento menstrual se não veio sugestivo anemia ferropriva anemia microcítica aí você pode se puder dar usar ele depois China né ou fazer uma eletroforese de hemoglobinas né que aí você vai mexer uma talassemia se houver cm vem normal aí você vai tem muitas causas para serem investigadas e se vem alto vai perguntar é p o álcool encharcar vitamina B12 ácido fólico TSH Né estudo do perfil é Pátio perfil tirei odiando né esse tudo vem normal aí você vai investigar a medula óssea né Principalmente com suspeito dessa doença a síndrome mielodisplásica beleza Pedrão beleza pelo que eu me lembro do caso então o reticulócito tá normal não é paga o esfregaços de sangue periférico não me ajudou mas o vcm parece me ajudar né ele joga mais para cima então eu vou ter que pedir B12 e ácido fólico avaliação da tireoide avaliação hepática como se tinha mencionado né isso então essa investigação adicional veio normal aí foi feito Miguel biópsia de medula óssea e foi diagnosticado uma síndrome mielodisplásica não mas o que eu queria. Área isso VCM alto dificilmente vai pensar na anemia ferropriva você não vai pensar nas causas de anemia microcítica Esse era o que eu queria trazer Ah beleza então é mais ou menos assim que a gente pensa na anemia é siga esses 3 Passos né E procurando algumas vezes se você não encontrou nesse espaço aí você vai às vezes procurar outro sintoma associado né procurar se tem um basta às vezes enfim tem alguma outra coisa que possa lhe auxiliar no diagnóstico né às vezes terminar minha multifatorial que só tem por exemplo um câncer gástrico e ela tem uma doença crônica e às vezes cansa é sangra E por aí vai e aí agora Pedrão a gente vai dar uma passada rápida na anemia ferropriva anemia megaloblástica né que é melhor baixo que é a deficiência é anemia causada pela deficiência de B12 vamos nessa eu acho que são as mais conhecidas né água então acho que vale a pena a gente falar um pouquinho delas né então anemia ferropriva que você trouxe aí e isso então anemia ferropriva a gente vai discutir uma clinicaj né da Clínica aqui em casa joga e não acham que nem Carlos tratamento e tu Pedrão e tem uma história de que não né minha filha priva a pessoa pode ter essa [ __ ] faz dias ela tem vontade de comer ferro comer terra e por aí vai né O nome disso é que nunca faz dia só que essa [ __ ] faz ela pode estar presente em outras doenças também tá mas tem uma essa pagofagia esse termo que essa vontade de comer gelo é muito específico de anemia ferropriva Então se paciente chega para você dizendo que tá louco para comer gelo é porque ele deve ter anemia ferropriva vai tá fechou E aí o diagnóstico da anemia ferropriva né então assim se paciente ele não tá inflamada e não tem uma doença crônica se a Ferritina vem abaixo de 30 tem uma sensibilidade e precisar de bem aos para diagnosticar anemia ferropriva e agora tá inflamado é melhor você usar o índice de saturação de transferrina Aí você pega o ferro né EA transferrina aplica nessa forma vai sair um valor se vê entre si se estiver abaixo de 20 as sugere a ver se componente de Ferro peninha falta de Ferro em Estados inflamatórios acho que é bosta divisão né quadro inflamatório quadro não inflamatório né isso E aí além da transferrina se você tiver acesso a capacidade total de ligação do ferro e também consegue a transferrina por isso daqui Beleza beleza e aí o tratamento né Você pode geralmente a gente vai fazer o tratamento com tem várias opções de formulação de Ferro via oral Mas o que eu queria trazer é que tem alguns alimentos que ajudam a absorver o ferro e tem alguns alimentos que atrapalham absorver o ferro tá então vitamina C na frutas cítricas ajudam a absorver o ferro Carne também ajuda a absorver o ferro da dieta já chá café e leite atrapalha é absorção de Ferro Então são coisas que vale a pena você compartilhar com seu paciente para ajudar ele no o show de bola show de bola e sobre anemia megaloblástica a minha mãe dela baixa né cara deficiência de B12 a gente vai passar pela Tríade clássica dessa doença na que fala um pouco sobre anemia e sintomas neurológicos e como repor a vitamina B12 na minha legal abaixa então geralmente esse paciente se fosse vai dizer os três sintomas mais né clássicos neurológicos seria tontura parestesia seriamente as palestras da são simétricas tá e distúrbios de marcha então tontura parestesia e distúrbio de marcha é a Tríade clássica da anemia megaloblástica se fechou e aqui achei muito legal essa informação aqui ó então na deficiência de B12 Você pode ter o paciente com sintomas neurológicos mesmo que ele não tem anemia caixa é muito legal né assim então a ausência de anemia não descarta uma deficiência de B12 então se eu tô desconfiando não é o hemograma que eu tenho que pedir né eu tenho que ir direto no Jesus né E ao mesmo tempo outro dado interessante aqui anemia megaloblástica na verdade ela pode se manifestar com a pancitopenia megaloblástica vamos dizer assim que pode dar Também plaquetopenia e leucopenia tá bom beleza ó e aqui a última clinicaj né como você repõe né que na verdade a literatura não existe não existe um consenso na não é consensual mais uma das formas é essa principalmente né se o paciente ele tem sintomas neurológicos né você pode ir para o oceano cobalamina 1.