Tomografia de Crânio no Trauma #SanarFlix

Olá meus amigos do sanarflix Hoje a gente vai falar de um tema super importante tomografia de crânio no contexto de trauma essa que é uma situação muito frequente na prática Clínica das urgências e emergências e todo mundo que vai trabalhar nesse contexto pode se deparar com situações de trauma crânio encefálico bom a gente dividiu essa aula em três tópicos mais importantes Primeiro as indicações do exame a gente vai falar um pouco vamos falar também dos mecanismos de lesão no trauma crânio encefálico e também as lesões mais comuns e como identificá-las para que a gente possa

tomar as condutas mais rápidas sem precisar necessariamente do radiologista chegar e dar um laudo é isso que vocês precisam saber o básico para poder conduzir aquele paciente Aquele caso mais grave bom vamos seguir em frente vamos falar primeiro do crânio o crânio tem particularidades e por isso o trauma crânio enfal que ele é diferente dos outros tipos de trauma quais são essas particularidades primeiro que a gente tem dentro do crânio um tecido gelatinoso que é o encéfalo já o crânio ele é uma estrutura rígida e fechada um bloco uma diplo né que é aquela tábua

óssea rígida espessa que por vezes pode ser que proteja o cérebro mas por vezes ele também pode ser a arma Que lesa o cérebro Isso mesmo Como assim professor por em lesões de aceleração e desaceleração essa gelatina que é o encéfalo de bater contra o crânio e o crânio seru mecanismo de lesão ou mesmo a base do crânio que é irregular e áspera pode causar micross angr mos pequenas lesões no tecido encefálico então pensem assim o cérebro encéfalo é como se fosse uma gelatina móvel tem um grau de mobilidade dentro de uma estrutura rígida então

por exemplo um carro que bate e esse crânio acelera e desacelera pode só com isso mesmo sem bater necessariamente contra uma outra estrutura pode causar lesão cerebral fiquem com esse conceito porque o crânio também protege mas também pode ser o mecanismo de lesão cerebral bom a importância do TCE ela é inquestionável cerca de 1 quarto do das mortes do trauma são atribuídas ao trauma crânio encefálico que tem uma distribuição trimodal pode acontecer em crianças adolescentes e adultos jovens e no idoso que é mais vulnerável a edas e traumas mesmo dentro de casa a mortalidade quando

a gente tem trauma crano encefálico associado sobe bastante então o indivíduo que tem politrauma e bate a cabeça ou seja tem trauma craniano associado ele tem mortalidade maior então é um tema super importante sem nem falar nas sequelas que pode causar tanto de curto prazo paralisias déficit motor motor cognitivo e mesmo tardias como a gente tá vendo aí e pode aumentar até graus de demência e não estamos só falando do trauma leve desculpe não estamos só falando do trauma grave estamos falando também De traumas mais leves por exemplo batida de cabeça no futebol americano como

tem nesse filme que eu recomendo para vocês um pesquisador que estudou só trauma relacionado ao futebol e aquele trauma bater a cabeça repetidamente pode levar a demência assim como no box por exemplo bom então fica a dica aí para vocês de entretenimento mas vamos seguir em frente falando do trauma crânio encefálico a primeira pergunta que vocês devem responder é quando eu devo indicar a tomografia de crânio no trauma bom no trauma grave é óbvio no trauma moderado também é obrigatório a dúvida é quando eu devo indicar no trauma leve o trauma leve eu devo indicar

se a gente tiver algum desses pontos de alerta quais são eles se tiver cefaleia pós-trauma se tiver vômito pós-trauma se tiver perda da consciência mesmo que o paciente recupere depois e se tiver alguma intoxicação por álcool ou substâncias psicoativas eu sempre devo indicar obviamente já falei no trauma moderado e grave sempre no leve se tiver algum desses pré-requisitos o que que é o trauma leve é queda da própria altura é queda de bicicleta é queda é acidente automobil l com abaixo de 30 40 km/h acidentes sem vítimas Esses são geralmente os traumas mais leves tranquilo

vamos seguir em frente e falar agora de uma coisa super importante que ainda acontece e que a gente não deve fazer o que que é isso pedir o raio x de crânio num contexto de trauma Por que que não deve pedir raio x de crânio vou explicar para vocês porque duas situações podem ocorrer pode ter dano cerebral sem nenhuma lesão externa detectável e então Imagine que eu peço um raio x de crânio e ele é normal significa que eu não tenho lesão cerebral não não significa nada e pense no outro cenário eu peço um raio

x de crânio e tem uma fratura de crânio eu não consigo detectar que grau de lesão cerebral pode ter tido abaixo disso tá certo então fiquem com esses dois conceitos tanto pode ter dano cerebral sem lesão externa quando eu posso ter também lesões externas de couro cabeludo por ferimento pérfuro cortantes pérfuro contundentes e o cérebro tá lá tranquilinho sem nenhuma lesão bom vamos seguindo em frente para falar desse tema que é super importante e eu acho que vocês querem ver agora imagens imagens como essa do trauma leve que que eu tenho aqui olhem pro cérebro

simetria a gente já viu lá na aula de anatomia de crânio como que a gente olha isso que que eu tenho de lesão Professor nesse caso Nada demais só um espessamento de partes moles aqui parietal posterior o condense ficação um pouco de gás de permeio um pouco de irregularidade do tecido subcutâneo e o que que é isso isso daqui pode ter sido uma facada pode ter sido uma pedrada não importa o que importa é que não tem dano cerebral só tem lesão de partes moles então vocês aprendem aí a identificar isso na tomografia Vamos agora

falar de um conceito super importante para vocês poderem interpretar as lesões que são as camadas até chegar ao cérebro de fora para dentro primeiro a gente tem antes do crânio a gente tem o couro cabeludo depois a gente vai ter o periósteo e depois a gente vai chegar no osso descendo um pouco mais a gente tem a dura Mat depois do osso um pouco mais a gente tem a aracnoide mais uma a gente tem Lico obviamente e desce pra pia Mater e por fim o tecido cerebral veja que entre essas camadas a gente pode ter

acúmulo de coleções então tudo que se acumular entre a dura mata e o crânio vai ser epidural ou extradural abaixo da dura mata subdural então fiquem com esse conceito aí das camadas cranianas até o crâ desculpe as camadas do couro cabeludo até o encéfalo É sempre bom relembrar porque isso vai determinar como a gente vai interpretar a tomografia daqui PR frente bom vamos ver um caso que eu acho que fica muito mais ilustrativo paciente trauma alto versus moto tomografia de crânio E aí conseguem ver a lesão um seg um segundinhos aqui para vocês verem Vamos

lá olha só tá aqui a lesão uma lesão frontal hiperdensa em formato de lente biconvexa ou seja ela é convexa tanto na sua superfície craniana quanto na sua superfície em contato com o tecido cerebral e na janela óssea Eu tenho um tracinho de fratura qual que é essa lesão é um subdural extradural hemorragia subaracnoide ou uma contusão cerebral esse ess caso é um clássico hematoma extradural Professor Por que que é extradural porque a duram mate ela tem pontos de aderência no osso no periósteo que fixam e portanto não deixa o sangue passar aqui tá um

dos pontos aqui tá Outro ponto e portanto forma o sangue a coleção líquida né sanguínea forma essa lente biconvexa por isso que fica redondinha de um lado redondinha do outro seguindo em frente vamos ver agora esse outro caso 70 anos mais velho cérebro já tá mais murcho vocês viram isso nas outras aulas tecido cerebral vai perdendo o volume com o tempo e ele caiu chegou com rebaixamento do nível de consciência um pouco confuso fizemos a tomografia o que que temos aqui vocês estão vendo ali na região Fronte parietal esquerda tem uma coisa escura ali uma

coleção Qual o formato dela ela é convexa do lado do crânio Mas ela é irregular ou côncava do lado na Face aí que tá junto do tecido cerebral portanto não deve ser um hematoma extr dural vamos ver o que que é na segunda imagem a gente vê que tem um pontinho ali hiper denso Olha só vou dar um zoom para vocês um pontinho hiperdenso aqui um pontinho hiperdenso aqui um pouco maior então a gente viu na primeira que era uma coleção hiperdensa nessa a gente tem uma coleção hipodensa portanto não é sangramento Agudo porém tem

um pedaço dessa coleção que tá mais denso mais branco então portanto é vamos pensar um pouco aqui na resposta será que é um epidural já sabemos que não não é lente biconvexa deve ser então um subdural mas é Agudo ou crônico nenhum nem outro é um subdural crônico Ou seja a maior parte da coleção ela é preta escura ou seja sangue antigo mas ela tem um pedacinho de sangue aqui embaixo nessas duas imagens que é hiperdenso portanto sangramento mais recente que que acontece muito com o idoso ele cai várias vezes e portanto ele pode ter

hematomas subdurais crônicos que ressangramento irregular em contato com o tecido cerebral e um pouco mais denso desculpe um pouco mais convexo junto à face craniana já que o crânio não se molda Então como ele tá abaixo da dura que tá aqui em verde ele tá abaixo das aderências e portanto ele escorre mais livremente ao contrário do hematoma epidural Lembrando que o hematoma epidural é muito menos frequente do que o subdural que é muito mais frequente vamos ver mais um caso agora um outro tipo de lesão paciente Glasgow 9 trauma grave olha só o que que

aconteceu o que que a gente tem de achado aqui lembra lá da tomografia normal das aulas de anatomia que a gente já já mostrou para vocês olha só a gente tem duas regiões aqui hipodensas frontais bilaterais Então tá um pouco Preto um pouco escurinho aqui na frente além de est um pouco escurinho tem alguns pontinhos branquinhos no meio que que é isso aqui na frente na região frontal lembra que eu falei para vocês de lesões de aceleração E desaceleração então esse tecido cerebral que parece uma gelatina foi lá acelerou voltou e bateu contra o próprio

crânio contra a própria calota craniana e gerou essa lesão que é uma contusão cerebral ou seja bateu ali o cérebro dentro da calota craniana E por que que dá essa imagem porque tem edema então fica mais escuro porque o líquido ele é mais escuro na tomografia e tem os pontinhos brancos que são microlesões micr sangramentos que aconteceram bom a contusão cerebral ela é muito mais frequente nessas regiões fronto basal que tá em vermelho para vocês e lá em cima na alta convexidade em azul lá embaixo no cerebelo junto ali do oxp por exemplo e aqui

no corte axial a mesma coisa nos polos temporais na região fron basal por quê Porque são os locais onde tem mais atrito em lesões de aceleração e desaceleração e o que que é a contusão cerebral nada mais é do que uma pancada mesmo uma pancada ao tecido cerebral que pode acontecer micross angr momentos e é tema aqui mostrando para vocês na peça anatômica de um paciente que não sobreviveu bom vamos ver mais caso vamos ver mais imagem então motoqueiro alto versus moto 6 horas chegou Consciente e evoluiu com rebaixamento do nível de consciência quando vocês

virem falar disso a gente pode traduzir isso em uma outra expressão chamada intervalo lúcido ou seja chegou lúcido e rebaixou afundou o nível de consciência Qual é a lesão a lesão tem formato de lente biconvexa portanto uma hematoma epidural Mas não é isso que a gente tá perguntando a gente tá perguntando qual é a artéria lesada veja nessa imagem em vermelho aqui a linha que a gente tem um desvio também da linha média ou seja o tecido cerebral passou por outro lado Ou seja é um trauma muito mais grave esse é outro parâmetro que a

gente deve avaliar além da lesão se tem desvio das estruturas do crânio pro outro lado isso pior o prognóstico bom e qual que é a artéria lesada mais frequentemente artéria mening média ou seja essa é a artéria que é mais lesada na situação de um hematoma epidural lembrem dessa informação pra vida de vocês pode ser muito útil bom então tá aqui de novo o caso lente biconvexa em amarelo desvio da linha média das estruturas da linha mediana pro outro lado por conta do efeito de massa que a lesão causa agora olha esse caso que interessante

esse esse caso aqui é muito bacana porque a gente tem uma lesão aqui hiperdensa em formato de lente biconvexa então portanto um hematoma epidural nisso vocês já tão craques mas eu tenho mais coisa aqui pra frente um pouco de sangue coletado aqui um pouco irregular sem um formato bem definido portanto um hematoma subdural pode ter os dois Claro que sim a lesão não necessariamente lê o livro e se categoriza em uma ou outra pode ter lesões mistas E além disso uma fratura aqui para vocês verem na na janela óssea Então vamos mostrar mais um caso

pra gente solidificar Esse aprendizado de hoje um hematoma aqui epidural ou subdural vamos lá subdural não é formato de lente biconvexa é irregular na face craniana ou seja côncavo e convexo na na face da Tábua óssea e no tecido cerebral ele é côncavo na face do tecido cerebral mas ele tem uma parte que é densa e uma parte que é hipodensa portanto deve ser um hematoma crônico agudizado e tá até formando um um nível líquido ali o hematócrito mesmo as células desceram e a parte mais cerosa do sangue ficou em cima então o hematoma crônico

que ressangramento lateral e também uma eh desvio das estruturas da linha mediana pro outro lado aqui em laranja para vocês tá tudo deslocado pro lado direito eu tenho também uma dilatação do ventrículo lateral tá aqui em verde para vocês o corno posterior do ventrículo lateral direito dilatou eu vou explicar porquê e temos essa coleção aqui subdural com um pouquinho de sangramento aqui embaixo então subdural crônico que rangrasiya [Música] lateral tudo isso é importante porque aumenta o efeito de massa aumenta a pressão intracraniana isso piora prognóstico dos pacientes que tem trauma crânio encefálico E por que

que tem a dilatação do ventrículo porque tá causando uma hidrocefalia uma vez que se você desviou tudo para outro lado Provavelmente você tá bloqueando a drenagem do líquor pelo terceiro ventrículo que é onde ele vai descer pelo Aqueduto e lá para baixo quarto ventrículo e circular então toda a consequência de desvio de estruturas do ali dentro podem causar problemas que no final das contas vão evoluir com aumento da pressão intracraniana aqui na seta vermelha lembrando para vocês o pequeno pontinho de sangramento dando aqui a fase aguda desse desse hematoma então mais um caso aí mais

complexo para vocês vejam quanta informação a gente consegue extrair da tomografia eu queria mostrar esse caso para falar da importância das hérnias intracranianas o que que é isso hérnia quando você tem o deslocamento de uma estrutura para outro compartimento onde ela não deveria estar localizada nesse caso e eh e tá em relação ao caso anterior é a hérnia transfal ou seja o tecido cerebral passou de um lado pro outro e pode dar consequências graves tanto de prognóstico quanto também de mortalidade olha só a hérnia subfalcina como eu mostrei no caso anterior quando você tem tecido

de um hemisfério que passa por baixo da fice cerebral que é uma estrutura rígida e vai pro outro lado isso causa bastante lesão vamos ver um outro caso que é super interessante aqui a gente não tem hematoma subdural a gente não tem hematoma epidural a gente tem vários focos de sangramento que estão aqui hiperdenso para vocês essas pequenas bolinhas aqui frontais parietais também tem e na alta convexidade esses micross angr mos podem denotar uma coisa que é extremamente grave uma lesão que é chamada lesão axonal difusa ou seja o cérebro lesou ali seus axônios os

cabos que ligam os neurônios aos outros neurônios e por que que isso acontece acontece muito em lesões graves de aceleração e desaceleração que esses axônios deslizam pelo crânio por conta do atrito e rompem e o que a gente vê na imagem são esses pequenos sangramentos Mas isso é somente a ponta do iceberg uma vez que o grande problema é esses axônios terem se desconectado aí dos neurônios a gente pode ver isso também na ressonância magnética lembrem que ressonância magnética não é o exame que deve ser pedido fundamentalmente no trauma Agudo mas para avaliar prognóstico lá

no paciente que já tá internado e a gente quer ver a gravidade da lesão a gente pode pedir principalmente para avaliar a lesão axonal difusa a extensão de quantos axônios aí esse indivíduo perdeu de Qual tamanho Qual a dimensão dessa lesão nesse caso uma sequência de flé a gente vê um hipersinal frontal tal aqui e aqui também denotando lesões aí edematosas do cérebro que podem estar relacionadas à lesão axonal difusa que é de mau prognóstico aqui atrás também no corpo caloso que é um feixe basicamente formado de axônios tem um pouco de lesão também e

essas lesões podem dar tomografia normal por isso que no indivíduo que não recupera o nível de consciência é importante às vezes fazer tardiamente a ressonância para avaliação prognóstica essa é uma sequência de Gradiente e mostra a mesma coisa agora em Preto eem hipossinal esses focos de micross angr cerebrais que podem estar relacionados à lesão axonal difusa vamos ver mais um caso Super Interessante agora de um paciente de 30 anos teve uma queda de moto já há 14 dias ou seja já tem um tempo e ele ainda tá com glaso um pouco rebaixado não tá normal

tomografia de crânio a imagem menor é a tomografia normal pra gente poder comparar Olha só primeira coisa que eu vejo aqui é que o septo pelúcido tá desviado pro lado direito então será que tem alguma coisa empurrando o septo pelúcido pro lado vamos ver então tá aqui uma lesão quase isodensa ao tecido cerebral então tem esse desvio da linha média então a linha média Tá desviada mesmo só que eu não consigo ver bem a coleção Mas agora vocês vão conseguir ver melhor tem uma coleção subdural só que ela não tá hiperdensa como deveria ser na

fase aguda porque já tem 14 dias de evolução Portanto o sangue já perdeu um pouco daquela hiperatenuante as hérnias Porque como o crânio é uma estrutura fechada se a gente tiver movimentação de tecido cerebral isso pode ter consequências muito graves Então a gente tem aqui Um hematoma que pode deslocar por exemplo o uncos e o uncos comprimir aqui estruturas do do mesencéfalo e da ponte isso causa lesões graves ou mesmo o cerebelo RNA para baixo que pode comprimir o bubo levando a parada cardiorespiratória e morte imediata então aqui uma hérnia do uncus O uncus que

é essa estrutura do Giro hipocampal mesial e ela hernia e pode comprimir aqui o mesencéfalo Então são situações que podem ocorrer vou mostrar para vocês na tomografia não é fácil de identificar mas basicamente o que a gente vê é o apagamento da sist deveria ter Lico aqui no meio delimitando as cisternas não tem tá tudo preto tudo junto tudo denso aqui e o uncus que essa estrutur mesial aqui do lado esquerdo ele R8 tá comprimindo o mesencéfalo ali então portanto uma hérnia do uncos não é fácil de ver mas no paciente grave devemos procurar com

afinco porque são lesões graves bom acho que nessa aula a gente revisou o principal as indicações do exame os mecanismos de lesão vi vimos bastante caso da as lesões clássicas e mais comuns para que vocês saibam identificar pelo menos isso e tomar as condutas mais urgentes mais emergentes quem quiser ler mais sobre assunto tá aqui um conjunto de referência para vocês e eu fico aguardando na próxima aula aqui do sflix um grande abraço e até a próxima